2015-术中心脏骤停原因、预防及应急预案+-5...

二、心脏骤停快速诊断
心电图：分为三种：
室颤：占80-90%； 心电机械分离； 心室停顿：心电图呈一直线，或仅有P波而无QRS波群。
窦缓比窦速更易停搏 动脉有创测压 SPO2<90% 持续心输出量测定、食道超声监测
窦性-室早-室速-室扑-室颤
窦性 室早 室速 室扑 室颤
Nunes JC et PLoS One. 2014,12;9(8):e104041. （15年：1996-2010----老年患者术中）
心脏骤停麻醉相关因素分析
椎管内麻醉：（特别蛛网膜下腔麻醉）
Auroy等9万余例麻醉方法调查报告
腰麻心跳骤停发生率为6.4/万。
另一组调查心脏骤停报告：
Runciman W B et al.Crisis management during anaesthesia: cardiac arrest.BMJ Qual. Saf, 2005; 14: e14.
129例麻醉相关心脏骤停分析
Table 4 Drug related of cardiac arrest
小细节分享
迷走N尽可能的抑制了吗？
除了看（监护仪），用心听了吗？ 外科医生手术进展了解吗？ 体位改变注意容量变化了吗？ 充分寻求巡回护士的协助：特别一人看管房间， 又要进行穿刺、操作时。 必备的药物在手边吗？
。
术中心脏骤停预防
早干预非常重要：早干预1分钟，将可以预防心脏 骤停的发生：急救药物是否离你最近？当出现恶 性窦缓时，是否紧急叫停手术？是否让台上医生 紧急启动胸外按压？
心肌收缩性增加： 外周阻力增加，动脉压明显升高
外周阻力降低，心率稳定，即使血压升高 或正常，不增加氧供
识别高危心律失常
心律失常 多元性室性早搏 R-ON –T 室性心动过速 Ⅲ 度房室传导阻滞 心室率缓慢的Ⅱ度房室阻滞
术中心脏骤停相关因素分析
术中什么因素易引起患者心脏病理生理改变、 从而引起心脏骤停？
--术前有2项或更多的危险因素存在，腰麻时这类病人属于高危人群 。
心脏骤停麻醉相关因素分析
全身麻醉：主要为麻醉药及气道管理两方面
静脉药物：可能影响心肌细胞钙浓度； 吸入麻醉药：多影响冠脉血流，糖酵解，ATP生成，但吸入中七氟醚
麻醉深度：心肌抑制！ 气道管理：
129例麻醉相关心脏骤停分析
准备除颤仪，抢救车， （多名巡回护士）
插管、抢救、监 测
专人记录麻醉 抢救单
遵医嘱用药、静 脉通路通畅
保留安瓿 药瓶
据实记录
立即抢救 → 胸外按压—除颤 → 气管插管 → 遵医嘱用药 → 密切配合 → 对症处理 → 及时记录
。
如何提高复苏成功率？
一、提高复苏成功率
复苏人员越多越好！
--快速反应，团队协作； 缩短开始首次按压的时间； 胸外按压 通气 设置好除颤器同时进行 现场要有一名主要组织者！ 参加人员须分工明确，坚守岗位。
术中心脏骤停的原因、预防及 应急预案
广 西 壮 族 自 治 区 人民 医 院 朱 蔚 琳
术中心脏骤停发生率
小概率事件
心脏骤停率：5.6/10000； 相关死亡率：58.4%； 最严重的不良事件：手术间及术后麻醉复苏室。
(2010-2013，芝加哥大学) Nunnallv et al. Anesth Analg. 2015 ,120(2):364-70
心脏骤停麻醉相关因素分析
腰麻所致心跳骤停特点： 心动过缓：
交感神经的阻滞； 回心血量的减少，引起迷走兴奋；
当平面高于T４时，右心房压力下降53%。
心脏骤停麻醉相关因素分析
腰麻引起心动过缓/心跳骤停的危险因素：
术前基础心率<60bpm； ASA I 级 或 III、 IV级； 近期服用β-阻滞剂药物； 麻醉感觉阻滞平面>T6； 年龄<50岁； ECG示P-R间期延 长。
术中心脏骤停相关因素分析
麻醉相关：3.26/10000；
完全相关1例；导管脱出； 部分相关5例；包括深静脉置管等； 死亡（3例）；主要与气道管理及麻醉药物有关； ## 麻醉相关最近5年资料是0。说明我们麻醉可以做的更好更细一 些。
——提醒我们：麻醉相关心脏骤停也许是可以避免的。
在日常麻醉工作中应该关注哪些方面？
术中心脏骤停相关因素分析
患者基础情况相关 外科相关 麻醉相关 部分麻醉相关
Nunes JC et al.Intraoperative and anesthesia-related cardiac arrest and its mortality in older patients: a 15-year survey in a tertiary teaching hospital. PLoS One. 2014,12;9(8):e104041. （15年：1996-2010----老年患者术中）
硬膜外麻醉为1/万； 腰麻发生率则为7/万；（是发生在ASA分级高的患者吗？）
ASA1级年轻患者（特别运动员体质）：腰麻发生率高--迷 走神经亢进，主要危险是来源于对这类患者的忽视。
心脏骤停麻醉相关因素分析
腰麻所致心跳骤停特点： 发生率较高； 发生突然（有时可能防不胜防）； 病人一般情况较好（ASA评分I级）； 年轻人居多； 手术较小。
Drug related induction of anaesthesia 其中Suxamethonium(琥珀胆碱) neostigmine（新斯的明） Antibiotics（抗菌素） narcotic overdose（镇静剂过量）
32 13 9 4 4 6
术中心脏骤停的预防
窦缓是一个预警因素； 重视外科操作：分离食管、贲门、胆囊、腹膜、下腔 静脉压迫、气腹、松止血带、体位改变；
术中心脏骤停应急预案流程
经过前面诸多小心与努力，它还是停下了…,这时 我们唯一能做的就是尽快启动应急预案，提前介入，将大 大增加复苏成功率及减少复苏后并发症，改善生存质量。
术中心脏骤停应急预案流程
主麻叫停手术、紧急抢救、同时呼救 1名高年资麻醉医师主持抢救
紧急胸外按压--尽 早除颤（台上术者）
多名麻醉医师 协助
circuit disconnection（回路断开）
hypoxia in transit to the recovery room
Swan-Ganz catheter insertion endobronchial intubation（支气管） narcotic pump procedure erro（微 泵） subclavian catheter insertion endotracheal tube (ETT) cuff
心室停顿
三、 电击除颤

宜早除颤：室颤后每延迟电除颤一分钟， 其死亡率将增加7％～10％；
可以盲目除颤。
盲目除颤
主要意义:争取时间，以便及早复苏； 心脏骤停患者80-90%为室颤； 一分钟内可连续三次除颤。
早期血流动力学优化与目标导向治疗
CVP 8～12 mmHg
MAP 65～90 mmHg ScvO2 ＞70% 红细胞压积＞30%或血红蛋白＞8 g/dL 乳酸＜2 mmol/L 尿量＞0.5 ml/kg·h 氧输送指数＞600 ml/min·m2
No(%) 25(19) 3(2) 101(78)
129例麻醉相关心脏骤停分析
Table 3 Anaesthetic technique of reported cardiac arrests Anaesthetic technique 11/129 anaesthetic technique incombination with other aetiological 21/129 inadequate blood replacement(容量) intraoperative aspiration of vomit （误吸） oesophageal intubation（胃管） intravascular bupivacaine and adrenaline（静脉布比卡因，肾上腺素） during surgery under arm block, （上肢神经阻滞） pneumoperitoneum with head up （头高位气腹）
术中心脏骤停相关因素分析：其中基础最重要…
--总发生率：100/10000,死亡率68/10000。
基础情况相关：
43.5/10000； ASA分级：I～II无麻醉相关并发症； ASA Ⅲ～ Ⅳ级+急诊外科是最重要的骤停预测指标 老年患者发生率高。
Nunes JC et PLoS One. 2014,12;9(8):e104041. （15年：1996-2010----老年患者术中）
病例 剖宫产取出婴儿后，突然心率下降至45次/分，下降速度快 ，来不及去取阿托品，紧急叫停手术，让台上产科医生迅速胸外 按压，心率很快升至75次/分。可见早期干预的重要性。
术中心脏骤停预防 永远不要忘记呼吸管理及呼吸器！ 只要有麻醉就不要忘记呼吸管理及呼吸器 ； 椎管内及神经阻滞均需要，手边至少要有 呼吸球囊应急准备。
下肢骨科手术后，松解止血带导致心动过缓的发生率为11%（42/373例），其 中4%（15例）心率降至10次/分。
重视麻醉操作：气管插管、双腔管插入、中心静脉置管、 胃管等； 蛛网膜下腔阻滞：容量与迷走兴奋； 上肢神经阻滞的呼吸管理； 全身麻醉的气道及麻醉深度。
术中心脏骤停的预防
重视高危人群：（ASA I级、年轻人、小手术、迷走张力 过高等）。 前负荷下降：对迷走神经反射起着重要作用，维持前负 荷的正常是预防心跳骤停的先决条件。 血管收缩剂应介入：当预先扩容仍不能维持前负荷的稳 定时。 心动过缓时：阿托品、麻黄素、肾上腺素等药物的应用 是可行的方法。 恶性心动过缓和心跳骤停者，肾上腺素应早期介入。
内环境监测与管理
血糖 原理：检测高血糖或低血糖。 不宜在低范围4.4 ～6.1 mmol/L，增加低血糖的危 险。(ClassⅢ) 目标血糖8～10 mmol/L。(ClassⅡb)
2015年美国心肺复苏（AHA）最新指南
Runciman W B et al.Crisis management during anaesthesia: cardiac arrest.BMJ Qual. Saf, 2005; 14:
e14.
129例麻醉相关心脏骤停分析
Table 2 Outcome of cardiac arrest
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Outcome death morbidity recovered 其中麻醉技术引起的心脏骤 停无一例死亡
Table 1 Locations of reported cardiac arrests Locations Operating room Recovery room Induction room Intensive care General ward In transit Imaging room No (%) 91 (71) 14 (11) 9 (6) 6 (5) 5 (4) 2 (2) 2 (2)
术中心脏骤停发生率
另一组调查：非心脏手术的心跳骤停发生率 为3/万。
术中心脏骤停原因-心脏为什么会停下来？
心肌氧供需平衡 心脏电节律的改变 心脏神经调节 酸碱、电解质
心肌氧平衡影响因素：做起来需细心，术中维持一个动态
平衡：在心脏手术中，有些年轻医生不解，刚才还好好的，为什么突然 血流动力学变化---所以对于重病人，代偿能力有限时，要做到动态平衡 。
心肌氧耗增加
心率增快: 1）容量不足，2） 贫血，3 ）低钾，4） 酸中毒，5） 二氧化碳储留，6 ）心肌收 缩功能抑制等 心室率张力增强： 前后负荷增加
心肌氧供减少
冠脉血流减少: 1）心动过速，2）动脉舒张压降低，3） 前负荷增加，4）二氧化碳分压过低，6） 冠状血管痉挛 氧供应减少： 1） 贫血，2）2,3-DPG减少，3）PO2降低