肿瘤诊断治疗学：肺栓塞讲课和上腔静脉压迫综合征
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• 按发病时间分： 急性肺栓塞：小于２周
慢性肺栓塞：发病３个月以上
• 按临床表现分：猝死型 急性肺原性心脏病型
不能解释的呼困难型 肺梗死型 慢性栓塞性肺动脉高压型
• 其他 ：矛盾性栓塞：同时出现体循环栓塞，如脑卒中、肾梗
塞、肢体栓塞等。 非血栓性栓塞： 栓子不是血栓，最常见的是空气、脂
肪、创伤的骨折碎片、羊水栓子等 。 20
一般讲，DVT是源，PTE是果。DVT与PTE应视 为同一疾病过程的两种表现，故将他们共同称为 静脉血栓栓塞病（venous thromboembolism, VTE）。
DVT是一内科问题！ 9
发病机理
（静脉血栓形成的危险因素）
• 1856年Virchow指出：血流的瘀滞、血管壁的损 伤及高凝状态是发生静脉血栓的三大要素。
７.低氧血症和低碳酸血症
16
肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血
17
肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后 发生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。
18
1．血栓溶解
病理转归
2．机化
3．再通
4．肺动脉内血栓形成
6．出血性肺不张
7. 深静脉血栓可反复脱落
19
分型
• 按梗塞面积大小分:
急性大块肺栓塞：血栓堵塞50%以上的肺血管。 急性次大块肺栓塞：血栓堵塞30%以上。 急性小到中块肺栓塞：肺动脉压及右心室大小功能均正常。
2.胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。
3.晕厥：提示有大的肺栓塞存在。
4.咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血。
5.休克：10％可发生休克。。
6.腹痛：腹痛腹痛 可能与膈肌受刺激或肠道缺血有 关
7.室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。 慢性阻塞性肺部疾病恶化，过度通气。
13
对肺循环血流动力学的影响
１.机械阻塞作用 ２.神经体液因素 ３.压力感受器 ４.严重低氧血症
14
对心脏及体循环的影响
1. 急性肺源性心脏病 2. 休克 3. 心肌缺血和梗塞 4. 三尖瓣返流 5. 右向左分流 6. 脑栓塞
15
对肺及呼吸功能的影响
１.通气血流比例失调 ２.通气功能障碍 ３.肺表面活性物质减少 ４.肺梗死 ５.肺内右向左分流 ６.胸膜受累
栓塞部位
– 单侧
– 双侧
肺梗死 少见
12
病理改变
肺栓塞常见为多发及双侧性的，下肺多于上肺，好发 于右下叶肺，约达85％。栓子可从几毫米至数十厘 米，按栓子的大小和阻塞部位可分为： (1) 急性巨大肺栓塞：急性发作，起病过程为几小时到 24 小时，肺动脉干被栓子阻塞达50%，相当于两个 或两个以上的肺叶动脉被阻塞。 • 当栓子完全阻塞肺动脉或其主要分枝时，也称骑跨 型栓塞。 (2) 急性次巨大肺栓塞：不到两个肺叶动脉受阻。 (3) 中等肺栓塞：主肺段和亚肺段动脉。 (4) 小肺动脉栓塞：肺亚段动脉及其分枝栓塞。
临床表现
临床表现从无明显症状到突然猝死，取Leabharlann Baidu决于栓子大小、数目、部位、多个栓子 的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功 能，加上机械、体液和神经反射的作用， 使临床表现错综复杂，表现各异。
21
症状
1. 呼吸困难及气短：最重要症状，也是急性肺栓塞最 常见的症状，约90%者有之。尤以活动后明显。可伴 紫绀。
4
流行病学
肺血栓栓塞是常见病
PTE的特点是四高：
高发病率，AMI的1/3～1/2
高误、漏诊率，70% ～ 90%
高死亡率，20% ～ 30%
高致残率
误诊原因
–认识不足、诊断技术应用不当—漏、误诊
–过分强调、标准不严—诊断过多
5
流行病学情况
临床治疗情况分析
– 不治疗PTE死亡率25％－30％； – 经治疗死亡率可降至2％－8％。
• 肺栓塞栓子的少
见来源：右心、
生殖腺静脉(卵巢
或睾丸静脉)、子
宫静脉、盆腔静
脉丛、股外旋静
脉(来自髋部)、大
隐静脉、小隐静
脉。
8
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）
肺动脉血栓栓塞症（Pulmonary thromboembolism, PTE 肺栓塞）
是一致死性心肺疾病，其发生绝大多数与深静脉 血栓形成（DVT）血栓脱落有关。
后，栓塞肺动脉灌注区域的肺组织因血流受阻或中
断产生坏死，是组织病理学的概念。
3
发病概况
国外发病率高 • 美国：每年约 70 万人患肺栓塞。 • 法国：年发病数 > 10万 • 英国：住院PTE 6.5万/年 • 每年死于肺栓塞者约占死亡人数的10 －15
％，在临床死亡原因中，仅次于心脑血管 疾病及肿瘤，肺栓塞位居第三位，
肺栓塞
（pulmonary embolism，PE）
1
• 基本概念 • 发病概况 • 流行病学 • 栓子的来源和性质 • 静脉血栓栓塞症:发病机理、基础疾病、
病理与病理生理、分型、临床表现、实 验室检查、诊断、鉴别诊断、治疗、预 防、病例分享
2
基本概念
• 肺栓塞(pulmonary embolism)：是内源性或外源 性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的临床和病 理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合 征、羊水栓塞、空气栓塞等。
516例肺栓塞的治疗转归
生存率 抗凝治疗组 92% 非抗凝治疗组 42%
复发率 16% 55%
6
• 栓子的来源和性质
(1)深静脉血栓 (2)右心房或右心室血栓 (3)感染性病灶 (4)肿瘤：瘤栓 (5)脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见 (6)羊水栓 (7)空气栓。
7
• 肺栓塞血栓的常 见来源：髂外静 脉、股静脉、深 股静脉、膕静脉、 后胫静脉、腓腸 肌静脉丛。
• 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism， PTE)：
是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支 所致疾病，以肺循环（含右心）和呼吸功能障碍为 主要临床表现和病理生理特征，是最常见的肺栓塞 类型。通常所说的肺栓塞是指PTE。
• 肺梗死（pulmonary infarction PI）：是指栓塞
1. 血流的瘀滞
2. 静脉血管壁的损伤
3. 高凝状态
10
基础疾病
1. 高龄 2. 心脏病 3. 肥胖 4. 肿瘤 5. 妊娠与分娩 6. 长期卧床 7. 药物 8. 深静脉血栓 9. 免疫系统异常
11
病理与病理生理
PTE的血栓来源 – 下腔静脉径路：最多见 – 上腔静脉径路：有增多 – 右心腔
慢性肺栓塞：发病３个月以上
• 按临床表现分：猝死型 急性肺原性心脏病型
不能解释的呼困难型 肺梗死型 慢性栓塞性肺动脉高压型
• 其他 ：矛盾性栓塞：同时出现体循环栓塞，如脑卒中、肾梗
塞、肢体栓塞等。 非血栓性栓塞： 栓子不是血栓，最常见的是空气、脂
肪、创伤的骨折碎片、羊水栓子等 。 20
一般讲，DVT是源，PTE是果。DVT与PTE应视 为同一疾病过程的两种表现，故将他们共同称为 静脉血栓栓塞病（venous thromboembolism, VTE）。
DVT是一内科问题！ 9
发病机理
（静脉血栓形成的危险因素）
• 1856年Virchow指出：血流的瘀滞、血管壁的损 伤及高凝状态是发生静脉血栓的三大要素。
７.低氧血症和低碳酸血症
16
肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血
17
肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后 发生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。
18
1．血栓溶解
病理转归
2．机化
3．再通
4．肺动脉内血栓形成
6．出血性肺不张
7. 深静脉血栓可反复脱落
19
分型
• 按梗塞面积大小分:
急性大块肺栓塞：血栓堵塞50%以上的肺血管。 急性次大块肺栓塞：血栓堵塞30%以上。 急性小到中块肺栓塞：肺动脉压及右心室大小功能均正常。
2.胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。
3.晕厥：提示有大的肺栓塞存在。
4.咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血。
5.休克：10％可发生休克。。
6.腹痛：腹痛腹痛 可能与膈肌受刺激或肠道缺血有 关
7.室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。 慢性阻塞性肺部疾病恶化，过度通气。
13
对肺循环血流动力学的影响
１.机械阻塞作用 ２.神经体液因素 ３.压力感受器 ４.严重低氧血症
14
对心脏及体循环的影响
1. 急性肺源性心脏病 2. 休克 3. 心肌缺血和梗塞 4. 三尖瓣返流 5. 右向左分流 6. 脑栓塞
15
对肺及呼吸功能的影响
１.通气血流比例失调 ２.通气功能障碍 ３.肺表面活性物质减少 ４.肺梗死 ５.肺内右向左分流 ６.胸膜受累
栓塞部位
– 单侧
– 双侧
肺梗死 少见
12
病理改变
肺栓塞常见为多发及双侧性的，下肺多于上肺，好发 于右下叶肺，约达85％。栓子可从几毫米至数十厘 米，按栓子的大小和阻塞部位可分为： (1) 急性巨大肺栓塞：急性发作，起病过程为几小时到 24 小时，肺动脉干被栓子阻塞达50%，相当于两个 或两个以上的肺叶动脉被阻塞。 • 当栓子完全阻塞肺动脉或其主要分枝时，也称骑跨 型栓塞。 (2) 急性次巨大肺栓塞：不到两个肺叶动脉受阻。 (3) 中等肺栓塞：主肺段和亚肺段动脉。 (4) 小肺动脉栓塞：肺亚段动脉及其分枝栓塞。
临床表现
临床表现从无明显症状到突然猝死，取Leabharlann Baidu决于栓子大小、数目、部位、多个栓子 的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功 能，加上机械、体液和神经反射的作用， 使临床表现错综复杂，表现各异。
21
症状
1. 呼吸困难及气短：最重要症状，也是急性肺栓塞最 常见的症状，约90%者有之。尤以活动后明显。可伴 紫绀。
4
流行病学
肺血栓栓塞是常见病
PTE的特点是四高：
高发病率，AMI的1/3～1/2
高误、漏诊率，70% ～ 90%
高死亡率，20% ～ 30%
高致残率
误诊原因
–认识不足、诊断技术应用不当—漏、误诊
–过分强调、标准不严—诊断过多
5
流行病学情况
临床治疗情况分析
– 不治疗PTE死亡率25％－30％； – 经治疗死亡率可降至2％－8％。
• 肺栓塞栓子的少
见来源：右心、
生殖腺静脉(卵巢
或睾丸静脉)、子
宫静脉、盆腔静
脉丛、股外旋静
脉(来自髋部)、大
隐静脉、小隐静
脉。
8
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）
肺动脉血栓栓塞症（Pulmonary thromboembolism, PTE 肺栓塞）
是一致死性心肺疾病，其发生绝大多数与深静脉 血栓形成（DVT）血栓脱落有关。
后，栓塞肺动脉灌注区域的肺组织因血流受阻或中
断产生坏死，是组织病理学的概念。
3
发病概况
国外发病率高 • 美国：每年约 70 万人患肺栓塞。 • 法国：年发病数 > 10万 • 英国：住院PTE 6.5万/年 • 每年死于肺栓塞者约占死亡人数的10 －15
％，在临床死亡原因中，仅次于心脑血管 疾病及肿瘤，肺栓塞位居第三位，
肺栓塞
（pulmonary embolism，PE）
1
• 基本概念 • 发病概况 • 流行病学 • 栓子的来源和性质 • 静脉血栓栓塞症:发病机理、基础疾病、
病理与病理生理、分型、临床表现、实 验室检查、诊断、鉴别诊断、治疗、预 防、病例分享
2
基本概念
• 肺栓塞(pulmonary embolism)：是内源性或外源 性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的临床和病 理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合 征、羊水栓塞、空气栓塞等。
516例肺栓塞的治疗转归
生存率 抗凝治疗组 92% 非抗凝治疗组 42%
复发率 16% 55%
6
• 栓子的来源和性质
(1)深静脉血栓 (2)右心房或右心室血栓 (3)感染性病灶 (4)肿瘤：瘤栓 (5)脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见 (6)羊水栓 (7)空气栓。
7
• 肺栓塞血栓的常 见来源：髂外静 脉、股静脉、深 股静脉、膕静脉、 后胫静脉、腓腸 肌静脉丛。
• 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism， PTE)：
是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支 所致疾病，以肺循环（含右心）和呼吸功能障碍为 主要临床表现和病理生理特征，是最常见的肺栓塞 类型。通常所说的肺栓塞是指PTE。
• 肺梗死（pulmonary infarction PI）：是指栓塞
1. 血流的瘀滞
2. 静脉血管壁的损伤
3. 高凝状态
10
基础疾病
1. 高龄 2. 心脏病 3. 肥胖 4. 肿瘤 5. 妊娠与分娩 6. 长期卧床 7. 药物 8. 深静脉血栓 9. 免疫系统异常
11
病理与病理生理
PTE的血栓来源 – 下腔静脉径路：最多见 – 上腔静脉径路：有增多 – 右心腔