科室院感管理手册(1)

深圳仁康医院

医院感染管理手册

科室：综合病区.

2011 年

填表说明：

1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。

2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。

3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。

4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。

6、科室组织的相关学习，要有讲义。

7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。

医院感染管理小组成员组长：王林英副组长：杨坤

监控医生：张巧琴监控护士：韦艳飞

医院感染管理小组职责

一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

三、监督本科室抗菌药物使用情况。

四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。

五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。

六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。

七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。

八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。

九、按月参加医院组织召开的医院感染管理例会。

医院感染管理监控医师职责

一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。

二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。

三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。

四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

五、科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。

六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极投人控制工作。

七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。

八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。

医院感染管理监控护士职责

一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。

二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。

三．、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。

四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。

五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。

六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。

医务人员在医院感染管理中的职责

1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

2.掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

3.掌握医院感染诊断标准。

4.参加预防控制医院感染知识培训。

5.掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

6.发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告防保科。

病区科感染管理年度工作计划

在医院感染管理委员会领导下，院感科、护理部、检验科、药剂科、积极协作，全院人员参与，共同开展与完成我院医院感染的预防与控制工作。

认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《抗菌药物临床应用指导原则》，有效控制医院内感染的流行与暴发。

一、定期召开医院感染委员会例会，明确责任分工，协调解决感控措施执行中存在的问题。

二、充分发挥临床感控管理小组作用，及时发现医院感染病例，落实24小时报病制度；尽早送标本，进行病原学检查，根据药敏结果进行有效治疗；分析并调查传染源，采取有效措施控制传播途径，保护易感人群。避免流行与暴发

三、加强消毒隔离制度，每月开展消毒灭菌效果监测与评价，重点科室特殊情况加强监测。各项监测项目达标。空气、医务人员手、物体表面合格率≥98%，使用中消毒液合格率100%；灭菌物品合格率达100%。今年落实每季开展一个项目目标监测，如手卫生、听诊器、电脑键盘等。

四、病区落实探视制度。

五、严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件。

六、临床出现医院感染聚集性病例（同类病例3-4例），实行医院感染暴发预警报告。积极预防医院感染暴发性流行，杜绝恶性院感事件的发生。

七、对发生医院内感染的流行、暴发进行调查与分析，提出控制措施。24小时内完成逐级上报。

八、医院感染知识培训纳入本年度工作重点。采取上课形式进行全科培训，试卷考核，提高医务人员医院感染防范意识。落实岗前培训。

九、将手卫生与职业暴露防护问题纳入本年度院感工作重点。

十、定期自查，结果纳入质量考核。

十一、输血管理：

1、严格输血申请审查制度。

2、严格执行临床输血指征，掌握输血适应症；

3、积极开展成份输血。

4、严格执行输血同意书签字制度。

十二、与妇产科共同做好新生儿计划免疫登记造册工作，每旬上报，配合疾控机构搞好计划免疫工作。

十三、每月的月末组织一次院感工作会议，对院内感染发生情况、抗生素使用情况，科室院感工作情况做总结，并提出存在的问题，解决的方案。

科主任：王林英护士长：杨坤

病区感染管理例会记录

时间：2011-1-31地点：医护办公室

主持：王林英

参会人：全科医务人员

记录：杨坤