甲状腺结节介绍
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分化型甲状腺癌（DTC）、甲状腺髓样癌（MTC）或多发性内分泌腺瘤病2型 （MEN2型）、甲状腺癌综合征；
碘的摄入情况
临床表现
甲状腺结节数量、大小；甲状腺结节生长速度（指南推荐：体积增 大超过50%，至少有2条径线增加超过20%；FNAB） 结节质地硬，形态不规则，活动度较差 同侧颈部淋巴结肿大 局部压迫症状：持续性声音嘶哑，发音困难，呼吸困难或吞咽困难 （除外咽喉因素）
1类 2类 3类 3a 3b 4类 5类 6类
超声表现
没有结节，正常或弥漫性增大的甲状腺
具有典型良性特征：海绵样结节、囊性结节、胶质囊 肿 可能良性结节，以实性为主，边界清楚，可有蛋壳样 或极大钙化 可疑结节，实质结节 边界清楚，纵横比<=1，等或低回声的实性结节，没 有其他恶性提示 边界清楚，纵横比>1，等或低回声的实性结节，没有 其他恶性提示 可疑恶性，有1-2项提示结节恶性征象，如极低回声、 微钙化、边界不清或淋巴结异常 高度怀疑恶性，超过3项提示恶性的征象 活检 证实为恶性
5%～15%恶性甲状腺 结节（甲状腺癌）
恶性结节
分化型甲状腺癌、髓样癌、淋巴瘤、转
移癌
85%～95%良性甲状腺结 节
甲状腺结节良恶性鉴别
1
病史 临床表现
辅助检查
2
3
6
病
史
性别：男性结节恶性肿瘤比率8% 女性4% 年龄：年龄小于20岁或者大于45岁患者，尤其男性年 龄小于20岁有单发孤立性实性结节20%-50%为恶性； 幼年头颈部放射性检查治疗史 甲状腺结节大小及增长速度快慢 家族史
1. Cooper DS, et al. Thyroid, 2009, 19(11): 1167-1214. 2. 2011年度北京市卫生与人群健康状况报告
3. 2010年度上海市恶性肿瘤报告 4. 2010年韩国国民癌症统计报告
甲状腺结节分类
分类 描述
局灶性甲状腺炎、多结节性甲状腺肿、 良性结节 术后残留甲状腺增生、甲状腺囊性病变、 甲状腺腺瘤
• 值得注意是FNAB不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤
穿刺指征
√ 直径＞1cm的甲状腺结节 √ 直径＜1cm的甲状腺结节，合并以下情况
童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史 有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史 • 超声征象 • 其他影像学检查 • 实验室检查 超声提示结节有恶性征象 伴颈部淋巴结超声影像异常
TI-RADS分类方法（2） （上海瑞金医院 詹伟维教授）
分类
1类 2类 3类 4类 4A
超声表现
没有结节，正常或弥漫性增大的甲状腺 具有典型良性特征：海绵样结节、囊性结节、胶质囊肿 可能良性，囊实性结节，边界清楚，无恶性征象 可疑结节 具有1项提示结节恶性征象
恶性风险
依年龄随诊 依年龄随诊 0-5% 6-90% 6-20% 6个月随诊
18F-FDG
• 高危病史
PET显像阳性
伴血清Ct水平异常升高
26
随访穿刺指征
征象
结节明显生长
描述
• 结节体积增大50%以上
• 至少有2条径线增加超过20% • 声音嘶哑、呼吸/吞咽困难
症状与体征
• 结节固定、颈部淋巴结肿大
甲状腺结节的最佳随访频度缺乏有力证据。
27
技术细节
• 术前检查、医患沟通注意完善，提前告知患者注意事项。 • 病人仰卧在检查床上，充分暴露颈部，有利于超声观察整个甲状腺。超声医师一般 站在病人胸部位置，超声检查使用10-12MHz的高频线阵探头，探查合适的进入结节 的路径，避开重要器官组织，如较大的血管、气管等，以减少穿刺时可能发生的出 血情况。 • 嘱病人在 FNAB 过程中尽量平静呼吸，不要吞咽或说话，可以以手示意。 • 酒精消毒，超声探头表面覆盖无菌隔离物，试移动探头放在可以看到结节的最佳位 置。 • 在连续的超声引导下， 针尖到达病灶内部，适度移动针尖，使更多的细胞脱落并被 负压针管吸入，尽量避免大幅横向摆动，对于混合囊实性结节或以囊性为主的结节， 实性部分是穿刺的目标，可提高诊断的有效性，如结节内伴有钙化时，应尽量在钙 化灶周边穿刺，如存在囊性部分时，注意尽量采集囊壁细胞。如果彩色多普勒超声 显示结节内有血流丰富的成分，也应成为穿刺的目标。
30
甲状腺结节的临床评估和处理流程图
病史、体格检查、TSH测定、超声 TSH正常或升高 临床评估 FNAB 确诊或怀疑为甲状 腺癌 手术
非“热结节”
TSH降低
甲状腺核素显像评价结节自 主摄取功能 “热结节” 其他处理手段
131I治疗或
良性结节
随访观察为主，少数采取其 他处理手段（如手术、131I 等）
内部有微小钙化或血流信号紊乱
结节的形态、边界、边缘
结节的声晕
完整声晕、厚度均匀
不完整、厚薄不均
无声晕
完整、厚度均匀：结节声晕完整无中断，厚薄均匀，良性结节的特征
不完整、厚、不均匀声晕：结节声晕出现中断，厚薄不均匀，恶性结节的特征 无声晕：恶性结节的特征
结节纵横比
<1
横径大于前后径
以探头视角为参照
31
2017/6/20
恶性风险
依年龄随诊
0-7% 8-23% 24-50% 依年龄随诊
相应处理措施
6个月随诊，如有变化行FNA
51-90% >90%
第3个月,6个月,12个月各随访一次,均无变化则可 归为2类 需行FNA，提示良性3个月后随访，若细胞学结果 不能确诊则6个月后随访，提示恶性直接手术 需行FNA，提示良性每3个月后随访，若细胞学结 果不能确诊则行CNB，提示恶性直接手术 无论穿刺结果如何均考虑手术 需积极采取措施
(Thyroid Imaging Reporting and Data System,TI-RADS) 甲状腺影像报告与数据系统
• 简化超声医生对甲状腺结节超声 表现的解读。
• 使临床医生能容易地理解甲状腺结 节超声报告的临床意义。
TI-RADS分类方法（1）
（四川省人民医院 陈琴教授）
分类
0类
纵径：定义为与皮肤垂直的最大径 横径：定义为与皮肤平行的最大径 二者的比值作为纵横比 (anteroposterior to transverse diameter ratio)
≥1 横径小于前后径：恶性倾向
结节回声类型
无回声
低回声
极低回声
等回声
高回声
混合回声
回声高低是与周围甲状腺实质及颈前肌相比较而言
相应处理措施
随访(3月/次)，无变化则可归为3类或行FNA
4B 4C
5类 6类
具有2项提示结节恶性征象 具有3-4项提示结节恶性征象
高度怀疑恶性，超过4项提示恶性的征象 （特殊情况：有恶性征象并伴淋巴结转移） 活检 证实为恶性
21-50% 51-90%
>90%
需行FNA，提示良性，随访(3月/次) ；若细胞学结果 不能确诊，行CNB；提示恶性---手术 无论穿刺结果如何均考虑手术
• 超声检出率为20%～76% • 尸检 约50%
超声结果的第一印象 外观：雾里看花、头角峥嵘；(结节边缘不规则) 钙化：沙子样微小钙化； 血流：结节内信号丰富紊乱； 声晕：不完整、缺乏； 结构：实性低回声，无囊、少囊
纵横比：≥1枣核样
皮髓质分界不清
Leabharlann Baidu
淋巴结：颈部淋巴结肿大，门结构消失，或呈囊性变，淋巴结
直接手术 直接手术
恶性征象：实性、纵横比≥1、边界模糊、边缘不光整、极低回声、微钙化
超声TI-RADS规范化词条
形态 边界
纵横比
声晕
边缘
内部回声
后方回声
钙化灶
血供及频谱
颈部淋巴结
超声TI-RADS描述规范化术语
内容
形状 纵横比 边缘 边界 回声类型 内部结构 声晕 钙化 后方回声 血流分布 淋巴结异常 完整 无回声 实性 不完整 厚度均匀 粗大钙化 声影(不包括侧方声影) 增加 囊性变 减少 钙化 光整 清晰 低回声 等回声 囊性 厚薄不均 高回声 囊实性 无 微钙化 衰减 无 血流异常 卵圆形 类圆形
• 样本涂片固定保存，穿刺完成后，进行包扎加压。有条件的可对穿刺标本进行甲状 腺癌分子标记物检测。
并发症
• ①皮下或包膜下出血形成血肿发生率很低，一般不严重。多由压迫不及时或压 迫部位不准确引起。多在数日内消退，不需特殊处理。 • ②感染，无菌操作下发生率极低，可做抗炎处理。 • ③局部不适或疼痛少数病人在穿刺后可出现轻度疼痛或不适，疼痛可向耳后及 颌下放射，一般不需处理。如疼痛明显可用一般止痛药物处理。 • ④气管损伤可引起咳嗽或咳血，嘱病人安静休息，避免紧张。 • ⑤颈部血管损伤，造成假性动脉瘤，手压可闭合。 • ⑥神经损伤，罕见。多在数日内消退，不需特殊处理。
FNAB结果判定
结节为恶性 的可能性
FNAB结果 取材无法诊断或不 满意 良性 不确定 可疑恶性 恶性
可能的病变类型
1%～4%
0%～3% 5%～30% 60%～75% 97%～99%
细胞成分太少或仅为炎性成分
胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎或囊性病变 细胞增生活跃或滤泡性病变 可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤 乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤
结节钙化
周边环状钙化
粗大钙化 >2mm
微钙化 <=2mm
良性钙化
爆米花样钙化 环形钙化
环形钙化
半环形钙化
恶性钙化
病理：乳头状癌
病理：乳头状癌
粗大钙化，病理：髓样癌
粗大钙化合并微钙化 病理：结甲肿并乳头状癌
浓缩胶质
浓缩胶质：甲状腺胶质在结节内高度浓缩，有伴彗星尾征和横条状两种类型 代表良性的超声征象
甲状腺癌—发病率增高最快的实体癌
2010年韩国癌症统计报告：
甲状腺癌上升至癌症首位
美国1989 年～2009年甲状腺癌发病率增长 4.99倍
2012年中国卫生部统计报告：甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第3位 2011年北京：甲状腺癌患病率9年间增长了225.2% 2010年上海：甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第5位
甲状腺结节临床判读及FNAB简介
2017/6/20
甲状腺结节的发病率为18.6%
甲 状 腺 结 节 发 病 率 ︵ ︶
% 流行病学抽样调查研究：中国10城市15,181例社区居民（≥20岁）接受调查。 10城市甲状腺结节总发病率为18.6%（单发结节11.6%，多发结节7%）。
1.滕卫平. 2010年中华医学会第九次内分泌学学术会议大会报告.
触诊查体只能发现直径大于10mm以上结节
触诊检出率为3%～7%
甲状腺结节常规检查——辅助检查
高清晰甲状腺超声检查可发现直径小于2mm结节，且对于 发现甲状腺结节以及判断结节大小、形状、结构、内部特 征、血供等方面较为满意，检查价格相对低廉。 MRI和CT检查：不如超声敏感，并且检查价格昂贵，临床 不推荐常规检查。对胸骨后甲状腺肿的诊断有特殊意义， 另外可用于评估甲状腺结节与周围组织的关系（外科术前 检查）。
规范化术语
不规则形 ≥1 不光整 成角 模糊 混合回声 海绵状 微小分叶
<1
环状钙化或半环状钙化 无改变 边缘血管 近圆形 增强 中央血管 皮髓质不完整
颈淋巴结临床分区
III 颈中组 IV 颈下组 VI 气管前旁组 TC最常见转移处III、 IV和VI区
甲状腺细针吸取细胞学活检
• • • • 是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法 文献报道敏感性83%，特异性92％，准确性95% 怀疑恶性变者均应进行FNAB FNAB可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案
碘的摄入情况
临床表现
甲状腺结节数量、大小；甲状腺结节生长速度（指南推荐：体积增 大超过50%，至少有2条径线增加超过20%；FNAB） 结节质地硬，形态不规则，活动度较差 同侧颈部淋巴结肿大 局部压迫症状：持续性声音嘶哑，发音困难，呼吸困难或吞咽困难 （除外咽喉因素）
1类 2类 3类 3a 3b 4类 5类 6类
超声表现
没有结节，正常或弥漫性增大的甲状腺
具有典型良性特征：海绵样结节、囊性结节、胶质囊 肿 可能良性结节，以实性为主，边界清楚，可有蛋壳样 或极大钙化 可疑结节，实质结节 边界清楚，纵横比<=1，等或低回声的实性结节，没 有其他恶性提示 边界清楚，纵横比>1，等或低回声的实性结节，没有 其他恶性提示 可疑恶性，有1-2项提示结节恶性征象，如极低回声、 微钙化、边界不清或淋巴结异常 高度怀疑恶性，超过3项提示恶性的征象 活检 证实为恶性
5%～15%恶性甲状腺 结节（甲状腺癌）
恶性结节
分化型甲状腺癌、髓样癌、淋巴瘤、转
移癌
85%～95%良性甲状腺结 节
甲状腺结节良恶性鉴别
1
病史 临床表现
辅助检查
2
3
6
病
史
性别：男性结节恶性肿瘤比率8% 女性4% 年龄：年龄小于20岁或者大于45岁患者，尤其男性年 龄小于20岁有单发孤立性实性结节20%-50%为恶性； 幼年头颈部放射性检查治疗史 甲状腺结节大小及增长速度快慢 家族史
1. Cooper DS, et al. Thyroid, 2009, 19(11): 1167-1214. 2. 2011年度北京市卫生与人群健康状况报告
3. 2010年度上海市恶性肿瘤报告 4. 2010年韩国国民癌症统计报告
甲状腺结节分类
分类 描述
局灶性甲状腺炎、多结节性甲状腺肿、 良性结节 术后残留甲状腺增生、甲状腺囊性病变、 甲状腺腺瘤
• 值得注意是FNAB不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤
穿刺指征
√ 直径＞1cm的甲状腺结节 √ 直径＜1cm的甲状腺结节，合并以下情况
童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史 有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史 • 超声征象 • 其他影像学检查 • 实验室检查 超声提示结节有恶性征象 伴颈部淋巴结超声影像异常
TI-RADS分类方法（2） （上海瑞金医院 詹伟维教授）
分类
1类 2类 3类 4类 4A
超声表现
没有结节，正常或弥漫性增大的甲状腺 具有典型良性特征：海绵样结节、囊性结节、胶质囊肿 可能良性，囊实性结节，边界清楚，无恶性征象 可疑结节 具有1项提示结节恶性征象
恶性风险
依年龄随诊 依年龄随诊 0-5% 6-90% 6-20% 6个月随诊
18F-FDG
• 高危病史
PET显像阳性
伴血清Ct水平异常升高
26
随访穿刺指征
征象
结节明显生长
描述
• 结节体积增大50%以上
• 至少有2条径线增加超过20% • 声音嘶哑、呼吸/吞咽困难
症状与体征
• 结节固定、颈部淋巴结肿大
甲状腺结节的最佳随访频度缺乏有力证据。
27
技术细节
• 术前检查、医患沟通注意完善，提前告知患者注意事项。 • 病人仰卧在检查床上，充分暴露颈部，有利于超声观察整个甲状腺。超声医师一般 站在病人胸部位置，超声检查使用10-12MHz的高频线阵探头，探查合适的进入结节 的路径，避开重要器官组织，如较大的血管、气管等，以减少穿刺时可能发生的出 血情况。 • 嘱病人在 FNAB 过程中尽量平静呼吸，不要吞咽或说话，可以以手示意。 • 酒精消毒，超声探头表面覆盖无菌隔离物，试移动探头放在可以看到结节的最佳位 置。 • 在连续的超声引导下， 针尖到达病灶内部，适度移动针尖，使更多的细胞脱落并被 负压针管吸入，尽量避免大幅横向摆动，对于混合囊实性结节或以囊性为主的结节， 实性部分是穿刺的目标，可提高诊断的有效性，如结节内伴有钙化时，应尽量在钙 化灶周边穿刺，如存在囊性部分时，注意尽量采集囊壁细胞。如果彩色多普勒超声 显示结节内有血流丰富的成分，也应成为穿刺的目标。
30
甲状腺结节的临床评估和处理流程图
病史、体格检查、TSH测定、超声 TSH正常或升高 临床评估 FNAB 确诊或怀疑为甲状 腺癌 手术
非“热结节”
TSH降低
甲状腺核素显像评价结节自 主摄取功能 “热结节” 其他处理手段
131I治疗或
良性结节
随访观察为主，少数采取其 他处理手段（如手术、131I 等）
内部有微小钙化或血流信号紊乱
结节的形态、边界、边缘
结节的声晕
完整声晕、厚度均匀
不完整、厚薄不均
无声晕
完整、厚度均匀：结节声晕完整无中断，厚薄均匀，良性结节的特征
不完整、厚、不均匀声晕：结节声晕出现中断，厚薄不均匀，恶性结节的特征 无声晕：恶性结节的特征
结节纵横比
<1
横径大于前后径
以探头视角为参照
31
2017/6/20
恶性风险
依年龄随诊
0-7% 8-23% 24-50% 依年龄随诊
相应处理措施
6个月随诊，如有变化行FNA
51-90% >90%
第3个月,6个月,12个月各随访一次,均无变化则可 归为2类 需行FNA，提示良性3个月后随访，若细胞学结果 不能确诊则6个月后随访，提示恶性直接手术 需行FNA，提示良性每3个月后随访，若细胞学结 果不能确诊则行CNB，提示恶性直接手术 无论穿刺结果如何均考虑手术 需积极采取措施
(Thyroid Imaging Reporting and Data System,TI-RADS) 甲状腺影像报告与数据系统
• 简化超声医生对甲状腺结节超声 表现的解读。
• 使临床医生能容易地理解甲状腺结 节超声报告的临床意义。
TI-RADS分类方法（1）
（四川省人民医院 陈琴教授）
分类
0类
纵径：定义为与皮肤垂直的最大径 横径：定义为与皮肤平行的最大径 二者的比值作为纵横比 (anteroposterior to transverse diameter ratio)
≥1 横径小于前后径：恶性倾向
结节回声类型
无回声
低回声
极低回声
等回声
高回声
混合回声
回声高低是与周围甲状腺实质及颈前肌相比较而言
相应处理措施
随访(3月/次)，无变化则可归为3类或行FNA
4B 4C
5类 6类
具有2项提示结节恶性征象 具有3-4项提示结节恶性征象
高度怀疑恶性，超过4项提示恶性的征象 （特殊情况：有恶性征象并伴淋巴结转移） 活检 证实为恶性
21-50% 51-90%
>90%
需行FNA，提示良性，随访(3月/次) ；若细胞学结果 不能确诊，行CNB；提示恶性---手术 无论穿刺结果如何均考虑手术
• 超声检出率为20%～76% • 尸检 约50%
超声结果的第一印象 外观：雾里看花、头角峥嵘；(结节边缘不规则) 钙化：沙子样微小钙化； 血流：结节内信号丰富紊乱； 声晕：不完整、缺乏； 结构：实性低回声，无囊、少囊
纵横比：≥1枣核样
皮髓质分界不清
Leabharlann Baidu
淋巴结：颈部淋巴结肿大，门结构消失，或呈囊性变，淋巴结
直接手术 直接手术
恶性征象：实性、纵横比≥1、边界模糊、边缘不光整、极低回声、微钙化
超声TI-RADS规范化词条
形态 边界
纵横比
声晕
边缘
内部回声
后方回声
钙化灶
血供及频谱
颈部淋巴结
超声TI-RADS描述规范化术语
内容
形状 纵横比 边缘 边界 回声类型 内部结构 声晕 钙化 后方回声 血流分布 淋巴结异常 完整 无回声 实性 不完整 厚度均匀 粗大钙化 声影(不包括侧方声影) 增加 囊性变 减少 钙化 光整 清晰 低回声 等回声 囊性 厚薄不均 高回声 囊实性 无 微钙化 衰减 无 血流异常 卵圆形 类圆形
• 样本涂片固定保存，穿刺完成后，进行包扎加压。有条件的可对穿刺标本进行甲状 腺癌分子标记物检测。
并发症
• ①皮下或包膜下出血形成血肿发生率很低，一般不严重。多由压迫不及时或压 迫部位不准确引起。多在数日内消退，不需特殊处理。 • ②感染，无菌操作下发生率极低，可做抗炎处理。 • ③局部不适或疼痛少数病人在穿刺后可出现轻度疼痛或不适，疼痛可向耳后及 颌下放射，一般不需处理。如疼痛明显可用一般止痛药物处理。 • ④气管损伤可引起咳嗽或咳血，嘱病人安静休息，避免紧张。 • ⑤颈部血管损伤，造成假性动脉瘤，手压可闭合。 • ⑥神经损伤，罕见。多在数日内消退，不需特殊处理。
FNAB结果判定
结节为恶性 的可能性
FNAB结果 取材无法诊断或不 满意 良性 不确定 可疑恶性 恶性
可能的病变类型
1%～4%
0%～3% 5%～30% 60%～75% 97%～99%
细胞成分太少或仅为炎性成分
胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎或囊性病变 细胞增生活跃或滤泡性病变 可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤 乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤
结节钙化
周边环状钙化
粗大钙化 >2mm
微钙化 <=2mm
良性钙化
爆米花样钙化 环形钙化
环形钙化
半环形钙化
恶性钙化
病理：乳头状癌
病理：乳头状癌
粗大钙化，病理：髓样癌
粗大钙化合并微钙化 病理：结甲肿并乳头状癌
浓缩胶质
浓缩胶质：甲状腺胶质在结节内高度浓缩，有伴彗星尾征和横条状两种类型 代表良性的超声征象
甲状腺癌—发病率增高最快的实体癌
2010年韩国癌症统计报告：
甲状腺癌上升至癌症首位
美国1989 年～2009年甲状腺癌发病率增长 4.99倍
2012年中国卫生部统计报告：甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第3位 2011年北京：甲状腺癌患病率9年间增长了225.2% 2010年上海：甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第5位
甲状腺结节临床判读及FNAB简介
2017/6/20
甲状腺结节的发病率为18.6%
甲 状 腺 结 节 发 病 率 ︵ ︶
% 流行病学抽样调查研究：中国10城市15,181例社区居民（≥20岁）接受调查。 10城市甲状腺结节总发病率为18.6%（单发结节11.6%，多发结节7%）。
1.滕卫平. 2010年中华医学会第九次内分泌学学术会议大会报告.
触诊查体只能发现直径大于10mm以上结节
触诊检出率为3%～7%
甲状腺结节常规检查——辅助检查
高清晰甲状腺超声检查可发现直径小于2mm结节，且对于 发现甲状腺结节以及判断结节大小、形状、结构、内部特 征、血供等方面较为满意，检查价格相对低廉。 MRI和CT检查：不如超声敏感，并且检查价格昂贵，临床 不推荐常规检查。对胸骨后甲状腺肿的诊断有特殊意义， 另外可用于评估甲状腺结节与周围组织的关系（外科术前 检查）。
规范化术语
不规则形 ≥1 不光整 成角 模糊 混合回声 海绵状 微小分叶
<1
环状钙化或半环状钙化 无改变 边缘血管 近圆形 增强 中央血管 皮髓质不完整
颈淋巴结临床分区
III 颈中组 IV 颈下组 VI 气管前旁组 TC最常见转移处III、 IV和VI区
甲状腺细针吸取细胞学活检
• • • • 是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法 文献报道敏感性83%，特异性92％，准确性95% 怀疑恶性变者均应进行FNAB FNAB可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案