人感染H7N9禽流感诊疗方案(2013年第二版)培训课件

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H7N9禽流感的诊疗
临床表现
根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染 病例的调查结果，潜伏期一般为7天以内。 一般表现（第一版） 患者一般表现为流感样症状，如发热，咳嗽， 少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症 患者病情发展迅速，表现为重症肺炎，体温大多 持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰 ；可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气 肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等。
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(二)实验室检查。
1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多 有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。
2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬 氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白 升高，肌红蛋白可升高。
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病毒不携带猪和人的基因，人传人效率非常低 男性多，吸烟的男性多
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10例患者情况
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潜伏期：一般为7天以内。 发病症状：发热、咳嗽等急性呼吸道感染症状，尤其是 会出现高热、呼吸困难。 33例确诊病例主要表现： 患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰， 可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展 迅速，多在5-7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃ 以上，呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展为急性呼 吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能 障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。 13/52
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3.病原学及相关检测。抗病毒治疗之前必须采集呼吸道 标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或 呼吸道上皮细胞）。有病原学检测条件的医疗机构应尽 快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指 定机构检测。 （1）甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒 抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。 （2）核酸检测。对患者呼吸道标本采用real time PCR （或RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸。 （3）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感 病毒。 （4）动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水 平呈4倍或以上升高。 16/52
H7N9型禽流感是一种
新型禽流感，于2013年3月 底在上海和安徽两地率先 发现 世界卫生组织4月1日在 瑞士日内瓦通报，中国出 现3例人感染H7N9禽流感确 诊病例。该组织称将与中 国政府部门保持联系，及 时公布疫情发展的最新情 况。
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人感染H7N9确诊病例分布图（截止2013.04.26）
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2.疫毒壅肺，内闭外脱
症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，四末不 温，冷汗淋漓，躁扰不安，甚则神昏谵语。 治法：清肺解毒，扶正固脱 参考处方： 生大黄10g、全瓜蒌30g、炒杏仁10g、炒葶苈子30g、生石膏 30g、生栀子10g、虎杖15g、莱菔子15g、山萸肉15g、西洋 参15g 水煎服，每日1—2剂，每4—6小时口服或鼻饲一次。 中成药：可选择参麦注射液、生脉注射液。
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1.神经氨酸酶抑制剂： 奥司他韦(Oseltamivir)奥司他韦成人剂量75mg 每日两次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。重 症者剂量可加倍，疗程5-7天。 扎那米韦(Zanamivir)， 成人剂量10mg，每日两次吸入。
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(三)胸部影像学检查
发生肺炎的患者肺内出现片状影像 。重症患者病变进展迅速，呈双肺 多发磨玻璃影及肺实变影像，可合 并少量胸腔积液。发生ARDS时，病 变分布广泛。
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2013年4月，因卫生部发布称H7N9病毒对达菲敏感， 因此初步确定为使用达菲的抗病毒治疗。
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帕拉米韦
一种新的强效神经氨酸酶抑制剂，对HXNX 型流感病毒均有效，对新发的H7N9人禽流 感患者具有显著的治疗作用。wenku.baidu.com疗效上优 于磷酸奥司他韦(达菲)。
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加强支持治疗和预防并发症。
注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的 饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药 物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示 继发细菌感染时使用
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重症患者的治疗。
水平呈4倍或以上升高。
重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为 重症病例。
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鉴别诊断 应注意与人感染高致病性H5N1禽流 感、季节性流感(含甲型H1N1流感)、 细菌性肺炎、传染性非典型肺炎 (SARS)、新型冠状病毒肺炎、腺病毒 肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾 病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠 病原学检查。
重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应 呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。
1.呼吸功能支持：
(1)机械通气：
①无创正压通气
②有创正压通气 (2)体外膜氧合(ECMO)
(3)其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通 气或 高频振荡通气(HFOV)。
2.其他治疗：在呼吸功能支持治疗的同时，应重视其他器官功能
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① 人感染H7N9禽流感病例；
② 甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例； ③ 甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下 列情形者，亦应使用抗病毒药物：
A.有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样 病例及在1周内接触过禽类的流感样病例；
B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例； C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例； D.其他不明原因肺炎病例。 （3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时亦可使用 。
正粘病毒科甲型流感病毒属
PB2 PB1 PA HA NP NA MP NS
一个新的重配禽源性病毒： 6个内部片段来源于 H9N2 新型传染病，人类无抵抗性 8/52
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传染源
第一版 ：目前尚不明确，根据以往经验 及本次病例流行病学调查，推测可能为携 带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排 泄物。 第二版：目前已经在禽类及其分泌物或排 泄物分离出H7N9禽流感病毒，与人感染 H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为 携带H7N9禽流感病毒的禽类。现尚无人际
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预后
人感染H7N9禽流感重症患者预后差 。影响预后的因素可能包括患者年 龄、基础疾病、合并症等。
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诊断
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《人感染H7N9禽流感诊疗方案》
（2013年第二版）
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人感染H7N9禽流感诊疗方案 （2013年第二版）
卫生计生委“人感染H7N9禽流感诊疗方案” 撰写组（2013年4月10日）
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治疗
(一) 对临床诊断和确诊患者应进行 隔离治疗。 (二) 对症治疗。可吸氧、应用解热 药、止咳祛痰药等。
(三) 抗病毒治疗。应尽早应用抗流 感病毒药物。
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1.抗病毒药物使用原则。 （1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。 （2）抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。重点在以下人群中使用：
H7N9禽流感的诊疗 病原学
对热敏感，对低温抵抗力较强。 65℃加热30分钟或煮沸(100℃)2分钟以上可灭活。 在较低温度粪便中可存活1周，在4℃水中可存活1个月 对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一 定的存活能力。 有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。
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状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性 42/52 感染。
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发烧（流感样症状），肺炎
“流行区”重症肺炎 +WBC正常或降低
与禽接触史（死禽、野禽、家禽市场、宰杀） 在禽流感疫（地）区 一周内到过疫点 实验室从事有关禽流感病毒研究
流行病学接触史
颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜 感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物 可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2 、H7N3，此次报道的为H7N9禽流感病毒。该病毒为新型 重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。 6/52
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（－） 抗生素经验治疗 48 hr (+) 继续治疗 (-) 继续治疗 隔离观察
（＋） 奥司他韦（75mg qid） 呼吸道分泌物（鼻、咽喉） 送检（禽流感病毒亚型特 异抗原、核酸）
排除或确诊
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1.流行病学史。发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有 接触史。
2.诊断标准。
(1)疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影 像学特征，甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感， 可以有流行病学接触史。
(2)确诊病例：符合疑似病例诊断标准，并且呼吸道分泌物 标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性 。或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体
治法：清热宣肺 参考处方：金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生 石膏30g、知母10g、桑叶15g、芦根30g、青蒿15g 黄芩15g、生甘草6g 水煎服，每日1—2剂，每4—6小时口服一次。
加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。
中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、清 开灵注射液。 39/52
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2.离子通道M2阻滞剂：
目前实验室资料提示金刚烷胺 (Amantadine)和金刚乙胺 (Rimantadine)耐药，不建议单独 使用。
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1.疫毒犯肺，肺失宣降
中医药治疗
症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。
传播的确切证据。
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传播途径
经呼吸道传播，也可通 过密切接触感染的禽类 分泌物或排泄物等被感 染，直接接触病毒也可 被感染。现尚无人与人 之间传播的确切证据。
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高危人群 易感人群
中国国家卫生和计划生育委员会认 为，现阶段高危人群主要是从事禽类养殖、销售、宰杀 、加工业者，以及在发病前1周内接触过禽类者。 目前尚无确切证据显示人类对H7N9禽 流感病毒易感。现有确诊病例均为成人。
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国家禽流感参考实验室 农副产品批发市场鸽子 样品中检测到H7N9禽流 感病毒。 农业部决定将动物感染 H7N9禽流感病毒暂时纳 入一类动物疫病管理
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病原学
正粘病毒科甲型流感病毒属
内部基因来自于H9N2禽流感病毒