中医(专长)-中医内科学-泄 泻

泄泻泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证。

古有将大便溏薄而势缓者称为泄，大便清稀如水而势急者称为泻，现临床一般统称泄泻。

要点一概述本病首载于《内经》，《素问·气交变大论》中有“鹜溏”、“飧泄”、“注下”等病名。

并对其病因病机等有较全面论述，如《素问·举痛论》曰：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。

”《素问·至真要大论》曰：“暴注下迫，皆属于热。

”《素问·阴阳应象大论》有“湿盛则濡泄”，“春伤于风，夏生飧泄”，指出风、寒、湿、热皆可致泻，并有长夏多发的特点。

同时指出病变部位，如《素问·宣明五气》谓：“大肠小肠为泄。

”《素问·脏气法时论》曰：“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。

”《素问·脉要精微论》曰：“胃脉实则胀，虚则泄。

”为后世认识本病奠定了基础。

张仲景在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中将泄泻与痢疾统称为下利。

至隋代《诸病源候论》始明确将泄泻与痢疾分述之。

宋代以后才统称为泄泻。

陈无择在《三因极一病证方论·泄泻叙论》中提出：“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄。

”认为不仅外邪可导致泄泻，情志失调亦可引起泄泻。

《景岳全书·泄泻》：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。

”提出分利之法治疗泄泻的原则。

李中梓在《医宗必读·泄泻》中提出了著名的治泻九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，全面系统地论述了泄泻的治法，是泄泻治疗学上的里程碑。

清代医家对泄泻的论著颇多，认识日趋完善，病因强调湿邪致泻的主导性，病机重视肝、脾、肾的重要作用。

泄泻可见于多种疾病，凡属消化器官发生功能或器质性病变导致的腹泻，如急性肠炎、炎症性肠病、肠易激综合征、吸收不良综合征、肠道肿瘤、肠结核等，或其他脏器病变影响消化吸收功能以泄泻为主症者，均可参照本节进行辨证论治。

要点二病因病机（一）泄泻的病因1.感受外邪生理——脾喜燥恶湿病理——外感湿邪→易困脾土→升降失职，清浊不分→水谷混杂而下→泄泻“无湿不成泄”；“湿多成五泄”寒邪兼湿——寒湿→寒湿泄泻暑邪兼湿——暑湿→暑湿泄泻《杂病源流犀烛.泄泻源流》：“是泄虽有风、寒、热、虚之不同，要未有不源与湿者也。

”2.饮食所伤饮食过量→宿食内停食滞咨食辛辣肥甘→湿热内蕴→湿热→运化失职→清浊不分→泄泻过食生冷→寒邪伤中寒湿升降失调误食馊腐不洁之物→损伤脾胃3.情志失调忧郁恼怒，精神紧张→肝气郁结→横逆克脾忧思伤脾→土虚木贼→脾失健运→泄泻素体脾虚湿盛，逢怒时进食→脾伤失运升降失调4.病后体虚久病失治劳倦内伤→脾胃受损→脾失温煦→水谷不化→水反为湿→泄泻饥饱无常日久伤肾运化失职积谷为滞5.禀赋不足先天不足，禀赋薄弱素体脾胃虚弱→不能受纳运化某些食物→泄泻6.命门火衰年老体弱，肾气不足久病之后，肾阳受损→脾失温煦→运化失职→水谷不化→五更泄（或洞泄）房室过度，命门火衰（二）泄泻的基本病机及转化泄泻病因虽然复杂，但其基本病机变化为脾虚与湿盛，致肠道功能失司而发生泄泻。

病位在肠，主病之脏属脾，同时与肝、肾密切相关。

病理因素主要是湿，但可夹寒、夹热、夹滞。

脾主运化，喜燥恶湿，大小肠司泌浊、传导。

若脾运失职，小肠无以分清泌浊，则发生泄泻。

病理性质有虚实之分。

一般来说，暴泻以湿盛为主，多因湿盛伤脾，或食滞生湿，壅滞中焦，脾为湿困所致，病属实证。

久泻多偏于虚证，由脾虚不运而生湿，或他脏及脾，如肝木克脾，或肾虚火不暖脾，水谷不化所致。

而湿邪与脾虚，往往相互影响，互为因果，湿盛可困遏脾运，脾虚又可生湿。

虚实之间又可相互转化夹杂。

急性泄泻，经及时治疗，绝大多数在短期内痊愈，有少数病人，暴泄不止，损气伤津耗液，可成痉、厥、闭、脱等危证，特别是伴有高热、呕吐、热毒甚者尤然。

急性泄泻因失治或误治，可迁延日久，由实转虚，转为慢性泄泻。

日久脾病及肾，肾阳亏虚，脾失温煦，不能腐熟水谷，可成命门火衰之五更泄泻。

要点三诊断和类证鉴别（一）泄泻的诊断要点1.以大便粪质稀溏为诊断的主要依据，或完谷不化，或粪如水样，大便次数增多，每日三五次甚至十数次以上。

2.常兼有腹胀、腹痛、肠鸣、纳呆。

3.起病或急或缓。

暴泻者多有暴饮暴食或误食不洁之物的病史。

迁延日久，时发时止者，常由外邪、饮食或情志等因素诱发。

（二）类证鉴别1.泄泻与痢疾两者均为大便次数增多、粪质稀薄的病证。

泄泻以大便次数增加，粪质稀溏，甚则如水样，或完谷不化为主症，大便不带脓血，也无里急后重，或无腹痛。

而痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白脓血为特征。

2.泄泻与霍乱霍乱是一种上吐下泻并作的病证，发病特点是来势急骤，变化迅速，病情凶险，起病时先突然腹痛，继则吐泻交作，所吐之物均为未消化之食物，气味酸腐热臭，所泻之物多为黄色粪水，或吐下如米泔水，常伴恶寒、发热，部分病人在吐泻之后，津液耗伤，迅速消瘦，或发生转筋，腹中绞痛。

若吐泻剧烈，可致面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳衰之危候。

而泄泻以大便稀溏，次数增多为特征，一般预后良好。

要点四辨证论治（一）泄泻的辨证要点1.辨暴泻与久泻暴泻者起病较急，病程较短，泄泻次数频多；久泻者起病较缓，病程较长，泄泻呈间歇性发作。

2.辨寒热大便色黄褐而臭，泻下急迫，肛门灼热者，多属热证；大便清稀，或完谷不化者，多属寒证。

3.辨虚实急性暴泻，泻下腹痛，痛势急迫拒按，泻后痛减，多属实证；慢性久泻，病程较长，反复发作，腹痛不甚，喜温喜按，神疲肢冷，多属虚证。

4.辨证候特征外感泄泻，多兼表证；食滞泄泻，以腹痛肠鸣，粪便臭如败卵，泻后痛减为特点；肝气乘脾之泄泻，每因情志郁怒而诱发，伴胸胁胀闷，嗳气食少；脾虚泄泻，大便时溏时烂，伴神疲肢倦；肾阳虚衰之泄泻，多发于五更，大便稀溏，完谷不化，伴形寒肢冷。

（二）泄泻的治疗原则泄泻的治疗大法为运脾化湿。

急性泄泻多以湿盛为主，重在化湿，佐以分利，再根据寒湿和湿热的不同，分别采用温化寒湿与清化湿热之法。

夹有表邪者，佐以疏解；夹有暑邪者，佐以清暑；兼有伤食者，佐以消导。

久泻以脾虚为主，当以健脾。

因肝气乘脾者，宜抑肝扶脾。

因肾阳虚衰者，宜温肾健脾。

中气下陷者，宜升提。

久泄不止者，宜固涩。

暴泻不可骤用补涩，以免关门留寇；久泻不可分利太过，以防劫其阴液。

若病情处于虚寒热兼夹或互相转化时，当随证而施治。

《医宗必读》中的治泻九法，值得在临床治疗中借鉴。

（三）泄泻的分证论治1.暴泻（1）寒湿内盛证泄泻清稀，甚则如水样，脘闷食少，腹痛肠鸣，或兼外感风寒，则恶寒，发热，头痛，肢体酸痛，舌苔白或白腻，脉濡缓。

治法：芳香化湿，解表散寒。

代表方：藿香正气散加减。

常用药：方中藿香解表散寒，芳香化湿，白术、茯苓、陈皮、半夏健脾除湿，厚朴、大腹皮理气除满，紫苏、白芷解表散寒，桔梗宣肺以化湿。

加减：若表寒重者，可加荆芥、防风疏风散寒；若外感寒湿，饮食生冷，腹痛，泻下清稀，可用纯阳正气丸温中散寒，理气化湿；若湿邪偏重，腹满肠鸣，小便不利，可改用胃苓汤健脾行气祛湿。

临证备要①本证治疗要点重在芳香化湿，湿邪得除，泄泻自止。

且勿妄投收涩、补益之品②除服药外，尚宜服热米粥以助药力，并注意腹部保暖如病情较重，泄泻次数较频，可每隔4-6小时服药1次③分清泄浊治泄泻（郗霈龄）脾胃为运化水湿之枢纽，而“小肠上接胃口，受盛其糟粕传化，下达膀（胱）、广（广肠、大肠），泌别其清浊”（《医学入门》）。

凡经胃腐熟的水谷，由小肠承受，进而消化、吸收其中之“清”，排除其中之“浊”，而为二便。

故在治疗时，根据其诱发因素，利其小水，以促进小肠泌别清浊之功。

然在具体应用时，又要根据病情，注意主辅佐使，先后缓急，严密配合，方能恰到好处。

常用的清化分利的药物：茯苓、猪苓、泽泻、车前子、苡仁、木通、赤茯苓、扁蓄、瞿脉、通草、石苇、甘草稍等。

上述药物偏予归小肠、膀胱、肺、肾等。

肺为水之上源，肾（膀胱）为水之下源，脾为运化水湿之枢纽，小肠为分清别浊之腑，相互协调输泻，水气分消。

采用利水之法，“有可利者，有不可利者，宜详辨之”（《景岳全书》）。

可利——“暴注新病，可利”；“形气强者，可利”；“实热闭涩者，可利”“小腹胀满，水道痛急者，可利”。

不可利——“病久者”、“阴不足者”“脉证多寒”、“形寒气弱”、“口干非渴、不喜冷者”。

④祛风胜湿治泄泻（王佩明）《内经》：“湿盛则濡泻”。

对于湿盛久泻，常药少效者，加入风药以祛风胜湿，常收良效。

常用药物—升麻、柴胡、羌活、防风、葛根。

作用——（1）凡泻皆兼湿，湿为长夏之气，与脾脏相应。

而与脾以膜相连，一阳一阴，胃恶燥喜湿，脾恶湿喜燥，脾升胃降，共同完成腐熟运化之职。

若脾胃功能失职，则清浊不分，并走肠间。

今用风药，风药多燥，湿为土病，风以胜湿，以助脾胃复其升清降浊之功，乃治病求本也。

（2）肺居上焦，职司肃降，性喜清肃，为水之上源。

在水湿代谢中，与脾密切相关。

今用风药，皆为轻清透表之功，以宣肺疏表，驱邪外出。

（2）湿热伤中证泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。

治法：清热燥湿，分利止泻。

代表方：葛根芩连汤加减。

常用药：葛根、黄芩、黄连、木香、甘草、车前草、茯苓等。

加减：若有发热、头痛、脉浮等表证，加用银花、连翘、薄荷疏风清热；若夹食滞者，加神曲、山楂、麦芽消食导滞；若湿邪偏重者，加藿香、厚朴、茯苓、猪苓、泽泻健脾祛湿；若在夏暑之间，症见发热头重，烦渴自汗，小便短赤，脉濡数，可用新加香薷饮合六一散表里同治，解暑清热，利湿止泻。

临证备要①葛根芩连汤意在清热、利湿、解毒，有具有坚阴厚肠胃的作用。

故苦寒燥湿而无伤脾之虑。

但苦寒之品用量不宜过大或过久。

葛根升清止泻、清热解肌、透邪外出，可重用至20-30g，黄芩、黄连常用5-10g，苦参6-9g为宜。

②注意区分热重或湿重，调整清热药与化湿药的剂量。

③伪膜性肠炎（郗霈龄）其病机为湿热内蕴，复感外邪，又因调治失宜，致湿热胶结，蕴于肠腑而成。

“湿盛则濡泻”。

热盛则“暴注下迫”，故见泄泻频作；湿热阻滞中焦则清阳不升，浊阴不降。

“清气在下，则生飧泻”。

如湿热阻滞中焦，胃失和降、脾失健运，气机不能循其常道，脏腑受损，而化物失常，以致受盛失职，清浊不分，混杂而下，并走大肠，暴注下迫。

若湿热如于营血，则见高热神昏或迫血妄行。

若倾肠而泻，一日夜数十遍者，则变证四起。

故本病关键在于湿热中阻，升降失司，清浊不分。

（1）毒热炽盛，清浊不分（高热、烦渴、衄血、尿短赤、腹痛、腹泻，蛋花样或海兰色水稀便。

重则舌质红绛，四肢厥冷，神志昏迷）——清热解毒：金银花、连翘、公英、败酱草、黄芩、黄连、栀子、大青叶、紫花地丁、紫雪丹、安宫牛黄丸。

（2）热盛阴耗，清浊不分（高热不退，或日晡潮热，口干欲饮或不欲饮，颧红或五心烦热、舌红脉数）——养阴益气，清热解毒，佐以分利清浊：玄参、麦冬、鲜生地黄、石斛、天花粉、鳖甲、白芍、熟地、白茅根、西洋参。