下尺桡关节不稳诊断和治疗进展

骨复合体（碱）、旋前方肌（ＰＱ）和尺侧腕伸肌（ＥＣＵ）。
三角纤维软骨（ＴＦＣ）来源于月状窝和乙状结节的接合处， 延伸至尺骨茎突基底部。它的中心部位由软骨组成，被 层状软骨组成掌侧和背侧尺桡韧带，承受张力负荷。尺
称为关节盘，起承重的作用。尸体解剖生物力学研究提 示，手腕约２【）％负荷通过关节盘传至尺骨［３］。其边缘处
下尺桡关节不稳可分为急性不稳和慢性（创伤后）不 稳。另外还有两种特殊类型的下尺桡关节不稳，即单纯 性ＴＦＣＣ损伤和尺骨远端切除术失败所致不稳。
３．１
ＴＦＣＣ损伤
突，维持下尺桡关节的连续性，它们被统称为删。
侧腕伸肌腱鞘、尺腕韧带和三角纤维软骨附着于尺骨茎 ＴＦＣＣ对于下尺桡关节的稳定起着至关重要的作用。 Ｇｏｆｔｏｎ等［４］报道，保留ＴＦＣＣ，切除骨间膜、尺侧腕伸肌和 旋前方肌不会引起下尺桡关节不稳，但对其作用机制仍 有争议。大部分学者经生物力学研究倾向认为，旋后时 背侧尺桡韧带紧张，尺骨向背侧移位，旋前时掌侧尺桡韧。骨间膜是维持前臂力学完整性最 重要的结构，提供了前臂软组织强度的７１％。Ｗａｒｄ等［５１ 最早描述下尺桡关节囊通过限制作用维持下尺桡关节稳 定。Ｗａｔａｎａｂｅ等［６］研究提示，背侧关节囊损伤将导致旋 前位时下尺桡关节不稳，而掌侧关节囊损伤将导致旋后 位时下尺桡关节背侧不稳。
４．２张力带钢丝固定
约６１％桡骨远端骨折伴发尺骨茎突骨折，而尺骨茎 突基底部骨折是发生下尺桡关节不稳的高危因素。有作 者Ｌ２ｕ认为尺骨茎突骨折长度超过茎突全长的５０％，或者 移位大于２ ＩｎＩｎ，就存在着下尺桡关节不稳的危险。 Ｔｒｕｍｂｌｅ等［１如设计出张力带钢丝固定尺骨茎突骨折技 术，适用于单纯的茎突基底部骨折伴不稳患者及桡骨骨 折复位良好而下尺桡关节持续性不稳患者。Ｓｏｕｅｒ等口２１ 对１５２例伴或不伴尺骨茎突基底部骨折的桡骨远端骨折 患者进行回顾性研究，发现钢板螺钉系统固定桡骨远端 骨折后是否固定尺骨远端骨折（甚至移位大于２ ｍｌＴＩ的尺 骨茎突移位）并不影响腕关节功能；认为重建桡骨解剖结 构之后，乙状结节及骨间韧带已起到稳定下尺桡关节的 作用。因此，对于尺骨茎突骨折张力带钢丝固定的手术 指征，目前还存在较大争议。 ４．３软组织重建术 严重的慢性下尺桡关节不稳很难通过非手术治疗获 得好转。重建稳定的下尺桡关节，缓解疼痛，完全恢复下 尺桡关节的旋转范围是手术治疗的首要目标。对于不伴 有下尺桡关节畸形及关节炎、关节面匹配的下尺桡关节 不稳，手术的主要目的是修复ＴＦ（℃，重建尺桡韧带完整 性。有学者应用尺侧腕屈肌（ＦＣＵ）重建掌侧尺桡韧带， 达到稳定下尺桡关节的作用。Ｓｅｈｅｋｅｒ等【２３］经肌腱移植 技术重建背侧尺桡韧带，生物力学分析提示该方法优于 尺侧腕屈肌重建法。Ａｄａｍｓ等口引采用掌长肌腱移植重建 掌侧背侧尺桡韧带的解剖结构，２（）例采用此术式患者经 １年随访提示１８例恢复稳定，旋后恢复８０％，旋前恢复 ８４％，抓握力恢复８８％。Ｅｓｐｉｎｏｓａ－Ｇｕｔｉｅｒｒｅｚ等［２４］应用自 体肌腱移植法重建背侧ＴＦＣＣ结构，术后随访并经电镜 观察发现，术后６个月移植肌腱再血管化，纤维结构重 建，接近于正常韧带组织；认为该方法值得更深入的研 究。１３ａｅｋ等ｎ２１认为，对伴有乙状结节缺损及先天乙状结 节凹较平患者，需要在单纯软组织重建基础上行桡骨远 端碘形截骨术，以使得乙状结节能够支撑尺骨头的旋转， 这样可获得较好的预后。对于必须行Ｄａｒｒａｃｈ术和 Ｓａｕｖｅ－Ｋａｐａｎｄｊｉ术患者，Ｃｈｕ等［２５１提出在行此手术的同时 行部分尺侧腕屈肌肌腱转移，以替代稳定尺骨残端，这样 可重建下尺桡关节的动力性稳定系统。Ｃｈｕ等共施行此 类手术１９例，平均随访７７个月，无一例患者出现尺骨近 端残端不稳，患者抓握力恢复，疼痛得到明显改善。 ４．４人工关节置换术 目前观点认为，尺骨头作为下尺桡关节的旋转中心
ＵｃｈｉｙａｎＭ ｔｒｉａｎｇｕｌａｒ ３２４
ｔｉｂｍｅａｒｔｉｌ雄ｅ
ｄａｓｍｃｉｅａｔｉｏｎ，Ｊ Ｈａｒｄ ｅｖａｌｍｔｉｏｎ ｏｆ
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端滑移，从而引起继发性伸肌肌腱断裂、局部疼痛、尺桡 骨撞击症。人工尺骨头置换术可以缓解尺桡骨撞击，恢 复负荷传导。人工尺骨头需要重建下尺桡关节的偏心距 （ｏｆｆｓｅｔ），承受旋转垂直负荷，维持软组织的力学稳定。早 期应用含硅人工尺骨头结合软组织重建可短暂缓解症状 并重建稳定，但４～５年内不可避免的失败可引起症状复 发及硅性结构所致滑囊炎［拍］。Ｓｗａｎｓｏｎ等［２７］改良假体系 统如含硅尺骨头假体及圆形髓内钉，长期随访结果提示 患者疼痛得到明显缓解，但４０％患者出现了假体松动， １５％患者出现了假体骨折。ｖａｉｌ Ｓｃｈｏｏｎｈｏｖｅｎ等四１前瞻 性研究使用陶瓷头配合多孔钛合金柄作为植入物（增加 了填允系统）治疗２３例尺骨头切除术后慢性不稳患者， 所有患者症状得到改善，仅有２例复发，需再次手术；所 有患者均出现假体领上骨吸收现象，只有１例出现松动； 对其短期疗效持谨慎乐观态度。Ｓｃｈｅｋｅｒ等１２ｑ・报道同时 置换尺骨头和乙状结节（称作全下尺桡关节置换术），该 术与尺骨头置换术不同，假体为半限制型，采用不锈钢和 超高分子聚乙烯材料，同时使用多孔钢板固定于乙状结 节，远端通过拴帽和螺纹固定。此种手术可用于缺乏足 够肌肉和韧带支撑的单纯尺骨头置换患者，短期随访２３ 例１５个月，患者恢复满意，ｆ且长期预后仍需进一步随访。 Ｋｏｐｙｌｏｖ等［３０１报道采用新型的部分表面置换假体治疗部 分尺骨头损伤变形患者，认为此种假体结构简单，不需要 完全重建下尺桡关节软组织结构，可基本维持下尺桡关 节的正常解剖形态，一旦失败还可采用桡骨头置换术，是 一种值得推广的假体设计。
３分型
下尺桡关节由乙状结节和尺骨头组成，属于滑车关 节，其功能在于连接尺骨桡骨的远端，作为前臂旋前和旋 后运动的枢纽。它的旋转活动范围约为１５０。～１８０。（随个 体差异而略有不同）。由于乙状结节与尺骨头的曲度差 异，两者的关节面不完全匹配，当旋转时两者之间发生滚 动和滑动的联合运动，较中立位旋后时尺骨头向背侧滑 动约２．８ ｍｍ，旋前时向掌侧滑动约５．４ ｎｌｌＴｌ［－引。在此种 情况下，软组织起了最主要的稳定作用。这些软组织包 括前臂骨间膜（ＩＯＭ）、下尺桡关节囊、关节盘、三角纤维软
作者单位：２０００８０。上海交通大学附属第一人民医院骨科
目前常用的是Ｐａｌｍｅｒ分型，将其分为创伤性和退变 性两类［９］。绝大部分创伤性损伤来自于前臂的急性旋 转、桡骨边缘轴向负载和分离损伤，以及旋前外展位受到 暴力撞击所致。大部分急性单纯性ＴＦＣＣ损伤并不需要 早期治疗。ＴＦＣＣ损伤伴远端下尺桡关节损伤的发生率 为１３％～“）％。伴骨折、畸形及下尺桡关节不稳的ＴＦＣＣ 损伤需要进一步治疗。退变性ＴＦＣＣ损伤来源于慢性过 度的尺腕关节负荷及尺骨撞击综合征。尸体解剖学研 究［１∞发现尺腕关节面退变患者３０％～７０％出现有ＴＦＣＣ 穿孑Ｌ现象，研究者认为尺腕关节面退变属正常自然现象， 与尺骨阳性变异有明确关联（其值增大２．５ ｍｍ，尺骨传 递腕关节负荷即自１８％增大至４２％），是否需要手术治疗 有较大争议。 ３．２急性下尺桡关节不稳 绝大部分单纯下尺桡关节脱位为背侧脱位，是由腕 关节极度旋前、过伸，受到暴力撞击所致。类似的掌侧脱
要原斟１引。
３．３慢性下尺桡关节不稳 桡骨远端骨折畸形愈合会增加尺骨远端负荷，引起 尺桡关节不匹配、ＴＦＣＣ扭曲畸形，最终导致下尺桡关节 不稳［１ ２｜。此类下尺桡关节不稳通常伴随有前臂旋转功能 的丧失，尺骨头及尺侧腕部疼痛。单纯桡骨长度丢失很 少引起旋转功能丧失和不稳，但会增加尺骨头负荷，引起 继发性尺骨撞击综合征。远端桡骨的成角畸形则有可能 导致不稳和旋转功能丧失。伴有骨Ｉ－日Ｊ膜破坏的Ｅｓｓｅｘ －Ｌｏｐｒｅｓ损伤等，均可能导致创伤后慢性下尺桡关节 不稳‘１引。 ３。４尺骨远端切除术失败所致不稳 尺骨远端切除术后所引起的不稳可发生于术后早期 或晚期。过度的掌背侧移位及尺桡骨内聚是导致疼痛和 肌无力的主要原因。内聚可能导致尺骨桡骨撞击，旋转 时产生疼痛和捻发感。Ｄａｒｒａｃｈ术和Ｓａｕｖｅ－Ｋａｐａｎｄｊｉ术后 均可能并发严重的下尺桡关节不稳［１引，原因在于手术仅 保留了骨间膜等静力性稳定结构，而切除了旋前方肌及 ＴＫＺ等动力性稳定结构。 ４手术治疗 ４．１腕关节镜 腕关节镜最初是用于ＴＦＣＣ损伤的诊断，随着微创 理念的深入及腕关节镜技术经验的累积，许多学者使用 它作为治疗下尺桡关节不稳的一种手段。腕关节镜的适 应证包括：尺骨变异度为正常或阴性的ＴＦＣ急性损伤 者，伴随症状且影响活动、证实或疑为ＴＦＣ急性损伤者， 经保守治疗无效者。同时，腕关节镜可作为治疗下尺桡 关节不稳的协同治疗手段。对ＩＡ型ＴＦＣＣ损伤可行腕 关节镜下清创术，术后患者症状有明显缓解。目前研究 表明，切除中心部位２／３ＴＩ℃对于轴向负荷稳定性没有 明显影响，但Ａｄａｍｓ等ｕ胡认为必须保留ＴＦＣ周围２ ｍｍ 结构，以防止损伤尺桡及尺腕韧带，导致不稳；随访后 ｓｏ％～ｓ５％患者不再需要进一步手术治疗。对于不伴有 尺骨茎突基底部骨折的工Ｂ型以上损伤患者。可通过关节 镜技术将损伤的ＴＦＣ缝合于关节囊上，术后部分患者获 得长期随访，预后良好【１…。传统观念认为单纯关节镜手
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—Ｋａｐａｎｄｊｉ术切除了尺骨头后町能造成局部不稳、尺骨残
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下尺桡关节不稳诊断和治疗进展
吴振凯王秋根高伟
摘要下尺桡关节不稳如何处理是目前骨科和手外科医生非常关注的问题。下尺桡关节属滑车关 节，关节面不完全匹配。需要韧带和肌肉等软组织结构维持其稳定性。下尺桡关节不稳的总类繁多，诊断 和治疗方法复杂，疗效不确切。诊断上可经Ｘ线摄片、ＣＴ明确骨性损伤，经ＭＲＩ、关节镜等明确软组织， 特别是ＴＦＣＣ损伤。对急性下尺桡关节不稳，大部分可采用保守治疗；对ＴＩ℃Ｃ损伤，可采用手术切开或 关节镜治疗；对伴有尺骨茎突骨折的桡骨远端骨折不稳。可使用张力带钢丝固定治疗；对慢性下尺桡关节 不稳，可采用软组织重建术；对尺骨头缺失所致不稳，可采用人工关节置换术。 关键词下尺桡关节不稳；诊断；治疗