肿瘤诊断治疗学：肺栓塞讲课和上腔静脉压迫综合征
上腔静脉阻塞综合征，肺癌中常见又棘手的问题
上腔静脉阻塞综合征，肺癌中常见又棘手的问题60岁的老陈，近几个月总是感到头胀痛，两个手臂有时候也有酸胀麻木的感觉，测了多次血压都没有问题，以为是颈椎病，拍了颈椎MRI也没有明显异常，反而意外发现胸腔内纵隔多发肿大的淋巴结。
经过支气管镜下检查，确诊为小细胞肺癌。
而他的头痛、手麻的症状，是典型的静脉血回流不畅的表现，其原因，是淋巴结肿大压迫血管导致的上腔静脉阻塞综合征。
橘色箭头为被压扁的上腔静脉横断面，蓝色箭头为明显肿大的淋巴结什么是“上腔静脉阻塞综合征”？上腔静脉位于胸腔的上纵隔内，在胸腔入口附近由左右两侧的头臂干（也是两条比较大的静脉血管）汇合而成，另一端直达心脏，是一条粗且短的大静脉血管，长约6~8cm。
来自头部、颈部、双侧上肢以及胸壁的静脉血都回流到上腔静脉内，再经由上腔静脉流入心脏。
上腔静脉示意图与动脉血管相比，人的静脉血管管壁比较薄，血管内血流的压力也比较低，因此，如果邻近部位有明显肿大的淋巴结或者肿块，可能会导致上腔静脉受到压迫，使得管腔内的血液流动受到阻碍；上腔静脉的血管腔内部如果形成了比较大的血栓，或者血液中的癌细胞聚集成团形成癌栓，也可能导致管腔阻塞。
无论是“外压”还是“内堵”，当上腔静脉的管腔明显变窄、通过上腔静脉回流到心脏的血液部分或者完全受阻时，病人就会产生一系列异常的临床表现，称为“上腔静脉阻塞综合征”。
通俗点说，上腔静脉阻塞时，几乎整个上半身的静脉血都不能正常回流到心脏了，产生的各种表现加在一起，起个名字，就是“上腔静脉阻塞综合征“。
大约80%的上腔静脉阻塞综合征是由恶性肿瘤引起的，其中最常见的就是肺癌，其次是淋巴瘤。
上腔静脉阻塞综合征有哪些常见的表现？最常见的上腔静脉阻塞的症状和体征包括逐渐加重的呼吸困难、头部胀痛、颜面部及双上肢水肿，胸部皮肤上可以看到红色或紫色的浅表静脉曲张，颈部可以看到颈静脉怒张。
由于可能引起上腔静脉阻塞的肿块基本都位于上纵隔，常同时对附近的食管、喉返神经等器官也会造成压迫，所以很多病人会同时伴有吞咽困难、声音嘶哑等症状。
肿瘤急症之----上腔静脉压迫综合征
肿瘤急症之----上腔静脉压迫综合征⼀.什么是上腔静脉压迫综合征？上腔静脉压迫综合征( superior vena cava syndrome,SVCS)是由于上腔静脉被压迫或梗阻⽽产⽣的急性或亚急性综合征,临床特征表现为颈⾯部充⾎肿胀、胸颈部静脉曲张、轻中度呼吸困难,少数有眼结膜⽔肿,神经系统症状,如:头疼、视物模糊等。
此病作为肿瘤急症,虽然需要紧急处理,但并⾮⽴即危及⽣命。
所以,在进⾏⾮⼿术治疗前,可以先⾏病理学诊断,这样可根据病理选择最佳的治疗⽅案。
⼆.导致SVCS的常见病因有哪些？上腔静脉压迫综合征主要为恶性病变导致,如肺癌、淋巴瘤、纵隔转移癌等。
良性病变引起的上静脉压迫综合征仅占约3%。
1.肺癌是导致上腔静压追合证的主要病因,占SVCS的75%-81%.病理类型主要为⼩细胞肺癌和鳞癌。
⼩细胞肺癌引起的SVCS约占55%,可能原因为⼩细胞肺多为中⼼型，其肿瘤⽣长快，且纵膈淋巴结转移率⾼等。
2.淋巴瘤是引起SVCS的第⼆⼤原因,其主要病理类型为弥漫⼤B细胞淋巴瘤和淋巴母细胞淋巴瘤。
3.纵隔转移癌以原发乳腺癌、⽣殖细胞恶性肿瘤和消化道肿瘤常见,占SVCS的5%-10%。
4.⾮肿瘤性病因通常为引起⾎栓的多种病因所致,如安装起搏器、深静脉营养插管和导管化疗。
三、SVCS如何治疗？SVCS是恶性肿瘤急症之⼀，必须⽴即采取急救措施。
治疗包括⼀般处理、放疗、化疗、⼿术治疗和⾎管内⽀架等治疗⽅法。
1.⼀般性处理1. 头⾼位体息,吸氧,下肢输液,可适当减少输液；2. 糖⽪质激素：减轻炎症反应及⽔肿；3. 适当利尿减轻⽔肿；4. 必要时给予抗感染治疗。
2.化放疗化放疗⽤于恶性病导致的SVCS的治疗，治疗前需要进⾏组织病理学诊断。
⼀项系统回顾分析发现，治疗2周时，78%的⼩细胞肺癌患者和63%的的⾮⼩细胞肺癌患者的SVCS症状完全缓解，症状在72⼩时内经常有明显改善。
单独化疗对⾮⼩细胞肺癌合并SVCS效果差,故放疗是⾮⼩细胞肺癌合并SVCS的⾸选治疗⽅法。
肺癌合并上腔静脉压迫综合征个案护理路径
模板：肺癌合并上腔静脉压迫综合征个案护理路径(肿瘤内科)案例情景：患者程某，男，76 岁，主诉头痛，头胀 3 小时入院，入院时生命体征：T36.5℃，P94 次/分，R22 次/分，BP140/85 mmHg。
查体：头颈 部及上肢水肿，颈胸部静脉扩张。
入院诊断：肺癌合并上腔静脉压迫综合征。
既往史：基础疾病，有无高血压，糖尿病，无家族病史。
护理评估 护理问题 1、焦虑----与担心疾病预后 2、知识缺乏----与缺乏上腔静脉 压迫综合征相关知识有关。
3、活动无耐力----与心排出量减 少心脏负荷增加有关。
护理目标 1、患者情绪平稳，接 受治疗 2、协 助 做 好 生 活 护 理，减少氧活动量 3、患者掌握疾病相关 知识 护理措施 1、选择下腔静脉建立输液通道 2、健康教育，入院宣教 3、心理护理：多沟通提高病人应对能力，增强自信心，培养生 活情趣。
分散注意力，以消除焦虑，缓解压力，鼓励家属和社会 的支持，缓解焦虑急躁情绪 4、保持病房整齐、清洁、安静、舒适，温湿度适宜，嘱卧床休 息，注意保暖。
入 院 第 1 天患者神志清，身高，体重， 对疾病的认知程度， 静脉使 用情况， 血常规， 肝肾功能， 肿瘤指标异常值， 肿瘤压迫 周围器官，神经情况。
案例情景：患者进行下肢静脉输液，头痛缓解，上肢水肿消退 护理评估 治 疗 期 间 患者静脉通道的选择 口唇甲床有无紫绀 肿瘤压迫周围器官、 神经情 况 药物的毒副作用 护理问题 1、气体交换受损----与呼吸道黏 膜水肿有关 2、输液部位改变----与上腔静脉 受压有关 3、潜在并发症----颅内压增高 4、焦虑----与缺乏相关化疗知识 有关 5、胃肠道反应---与化疗有关 护理目标 1、患者呼吸平稳，无 缺氧症状 2、及时发现颅内压增 高的先兆表现 3、住 院 期 间 满 足 需 要，不发生风险 4、患 者 了 解 相 关 知 识，能得到及时的护理 处置。
上腔静脉综合征讲课PPT课件
未来研究方向：探索更多有效的治疗方法，如免疫治疗和基因治疗等。 临床试验进展：介绍正在进行的临床试验，以及可能为患者带来的新希望。 跨学科合作：加强医学、生物学和其他相关领域的合作，以推动上腔静脉综合征研究的进步。 面临的挑战：阐述当前研究中存在的挑战和困难，如缺乏足够的资金支持和研究样本等。
汇报人：
目录
CONTENTS
定义：上腔静脉综合征是由 于上腔静脉受到压迫或阻塞， 导致血液回流受阻而引起的 一系列症状。
病因：肿瘤、血栓、炎症、 外伤等原因均可导致上腔静 脉综合征。其中，肿瘤是最 常见的病因，约占90%以 上。
分类：上腔静脉综合征可分为急性和慢性两种类型 临床表现：上腔静脉综合征的典型表现为头、颈、上肢等上半身淤血、水肿和发绀等 诊断标准：上腔静脉综合征的诊断标准为上腔静脉阻塞程度大于50% 并发症：上腔静脉综合征可并发脑水肿、颅内出血和呼吸困难等严重并发症
辅助治疗：如高压 氧治疗、康复治疗 等，可以辅助药物 治疗和介入治疗， 提高治疗效果。
定期进行体检，及 早发现潜在的疾病
保持健康的生活方 式，包括合理的饮 食、适量的运动和 良好的睡眠
控制慢性疾病，如 高血压、糖尿病等
避免长期接触有害 物质，如放射线、 化学物质等
定期监测：定期 检查上腔静脉综 合征的症状和体 征，以便及时发
现和治疗。
健康生活方式： 保持健康的生活 方式，包括合理 饮食、适量运动、 戒烟限酒等，有 助于预防上腔静 脉综合征的发生。
药物治疗：根据 医生的建议，使 用药物进行治疗， 如抗凝药物、抗 炎药物等，以缓 解症状和预防并
发症的发生。
手术治疗：对于 严重的上腔静脉 综合征患者，手 术治疗是一种有 效的治疗方法。 根据患者的具体 情况，选择合适 的手术方式进行
上腔静脉压迫综合征的处理课件
上腔静脉压迫综合征的处理
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上腔静脉压迫综合征的处理
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上腔静脉压迫综合征的处理
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临床表现（一）
• 1、面部、颈部、躯干上部和双上肢水肿。 • 2、颈静脉充盈，胸部和上腹部浅表侧枝静脉曲张、皮肤发绀。 • 3、喉部、气管与支气管水肿引起咳嗽，呼吸困难、声嘶和喘鸣，
平卧或弯腰时上述症状加剧。 • 4、咽部水肿，致吞咽困难
上腔静脉压迫综合征的处理
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临床表现（二）
上腔静脉压迫综合征的处理
上腔静脉压迫综合征的处理
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• 概念 • 病因 • 临床表现 • 治疗原则 • 护理措施
上腔静脉压迫综合征的处理
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概念
• 是由于上腔静脉被附近肿大的转移性淋巴结压迫或右上 肺的原发性肺癌侵犯，以及腔静脉内癌栓阻塞静脉回流 引起。表现为头面部和上半身淤血水肿，颈部肿胀，颈 静脉扩张，患者常口述领口进行性变紧，可在前胸壁见 到扩பைடு நூலகம்的静脉侧枝循环。
• 1、无抗凝禁忌症者，可抗凝治疗，配合药物 活血化瘀。 • 2、对上腔静脉压迫综合征可采用化疗、放疗 以及抗凝和外科治疗，前两种方法最常用
上腔静脉压迫综合征的处理
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治疗原则（二）
• （1）首先用姑息措施，卧床时头抬高，应用激素和利尿剂有一 定效果
• （2）对小细胞肺癌和恶性淋巴瘤引起的可采用化疗，如阿霉素、 顺铂、 足叶乙甙、环磷酰胺、长春新碱等
健康指导
• 1、常与患者交谈，给予心理支持与疏导，嘱患者 保持乐观情绪，参加社交活动，正确对待疾病 • 2、感觉患者生活习惯，选择看书、看报、看电视、 听音乐，增加生活情趣，分散注意力
肺栓塞讲课和上腔静脉压迫综合征
流行病学
肺血栓栓塞是常见病
PTE的特点是四高：
高发病率，AMI的1/3～1/2
高误、漏诊率，70% ～ 90%
高死亡率，20% ～ 30%
高致残率
误诊原因
–认识不足、诊断技术应用不当—漏、误诊
–过分强调、标准不严—诊断过多
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流行病学情况
临床治疗情况分析
– 不治疗PTE死亡率25％－30％； – 经治疗死亡率可降至2％－8％。
1. 血流的瘀滞
2. 静脉血管壁的损伤
3. 高凝状态
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基础疾病
1. 高龄 2. 心脏病 3. 肥胖 4. 肿瘤 5. 妊娠与分娩 6. 长期卧床 7. 药物 8. 深静脉血栓 9. 免疫系统异常
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病理与病理生理
PTE的血栓来源 – 下腔静脉径路：最多见 – 上腔静脉径路：有增多 – 右心腔
516例肺栓塞的治疗转归
生存率 抗凝治疗组 92% 非抗凝治疗组 42%
复发率 16% 55%
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• 栓子的来源和性质
(1)深静脉血栓 (2)右心房或右心室血栓 (3)感染性病灶 (4)肿瘤：瘤栓 (5)脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见 (6)羊水栓 (7)空气栓。
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• 肺栓塞血栓的常 见来源：髂外静 脉、股静脉、深 股静脉、膕静脉、 后胫静脉、腓腸 肌静脉丛。
• 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism， PTE)：
是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支 所致疾病，以肺循环（含右心）和呼吸功能障碍为 主要临床表现和病理生理特征，是最常见的肺栓塞 类型。通常所说的肺栓塞是指PTE。
• 肺梗死（pulmonary infarction PI）：是指栓塞
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DVT是一内科问题！ 9
发病机理
（静脉血栓形成的危险因素）
• 1856年Virchow指出：血流的瘀滞、血管壁的损 伤及高凝状态是发生静脉血栓的三大要素。
临床表现
临床表现从无明显症状到突然猝死，取 决于栓子大小、数目、部位、多个栓子 的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功 能，加上机械、体液和神经反射的作用， 使临床表现错综复杂，表现各异。
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症状
1. 呼吸困难及气短：最重要症状，也是急性肺栓塞最 常见的症状，约90%者有之。尤以活动后明显。可伴 紫绀。
516例肺栓塞的治疗转归
生存率 抗凝治疗组 92% 非抗凝治疗组 42%
复发率 16% 55%
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• 栓子的来源和性质
(1)深静脉血栓 (2)右心房或右心室血栓 (3)感染性病灶 (4)肿瘤：瘤栓 (5)脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见 (6)羊水栓 (7)空气栓。
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• 肺栓塞血栓的常 见来源：髂外静 脉、股静脉、深 股静脉、膕静脉、 后胫静脉、腓腸 肌静脉丛。
• 肺栓塞栓子的少
见来源：右心、
生殖腺静脉(卵巢
或睾丸静脉)、子
宫静脉、盆腔静
脉丛、股外旋静
脉(来自髋部)、大
隐静脉、小隐静
脉。
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静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）
肺动脉血栓栓塞症（Pulmonary thromboembolism, PTE 肺栓塞）
是一致死性心肺疾病，其发生绝大多数与深静脉 血栓形成（DVT）血栓脱落有关。
后，栓塞肺动脉灌注区域的肺组织因血流受阻或中
断产生坏死，是组织病理学的概念。
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发病概况
国外发病率高 • 美国：每年约 70 万人患肺栓塞。 • 法国：年发病数 > 10万 • 英国：住院PTE 6.5万/年 • 每年死于肺栓塞者约占死亡人数的10 －15
％，在临床死亡原因中，仅次于心脑血管 疾病及肿瘤，肺栓塞位居第三位，
• 按发病时间分： 急性肺栓塞：小于２周
慢性肺栓塞：发病３个月以上
• 按临床表现分：猝死型 急性肺原性心脏病型
不能解释的呼困难型 肺梗死型 慢性栓塞性肺动脉高压型
• 其他 ：矛盾性栓塞：同时出现体循环栓塞，如脑卒中、肾梗
塞、肢体栓塞等。 非血栓性栓塞： 栓子不是血栓，最常见的是空气、脂
肪、创伤的骨折碎片、羊水栓子等 。 20
2.胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。
3.晕厥：提示有大的肺栓塞存在。
4.咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血。
5.休克：10％可发生休克。。
6.腹痛：腹痛腹痛 可能与膈肌受刺激或肠道缺血有 关
7.室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。 慢性阻塞性肺部疾病恶化，过度通气。
• 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism， PTE)：
是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支 所致疾病，以肺循环（含右心）和呼吸功能障碍为 主要临床表现和病理生理特征，是最常见的肺栓塞 类型。通常所说的肺栓塞是指PTE。
• 肺梗死（pulmonary infarction PI）：是指栓塞
７.低氧血症和低碳酸血症
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肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血
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肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后 发生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。
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1．血栓溶解
病理转归
2．机化
3．再通
4．肺动脉内血栓形成
6．出血性肺不张
7. 深静脉血栓可反复脱落
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分型
• 按梗塞面积大小分:
急性大块肺栓塞：血栓堵塞50%以上的肺血管。 急性次大块肺栓塞：血栓堵塞30%以上。 急性小到中块肺栓塞：肺动脉压及右心室大小功能均正常。
肺栓塞
（pulmonary embolism，PE）
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• 基本概念 • 发病概况 • 流行病学 • 栓子的来源和性质 • 静脉血栓栓塞症:发病机理、基础疾病、
病理与病理生理、分型、临床表现、实 验室检查、诊断、鉴别诊断、治疗、预 防、病例分享
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基本概念
• 肺栓塞(pulmonary embolism)：是内源性或外源 性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的临床和病 理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合 征、羊水栓塞、空气栓塞等。
栓塞部位
– 单侧
– 双侧
肺梗死 少见
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病理改变
肺栓塞常见为多发及双侧性的，下肺多于上肺，好发 于右下叶肺，约达85％。栓子可从几毫米至数十厘 米，按栓子的大小和阻塞部位可分为： (1) 急性巨大肺栓塞：急性发作，起病过程为几小时到 24 小时，肺动脉干被栓子阻塞达50%，相当于两个 或两个以上的肺叶动脉被阻塞。 • 当栓子完全阻塞肺动脉或其主要分枝时，也称骑跨 型栓塞。 (2) 急性次巨大肺栓塞：不到两个肺叶动脉受阻。 (3) 中等肺栓塞：主肺段和亚肺段动脉。 (4) 小肺动脉栓塞：肺亚段动脉及其分枝栓塞。
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对肺循环血流动力学的影响
１.机械阻塞作用 ２.神经体液因素 ３.压力感受器 ４.严重低氧血症
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对心脏及体循环的影响
1. 急性肺源性心脏病 2. 休克 3. 心肌缺血和梗塞 4. 三尖瓣返流 5. 右向左分流 6. 脑栓塞
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对肺及呼吸功能的影响
１.通气血流比例失调 ２.通气功能障碍 ３.肺表面活性物质减少 ４.肺梗死 ５.肺常见病
PTE的特点是四高：
高发病率，AMI的1/3～1/2
高误、漏诊率，70% ～ 90%
高死亡率，20% ～ 30%
高致残率
误诊原因
–认识不足、诊断技术应用不当—漏、误诊
–过分强调、标准不严—诊断过多
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流行病学情况
临床治疗情况分析
– 不治疗PTE死亡率25％－30％； – 经治疗死亡率可降至2％－8％。
1. 血流的瘀滞
2. 静脉血管壁的损伤
3. 高凝状态
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基础疾病
1. 高龄 2. 心脏病 3. 肥胖 4. 肿瘤 5. 妊娠与分娩 6. 长期卧床 7. 药物 8. 深静脉血栓 9. 免疫系统异常
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病理与病理生理
PTE的血栓来源 – 下腔静脉径路：最多见 – 上腔静脉径路：有增多 – 右心腔