新版城乡居民医疗救助申请表
城乡困难群众医疗救助申请审批表
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城乡困难群众医疗救助申请审批表
户主姓名 家庭人口 患者与户主关系 患者姓名
性别
身份证号码 家庭住址 医保 农合卡号
一卡通账号 农户编码
申请人类别
、农村五保户、城镇“三无”人员 、城乡低保户 、重点优抚对象 、低收入人员
、其他困难人员
就诊医院
大病种类
住院门诊总费 用
其中，合规
费用
合作医疗医保报销金额
个人负担合规金额
乡镇、街道审核意见
盖章 年 月
民政局审批意见
经研究，同意救助该患者医疗费用 元（按自付合规
费用的 执行）。
盖章 年 月。
困难居民医疗救助申请表(定稿)
个人负担金额（元）
已接收救助总金额（元）
个人实际自负总金额（元）
家庭财产总额（万元）
家庭年人均收入（万元）
家庭年度总收入（万元）
申请理由
申请人签名：年月日
村（居）委会意见
（公章）
经办人签字：年月日
镇（街道）意见
经办人签字：
（公章）
分管领导签字：年月日
市民政局
意见
（公章）
经办人签字：年月日
平度市困难居民医疗救助申请审批表
平度市镇（街道）村（居）编号：
户主姓名
性别
年龄
家庭人口
患者姓名
性别
年龄
身份证号码
户籍地址
现居住地址
家庭类别
□五保孤儿孤老□低保□低保边缘□中低收入
□因病支出型贫困□非青籍外来务工□非青籍在校学生
治疗
起止时间
年月日至年月日
疾病名称
年度医疗
城乡医疗救助申请审批表
晋江市民政局 印
局分管领导（签名）：
市民 政局 主要 领导 审批 意见 局主要领导（签名/盖章）：
年月日
年月日
1、申请者必须用钢笔正楷如实填写本表，并附以下材料：①本人身份证及户口簿复印件； ②当年度二级或以上医院出具的疾病诊断证明原件、检查报告、出院小结及其它证明材 料；③低保户提供低保证，重度残疾人提供第二代残疾证等；④本人或被委托人银行卡 （存折）复印件，使用非本人银行卡（存折）的需提供持卡人与申请人关系证明；⑤新型 填表说 农村合作医疗出院（门诊）补偿审核表或城镇医保报销凭证原件，转外就医的提供医疗机 明及要 构住院收费票据原件；⑥申请医前救助的，不必提供出院小结和新农合补偿审核表等报销 求 凭证。 2、困难类别指：低保、五保、优抚、五老、重残、三无、精简退职、低收入困难户等对 象； 3、本表必须全部填写完整，不得为空，否则予以退回； 4、本表一式两份。
合医疗救助条件，同意上报市民政局。
。医保或新农合补偿范围内医疗费
镇（街 道）民 政部门 或市直
晋江 用合计 市民 额 政局 用 相关 医疗救助
元，实际补偿金 元，个人负担医疗费 元，建议按规定给予
元。
单位审
科室
核意见 负责人（签名/盖章）：
意见 经办人（签名）：
负责人（签名）：
年月日
年月日
晋江
晋江市 民政局 分管领 导意见
根据《晋江市城乡医疗救助暂行规定 》，本人符合医疗救助申请条件，表中 所填写的内容及提供的材料均真实无 误，同意接受村居委会及各级民政部门 申请人 对本人家庭收入、生活水平、健康状况 承诺 等进行调查，如有不实，本人愿放弃接 受救助权利，并承担责任。
村 （居 ）委 会或 企事 业单 位初
省城乡居民医疗救助金申请审批表【模板】
市县（市、区）乡（镇、街道）编号
申请人姓名
性别
年龄
出生时间
年月日
户籍地址
邮政编码
家庭人口
居住地址
身份证号码
单位及地址
联系电话
户主姓名
家庭月总收入（元）
是否低保对象
是
否
低保证号码
患重大疾病情况（包括申请人患重大疾病情况，医院诊断病种、治疗情况和建议）：
签名：
年月日
预计（实际支出）医疗费用（元）
分管领导：
县（市、区）民政部门审批意见
金额： （盖章） 年 月 日
经办人：
股室负责人：
分管领导：
主要领导：
本年度第几次申请
申请年月
疾病种类
申请救助金额（元）
批准救助金额（元）
结算资助金额（元）
经办人
资助金用途
门诊特定项目
元
住院
元Байду номын сангаас
代理人情况
姓名
性别
年龄
与申请人关系
单位
单位地址
邮政编码
联系电话
申请人（或代理人）签名：
年 月 日
居（村）民委员会证明意见
（盖章）
年 月 日
镇（乡、街道）审核意见
经办人：
民政办负责人(盖章及签名)：
医疗救助新申请表
救助金额
是否申请 与患者关 开户信用 医疗临时 开户人姓名 系 社 救助 □是 □否
账号
联系电话
患者家庭属于: □低保户； □重点优抚对象； □孤儿； □百岁老人； □其他困难户。 申请医疗 患者于20 年 月 日经 医院确诊患有 救助理由 病，因个人无力承担医疗费用，特申请医疗救助。 申请人签名（盖手印）: 申请日期： 年 月 日
*****城乡医疗救助申请审批表
家庭住址： 患者姓名 户主姓名 疾病名称 乡（镇） 性别 户口属性 住院起止时间 村（社区） 身份证号 家庭人口 与患者 关系 治疗医院 患者近期一寸 免冠照片 NO: 组（街、路）
新农合（居 医疗保险 医疗费总 个人承担 医疗救助 民医保）报 二次报销 额 医疗费用 比例 销金额 金额
经办人入 户调查意 见
乡镇（社 事办）审 核意见
分管领导 意见
主要领导 意见
1医疗救助表(新版加门诊)
注意事项：1、不要更改格式；2、所有金额四舍五入，无需保留小数（不要设置隐藏小数位
填报单位：
序 号 救助人 姓 名
低保证号
家庭住址
身份证
病
种
费用总额
0
城市低保对象医疗救助
序 号 低保证号 救助人 姓 名 家庭住址 身份证 病 种 费用总额
合计
0
城市低保对象医前救助花名册
填报单位：***办事处
序 号 低保证号 救助人 姓 名 家庭住址 病 种 救 金 助 额
合计
0
象医疗救助花名册（参加医疗保险）
置隐藏小数位）。
单位：元
统筹支付 金 额 救 金 助 额
个人支付费用
住院
门诊
户主姓名（持卡人）
0
0
0
保对象医疗救助花名册（未参加医疗保险）
救 金 助 额 住院 门诊 户主姓名 （持卡 人） 户主身份证 银行卡号
0
救 金
助 额
户主姓名（持卡 户主身份证 银行卡号 人）
本年度救助情况
0
户主身份证
银行卡号
本年度救பைடு நூலகம்助情况
本年度救助情况
医疗救助申请审批表填写模板
医疗救助申请审批表填写模板
以下是医疗救助申请审批表的填写模板：
医疗救助申请审批表
申请人姓名：
身份证号码：
联系电话：
常住地址：
邮政编码：
受助人姓名：
与申请人的关系：
身份证号码：
性别：
年龄：
就诊医院：
疾病诊断：
就医费用明细：
（请列明就医费用详细项目及金额，包括挂号费、检查费、药费等）
家庭收入来源：
（请列明家庭收入来源及具体金额）
家庭负担能力评估：
（请根据家庭收入、生活费用等情况评估家庭负担能力）
申请理由：
（请详细陈述申请救助的理由）
其他补充说明：
（如有其他需要说明的事项，请在此填写）
申请人签字：
日期：
审批结果：
审批日期：
审批意见：
审批人姓名：
联系电话：
请根据实际情况填写以上表格，并准备相关的支持文件（如住院费用发票、疾病诊断证明等）。
同时，注意查看当地医疗救助政策和流程，以确保填写准确无误。
城乡医疗救助申请审批表
城乡居民医疗救助申请审批表编号：申请时间：
个人申请
救助对象
姓名
户主
姓名
救助对
象与
户主关
系
照片
救助证
号码
身份证
号码
联系电话
住院日
期
疾病名称
诊治
医院
医疗总费用
社会医疗
保险机构/
合作医疗支
付
商业保
险赔付
社会帮
扶及
其他
个人负
担
医疗费
用
救助类型□低保□五保□优抚□低收入□特殊困难□其他本人因家庭困难特申请城乡贫困群众医疗救助。
以上所填写情况真实有效，若不实，愿承担
相应处罚。
申请人（签字）：年月日低收入家庭
经济情况
经调查，被救助户家庭人均纯收入低于（农村年低于2895元，城市月平均收
入495元）为元，符合救助条件。
调查人签字（民政助理员）：年月日
审核审批村（居）委
会初审意见
（单位盖章）
负责人签字：年月日
乡（镇）、
街道办事处
审核意见
（单位盖章）
负责人签字：年月日
民政局
审批意见
经研究，同意按个人自行负担医疗费用（起付线以上） %，予以救助
元或给予定额救助元。
审核人：审批人：
( 盖章 ) 年月日。
城乡医疗救助申请表最新
户主姓名 患者姓名 家庭住址 患者身份证号 患者与户 主关系 年 龄 性 与患者关系
1、农村五保户（三无人员） “一卡通”帐号 （存折帐号） 2、城乡低保户 申请人类别 3、重点优抚对象 4、城乡低收入家庭 联系电话
证件编号 疾病名称
何时、何 医院诊断 申请救助时间
乡镇入户 调查情况
调 查 人 （签字） 年 月 日
乡镇审核意见 负责人签字： 政策范围内总 费用: 县级民政部 门审批意见 经办人签字： 年 月 日（盖章） 政策范围内自 付费用： 年 月 日(盖章)
医疗救助 金额：
备
1、须附材料：个人申请；身份证、户口本复印件；2寸照片1张；诊断病例（出 院记录）或必要的病史证明材料；新农合或城镇居民（职工）医疗保险结算单原 注 件或正式医疗费用发票；患者本人或家庭“一卡通”存折（账号）复印件等。 2、表中各项必须填写，不得为空。
城乡困难群众医疗救助申请表
城乡困难群众医疗救助申请表城乡困难群众医疗救助审批表定南县民政局 定南县财政局定南县人力资源和社会保障局 定南县卫生局定民字〔2013〕39号关于进一步规范和完善城乡医疗救助制度的通知各镇（街道）民政所、财政所、人保所、卫生院：为贯彻落实《民政部、国家发展和改革委员会关于印发民政事业发展第十二个五年规划的通知》（民发[2011]209号）、《民政部、财政部、人力资源和社会保障部、卫生部<关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见>》（民发[2012]21号）、《江西省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（赣府发〔2012〕30号）、《江西省民政厅、江西省发展和改革委员会关于印发<江西省民政事业发展“十二五”规划>的通知》（赣民发〔2012〕14号）和《江西省民政厅、江西省财政厅、江西省人力资源和社会保障厅、江西省卫生厅<关于进一步规范和完善城乡医疗救助制度的通知>》精神，更好地保障城乡困难群众均等享受基本医疗卫生服务，充分发挥医疗救助政策在医药卫生体制改革中的补充作用，现就有关事项通知如下：一、进一步明确城乡医疗救助对象准确认定救助对象是做好医疗救助工作的基础和关键，在扩大救助对象范围的基础上，现对我县城乡医疗救助对象范围作进一步明确，医疗救助对象主要包括：1.城乡低保对象；2.农村五保供养对象；3.城镇“三无”对象；4.残疾军人、“三属”人员、“两红”人员、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、农村和城镇无工作单位且生活困难的参战参试退役人员；5.尚未纳入城镇职工基本医疗保险的企业在岗和退休军转干部及1953年底前参军后在企业退休的军队退役士兵；6.因已支付高额医疗费用或需长期依靠治疗维持，而造成家庭支出贫困的低收入家庭患者（以下简称“支出型贫困低收入家庭大病患者”）。
二、进一步规范城乡医疗救助政策医疗救助制度建立以来，由于各地情况差异较大，在政策执行和救助标准上也存在较大差别。
湄潭县城乡居民医疗救助申请审批表
年 月 日
村（居）委会
调查评议
意 见
年 月 日
乡（镇）社会
事务办复核
意 见
年 月 日
乡（镇）政府
审核意见
年 月 日
县民政局
审批意见
社保局意见：
签 名：
年 月 日
分管局长意见：
签 名：
年 月 日
局长意见：
签 名：
年 月 日
湄潭县城乡居民医疗救助申请审批表
患者
姓名
性别
年龄
是否属合医二次补
偿对象及补助金额
身份证号码
家庭住址
户籍属性
农业（ ）非农（ ）
家庭类型
五保户（ ）、低保户（ ）、重点优抚（ ）、其他对象 ）
总医疗费用金额：
合医报销金额：
自付部分医额：
家庭
成员
基本
情况
姓名
性别
年龄
与户主关系
职业
月收入
合计家庭年收入： 元，患者医疗费用占家庭年收入百分比：
安徽省城乡医疗救助申请审批表
年月日（盖章）
备注
1、申请人类别：申请人在对应类型上划√；
2、证件名称及编号：前三类对象填写相应的证件及编号，第四类对象填写身份证及号码。
安徽省城乡医疗救助申请审批表
户主姓名
家庭人口
照片
患者姓名
年龄
性别
家庭住址
申请人类别
1、五保户2、低保户3、重点Βιβλιοθήκη 抚对象4、其它患者与户
主关系
证件编号
证件名称
何时、何医院诊断
疾病名称
申请救助时间
入户调查情况
调查人
村（居）民委员会公示结果
年月日（盖章）
乡镇（街道）审核意见
年月日（盖章）
区级民政部门
审批意见
城乡居民医疗救助申请表
乡（镇）人民政审核意见
该对象属（）：1、特困供养人员；2、低保对象；3、建档立卡贫困人口；4、重点优抚对象（含革命“五老”人员）；5、计划生育特殊家庭成员；6、重度残疾人；7、低收入家庭；8、因病致贫家庭重病患者。经审核公示，同意上报审批。
经办人：（公章）
年月日
区（县）民政局审核意见
经办人：（公章）
年月日
医疗保障经办机构意见
符合□住院、特殊门诊救助□一次性定额救助
□重特大疾病救助（请在救助类型前“□”打“√”）
经办人：审核人：
年月日
说明：1、按XXX号规定医疗救助对象分为四类。第一类：特困供养人员（农村五保供养对象；城市“三无”人员，即无劳动能力、无生活来源又无法定赡养、抚养、扶养义务人，或者赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的人员）；第二类：低保对象、建档立卡的贫困人口、重点优抚对象（含革命“五老”人员）、计划生育特殊家庭成员、重度残疾人［指持有第二代中华人民共和国残疾人证，参与社会生活和自理困难的肢体、智力、精神、视力、语言、听力残疾，残疾等级为二级（含二级）以上的人员］、需强制治疗的重性精神病人等省、市政府规定的其它救助对象；第三类：低收入家庭的60周岁以上老年人、未成年人和重病患者；第四类：因病致贫家庭重病患者。低收入家庭是指经民政部门认定、家庭月人均收入在当地城乡最低生活保障标准两倍以内（含两倍）、未享受城乡低保待遇的家庭。因病致贫家庭是指发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难的家庭。
城乡居民医疗救助申请表申请人姓名Βιβλιοθήκη 身份证号码联系电话
代办人姓名
身份证号码
与申请人关系
申请人户籍所在地
县（市）区街道（乡镇）居（村）委会
医疗救助申请审批表
大病种类
低保证号
住院时间、地点
联系电话
住院医疗费用
城市居民医疗保险（新农合）报销金额
社会资助金额
元
个人自付金额
救助起付线
500元
救助比例
救助金额
元
申请救助理由
后续治疗费用，非常困难，盼望政府给予救助。
社区居（村）委会意见
单位（盖章）评议组长（签名）
年月日
街道（乡镇）审批意见
单位（盖章）评议委员会主任（签名）
医疗救助申请审批表姓名性别年龄身份证号码家庭人口家庭住址救助对象类型大病种类低保证号住院时间地点联系电话住院医疗费用城市居民医疗保险新农合报销金额社会资助金额个人自付金额救助起付线500救助比例救助金额申请救助理由后续治疗费用非常困难盼望政府给予救助
医疗救助申请审批表
姓名
性别
年龄
身份证号码
家庭人口
家庭住址
年月日
区民政部门审批
意见
单位（盖章）评议委员会主任（签名）
年月日
注：救助对象类别是指五保户、常补、非常补、优抚对象、边缘户等。
医疗救助申请表
现授权__________________到___________________调查本人及家庭成员经济状
申请人 授权
况，请以上部门和机构予以配合并向被授权单位提供相关信息，以上部门和机构提 供的本人及家庭成员经济状况，本人予以认可。
授权人：
年月日
申请人身份：（低保 社区 村委会 审核意见： 审核 意见 是否 同意
）（特困供养 ）（其他_______）
单位盖章： 年月日
乡镇 申请人身份：（低保
居民办 事处审
审核意见：
核
意见
是否
同意
）（特困供养 ）（其他_______）
单位盖章： 年月日
民政部 门意见
经办机 构意见
备注
申请 人：年 月日来自表14：忻州市医疗救助申请表
申请人 姓 名 基本情
况 家庭住 址
性 别
年龄
身份证件 号码
村（社 区）
联系 电话
申请救 助对象
□低保 □特困供养人员 □重度残疾人 □五保对象 □建档立卡贫困户 □城乡居民
类别 □其他：___________________
□孤儿 □城镇职工
□低收入证明
申请原 因及病 情描述
广东省城乡居民重特大疾病医疗救助金申请表
本年度第几次申请
申请年月
疾病种类
申请救助金额（元）
批准救助金额（元）
结算资助金额（元）经办人ຫໍສະໝຸດ 资助金用途门诊特定项目
元
住院
元
代理人情况
姓名
性别
年龄
与申请人关系
单位
单位地址
邮政编码
联系电话
申请人（或代理人）签名：
年月日
居（村）民委员会证明意见
（盖章）
年月日
镇（乡、街道）审核意见
（盖章）
年月日
县（市、区）民政部门审批意见
（盖章）
年月日
注：此表一式二份，县、镇（街道）各一份存档。
民政厅
广东省印制
财政厅
广东省城乡居民重特大疾病医疗救助金申请表
市县（市、区）乡（镇、街道）编号
申请人姓名
性别
年龄
出生时间
年月日
户籍地址
邮政编码
家庭人口
居住地址
身份证号码
单位及地址
联系电话
户主姓名
家庭月总收入（元）
是否低保对象
是
否
低保证号码
患重大疾病情况（包括申请人患重大疾病情况，医院诊断病种、治疗情况和建议）：
签名：
年月日
诸暨市城乡困难人员大病医疗救助申请表
诸暨市城乡困难人员大病医疗救助申请表
救助次数：
注：本表一式三份，市民政局、市合医办（市社保局）、乡镇（街道）各存一份。
大病医疗救助申请评议表
通告
根据《诸暨市人民政府关于城乡困难人员大病医疗救助的实施意见（试行）》精神及诸政办发[2013]154号文件规定，下列人员申请城乡困难人员大病医疗救助，为坚持公平、公正、真实的原则，现将名单公布如下，请予以监督。
监督电话：
镇乡政府（街道办事处）：
诸暨市民政局：87979932
镇乡（街道）村（居）委会（盖章）
公布日期：年月日。
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
自付医 疗费用
申请 救助 理由
村/居 委会调 查及公 示意见
经办人（签字）：
股室意见：
民政局 审批 意见
（盖章）
镇政府 审核 意见
民政干部（签字）：
审批结果：
（盖章）
备注：1.随表应附患者身份证、户口本、住院诊断证明、病历首页、医疗费用结算票据、合疗 （医保）报销凭证、“一折通”账号等相关资料； 2.此表及相关材料一式两份，县民政局一份，镇 政府一份。
柞水县城乡居民医疗救助申请审批表
申请人 姓名
年 龄
对象类别
□五保户
□城市三无人员 □低保户
□重点优抚对象 □一般困难群众Fra bibliotek家庭 住址
镇
村（社区）
身份证 号码
户口 类别
□非农 □农业
一折通 账号
一折通 户名
联系 电话
就诊 医院
主要 病症
住院号
住院起 止时间
住院费 用总额
合疗（医 保）报销
商业保 险报销