(医疗质量及标准)医院护理质量考核标准文本

医院护理质量考核标准质量概述：1．质量是组织生存发展的基础2．是医院管理的核心工作3．坚持质量第一，强化护理质量管理是护理管理的核心内容和永恒主题4．是为患者提供优质、安全的医疗服务必不可少的重要保证5．是提高医院核心竞争力的重要举措护理质量定义护理质量是指护理人员为病人提供技术和生活服务的过程和效果，以及满足服务对象需要的程度护理质量管理的定义护理质量管理是按照护理质量形成的规律，运用计划、组织、协调、控制等管理职能，对护理质量系统实施的管理护理质量标准定义护理质量标准是依据护理内容、特点、流程、管理要求、护理人员及服务对象特点、需求而制订的护理人员应遵守的准则、规定、程序和方法医院护理质量考核标准基础护理消毒隔离病区管理专科护理危重病人护理护士行为规范引流管类各类仪器操作护理文件书写重点科室静脉置管护理安全管理优质护理服务气道护理基础护理质量考核标准1.护理级别与医嘱、病情、病人生活自理能力相符2.实施责任护士负责制，每位护士分管病人数≤8人，责任护士“十知道”（床号、姓名、年龄、病情、治疗、护理、饮食、心理、家庭、经济状况），实施全程、连续、无缝隙护理3.病人床铺整洁干燥、平整、无渣屑、无异味、无污迹；床头柜清洁物品摆放整齐；床下无杂物；便器、脸盆、鞋子等物品规范放置4.落实晨、晚间护理，面部、头发清洁；口腔清洁无残渣；皮肤、会阴清洁无污迹；指（趾）甲平整无污垢5.住院病人穿患服，患服清洁；护士协助病人更衣时注意保暖6.长期卧床病人，根据病情及患者需求进行床上温水擦浴，每周一次头发护理7.卧床护理：协助患者翻身及有效咳嗽；协助床上移动；有预防压疮护理措施；取舒适体位，保持患者功能位，预防垂足；运用约束带患者，防止约束部位出现血液循环障碍和皮肤破损。

各种管路妥善固定，标识清晰、床脚刹车固定8.饮食护理：知道患者订餐，落实治疗饮食，保持进餐环境清洁；送饭到床头，落实餐前洗手及清洗餐具；为需要鼻饲的患者落实鼻饲护理，观察胃肠道反应9.排泄护理：写出卧床患者床上使用便器；失禁患者遵医嘱采取相应措施；留置导尿患者，保持会阴部皮肤清洁；尿管及尿袋妥善固定，定期更换，及时排放尿液，观察尿液的颜色、性质及量，并做好记录10.对病人进行安全知识指导，提供安全的环境，有预防跌倒、坠床、烫伤的警示标识，协助行动不便的病人下床、入厕等活动11.根据医嘱给予口服药，送药到手，看服到口，指导服药，特殊情况做好交接班12.输液卡签字规范。

输液滴数与实际相符；输液瓶上的标签规范；PICC、CVC、留置针敷贴上签名及穿刺日期记录规范；无输液外渗、输液管中无气泡13.定时巡视病人，主动观察病人的病情，及时更换液体、拔针14.根据病情做好健康教育，如药物、饮食、特检、术前准备要求、健康教育行为训练及心里护理等危重病人护理质量考核标准1．告病重、病危或特护病人24小时内制订护理计划；要求护理措施完整、准确；护理计划按照医嘱及病情变化及时修改；护理记录规范2．床铺整洁、干燥、平整、无杂物；床头柜清洁、整齐；床下无杂物、物品规范放置3.落实病人“三短九洁”，做好口腔护理，尿道口等护理4.卧位舒适、安全，有安全防范措施；进行压疮风险及跟踪评估，并做好上报工作；落实压疮防治措施；带入、难免、院内发生压疮及时上报护理部；保持肢体功能位置，预防垂足发生5.保持持续吸氧通畅、有效，输氧卡记录完整规范，导管、湿化水、湿化瓶定期更换6.各种引流管、导管位置正确、妥善固定、通畅，定时更换；按时记录出入液量7.膀胱冲洗、肠内营养、腹腔及盆腔冲洗等操作规范，特殊治疗卡书写规范，挂有醒目的标识8.鼻饲、吸痰病人床边按要求备治疗盘，每日更换；操作规范；家属和护工不得进行吸痰、鼻饲操作9.病人T≥37.5℃每日测量体温4次；T≥39.5℃每日测量6次；有降温处理措施，并有复测记录10.保持监护、吸引、吸氧、呼机机等抢救仪器的有效性；按要求落实消毒与灭菌工作11.责任护士掌握分管病人的病情、饮食、心理、治疗及特殊检查结果和阳性体征等；严密观察病情变化护理文件书写质量考核标准体温单书写质量考核标准1.姓名、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后或产后天数、页码填写正确、完整2.绘图点线清晰，绘图时用红、蓝铅笔或专用工具、书写时用碳素墨水或蓝黑墨水3.在40~42℃之间的相应栏内填写：入院、手术、分娩。

转科、出院、死亡的时间4.在相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量5.当天6PM以后的病人可不填大便次数6.体温在40~42℃之间时，入院时间前移一格7.新入院、手术后、体温≥37.5℃，三天内每天记录4次体温8.正常体温每天绘制一次9.体温≥39℃，4小时记录一次体温10.物理降温、脉搏短绌按要求记录医嘱单书写质量考核标准1.姓名、住院病历号、科别、病室、床号、页码、日期、时间填写正确、完整2.重整、转科、手术后、产后医嘱按要求书写并画线，皮试结果按要求书写，医嘱作废时按要求书写3.字迹清楚，用碳素墨水或蓝黑墨水书写，无涂改，签名正规4.护士不得开医嘱及更改医嘱；无执照的护士不得独立执行医嘱，必须有上级护士签名住院患者首次评估单1.科别、床号、住院病历号、姓名、性别、联系方式填写正确、完整、签名正规2.各“□”填写准确，首次评估记录在4小时内完成。

资料收集属实，字迹清楚，用碳素墨水或蓝黑墨水书写，无涂改3.所有病历均有住院患者首次护理评估单护理记录单1.正确选择记录单：⑴告病重、病危者；⑵病情发生变化，需要监护者；⑶需要观察某项症状、体征或其他特殊情况者2.规范填写，日期、时间完整、准确、规范、无错别字、字迹清晰，应用医学术语。

采用碳素墨水或蓝黑墨水书写，签名正规，按要求改错，签时间和签名3.各项病情观察栏及空格栏根据专科情况和病情要求正确填写相关内容，按填写要求记录，避免随意简化产生歧义4.抢救记录及时，补记时间在6小时以内，具体到分钟，补记完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名，非抢救记录不得补记5.根据医嘱、疾病护理常规记病情进行记录，记录及时、客观、准确，与病情相符，体现疾病专科特点6.每班每位护士书写时间不得＞30分钟手术清点记录1．楣栏填写完整，所有的管道都要记录，包括尿管，不得空格2．术中输血的血型、血液成分名称、血量记录准确、完整3．术前、术中、术后的器械，敷料清点数目填写准确、完整4．术中护理情况填写真实、完整5．字迹清晰、签名正规护理安全管理1．严格执行护理不良事件登记、报告制度2．建立网上报告系统，鼓励护士网上报告护理安全隐患、护理不良事件3．各科室应建立护理不良事件登记本，每周有登记、有讨论分析，处理意见及防范措施4．认真执行“三查七对”制度，对患者实行两种以上识别方法，住院及急诊观察患者使用“腕带”、每日插队医嘱并有记录5．处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，由转抄和执行者签名确认，并需两人核对后，方可执行6．准确执行医嘱，保证临床用药安全7．严格执行手术核对制度，防止手术患者、手术部位、手术方式发生错误8．各科室有护理紧急风险预案，护士知晓应急程序，有重点护理环节的管理措施（如输血、输液、管道护理及药物不良反应等）。

有跌倒、坠床等以外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。

有压疮风险评估与报告制度，正确实施预防压疮有效护理措施9．急救车用物齐全、性能良好；急救药物应在消毒灭菌有效期内。

急救药品无破损、浑浊、变质、过期，有专人管理，每周清点并记录；用后及时补充并上锁管理10．急救器材：如心电监护仪、呼吸机、氧气、吸痰器、呼吸囊、除颤仪等仪器性能良好，处于备用状态，急救物品完好率100%11．常备注射药品定点存放，标签醒目，放置整齐，药品不得混放；有效期管理，外形相似的药品分开放置，每月清理并有记录12．口服药原始包装保存：无“三无”（无生产日期、生产厂家、保质期）药品；冰箱内无过期药品、物品13．特殊药物：如注射用胰岛素置于冰箱保存，注明开始使用日期、时间并签名，使用期限按说明书要求14．其他药按规范放置15．外用药、内用药、消毒剂分类、定点存放，不得混放；标签醒目；无过期、变质药品；原装容器储存，容器一次性使用16．药物过敏试验应带急救盒（抢救用药及用物），并向病人宣教注意事项17．麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等，应定量存放，标识醒目，专人负责，专柜专锁保管，用后及时记录并补充，每班严格交接并签名；10%氯化钾等高浓度药品应专柜专锁存放，标识醒目18．学生、进修生实习期间，应在注册护士的指导下进行工作，严格执行《护士条例》相关规定病区管理质量考核标准1.保持病区安静、整洁、温馨，走廊宽敞明亮，无障碍物；窗帘整洁美观；病床之间有遮隔设施；无积尘、无蜘蛛网、无痰迹、无异味，摇床柄放置规范2.办公室内用具低昂点放置，无非办公用品冰箱定期清理，无私人物品3.配餐间清洁、整齐、安全、无私人物品；休息室整洁、舒适；库房整洁、安全4.微波炉定位放置，有安全警示，专人管理；病区内禁止吸烟；禁止使用电热杯、电炉、电饭煲等5.各项护理标识齐全、醒目（含床头卡，一览牌上的危、重标识），责任护士包干门栏标识（禁食、记录出入液量、隔离、药物过敏）6.有陪伴管理措施；专人管理健康教育沟通会工作，经常征求病人及家属意见，有记录和反馈；按病情需要根据医嘱留陪，陪伴和家属不得睡病床7.健康教育宣传栏结合季节与专科特点，定期更换，并有记录；根据专科特点开展多种形式的健康教育8.每日打印服药单、治疗单、注射单、饮食单等有查对者及执行者签名，并按日期顺序保存9.护士交接班记录重点突出，记录完整、签名清楚10.按规定每天查对医嘱、治疗、给药执行情况，及时记录并签名11.护理业务学习及护理查房每月一次，交替进行并有记录12.病房财产每半年清点一次，被服每季清点一次，日常使用财产每班清点均有记录13.有护理不良事件登记本，是、发生缺陷及时记录；每周有讨论、分析，每月有总结、改进措施14.保持安全消防通道畅通，通道、管道井、配电房内无杂物堆放；应急箱处于备用状态消毒隔离质量考核标准1.病床用一次性扫床巾扫床，床头柜一柜一巾（每天擦拭一次），用后放入消毒液中浸泡→清洗→拧干备用2.终末处理及时;出院、转科病人病床单元用500mg/L含氯消毒液擦拭；死亡及传染病病人病床单元用2000mg/L含氯消毒液擦拭3.换药、注射、穿刺、插管等各项侵入性操作药严格执行无菌操作规程4.实行一人一针一管一带一消毒；每操作一人后应用快速手消毒剂消毒手5.无菌包应小于30cm×30cm×50cm；内放化学指示卡，外贴3M胶带，标明灭菌日期、有效期、锅次、责任者、物品名称；按有效期顺序专柜保存；物品符合消毒，灭菌要求6.凡病人用过的湿化瓶每日更换，按照要求消毒，备用于清洁盘中7.电动吸引器使用后及时按照要求消毒；备用情况下每周消毒一次，瓶外标明消毒日期及责任者8.体温表用后及时用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒，每天更换消毒液一次每周大消毒一次9.可重复使用的呼吸机、麻醉机、雾化器的管道须灭菌或高水平消毒；每病人使用之间更换10.血压表袖带、氧气枕、平车、轮椅无污迹，各类监护仪器、病历夹定期擦拭11.生活垃圾与感染垃圾分别存放及处理，严格执行医疗废物交接制度，认真填写交接本12.医务人员掌握职业暴露后报告、处理程序，严格执行标准预防13.病房内换下的被服必须丢入污衣袋内，不得在病区、走廊清点14.一次性物品不得重复使用；使用后的一次性利器入利器盒，放至3/4更换利器盒外记录使用科室及日期治疗室/换药室/检查室1．严格区分清洁区、污染区2．每日用消毒液擦拭治疗台、拖地两次，并有专用抹布，拖把有标识3．每天用紫外线照射消毒＞30min/次，紫外线灯管定期用酒精棉球擦拭4．无菌溶液开启有日期、时间（不得超过24小时）；抽出的药液置入无菌盘不得超过4小时5．无菌钳、镊定期消毒，干燥保存有效期4~8小时6．物品摆放规范专科护理质量考核标准引流管类护理质量考核标准包含脑室引流、胸腔引流、心包引流、T管、PTCD引流、胃肠减压、留置尿管、腹腔引流、膀胱造瘘、盆腔引流1.护士着装规范，戴口罩及手套；熟悉病人病情；向病人或家属解释置管的目的、时间、意义、以便取得配合2.认真执行无菌操作原则，普通引流装置每日更换一次，抗返流装置每周更换一次3.同一病人多根管道应分别标有明显标识（管道名称、置管日期、责任人）4.认真落实各项引流护理常规，根据病情需要及医嘱定时夹闭、开放引流管5.注意观察管口周围皮肤及敷料情况，保持干燥无污染6.引流管各连接处紧密通畅，无扭曲折叠及脱落；高度适宜，压力适当，流速正常，严密观察引流液的颜色、性状、量、液面有无波动；每班至少记录一次7.主动巡视病人，落实生命体征的监测及相关症状体征的观察，发现异常及时通知医生8.在翻身、搬动、转运病人时按要求夹闭引流管并妥善固定，保持正常引流位置，以防脱管及发生意外9.加强识别及预防并发症；观察有无皮下气肿瘘、腹痛、黄疸、感染、出血等。