无张力疝修补术后补片感染的预防及处理_蒋虹静

组别 n
手术时间 （x±s，min）
出血量 术前抗生 放置引流 术后感染
（x±s，mL） 素使用（n） （n）
（n）
A组 138 58.46±15.02a 19.58±2.23
52
B组 53 78.20±11.41 18.76±1.93
49
51
3
15
1
注：与 B 组比较，aP<0.05。
2.2 两组患者感染原因比较 A 组患者感染原因主 要 有 肥 胖 、糖 尿 病 、≥70 岁 ；B 组 患者感染原因主要为大 于或等于 70 岁、血小板减少。见表 2。
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现代医药卫生2016年5月第32卷第10期 J Mod Med Health，May 2016，Vol.32，No.10
可轻松取出，取出补片后患者手术切口 1 期愈合。 2.3.2 B 组患者术后发生感染 1 例，男，70 岁，术后第 3 天出现切口肿胀，穿刺抽出少许暗红色积液，对症处理 后切口持续肿胀疼痛，予安放引流条换药治疗，伤口未 愈合，第 27 天 后 再 次 手 术 取 出 补 片 后 换 药 ，Ⅱ期 缝 合 伤口愈合出院。回顾病历发现，该患者术前检查血小板 减少（80×109 L-1），但未特殊处理。 3讨 论
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要诱因。鲍威等[5]统计，1 251 例腹股沟无张力疝术后发 生血清浆液性肿 47 例，阴囊血肿 24 例。血肿或血清肿 最后都容易导致微生物生长，一旦细菌定植在补片上，最 终只能取出补片。理想状态下，作者认为常规能够在补 片表面放置引流，但一些医生认为引流可能导致补片与 外界相通从而导致感染，不赞同在所有腹股沟无张力疝 修补术后放置引流。朱洪[6]对 278 例手术患者按是否放 置引流进行对照观察，显示由于手术及补片对组织的刺 激，术后术野一定会出现渗液，但多数患者仅为少量，每 天小于 10 mL，组织能够自行吸收，但对于某些具有高 危因素的患者，如疝囊巨大、创面渗血较多、血小板减少 等情况，放置引流则能够起到良好的作用，最大可能避 免切口积液造成感染，术者也较放心。引流可以从阴囊 戳孔或切口下方戳孔引出，一般放置 1~3 d，最好不超过 5 d。对于合并糖尿病、年龄大于 70 岁及肥胖患者等易 感因素，应在围术期预防使用抗菌药物，而一旦发生伤 口感染则需要常规使用抗菌药物，根据其感染分泌物的 细菌培养结果选用抗菌药物则更为有效，一般细菌感染 以金黄色葡萄球菌等居多，由于切口与会阴靠近，也可 能为大肠埃希菌等[7]，选用敏感抗菌药物效果更好。 3.2 发生感染后的应对方法 外科感染的处理原则是 开放伤口，去除异物，这恰恰与疝修补术后伤口感染的 处理产生矛盾，由于医生和患者都不希望取出补片。为 此做了许多努力，也取得了一些效果，体会如下。 3.2.1 确认患者所选材料，若是聚丙烯材料，可以尝试 换药引流，有可能保住补片，但如果是膨化聚四氟乙烯 材质补片，则需要取出。 3.2.2 确认伤口感染的分期和程度，在术后早期，仅仅 表现为伤口肿胀积液，切口没有发红或伴随发热等表 现，此时可采用远红外线理疗法等理疗措施，促进切口 积液吸收；如果明确积液或感染发生在皮下组织间隙， 可采用理疗或适当拆线扩创引流等措施，伤口愈合的可 能性比较大，保住补片不被取出还是有希望的。 3.2.3 如果感染发生在补片周围，在急性感染期，可以 尝试保住聚丙烯补片[8]，伤口负 压 封 闭 引 流 （VSD）是 较 为有效的措施，持续 60~80 kPa 的负压引流，能够有效 清除炎性渗液和坏死组织，减少细菌定植，同时抑制细 菌 繁 殖 ，促 进 肉 芽 组 织 生 长 。邓 新 生 等[8]报 道 7 例 无 张 力疝修补术后早期深部切口感染患者在应用 VSD 进行 早 期 治 疗 后 ， 均 能 达 到 4 周 内 切 口 愈 合 。而 Paton 等[9] 甚至报道应用 VSD 可治愈膨化聚四氟乙烯补片局限性 感染。但 VSD 由于其较为昂贵，在临床应用上受到一定 限制。 3.2.4 对于慢性补片感染，应尽早取出补片。由于缺乏 相关标准，根据临床经验，作者认为术后超过 4 周发生 的感染可以认定为慢性感染。病理检查发现细菌渗透进 入 组 织 纤 维 与 补 片 反 应 形 成 的 联 合 体 中 [9]。 也 有 分 析 认 为 补 片 周 围 有 “生 物 膜 ”的 形 成[10]，妨 碍 补 片 与 组 织 融
张力疝修补术后补片感染的控制重在预防，将多个易感因素对感染发生的影响降到最低，发生感染后的处理应及时果断，
不必盲目增加患者住院时间及经费负担，必要时果断取出感染补片。
【关键词】 疝，腹股沟/外科学； 感染； 补片
doi：10.3969/j.issn.1009-5519.2016.10.038
文献标识码： B
组别 n
A 组 138 B 组 53
表 2 两组患者感染原因比较（n）
肥胖 糖尿病 ≥70 岁 血小板减少 手术时间 大于 1.2 h
2
1
1
0
1
0
补片感染情况 2.3.1 A 组患者术后发生补片感染 3 例。病例 1：男，71 岁，体型肥胖，术后第 6 天发现切口红肿疼痛，后行切口 引流换药，探查切口发现感染腔隙位于皮下；换药第 17 天后伤口未愈合，取出补片后患者手术切口Ⅰ期愈合。 病例 2：男，58 岁。患 2 型糖尿病，术后出现切口肿胀积 液，给予对症处理后出院，术后第 4 个月出现切口不适， 后出现溢液，探查发现切口窦道，补片皱缩约三分之一， 线结有脓点，予手术探查取出大部分补片后切口愈合。 病例 3：男，76 岁。体型肥胖，采用膨化聚四氟乙烯材质 平片修补，术后第 3 个月出现切口部位肿胀不适，彩色 多普勒超声检查发现皮下脓肿，随即行第 2 次手术取出 补片，术中发现补片与周围组织毫无粘连，剪去线结后
腹股沟疝无张力修补术后伤口恢复患者 191 例，分为 A 组（138 例）和 B 组（53 例），A 组采用李金斯坦术式，B 组 采 用 前
入路腹膜前间隙修补术。分析两组患者发生感染的原因和处理经验。 结果 A 组患者手术时间明显短于 B 组，差异有统
计学意义（P<0.05）；A 组患者中术后发生补片感染 3 例，B 组患者中术后发生补片感染 1 例；均取出补片后痊愈。 结论 无
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无张力疝修补术后补片感染的预防及处理
蒋虹静，周 渝（重庆市东南医院外一科 401336）
【摘 要】 目的 分析无张力疝修补术后补片感染的预防和治疗。 方法 选取该科 2006 年 1 月至 2012 年 12月接受
文章编号： 1009-5519（2016）10-1541-03
无 张 力 疝 修 补 术 由 美 国 医 生 Lichtenstein 于 1986 年提出。这种方法以人工生物材料为补片加强腹股沟管 的后壁，克服了传统手术对正常解剖结构的干扰，修补 后 周 围 组 织 无 张 力 ，因 此 ， 命 名 为 “ 无 张 力 疝 修 补 术 ”。 为应对不同种类的腹股沟疝类型，该术式进行了不断 演化，目前常用的 2 种手术方式为李金斯坦术式及前 入路腹膜前间隙修补术，其术后补片感染已逐渐引起 关注。现选取本科 2006 年以来开展 2 种无张力疝修补 术后发生补片感染的患者进行分析。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取 2006 年 1 月 至 2012 年 12 月 在 本院行腹股沟疝无张力修补手术患者 191 例，分为 A 组 （138 例）和 B 组（53 例）。A 组中男 112 例，女 26 例 ；年 龄 45~87 岁 ， 平 均 （66±13.5） 岁 。B 组 中 男 46 例 ，女 7 例；年龄 43~90 岁，平均（65±12.5）岁。两组患者性别、年 龄等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。 1.2 方法 1.2.1 治疗方法 A 组选取术前国内疝学组分型为Ⅰ 型 及 部 分Ⅱ型 患 者 ，手 术 方 式 为 李 金 斯 坦 术 式[1]，修 补 材料根据其经济情况随机选用国产聚丙烯材质或膨化 聚四氟乙烯材质或 Maxlex 补片[2]等。B 组选取国内疝学 组分型为部分Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型患者，手术方式为前入路腹 膜 前 间 隙 修 补 术 ，材 料 选 用 超 普 疝 装 置 （UHS）[2]（ 强 生 及 巴德公司，随机）。缝合固定补片使用普理灵线。 1.2.2 判定标准 排除年龄大于 80 岁、小于 45 岁，嵌 顿疝，以及其他严重并发症患者，常规行术前检查，选 用硬膜外麻醉。 判定术后补片感染依据主要为临床诊 断与病原学诊断相结合 ，即 （1）表 浅 切 口 有 红 、肿 、热 、 痛，或有脓性分泌物及临床医生诊断的表浅切口感染； （2）在临床诊断基础上细菌培养阳性。 1.3 统 计 学 处 理 应 用 SPSS17．0 统 计 软 件 进 行 数 据 分析，计量资料以 x±s 表示，采用独立样本 t 检验；计数 资料以率或构成比表示，采用χ2检验，P<0．05 为差异有 统计学意义。
根据相关文献及作者临床实践总结，无张力疝术 后切口感染发生率并非很高，国内外统计显示术后补 片感染率在 1%~8%[3]。本文统计的感染发生率也在此范 围。补片感染发生具有明显易感因素，但感染率在不同 手术方式及选取不同修补材料之间无明显差异。 3.1 预防补片感染的措施 3.1.1 术前合理评估患者易感因素并提前做出相应处 理，采集和分析患者有无高龄、慢性心肺疾病、糖尿病、 血小板降低、肥胖、咳喘、便秘等增加腹压的因素，以降 低感染风险。 3.1.2 选 择 合 适 的 手 术 方 式 。本 研 究 中 注 重 术 前 疝 的 准确分型，依据术前疝囊的大小、内环口及腹壁缺损大 小，术中观察腹外斜肌腱膜、联合肌腱，腹横筋膜的组 织强度，对于Ⅰ型及部分Ⅱ型等较为轻型腹股沟疝，选 用李金斯坦术式；对于部分Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型疝则采用前入 路 腹 膜 前 间 隙 修 补 术[4]。无 论 选 择 何 种 术 式 ，在 操 作 时 均要特别考虑尽可能减少手术对局部术野组织的损 伤，分 离 皮 肤 及 皮 下 组 织 时 ， 认 准 皮 下 组 织 中 小 血 管 钳夹闭电凝止血，钳夹组织不要过多，不要用电刀反复 烧灼脂肪组织止血；进入腹股沟管后，于腹外斜肌腱膜 后方将腹股沟韧带、联合肌腱、腹横筋膜解剖结构显露， 这一层次没有丰富的血供，腹膜前间隙也是如此，认准 后钝性游离到位，不要反复牵拉和挫伤，避免组织挫伤 后出现水肿和渗液，进入腹股沟管后，主张先解剖精索 而非先寻找疝囊，打开提睾肌充分游离精索，很多老年 患者提睾肌萎缩，更有利于准确辨认精索血管及输精 管，将其从内环口游离至耻骨结节处，如果行腹膜前间 隙修补术者还需将精索盆壁化，此时寻找疝囊往往较 为容易，避免长时间寻找疝囊反复牵拉组织等操作。疝 囊处理好以后，按照预定的手术方式放置补片，在放置 补片之前一定要对术野彻底止血，补片一定要平整放置， 考虑到皱缩因素边缘应超出 1~2 cm；网塞要根据疝环的 大小修剪，尾端予腹横筋膜齐平，使用单丝不可吸收或 可吸收缝线缝合固定，关闭时逐层缝合，不留死腔，若网 塞过大，或补片放置不平整都会形成腔隙，为感染的发 生制造条件。术后局部沙袋压迫 12 h，尽可能避免血肿 或血清肿的发生。总之，手术操作者操作越熟练，手术 时间越短，对患者局部组织造成的损伤就越小，组织愈 合能力越强。 3.1.3 适 当 放 置 引 流 。术 后 切 口 积 液 是 造 成 感 染 的 重
2结 果 2.1 2 种 术 式 相 关 指 标 比 较 两 组 患 者 在 出 血 量 、术 前抗菌药物使用、放置引流及感染例数方面比较，差异 均 无 统 计 学 意 义 （P＞0.05）； 但 两 组 手 术 时 间 比 较 ， 差 异 有统计学意义（P<0.05）。见表 1。
表 1 2 种术式相关指标比较