儿童体检表
幼儿园体检表
附件1
儿童入园（所）健康检查表
姓名
性别
年龄
出生日期
年月 日
既往病史
1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥4.哮喘 5.麻疹 6.猩红热 7.百日咳 8.风疹 9.肝炎 10.腮腺炎 11.结核 12.其他
家人邻居有无传染病
发病日期
过敏史
儿童家长确认签名
体格检查
体重
kg
评价
身长（高）
cm
评价
皮肤
眼
左
视力
左
耳
左
牙
牙齿数
右
右
右
龋齿数
佝偻病
头颅胸廓脊柱四肢
扁桃体
心肺
肝脾
外生殖器
其他
辅助检查
血红蛋白(Hb)
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
检查结果
医生意见
医生签名： 检查单位：
体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）
崆峒区托幼机构卫生保健工作督导记录
责任单位： 督导时间： 年 月 日
督导检查内容
督导情况记录
一、常规性卫生保健工作
二、定期健康体检情况
三、卫生保健合格证及复验工作
四、是否建立保健室有保健医
五、是否有营养师
六、合格的生活制度
七、体格锻炼
八、传染病管理
九、预防接种工作
十受检单位意见：
检查单位负责人签字： 受检单位负责人签字
最新儿童入园体检表(含填表说明)
儿童入园（所）健康检查表填表说明：1.基本情况既往病史：在对应的疾病上划“√”，“其他”栏中填写未注明的疾病；过敏史：注明过敏的药物或食物等；家长签字：儿童既往病史和过敏史须经家长确认后签字。
2.体格检查体重、身长（高）：填写检查实测数值，评价按离差法（上、中、下）或百分位数法（<P3, P3～P97,>P97）填写；皮肤：未见异常填写（-），异常填写阳性体征；眼：按左右眼填写，未见异常填写（-），眼外观异常，填写阳性体征；视力：4岁以上儿童应测查视力，填写实测数值，未进行视力检查应注明“未测”，测查不合作者填写“不合作”；耳：按左右耳填写，未见异常填写（-），外耳异常填写阳性体征；口腔：填写牙齿萌出数，按牙位填写龋齿位置；咽部：咽部检查未见异常填写（-），异常填写阳性体征；头颅、胸廓、脊柱四肢：相关项目中未见异常填写（-），异常填写阳性体征；心肺：听诊未见异常填写（-），异常注明阳性体征；肝脾：填写肝脾触诊情况，未触及填写（-），触及肋下肝脾，按厘米填写；外生殖器：检查男童，未见异常填写（-），异常者填写阳性体征；其他：填写表格上未列入的其他阳性体征。
3.辅助检查血红蛋白(Hb)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)：填写实际检测数值，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。
其他：根据需要，填写相关辅助检查结果，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。
4.检查结果：注明检查中发现的疾病或阳性体征，如未见异常填写（-）。
5.医生意见：根据检查结果，注明“体检合格”、“暂缓入园（所）”。
6.医生签名：由主检医生签字，并填写日期。
7.检查单位：加盖检查单位体检专用章。
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最新儿童入园体检表
儿童入园（所）健康检查表填表说明：1.基本情况既往病史：在对应的疾病上划“√”，“其他”栏中填写未注明的疾病；过敏史：注明过敏的药物或食物等；家长签字：儿童既往病史和过敏史须经家长确认后签字。
2.体格检查体重、身长（高）：填写检查实测数值，评价按离差法（上、中、下）或百分位数法（<P3, P3～P97,>P97）填写；皮肤：未见异常填写（-），异常填写阳性体征；眼：按左右眼填写，未见异常填写（-），眼外观异常，填写阳性体征；视力：4岁以上儿童应测查视力，填写实测数值，未进行视力检查应注明“未测”，测查不合作者填写“不合作”；耳：按左右耳填写，未见异常填写（-），外耳异常填写阳性体征；口腔：填写牙齿萌出数，按牙位填写龋齿位置；咽部：咽部检查未见异常填写（-），异常填写阳性体征；头颅、胸廓、脊柱四肢：相关项目中未见异常填写（-），异常填写阳性体征；心肺：听诊未见异常填写（-），异常注明阳性体征；肝脾：填写肝脾触诊情况，未触及填写（-），触及肋下肝脾，按厘米填写；外生殖器：检查男童，未见异常填写（-），异常者填写阳性体征；其他：填写表格上未列入的其他阳性体征。
3.辅助检查血红蛋白(Hb)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)：填写实际检测数值，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。
其他：根据需要，填写相关辅助检查结果，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。
4.检查结果：注明检查中发现的疾病或阳性体征，如未见异常填写（-）。
5.医生意见：根据检查结果，注明“体检合格”、“暂缓入园（所）”。
6.医生签名：由主检医生签字，并填写日期。
7.检查单位：加盖检查单位体检专用章。
入园健康登记卡入园健康登记卡幼儿园儿童入园体检表。
1岁以内儿童体检表(新)
1岁以内儿童健康检查记录表儿童姓名：性别： 月龄：月 编号□□□－□□□□□ .父亲姓名：母亲姓名：联系电话： . .（2）3、6、8月龄：皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否则为异常。
眼外观：结膜无充血、溢泪、溢脓判断为未见异常，否则为异常。
填表说明1．填表时，按照项目栏的文字表述，将在对应的选项上划“√”。
若有其他异常，请具体描述。
“—————”表示本次随访时该项目不用检查。
2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。
并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。
4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
5．服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。
6．发育评估：按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。
否则为不通过。
腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。
脐部：无脐疝，判断为未见异常，否则为异常。
四肢：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。
可疑佝偻病症状：根据症状的有无在对应选项上划“√”。
可疑佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“√”。
口腔：3月龄时，当无口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常，6和8月龄时按实际出牙数填写。
肛门/外生殖器：男孩无阴囊水肿，无睾丸下降不全；女孩无阴唇粘连,肛门完整无畸形, 判断为未见异常，否则为异常。
心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
3．体格检查（1）满月：皮肤、颈部包块、眼外观、耳外观、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。
满月及3月龄时，当无口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常。
10.下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访日期，并告知家长。
0-6岁儿童体检表样表 (1)
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
下次随访日期
随访医生签名
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身长（cm）
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
头围（cm）
-
体
格
检
查
面色
1红润2黄染3其他
1红润2黄染3其他
1红润 2其他
1红润 2其他
皮肤
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
前囟
1闭合 ２未闭
cm×cm
1闭合 ２未闭
其他
转诊建议
1无2有
原因：
机构及科室:
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
指导
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
2生长发育
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
最新儿童入园体检表
儿童入园（所）健康检查表填表说明：1.基本情况既往病史：在对应的疾病上划“√”，“其他”栏中填写未注明的疾病；过敏史：注明过敏的药物或食物等；家长签字：儿童既往病史和过敏史须经家长确认后签字。
2.体格检查体重、身长（高）：填写检查实测数值，评价按离差法（上、中、下）或百分位数法（<P3, P3～P97,>P97）填写；皮肤：未见异常填写（-），异常填写阳性体征；眼：按左右眼填写，未见异常填写（-），眼外观异常，填写阳性体征；视力：4岁以上儿童应测查视力，填写实测数值，未进行视力检查应注明“未测”，测查不合作者填写“不合作”；耳：按左右耳填写，未见异常填写（-），外耳异常填写阳性体征；口腔：填写牙齿萌出数，按牙位填写龋齿位置；咽部：咽部检查未见异常填写（-），异常填写阳性体征；头颅、胸廓、脊柱四肢：相关项目中未见异常填写（-），异常填写阳性体征；心肺：听诊未见异常填写（-），异常注明阳性体征；肝脾：填写肝脾触诊情况，未触及填写（-），触及肋下肝脾，按厘米填写；外生殖器：检查男童，未见异常填写（-），异常者填写阳性体征；其他：填写表格上未列入的其他阳性体征。
3.辅助检查血红蛋白(Hb)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)：填写实际检测数值，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。
其他：根据需要，填写相关辅助检查结果，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。
4.检查结果：注明检查中发现的疾病或阳性体征，如未见异常填写（-）。
5.医生意见：根据检查结果，注明“体检合格”、“暂缓入园（所）”。
6.医生签名：由主检医生签字，并填写日期。
7.检查单位：加盖检查单位体检专用章。
3-6岁儿童健康体检表
1正常 2低体重
3消瘦 4生长迟缓 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4生长迟缓 5超重
体
格
检
{
查
视 力
——
听 力
1通过 2未过
——
》
——
——
牙数（颗）/龋齿数
/
/
/
/
胸 部
`
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹 部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
下次随访日期
随访医生签名
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
%
1无2有
原因：
机构及科室：
指 导
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
'
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
&
5口腔保健
6其他
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
3～6岁儿童健康检查记录表
姓 名： 编号□□□－□□□□□
月 龄
3岁
4岁
5岁
6岁
随访日期
、
体重/kg
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身高/cm
上 中 下
!
上 中 下
上 中 下
上 中 下
体重/身高
上 中 下
0-6岁儿童体检表样表 (1)
□/□
新生儿窒息 1无 2有
(Apgar评分:1分钟 5分钟不详）
□
是否有畸型 1无 2有
□
新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详
□
新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病
□
新生儿出生体重kg
目前体重kg
出生身长cm
喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工
□
＊吃奶量ml/次
视力
—-——-
听力
1通过 2未过
———-—
--———
—————
牙数(颗)/龋齿数
/
/
/
/
心肺
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
血红蛋白值
g/L
g/L
g/L
g/L
其他
两次随访间患病情况
1无
2肺炎次
3腹泻次
□
转诊建议 1无 2有
原因：
机构及科室:
□
指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导
□/□/□/□/□
本次访视日期 年 月 日
下次随访地点
下次随访日期 年 月 日
随访医生签名
1岁以内儿童健康检查记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
月龄
满月
3月龄
6月龄
8月龄
随访日期
体重（kg）
6岁
随访日期
体重（kg)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
1-6岁儿童体检表格式
1无2有
1无2有
1无2有
1无2有
高危儿管理
1否2是（管理：1无2有）
1否2是（管理：1无2有）
1否2是（管理：1无2有）
1否2是（管理：1无2有）
转诊建议
1无2有原因：
机构及科室：
1无2有原因：
机构及科室：
1无2有原因：
机构及科室：
1无2有原因：
机构及科室：
指导
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
前囟
1闭合 ２未闭
cm×cm
1闭合 ２未闭
cm×cm
1闭合 ２未闭
cm×cm
—————
眼外观
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
耳外观
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
听力
1通过2未通过
—————
3消瘦4发育迟缓
5超重
体
格
检
查
视力
—————
听力
1通过2未过
—————
—————
—————
牙数（颗）/龋齿数
/
/
/
/
心肺
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
血红蛋白值
g/L
g/L
g/L
g/L
其他
两次随访间患病情况
3～6岁儿童健康检查六一体检表
月龄 随访日期 体重(kg) 身长(cm) 上 中 下 上 中 下 1正常2低体重 体格发育评价 3消瘦 4发育迟缓 5超重 体 格 检 查 视力 听力 牙数（颗）/龋 齿数 心肺 腹部 血红蛋白值 其他 1无 2肺炎 两次随访间患病情况 3腹泻 4外伤 5其他 1无2有 原因： 转诊建议 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 次 次 次 1无 2肺炎 3腹泻 4外伤 5其他 1无2有 原因： 次 次 次 1无 2肺炎 3腹泻 4外伤 5其他 1无2有 原因： 次 次 次 1无 2肺炎 3腹泻 4外伤 5其他 1无2有 原因： 次 次 次 上 中 下 上 中 下 1正常2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 上 中 下 上 中 下 1正常2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 上 中 下 上 中 下 1正常2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 3岁 4岁 5岁 6岁
—————
1通过 2未过 / 1未见异常 1未见异常 2异常 2异常 g/L
—————
/ 1未见Leabharlann 常 1未见异常 2异常 2异常 g/L
—————
/ 1未见异常 1未见异常 2异常 2异常 g/L
—————
/ 1未见异常 1未见异常 2异常 2异常 g/L
1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 指导 4预防意外伤害 5口腔保健 下次随访日期 随访医生签名
1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健
1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健
1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健
儿童入园体检表完整版
儿童入园健康检查表
编号：2018
姓名
性别
年龄
身份证号
既往病史
1.先天性心脏病?? ??2.癫痫???? 3.高热惊厥?? 4.哮喘??
2.5.其他
过敏史
家长签名
体格检查
体重
kg
评价
身高
cm
评价皮肤眼左视力左耳
左
口腔
牙齿数
右
右
右
龋齿数
头围
胸廓
脊柱四肢
咽部
心肺
肝脾
外生殖器
其他
辅助检查
血常规
乙肝五项指标
胸透
检查结果（医生填写）
（交表时请附带）
医生意见
（是否携带传染病毒或有先天性疾病）
医生签名： 检查单位：
体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）
注：本表由家长自行带幼儿到县级以上医疗机构检查
儿童健康体检表(1)
附件1 新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表说明1．姓名：填写新生儿的姓名。
如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。
2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
3．身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。
4．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。
5．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。
6．新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，将询问结果相应在“通过”、“未通过”、“未筛查”上划“√”。
若不清楚在“不详”上划“√”。
7.新生儿疾病筛查：询问是否做过新生儿甲低、新生儿苯丙酮尿症及其他遗传代谢病的筛查，筛查过的在相应疾病上面划“√”；若是其他遗传代谢病，将筛查的疾病名称填入。
8. 喂养方式：母乳喂养指婴儿只吃母乳，不加任何其他食品，但允许在有医学指征的情况下，加喂药物、维生素和矿物质。
混合喂养指婴儿在喂母乳同时，喂其他乳类及乳制品。
人工喂养指无母乳，完全喂其他乳类和代乳品。
将询问结果在相应方式上划“√”。
9．“*”为低出生体重、双胎或早产儿需询问项目。
10．查体眼外观：婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为未见异常，否则为异常。
耳外观：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，无外耳湿疹，判断为未见异常，否则为异常。
鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为未见异常，否则为异常。
口腔：当无唇腭裂、高腭弓、诞生牙、口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常。
心肺：当未闻及心脏杂音，心率和肺部呼吸音无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
腹部：肝脾触诊无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
四肢活动度：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。
颈部包快:触摸颈部是否有包块，根据触摸结果，在“有”或“无”上划“√”。
皮肤：当无色素异常，无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时，判断为未见异常，否则为其他相应异常。
儿童入园体检表含填表说明
儿童入园体检表含填表说明TTA standardization office【TTA 5AB- TTAK 08- TTA 2C】儿童入园（所）健康检查表填表说明：1.基本情况既往病史：在对应的疾病上划“√”，“其他”栏中填写未注明的疾病；过敏史：注明过敏的药物或食物等；家长签字：儿童既往病史和过敏史须经家长确认后签字。
2.体格检查体重、身长（高）：填写检查实测数值，评价按离差法（上、中、下）或百分位数法（<P3, P3～P97,>P97）填写；皮肤：未见异常填写（-），异常填写阳性体征；眼：按左右眼填写，未见异常填写（-），眼外观异常，填写阳性体征；视力：4岁以上儿童应测查视力，填写实测数值，未进行视力检查应注明“未测”，测查不合作者填写“不合作”；耳：按左右耳填写，未见异常填写（-），外耳异常填写阳性体征；口腔：填写牙齿萌出数，按牙位填写龋齿位置；咽部：咽部检查未见异常填写（-），异常填写阳性体征；头颅、胸廓、脊柱四肢：相关项目中未见异常填写（-），异常填写阳性体征；心肺：听诊未见异常填写（-），异常注明阳性体征；肝脾：填写肝脾触诊情况，未触及填写（-），触及肋下肝脾，按厘米填写；外生殖器：检查男童，未见异常填写（-），异常者填写阳性体征；其他：填写表格上未列入的其他阳性体征。
3.辅助检查血红蛋白(Hb)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)：填写实际检测数值，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。
其他：根据需要，填写相关辅助检查结果，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。
4.检查结果：注明检查中发现的疾病或阳性体征，如未见异常填写（-）。
5.医生意见：根据检查结果，注明“体检合格”、“暂缓入园（所）”。
6.医生签名：由主检医生签字，并填写日期。
7.检查单位：加盖检查单位体检专用章。
学前儿童健康体检表
医生签名
正常
需复查项目
检查结论
病名
主检医师签
名
家长签字及意见
学校盖章 体检单位盖章
心
内科常规
肺
肝
脾
医生签名
视力 左
右
眼
沙眼
科 结膜炎
口腔
பைடு நூலகம்
医生签名 龋齿
牙周 医生签名
年 月日
年 月日
年 月日
体检日期
年
年
年
月日 月日 月日
第二页
检查项目
外科
实验室检 查
头部 颈部 胸部 脊柱 四肢 皮肤 淋巴结 医生签名 结核菌实验 谷丙转氨酶 胆红素
年月 日
年月 日
检查日期
年月 年月
日
日
年月 日
年月 日
学前儿童健康体检表
编号：
学校名称：
班级：
建表日期： 年 月 日
学生姓名：
性别：
民族：
出生日期： 年 月 日
家庭住址：
既往病史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病：（病名）
其它（病名）：
既往疾病诊断日期： 年 月 日
检查项目
形体身高
身高(cm) 体重(kg) 医生签名
机能
血压(mmHg) 医生签名