医院感染管理制度流程与责任(全)1.doc
医院感染管理制度及流程
医院医院感染管理制度及流程第一章医院感染预防与控制工作流程一、医院感染疑似暴发及医院感染暴发处理流程二、医院医疗废弃物处置流程三、医院感染病例监测流程四、环境卫生学、消毒灭菌效果监测流程图五、医院感染知识培训流程六、医护人员职业暴露处理与报告工作流程第二章医院感染管理各项制度一、医院感染管理委员会工作制度1、根据国家及各级卫生行政管理部门制定的医院感染管理相关的法律、法规、行业规范及技术规范、标准等要求,及时制订或修改本院医院感染预防和控制的相关规章制度和执行措施;,或事件;9、对医院使用的消毒灭菌药械、一次性灭菌医疗用品实行采购前的核证;10、处理医院感染管理的其他事宜;二、医院感染控制管理总制度1、建立健全医院感染管理组织医院感染委员会、医院感染管理办公室、科室医院感染管理小组,认真贯彻执行中华人民拭和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则、医院感染管理办法、医疗机构消毒技术规范等有关规定,并认真履行各项职责,制订与完善医院感染突发事件的应急程序与措施;2、医院根据有关规定,制订医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔医疗新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训;8、医院应对医院感染爆发和突发事件的发生有应急预案,能有效控制事件的发展;10、医院应对医院感染控制持续改进;三、医院感染办工作制度1、在分管院长及医院感染委员会的领导下,开展医院感染管理工作;2、负责拟定医院感染管理工作规划及年、月工作计划,提交感染委员会审定后,组织实施;负责拟定全院各科室医院感染管理制度,并督促执行;3、每季度组织对院感管理重点部门进行坏境卫生学监测,对灭菌物品、消毒灭菌剂、灭菌效果监测结果进行总结、分析与评估,加强对风险因素的评估与监测;,发现,11、加强对手卫生规范、消毒隔离规范、空气净化规范等的贯彻、落实与实施;12、加强传染病的院内交叉感染的防控,对特殊感染和公共事件及时提供有效的处置措施;13、定期开展重点部门、重点环节、重点人群的风险评估,及时发现与评估医院感染风险;14、每季度对医院感染信息进行统计、总结与分析,并实行信息反馈;四、医院医务人员职业卫生防护制度一、为维护医务人员的职业安全,有效预防医务人员工作中发生职业暴露感染疾病,特制定本制度;二、本制度所称职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等工作过程;3、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程巾,要保证充足的光线,并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤;4、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒,也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器,以防刺伤;禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套;禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器;五、发生职业暴露后的处理措施1、医务人员发生职业暴露后,应当立即实施以下局部处理措施：1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤,用生理盐水冲洗粘膜;2、如有伤口,应当在伤口旁端轻轻挤压,尽可能挤出损伤处的血液,再用肥皂水和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压;碘伏,根据我院实际情况,特制订院内多部门与科室之间的管理协作制度：一、在医院感染委员会下设立消毒、隔离工作领导小组,成员名单如下：组长：副组长：成员：工作职责：1、负责制订全院各部门消毒、隔离制度;2、定期对全院各类医护人员进行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术的教育培训及考核；3、监督指导医护人员严格执行无菌技术操作及消毒、灭菌、隔离技术,,检查教育培训及考核;3、定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测,并及时汇总,分析监测结果,发现问题及时与职能科室和临床科室沟通,制订控制措施,并督导实施;4、对消毒药械、一次性医疗用品的购入、储存、使用及用后处理进行监督;2、护理部职责1、负责监督、指导护理人员严格执行手卫生规范、消毒、灭菌、隔离、职业防护、一次性医疗用品管理制度,定期对护理人员进行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术的教育培训及考核;2、各护理单元设立医院感染监控护士,检查督促本部门消毒隔离工;2、采购消毒、灭菌器械、一次性物品时,按照相关规范索取和保存证件以备查;3、负责对消毒器械的维护管理,并备案;4、负责对本科室维修人员的职业防护教育;5、药学部仓库负责消毒灭菌剂的正确保管;三、科室感控小组1、结合实际,制订本科室消毒隔离相关制度,并落实到位;2、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作,落实消毒隔离和标准预防各项措施;3、负责监督本科室人员严格遵守消毒灭菌原则,掌握科室使用的消毒剂的性能、作用、使用方法、影响消毒灭菌效果的因素等,正确选择和使用;统、和感染病例的诊断、治疗和上报工作;一、医院感染病例监测：患者住入病房,住院医生就应开始对其医院感染危险因素的监测,24小时内填写感染调查表;怀疑有医院感染时,及时查找感染因素,并采集相应标本送病原微生物检查;二、医院感染散发的报告与控制制度：怀疑或确诊为院内感染病例,经治医师应及时报告本科室医院感染管理小组负责人,并于24小时内填写医院感染病例报告卡,报送医院感染办,医院感染办应对上报病例进行核实,并与临床医师、护士共同查找感染原因,采取有效控制措施;三、当科室内在短时间内有三例或以上相同病原体感染或患者有相同感染症状时,按照医院感染暴风的监测报告程序立即上报;四、发现院感病例为传染病时,还应按照传染病报告制度及时向防保科年,一、环境卫生学生物学监测：院感管理重点科室：手术室、供应中心无菌间、产房、人流室、空气传播性疾病病房等每季度做空气、物体表面、医护人员手、每季度自检一次,每个季度第一个月完成,感染办对重点科室每年抽检一次,其他科室如若怀疑院感与环境有关时及时监测;二、灭菌物品,使用中的灭菌剂生物学监测：凡穿破皮肤粘膜的物品、各种灭菌的器械、每个月监测一次,其中手术室、供应室每月采样不得少于3份,临床使用科室每月采样一份,无灭菌物品使用科室可以不采样,一次性无菌物品无需再采样监测;三、消毒剂生物学监测：使用中的消毒剂每季度做生物学监测一次,各科室将本科使用的消毒剂轮流采样送检;四、高压锅生物学检测：高压锅常规生物学检测每周一次,外来器械时,灭菌。
门诊医院感染管理制度及流程
一、目的为有效预防和控制门诊医院感染，保障患者和医务人员的健康与安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度及流程。
二、适用范围本制度及流程适用于我院门诊各科室、各部门及全体医务人员。
三、组织机构1. 成立门诊医院感染管理领导小组，负责组织实施本制度及流程，协调各部门共同做好门诊医院感染管理工作。
2. 设立门诊医院感染管理办公室，负责日常门诊医院感染管理工作的监督、检查和指导。
四、制度内容1. 预防与控制原则（1）严格执行标准预防原则，加强手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜和防护面罩等。
（2）加强消毒灭菌工作，严格执行消毒隔离制度，对污染物品、医疗器械进行有效消毒灭菌。
（3）加强通风换气，保持门诊环境清洁、卫生。
2. 门诊医院感染管理工作流程（1）患者就诊流程1）患者进入门诊，主动告知医务人员病情及传染病情况。
2）医务人员对患者进行初步评估，如有传染病症状，立即安排至隔离诊室就诊。
3）医务人员根据病情开具检查、治疗处方，患者按处方完成相关检查、治疗。
4）患者离开门诊时，医务人员再次告知注意事项，如有传染病症状，提醒患者及时就医。
（2）医务人员工作流程1）医务人员进入工作区域，主动进行手卫生，穿戴整洁的工作服。
2）严格执行无菌操作原则，对患者进行诊疗。
3）诊疗过程中，如发现传染病患者，立即采取隔离措施，并通知感染管理办公室。
4）诊疗结束后，对患者使用的医疗器械、物品进行消毒灭菌。
5）离开工作区域时，脱掉工作服，再次进行手卫生。
五、监督检查1. 门诊医院感染管理办公室定期对门诊各科室、各部门进行监督检查，确保制度及流程的落实。
2. 对违反制度及流程的科室、个人，进行批评教育，并追究相应责任。
3. 定期对门诊医院感染管理工作进行总结、分析，不断改进和完善制度及流程。
六、附则1. 本制度及流程自发布之日起实施。
2. 本制度及流程由门诊医院感染管理领导小组负责解释。
医院感染管理制度与流程
医院感染管理制度与流程一、医院感染管理制度1.1医院感染管理目标-减少医院感染发生率-提高医院感染防控水平-保障医护人员和患者的健康安全1.2医院感染管理责任-医务部门负责医院感染管理工作的组织和督导-护理部门负责医院感染防控工作的具体实施-院感科负责医院感染数据的收集和分析，提供相应的防控建议1.3医院感染管理流程-数据收集：每日收集和汇总医院感染相关数据，包括医务人员和患者的感染情况、感染部位和病原学等信息；-数据分析：对汇总数据进行分析，查找异常和高危区域，并提出改进建议；-高危区域评估：定期对医院各科室进行高危区域评估，包括手术室、ICU、感染病房等；-制定防控方案：根据评估结果，制定相应的医院感染防控方案，并进行宣导和培训；-监测和反馈：建立感染病原学监测系统，对医院感染病例进行追踪和监测，并及时反馈给相关部门；-教育培训：定期组织医护人员进行感染防控知识和手卫生培训，提高医务人员的防控意识和技能；-外部合作：与卫生部门和疾控中心建立合作机制，及时获得最新的感染防控技术和政策指导。
二、医院感染管理流程2.1感染源管理-医务人员：医院要求所有医护人员严格执行手卫生规范，佩戴个人防护装备，并接种疫苗；-患者：对每位患者进行感染风险评估，针对高危患者采取相应的隔离和预防措施；-环境：定期清洁和消毒医院各个区域和设备，确保环境的清洁和无菌状态。
2.2感染监测与报告-医院建立感染病例监测系统，对每一例感染病例进行详细记录和分析；-医务人员和患者感染病例发生后，必须及时向院感科报告，并提供详细的调查信息。
2.3医院感染控制策略-手卫生：医院推行正确的手卫生制度，包括手消毒和手洗等操作；-隔离措施：对感染患者进行合理的隔离措施，防止交叉感染；-医疗器械消毒和灭菌：采取严格的消毒和灭菌流程，确保医疗器械的无菌状态；-抗生素使用：合理使用抗生素，避免滥用和长期用药，减少细菌耐药性；-废弃物管理：对医院废弃物进行分类和处理，避免感染因废弃物而传播。
医院感染管理责任和工作制度流程
2、执行无菌操作前,先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。
3、夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳.
4、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离、以免污染无菌区。
5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、应尽快使用、凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过24小时后必须重新灭菌,不得继续使用。
2、临床医师应提高用药前相关标本的送检率(涂片、培养），严格掌握适应证，合理选用抗菌药物。
3、护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配伍要求，准确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师准确留取各种标本及时送检。
4、药剂科对于细菌耐药性高的抗菌药物有权提出暂停使用的建议.
六、无菌技术操作制度
1、医疗废物分类存放，警示、标识清楚。
2、医疗废物收集、存贮专人管理，交接责任明确。
3、医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过2天。
4、医疗废物暂时储存地点应远离医疗区,食品加工区,工作人员活动区,以及生活垃圾存放场所。
5、存放地设置明显的标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及防儿童接触等安全措施。
6、暂存设施、设备每天定时消毒.
（1)医院感染发病率≤8％,漏报率≤10%。
(2)消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率〉95%，无菌物品合格率100%
（3）紫外线照射强度不得低于70uW/cm2。新进灯管≥90uW/cm2
5、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引起的感染采取相应的隔离措施.
医院感染防控管理制度及流程
一、目的为了有效预防和控制医院感染，保障患者和医务人员的健康安全，提高医疗质量，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院内所有部门、科室及全体医务人员。
三、组织架构1. 成立医院感染管理委员会，负责制定、实施、监督和评估医院感染防控工作。
2. 设立医院感染管理科，负责具体实施医院感染防控措施。
3. 各科室设立医院感染管理小组，负责本科室医院感染防控工作。
四、防控原则1. 预防为主，防治结合。
2. 严格执行消毒、隔离、防护等各项措施。
3. 加强医院感染监测，及时发现、报告和处理医院感染病例。
五、防控措施1. 手卫生（1）医务人员应养成良好手卫生习惯，按照六步洗手法进行洗手。
（2）接触患者前后、操作前后、使用卫生间后等情况下，应进行手卫生。
2. 隔离措施（1）根据疾病传播途径，将患者分为不同隔离区域。
（2）严格执行隔离措施，防止交叉感染。
3. 消毒灭菌（1）按照消毒、灭菌技术规范，对医疗器械、物品、环境等进行消毒灭菌。
（2）定期对消毒灭菌效果进行监测。
4. 防护措施（1）医务人员应穿戴防护用品，如口罩、手套、隔离衣等。
（2）患者应根据病情，采取相应的防护措施。
5. 医疗废物管理（1）严格执行医疗废物分类、收集、运输和处理规定。
（2）对医疗废物进行无害化处理。
六、监测与报告1. 医院感染管理科定期对医院感染病例进行监测，包括病例报告、分析、调查和评估。
2. 医务人员发现疑似医院感染病例时，应及时报告医院感染管理科。
3. 医院感染管理科对报告的医院感染病例进行调查，必要时采取隔离措施。
七、培训与教育1. 医院定期对医务人员进行医院感染防控知识培训。
2. 加强医务人员对医院感染防控工作的认识，提高防控能力。
3. 向患者及家属宣传医院感染防控知识，提高自我防护意识。
八、奖惩1. 对在医院感染防控工作中表现突出的单位和个人给予表彰和奖励。
2. 对违反医院感染防控规定的单位和个人，依法依规进行处理。
九、附则1. 本制度由医院感染管理委员会负责解释。
医院感染管理制度
医院感染管理制度第一章总则第一条为了加强医院感染管理，预防和控制医院感染，保障患者和医务人员的健康安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于我国境内所有医疗机构的医院感染管理工作。
第三条医院感染管理应当遵循预防为主、防治结合、科学管理、全员参与的原则。
第四条医疗机构应当设立医院感染管理组织，负责医院感染预防与控制工作。
第二章组织管理第五条医疗机构应当设立医院感染管理委员会，由医院负责人、感染性疾病专家、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、检验科等部门负责人组成。
第六条医院感染管理委员会负责制定医院感染管理制度、工作计划和重点防治措施，并对医院感染预防与控制工作进行监督、检查和评估。
第七条医疗机构应当设立感染管理科，配备专门的人员负责医院感染管理工作。
第八条感染管理科负责开展医院感染监测、危险因素评估、感染控制措施的落实、消毒灭菌管理、抗菌药物管理等工作。
第三章感染预防与控制第九条医疗机构应当建立健全医院感染监测制度，对住院患者、医务人员、病原体携带者等进行监测。
第十条医疗机构应当开展医院感染危险因素评估，根据评估结果制定针对性的感染控制措施。
第十一条医疗机构应当严格执行无菌技术操作规程，防止交叉感染。
第十二条医疗机构应当加强消毒供应室的管理，确保消毒灭菌效果。
第十三条医疗机构应当加强抗菌药物管理，防止抗菌药物的不合理使用导致的感染。
第十四条医疗机构应当加强环境卫生管理，保持诊疗环境整洁卫生。
第十五条医疗机构应当加强医疗废物的管理，防止医疗废物导致的环境污染和感染。
第四章培训与教育第十六条医疗机构应当定期开展医院感染知识的培训与教育，提高医务人员对医院感染的认识和预防控制能力。
第十七条医疗机构应当将医院感染管理纳入新入职人员的培训内容，确保全体医务人员了解并掌握医院感染预防与控制知识。
第五章监督与考核第十八条医疗机构应当建立健全医院感染管理的监督与考核制度，对医院感染管理工作进行定期检查和评估。
医院感染规范管理制度及流程
一、概述医院感染是指患者在医院内因接受医疗、护理等治疗过程中发生的感染。
为有效预防和控制医院感染，保障患者和医务人员的健康，特制定本规范管理制度及流程。
二、组织架构1. 成立医院感染管理委员会，负责医院感染预防与控制工作的组织、协调、监督和检查。
2. 设立医院感染管理办公室，负责日常医院感染管理工作。
3. 各科室设立医院感染管理小组，负责本科室医院感染预防与控制工作的实施。
三、医院感染管理制度1. 医院感染监测制度：定期对医院感染进行监测，包括感染病例报告、感染原因分析、感染控制措施等。
2. 医院感染预防与控制制度：制定并落实医院感染预防与控制措施，包括手卫生、消毒隔离、环境卫生、医疗废物处理等。
3. 医院感染教育培训制度：定期对医务人员进行医院感染预防与控制知识培训，提高医务人员的感染防控意识。
4. 医院感染应急预案：制定医院感染应急预案，明确应急处理流程和责任。
四、医院感染流程1. 医院感染病例报告流程：（1）发现疑似医院感染病例，立即报告医院感染管理办公室。
（2）医院感染管理办公室接到报告后，及时进行调查、核实，必要时组织专家会诊。
（3）对疑似医院感染病例进行隔离治疗，防止感染传播。
（4）根据感染原因，采取针对性措施，如调整治疗方案、加强消毒隔离等。
2. 医院感染预防与控制流程：（1）医务人员严格执行手卫生规范，定期进行手卫生培训。
（2）加强消毒隔离，定期对医疗设备、病房环境进行消毒。
（3）严格执行无菌操作技术，预防交叉感染。
（4）对医疗废物进行分类收集、包装、运输和处理。
（5）定期进行医院感染监测，及时发现并处理感染隐患。
五、医院感染监督检查1. 医院感染管理委员会定期对医院感染预防与控制工作进行监督检查。
2. 医院感染管理办公室对科室医院感染管理小组的工作进行日常监督检查。
3. 对违反医院感染管理制度的行为，依法依规进行处理。
六、附则1. 本规范管理制度及流程适用于医院全体医务人员、患者及家属。
医院感染管理制度及职责全
前言随着医学的开展，医院感染〔简称院感〕问题日益成为严重的公共卫生问题，院感给患者带来痛苦和生命危险，同时也给医院和社会带来巨大的医疗负担。
为进一步规*医务人员职业行为，落实各项院感管理制度和措施。
依据"根据"中华人民**国传染病防治法"、卫生和方案生育委员会"医院感染管理规*〔试行〕"、卫生部"消毒技术规*"制定医院院感管理制度。
医院对现行的医院院感规章制度、各级人员岗位职责以及院感管理应急预案等内容进展了必要的修改、调整和补充，使其日趋完善，更具有指导和鼓励作用。
假设有缺乏之处，请广阔医务人员指正。
***医院2017年1月第一局部医院医院感染管理制度一、医院医院感染管理制度1．根据"中华人民**国传染病防治法"、卫生和方案生育委员会"医院感染管理规*〔试行〕"、卫生部"消毒技术规*"制定医院院感管理制度。
2．医院院感染管理工作在业务副院长领导下，由医院院感管理委员会负责制定全院医院院感控制规划、管理制度，医院院感管理办公室负责组织实施。
各科室〔部门〕医院院感管理小组负责落实。
3．医院职工应自觉遵守医院院感染管理制度，不断的提高对医院院感的认识，有效地预防与控制医院院感的发生，杜绝医院院感染爆发事件流行。
4．各科室〔部门〕应认真执地"医院感染管理规*〔试行〕"中的各项管理措施，按要求进展监测，资料保存完整。
5．医务人员在进展诊断、治疗、护理操作时应严格遵守无菌技术、隔离技术，不得违反操作规程，不得随意简化和变更操作程序。
6．医院对各科室〔部门〕院感管理落实情况进展定期和不定期监测、监视、检查，综合分析，全面评估，进展奖惩。
7．医院医疗*围的建筑设施应符合卫生学标准，新建或改建工程应经医院院感管理委员公审定前方可施工。
8．对违反医院院感管理制度〔规定〕而造成不良后果者，视情节轻重予以教育或严肃处理，情节恶劣并构成犯罪者按相关法律、法规追究相应责任。
医院感染管理制度流程措施
一、概述医院感染是医疗行业面临的重大公共卫生问题，为了有效预防和控制医院感染，保障患者和医务人员的安全，本制度规定了医院感染管理的相关流程和措施。
二、组织机构与职责1. 医院成立院内感染控制委员会，负责全面领导医院感染管理工作。
2. 设立感染管理办公室，负责具体实施医院感染管理工作。
3. 各科室设立感染管理小组，负责本科室医院感染管理工作。
三、管理制度与流程1. 标准预防原则：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施，包括手卫生、手套、隔离衣、口罩、护目镜和防护面罩、安全注射等。
2. 医院消毒隔离制度：（1）医护人员工作期间应穿戴整洁的工作服，离开岗位时应脱掉，每周更换清洗一次，污染严重或接触传染病后应立即更换。
（2）严格执行隔离制度，感染病人与非感染病人应分开。
（3）接触经接触传播疾病的患者，在标准预防的基础上，还应采取接触传播的隔离与预防。
（4）接触经空气传播疾病的患者，在标准预防的基础上，还应采取空气传播的隔离与预防。
（5）接触经飞沫传播疾病的患者，在标准预防的基础上，还应采取飞沫传播的隔离与预防。
3. 医院感染监测与报告：（1）建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。
（2）定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。
（3）分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率。
（4）与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。
4. 医院感染预防与控制：（1）加强院内感染管理的宣传教育，提高医护人员的监控水平。
（2）拟定全院各科室计划并组织具体实施。
（3）协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。
（4）对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育。
四、措施1. 加强医务人员培训，提高对医院感染的认识和预防意识。
医院感染管理职责、制度、流程
医院感染管理职责、制度、流程医院感染管理是指在医疗机构中，对可能导致患者、医务人员及访客感染的各种因素进行系统地识别、评估、控制和监测的过程。
为了确保医院感染管理工作的高效、有序进行，各级医疗机构应明确感染管理职责、建立健全感染管理制度，并制定切实可行的感染管理流程。
本文将从这三个方面进行详细阐述。
一、医院感染管理职责1. 感染管理领导小组：医疗机构应成立感染管理领导小组，负责全院感染管理工作的领导、协调和监督。
组长由医疗机构负责人担任，成员包括医务部门、护理部门、临床科室、感染管理部门、后勤部门等相关人员。
2. 感染管理部门：感染管理部门是医院感染管理工作的具体执行机构，负责感染预防与控制、感染监测、感染暴发调查处理等工作。
感染管理部门应具备专业能力，配备足够的专职人员。
3. 临床科室：临床科室是感染预防与控制的主战场，科室负责人应全面负责本科室的感染管理工作，确保各项感染预防与控制措施得到有效执行。
4. 医务人员：医务人员是感染预防与控制的关键，应具备感染防控知识，严格执行感染管理制度和操作规程，积极参与感染预防与控制工作。
5. 患者及家属：患者和家属是感染预防与控制的重要参与者，应遵守医院感染管理制度，配合医务人员做好感染预防与控制工作。
二、医院感染管理制度1. 感染预防与控制制度：包括手卫生、无菌操作、消毒灭菌、医疗废物处理、抗菌药物合理使用等方面的规章制度。
2. 感染监测制度：包括感染病例报告、感染监测、感染暴发调查处理等方面的规章制度。
3. 感染暴发应急预案：明确感染暴发的报告、处置、调查和总结等环节，确保感染暴发得到及时有效控制。
4. 感染培训与教育制度：制定感染防控培训计划，对医务人员、患者及家属进行感染防控知识培训，提高感染预防与控制能力。
5. 感染考核与评价制度：建立健全感染管理考核评价机制，对感染管理工作进行定期检查、评估和总结。
三、医院感染管理流程1. 感染病例报告流程：医务人员发现感染病例时，应按照规定及时报告感染管理部门，确保感染病例得到有效控制。
医院感染管理制度与职责(3篇)
医院感染管理制度与职责1. 目的与范围1.1 目的：为了预防和控制医院内感染，保障患者和医护人员的安全，制定本管理制度。
1.2 范围：本管理制度适用于医院所有科室和临床部门。
2. 职责与义务2.1 医院管理层2.1.1 负责制定和完善医院感染管理制度，并监督执行情况。
2.1.2 指定感染病例的报告和处置程序，确保及时报告和处理感染病例。
2.1.3 组织和指导医院内感染控制委员会的工作。
2.1.4 提供必要的资金和设备，用于感染控制工作的实施。
2.1.5 组织开展感染控制知识培训，提高医护人员的防控意识和操作能力。
2.2 医务人员2.2.1 遵守医院感染管理制度和相关操作规程。
2.2.2 随时掌握感染防控知识，定期参加培训和考核。
2.2.3 严格执行手卫生、消毒灭菌和隔离措施，避免交叉感染。
2.2.4 及时报告并配合管理层处置感染病例。
2.2.5 负责个人感染的防控，定期进行体检并接种必要的疫苗。
2.3 感染监测员2.3.1 定期进行医院内环境、设备和医护人员的感染监测。
2.3.2 积极开展院内感染调查，分析病例流行病学特点，制定相应的预防措施。
2.3.3 整理和分析感染监测数据，及时向管理层报告。
2.3.4 提供感染监测数据和分析结果，为制定感染控制措施提供科学依据。
2.4 临床科室2.4.1 落实感染预防措施，如手卫生、消毒灭菌、隔离措施等。
2.4.2 严格执行医疗废物分类、包装和处理制度。
2.4.3 定期对科室进行感染源和医疗器械的检查和清洁消毒。
2.4.4 配合医院进行感染监测和调查工作，并及时报告相关情况。
2.4.5 参与感染控制培训，提高防控意识和技能。
3. 感染管理制度的执行3.1 医院感染管理制度的制定、修改和废止应遵循相应的程序。
3.2 医院应建立健全相应的宣传教育及培训机制，确保医务人员的知晓和遵守。
3.3 医院应建立感染监测和诊断机制，保证感染病例的及时报告和处理。
3.4 医院内感染控制委员会应定期召开会议，总结经验和问题，提出改进措施。
医院感染管理制度
医院感染管理制度一、总则1.1 为加强医院感染管理，提高医疗质量和医疗安全，保障患者和医务人员身体健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等法律法规，结合医院实际，制定本制度。
1.2 医院感染管理坚持预防为主、防治结合的方针，遵循科学、规范、持续改进的原则。
1.3 本制度适用于医院全体员工及在院患者、探视者、来访者等。
二、组织管理2.1 医院成立感染管理委员会，负责医院感染管理的组织、协调、监督和指导工作。
2.2 感染管理科负责医院感染管理的日常工作，包括制定和修订感染管理制度、感染预防控制措施、培训、监督检查等。
2.3 各科室成立感染管理小组，负责本科室感染管理的具体工作，并指定专人负责。
三、预防控制措施3.1 医院应根据国家有关标准和规范，制定医院感染预防控制措施，包括手卫生、无菌操作、消毒隔离、抗菌药物合理使用等。
3.2 医务人员应严格执行感染预防控制措施，提高感染防控意识和能力。
3.3 医院应定期开展感染风险监测和评估，及时发现问题并采取改进措施。
3.4 医院应加强重点部门和环节的感染管理，如手术室、ICU、血液透析室、感染性疾病科等。
3.5 医院应加强患者安全管理，预防医院感染的发生和传播。
四、培训与考核4.1 医院应定期组织感染管理培训，提高医务人员的感染防控知识和技能。
4.2 医务人员应参加感染管理培训，掌握感染预防控制措施。
4.3 医院应定期对医务人员进行感染管理考核，确保各项感染预防控制措施得到有效执行。
五、监督检查5.1 医院应建立健全感染管理监督检查制度，定期对感染管理情况进行检查。
5.2 医院应定期对感染管理重点部门和环节进行督查，发现问题及时整改。
5.3 医院应加强对患者和医务人员的感染风险监测，及时发现感染病例并采取控制措施。
六、信息与资料管理6.1 医院应建立健全感染管理信息与资料管理制度，确保信息资料的真实、准确、完整。
6.2 医院应定期收集、整理、分析感染管理信息，为感染预防控制提供依据。
医院感染管理制度流程
医院感染管理制度流程一、感染控制委员会的建立1.1医院应设立感染控制委员会，由院领导担任主任委员，相关部门负责人和感染控制专家组成。
1.2委员会应定期召开会议，讨论和制定感染控制策略和相应的标准操作程序。
二、感染监测和报告2.1医院应建立完善的感染监测系统，包括对医院内感染病例进行统计和分析。
2.2感染病例应及时报告给感染控制委员会，并进行相应的流行病学调查和溯源工作。
三、感染预防与控制3.1医院应加强职工的感染预防与控制培训，提高职工的防护意识和操作技能。
3.2医院应设立有效的隔离和消毒制度，对病人和医院环境进行适当的隔离和消毒。
3.3医院应加强手卫生的宣传和培训，定期进行手卫生质量检测，并建立监测指标。
3.4医院应制定合理的抗生素使用策略，遏制抗生素滥用和耐药菌的传播。
四、感染事故的处理与总结4.1医院应建立健全的感染事件报告和处理机制，对感染事故进行及时报告和处理。
4.2医院应组织相关专家进行感染事件的调查和分析，找出问题原因并提出改进措施。
4.3医院应将感染事件的处理结果进行总结和分享，提高医院感染管理水平。
五、持续改进5.1感染管理制度应定期进行评估和更新，根据实际情况制定相应的改进措施。
5.2医院应与相关科研机构和学术团体进行合作，开展感染控制研究和推广先进技术。
六、监督与督导6.1监察部门应对医院的感染管理工作进行定期的检查和督导，并及时提出意见和建议。
6.2医院应定期向上级卫生行政部门报告感染管理工作的情况，接受监督和评估。
医院感染管理制度的流程包括建立感染控制委员会、感染监测和报告、感染预防与控制、感染事故的处理与总结、持续改进以及监督与督导等环节。
这些流程有助于提高医院内感染的预防和控制水平，保证医疗质量和患者安全。
医院感染管理工作制度
医院感染管理工作制度一、引言医院感染是指患者在医院期间由于接触医疗环境或接受医疗服务而导致的新发感染。
为了减少医院感染的发生，提高医疗质量和患者安全，制定和实施医院感染管理工作制度是非常必要的。
本文档旨在明确医院感染管理的职责和工作流程，确保医疗机构相关人员的责任和义务。
二、管理职责1.医院感染管理委员会负责监督医院感染管理工作的规划、组织和实施。
2.医院感染管理团队负责参与和指导医院感染管理的日常工作。
3.各科室的负责人负责监督本科室的感染管理工作，并及时报告感染病例和疫情。
三、工作流程1.医院感染防控规划的制定a.医院感染管理委员会负责制定医院感染防控规划，明确工作目标和策略。
b.感染管理团队负责参与制定医院感染防控规划，并提出意见和建议。
c.医院行政部门负责协调相关部门和人员，推动医院感染防控规划的实施。
2.感染监测与报告a.医院感染管理团队负责日常的感染监测工作，包括感染病例的诊断和报告。
b.各科室负责监测本科室的感染病例，并及时报告感染情况。
c.医院感染管理委员会负责收集和统计感染数据，定期报告给医院行政部门。
3.感染防控措施的制定与宣传a.医院感染管理团队负责制定感染防控措施，包括手卫生、环境消毒等。
b.医院行政部门负责组织相关培训，提高医务人员的感染防控意识和技能。
c.医院定期组织感染防控知识宣传活动，提高患者和家属的参与度和合作度。
4.感染事件调查与处理a.医院感染管理团队负责对感染事件进行调查，明确病因和责任。
b.医院感染管理委员会负责制定感染事件的处理办法，采取相应的纠正措施和惩罚措施。
c.医院行政部门负责指导和监督感染事件的调查和处理工作。
四、工作评估与改进1.医院感染管理委员会负责定期评估医院感染管理工作的效果和改进措施。
2.医院感染管理团队负责收集和分析感染数据，提供建议和改进方案。
3.医院行政部门负责组织相关培训和教育，提高医务人员的感染管理水平。
五、总结医院感染管理工作制度是确保医疗机构安全和质量的重要保障，各级医务人员都应严格遵守相关规定和流程，做好感染防控工作。
院感规章制度及工作流程
院感规章制度及工作流程一、引言医院感染管理是医疗质量和医疗安全的重要组成部分，直接关系到患者的生命健康和医疗服务的质量。
为了加强医院感染的预防与控制，规范医院感染管理工作，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本院感规章制度及工作流程。
二、院感规章制度（一）医院感染管理组织与职责1、成立医院感染管理委员会，由医院感染管理科、医务科、护理部、临床科室、检验科、药剂科等部门的主要负责人组成，负责医院感染管理的决策和协调工作。
2、医院感染管理科是医院感染管理的专职机构，负责医院感染管理的日常工作，包括制定医院感染管理规章制度、工作计划、监督检查、培训考核等。
3、临床科室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长和兼职监控医生、护士组成，负责本科室医院感染管理的各项工作。
（二）医院感染监测与报告1、医院感染管理科定期对医院感染的发病率、病原体种类、耐药情况、医院环境的卫生学监测等进行监测和分析，及时发现医院感染的危险因素和流行趋势。
2、医务人员发现医院感染病例或疑似病例时，应及时报告科室医院感染管理小组，并在 24 小时内填写医院感染报告卡，上报医院感染管理科。
3、医院感染管理科对医院感染爆发事件进行调查和处理，并按照规定及时向上级卫生行政部门报告。
（三）医院感染预防与控制措施1、医务人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度、手卫生制度等，预防医院感染的发生。
2、加强医院环境的清洁、消毒和灭菌工作，定期对医院环境进行卫生学监测，确保医院环境符合卫生标准。
3、合理使用抗菌药物，严格掌握抗菌药物的使用指征，避免滥用和不合理使用抗菌药物。
4、加强医疗器械的消毒和灭菌管理，确保医疗器械的安全使用。
5、加强一次性医疗用品的管理，使用后及时进行无害化处理。
（四）医院感染知识培训与教育1、医院感染管理科定期组织医务人员进行医院感染知识的培训和教育，提高医务人员的医院感染防控意识和技能。
2、新入职医务人员、实习进修人员必须进行医院感染知识的岗前培训，考核合格后方可上岗。
医院感染管理责任和工作制度流程
医院感染管理责任和工作制度流程一、引言医院感染管理是医院管理的重要组成部分，关系到医疗质量和患者安全。
为了加强医院感染管理，提高医疗服务质量，保障患者和医务人员的健康安全，根据国家卫生健康委员会的相关规定，结合本院实际情况，制定本医院感染管理责任和工作制度流程。
二、医院感染管理委员会职责1. 制定医院感染管理规章制度，监督实施。
2. 审查建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程，提出意见。
3. 研究并确定医院感染管理工作计划，对计划的实施进行考核和评价。
4. 研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
5. 研究并制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。
6. 建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
7. 根据病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。
8. 其他有关医院感染管理的重要事宜。
三、医院感染管理专（兼）职人员主要职责1. 对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。
2. 对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。
3. 对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。
4. 协助医院感染管理委员会开展各项感染管理工作。
四、医院感染预防与控制措施1. 加强医院感染监测，及时发现和处理感染事件。
2. 严格执行无菌操作规程，降低医院感染发生率。
3. 加强病房管理，保持病房清洁卫生，减少交叉感染。
4. 合理使用抗菌药物，控制细菌耐药。
5. 加强医务人员培训，提高医务人员感染防控意识和能力。
6. 加强医院消毒灭菌管理，确保医疗用品安全使用。
7. 建立医院感染暴发应急预案，及时应对医院感染暴发事件。
8. 加强患者教育，提高患者自我防护意识。
医院感染管理制度
医院感染管理制度第一章总则第一条为强化医疗服务安全，确保患者、医务人员及相关服务人员的身体健康，提升医疗质量，制定本医院感染管理制度。
第二条本制度适用于医院内所有科室、医务人员、技术人员、管理人员及与医院有直接服务合作关系的服务单位。
第三条医院感染管理应贯彻“预防为主、科学管理、全员参与”的原则，严格执行国家和行业的相关法规、标准和本医院的规章制度。
第四条本制度的目标是规范医院感染防控工作，最大限度降低感染风险，提升患者治疗效果和满意度。
第二章感染监测与报告第五条感染控制科是医院感染监测和防控的牵头单位，负责感染病例的监测、分析及报告。
第六条医院各科室负有提供相关数据的责任，感染控制科定期组织医院感染监测，对监测结果进行分析，及时向医院领导报告并提出防控建议。
第七条发现感染病例后，各科室应当立即向感染控制科报告，并积极配合进行病例的调查与分析，形成经验教训，及时进行改进。
第三章医疗器械和设施的感染控制第八条医院应建立全面的医疗器械和设施清洁消毒制度，明确清洁和消毒的程序、频率及标准，确保每台医疗设备的可靠性和安全性。
第九条所有与医疗器械和设施接触的医务人员都必须接受专业培训，掌握正确的清洁和消毒操作方法，并严格按规定执行。
第十条定期对医院各科室进行设备清洁和消毒情况的抽查，对发现的违规操作及时纠正，建立相关的责任追究机制。
第四章医疗废物管理第十一条医院应建立科学的医疗废物管理制度，确保医疗废物的规范收集、存储、运输和处置，合理利用并保障环境卫生。
第十二条所有接触医疗废物的人员必须接受相关培训，熟悉和遵循医疗废物的分类、包装、运输和处置的标准流程。
第十三条医院应定期组织医疗废物管理方面的演练，提高医务人员对废物管理流程的熟悉度和应急处理能力。
第五章感染控制培训与教育第十四条感染控制科负责制定感染控制培训计划，包括但不限于手卫生、穿戴防护用具、感染病例报告等方面的培训。
第十五条医院应建立感染控制知识考核制度，对医务人员进行定期考核，确保其掌握感染控制的相关知识和操作技能。
医院感染管理制度
医院感染管理制度第一章总则第一条为了保障患者和医护人员的生命安全，预防和控制医院感染，提高医疗质量，制定本制度。
第二条本制度适用于医院内所有科室和医护人员。
第三条医院感染管理应遵循“预防为主，综合干预”的原则，科学、规范、全面地进行管理。
第四条医院应设立医院感染管理委员会，负责医院感染管理的整体工作。
第五条医院应加强感染控制队伍的培训和技能提升，提高医护人员的感染控制水平。
第六条医院应定期开展医院感染监测和评估，及时发现和处理感染事件。
第七条医院应加强对医疗器械、药品等物资的监管，确保医源性感染的防控。
第八条医院应设立感染管理办公室，负责医院感染管理的具体实施工作。
第九条医院应建立健全的医院感染管理档案，提供必要的数据支持和参考。
第十条医院应定期组织感染管理相关培训和推广活动，提高医护人员对感染管理的重视和认识。
第十一条医院应按照相关法律法规和国家标准执行感染管理工作，确保工作的科学性和规范性。
第二章感染控制第十二条医院应建立健全的感染控制制度，包括空气、水、环境、器械、药品等方面的感染控制措施。
第十三条医院应按照相关标准设立洁净区、污染区、污染区等区域，严格控制医院内环境的清洁和消毒。
第十四条医院应加强医疗废物的分类、收集、处理，防止医疗废物对环境和人体的污染。
第十五条医院应建立合理的感染控制监测系统，定期监测医院内感染情况，及时发现和处理感染事件。
第十六条医院应建立感染事件的报告和处理制度，对感染事件进行追踪和分析，及时采取必要的控制措施。
第十七条医院应对感染源进行全面排查和处理，防止感染源扩散和传播。
第十八条医院应对高危患者进行定期的感染风险评估，采取必要的预防措施。
第十九条医院应建立健全的抗生素使用管理制度，防止滥用抗生素导致细菌耐药性的产生。
第二十条医院应加强手卫生、器械消毒灭菌等基础感染控制措施的推广和培训。
第二十一条医院应建立清洁与消毒、隔离与防护、抗生素应用等专业委员会，协助医院感染管理工作的开展。
医院感染管理制度与职责(3篇)
医院感染管理制度与职责第一章：总则第一条为了保障患者和医务人员的健康安全，防止医院感染的发生和传播，制定本制度。
第二条本制度适用于本医院内各医疗科室以及相关职能部门的所有医务人员。
第三条医院感染管理制度的监督与管理职责由医务部门负责。
第四条医务人员应当按照国家相关法律法规、规范和医院的相关要求，遵守本制度，并始终以患者的健康为中心。
第五条医务人员在工作中发现或者怀疑发现有医院感染的情况，应当立即向相关科室负责人报告，并按照规定的程序进行处理。
第六条本制度的内容包括医院感染的定义、预防措施、感染控制措施、感染的监测与报告等方面的规定。
第二章：医院感染的定义与分类第七条医院感染是指患者在接受医疗服务过程中，在医院内获得的感染。
包括交叉感染、内源性感染等。
第八条医院感染按照感染部位分为：呼吸道感染、血液感染、泌尿系统感染、外科切口感染、消化道感染等。
第九条医院感染按照感染来源分为：内源性感染、交叉感染等。
第三章：医院感染的预防措施第十条医院感染的预防措施包括但不限于以下几个方面：（一）医务人员应当做到洗手、消毒操作规范，遵循洗手消毒的时机和方法。
（二）医务人员应当佩戴合适的个人防护装备，包括口罩、手套、帽子等。
（三）医务人员应当正确使用一次性医疗器械和设备，避免交叉感染。
（四）医务人员应当遵守隔离措施，切实做好感染源的封闭和患者的隔离。
（五）医务人员应当加强环境清洁消毒，确保医疗设施和用品的清洁与无菌。
第四章：医院感染控制措施第十一条医院感染的控制措施包括但不限于以下几个方面：（一）建立和健全医院感染控制委员会，负责统筹医院感染防控工作。
（二）制定和完善医院感染监测与报告制度，定期报告医院感染发生的情况。
（三）加强医务人员的感染防控培训，提高医务人员的防控意识和操作技能。
（四）严格执行规范化操作流程，确保医务人员的操作规范和安全。
（五）加强与患者及家属的沟通，对医院感染防控进行宣传和普及。
第五章：医院感染的监测与报告第十二条医院感染的监测与报告工作由医务部门负责。
医院感染管理工作流程
1、收集院感资料
（1）院感专职人员每月对无菌物品、消毒物品、医护人员的手按《医院感染管理办法》的规定进行现场采样，监测物品消毒灭菌的效果，并记录。
（2）院感专职人员每月对空气、物表中的细菌数按《医院感染管理办法》的条款实施监测、记录。
（3）每天由配制消毒液的护士用消毒剂浓度试纸对使用中的含氯消毒剂进行监测，并将结果记录。院感专职人员每月随机监测并记录。
2、院感监测的结果反馈
（1）院感专职人员将检查发现的不符合规定的现象反馈给相关科室负责人，并按《医院感染管理考核评分标准》实施，对整改效果实施跟踪确认。
（2）院感专职人员将每次监测结果报告单及时交给相应科室护士长或兼职监控护士，并由兼职监控护士将报告单贴在《消毒灭菌效果环境卫生学监测本》上。
3、院感资料的统计分析
院感专职人员每月Biblioteka 日前，对上月的资料进行统计，并填写《消毒灭菌效果环境卫生学监测月报表》交公共卫生科。
4、对监测结果不符合国家卫生标准的处理
（1）进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品不合格时，院感专职人员通知相关科室，立即封存（发出的要收回）该类物品，查找原因，及时上报主管部门。
（2）消毒物品、物表、医务人员的手、空气等项目不合格时，院感专职人员通知相关科室护士长或兼职监控护士，查找原因，再次采样继续监测该项目直至合格。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医院感染管理制度流程与责任(全)1
前言
随着医学的发展，医院感染（简称院感）问题日益成为严重的公共
卫生问题，院感给患者带来痛苦和生命危险，同时也给医院和社会带来
巨大的医疗负担。
为进一步规范医务人员职业行为，落实各项院感管理
制度和措施。
依据《根据《中华人民共和国传染病防治法》、卫生和计划生育委员会《医院感染管理规范（试行）》、卫生部《消毒技术规范》制定医院院感管理制度。
医院对现行的医院院感规章制度、各级人员岗位
职责以及院感管理应急预案等内容进行了必要的修改、调整和补充，使
其日趋完善，更具有指导和激励作用。
若有不足之处，请广大医务人员
指正。
Xxx医院
2017年1月
第一部分医院医院感染管理制度
一、医院医院感染管理制度
1．根据《中华人民共和国传染病防治法》、卫生和计划生
育委员会《医院感染管理规范（试行）》、卫生部《消毒技术规范》制定医院院感管理制度。
2．医院院感染管理工作在业务副院长领导下，由医院院感
管理委员会负责制定全院医院院感控制规划、管理制度，医院
院感管理办公室负责组织实施。
各科室（部门）医院院感管理
小组负责落实。
3．医院职工应自觉遵守医院院感染管理制度，不断的提高
对医院院感的认识，有效地预防与控制医院院感的发生，杜绝
医院院感染暴发事件流行。
4．各科室（部门）应认真执地《医院感染管理规范（试行）》中的各项管理措施，按要求进行监测，资料保存完整。
5．医务人员在进行诊断、治疗、护理操作时应严格遵守无
菌技术、隔离技术，不得违反操作规程，不得随意简化和变更
操作程序。
6．医院对各科室（部门）院感管理落实情况进行定期和不定期监测、监督、检查，综合分析，全面评估，进行奖惩。
7．医院医疗范围的建筑设施应符合卫生学标准，新建或改建工程应经医院院感管理委员公审定后方可施工。
8．对违反医院院感管理制度（规定）而造成不良后果者，
视情节轻重予以教育或严肃处理，情节恶劣并构成犯罪者按相
关法律、法规追究相应责任。
二、医院院感管理办公室工作制度
1．加强政治和业务、现代管理知识学习，不断提高自身政治、业务素质和管理水平。
2．负责拟定医院院感管理计划，提供主管院长和医院院感管理委员会审批后组织实施。
3．健全医院院感管理组织，医院各科室感染管理制度，各级人员感染管理职责。
4．深入科室、监督、检查全院有关医院院感管理制度执行情况。
5．做好全院医院院感发病率、医院院感危险因素及高危人
群、医院院感漏报率等监测，调查、收集、整理、分析各监督测资料，并按要求上报。
6．定期对医院消毒灭菌效果及医院环境卫生学情况进行监测，提出考评意见，并及时向全院反馈。
7．定期汇总医院各项临床标本的培养及药敏试验结果，并向临床科室反馈，供临床选用抗生素参考。
8．对进入医院的一次性医疗器具、卫生用品、消毒药械的购置、使用及用后的处理进行监督、监测及管理。
9．对可能导致医院院感暴发流行的因素或医院院感暴发流行事件，应立即进行流行病学调查分析，提出有效的控制措施，并监督各项控制措施的落实。
遇有突发事件时应及时向领导报告。
10．负责全院各级各类人员预防、控制医院院感知识与技能的培训、考核。
11．定期将医院院感管理信息反馈给各科室、并负责协调各科室间的医院院感管理工作。
三、医院院感发病率监测制度
1．认真执行医院院感病例上报的有关规定，降低医院院感发病率、漏报率，杜绝医院院感的暴发流行。
2．临床科室医院院感管理人员，对医院院感可疑病例，可能存在感染的环节进行监督，并采取有效地防治措施。
3．各临床科室医师应按照卫生部颁布的《医院感染的分类及诊断标准》，对所经治的病人实施主动而连续的监测。
4．对疑似和确诊的医院院感病例，留取临床标本，送相关医院进行实验室检查，包括病原体的直接检查、分离、培养及抗原抗体的检测和药敏试验。
5．对已确诊的医院院感病例，经管医师必须填写医院院感病例登记表，要求项目填写齐全，字迹清楚，由医院院感管理办公室统一回收。
6．医院院感管理专（兼）职人员应定期和不定期的深入高危科室，对高危人群实施前瞻性监测。
7．一旦有医院院感暴发流行的趋势，科室应立即上报不得隐瞒，医院院感管理办公室负责组织人员进行调查、采样，迅速采取有效的措施。
8．医院院感管理办公室根据医院院感病例登记表和前瞻性监测资料，每月对全院医院院感发病率、各科室发病率、感染部位发病率进行统计，每季定期对上述各项监督资料及感染高危科室、高危人群、危险因素进行分析、评估和反馈。
四、医院院感病例监测登记报告制度
1．医院发生医院感染散发病例，监控医师应在24小时内登记，并报告医院院感管理办公室。
2．临床医务人员发现有医院感染流行、暴发趋势时，立即
向科主任报告，科内应在12小时内向感染管理办公室报告，并
积极协助调查发病原因，寻找感染源和感染途径，采取有效控
制措施，控制蔓延。
3．医院院感管理办公室每月对散发病例进行汇总，对监测
资料进行分析并向主管领导报告。
4．发现有医院感染流行趋势或医院感染暴发流行时，医院
院感管理办公室人员应深入临床调查分析，采取有效控制措施，
减少或杜绝感染病例的蔓延，3小时内向医院领导报告。
5．确定有医院感染暴发、流行趋势时医院应在6小时内向所在地疾控中心报告。