新版城乡居民医疗救助申请表

自付医 疗费用
申请 救助 理由
村/居 委会调 查及公 示意见
经办人（签字）：
股室意见：
民政局 审批 意见
（盖章）
镇政府 审核 意见
民政干部（签字）：
审批结果：
（盖章）
备注：1.随表应附患者身份证、户口本、住院诊断证明、病历首页、医疗费用结算票据、合疗 （医保）报销凭证、“一折通”账号等相关资料； 2.此表及相关材料一式两份，县民政局一份，镇 政府一份。
柞水县城乡居民医疗救助申请审批表
申请人 姓名
年 龄
对象类别
□五保户
源自文库
□城市三无人员 □低保户
□重点优抚对象 □一般困难群众
家庭 住址
镇
村（社区）
身份证 号码
户口 类别
□非农 □农业
一折通 账号
一折通 户名
联系 电话
就诊 医院
主要 病症
住院号
住院起 止时间
住院费 用总额
合疗（医 保）报销
商业保 险报销