腰椎病诊疗方案(1)-(1)

xxxxx医院腰椎病（腰椎间盘突出症）的诊疗常规一、病名中医诊断：腰椎病西医诊断：腰椎间盘突出症二、诊断（一）疾病诊断1、多有腰部外伤、慢性劳损或受凉史。

大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。

2、常发于青壮年，男性多于女性。

3、腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重挺腹征。

4、脊柱侧弯、腰椎生理曲度变直或反弓，病变部位椎旁或椎间隙有压痛，并向下肢放射，腰部活动受限。

5、下肢受累神经支配区有神经过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高试验或加强（+），膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力可减弱。

6、病变部位棘突旁压痛并向下肢放射，表现为典型的跛行步态，开始时需拄拐杖行走，甚至不能行走。

7、X线检查：脊柱侧弯、腰椎生理曲度变直或反弓，病变椎间盘可能变窄，相应部位有骨赘形成。

CT或MRI检查显示椎间盘突出部位及程度。

（二）疾病分期1、急性期：腰腿痛、麻木活动受限明显，不能站立、行走、肌肉痉挛。

2、缓解期：腰腿痛、麻木活动好转，但仍有痹痛、不耐劳。

3、康复期：腰腿痛、麻木本消失，但仍有腰腿乏力，不能长时间站立、行走。

（三）证候诊断1、寒湿凝滞：腰部冷痛重着、酸麻，或拘挛不可俯仰，或痛连下肢，患部恶凉，每因阴雨寒冷试驾中，得热则缓。

舌淡，苔薄白或白滑，脉弦滑或弦紧。

2、气滞血瘀：腰部有劳损或陈旧史，腰痛在劳累后加重，腰部强直酸痛，痛有定处，转侧俯仰不利，腰部两侧肌肉触之有僵硬感，或腘窝中常见脉络青紫。

舌暗红，或有瘀斑，舌底脉络青紫，脉弦。

3、肝肾亏虚：起病较缓，腰部隐隐酸痛，绵绵不已，喜按喜揉，神疲乏力。

舌淡，苔薄白，脉弦细或弦缓。

4、温热蕴结：腰部弛痛，痛处伴有热感，每遇热天或雨天腰痛加重，遇冷痛减，兼有口渴不欲饮，口苦烦热，小便短赤，舌质红，苔黄腻。

三、治疗方案目前仍以非手术治疗为主，西医采用的非手术治疗主要是卧床休息、腰椎牵引、局部或硬膜外腔封闭、药物及理疗、髓核化学溶解。

中医可采用针灸、推拿、艾灸、拔罐、小针刀、穴位注射（敷贴）及中药内服。

（一）针灸治疗1、主穴：肾俞大肠俞腰眼委中腰夹脊阿是穴2、配穴：寒湿腰痛加腰阳关、风门，瘀血腰痛加膈俞、承山，肾虚加命门、志室，急性腰扭伤加水沟、腰痛穴。

3、对于神经根性疼痛明显者针刺秩边、环跳、委中、承山等穴位须大幅度提插捻转，使针感向下肢传导。

毫针刺，实证用泻法，虚证用补法，寒虚者加灸。

每日一次，每次30分钟，7天为一疗程。

（二）推拿治疗通过一指禅、点按、拿捏、滚法、推法等手法达到疏通络松解神经根及软组织粘连等功效，从而缓解症状。

（三）腰椎牵引卧床休息，仰角平卧骨盆持续牵引6-8h/d，牵引为体重的1/4,。

针对椎间小关节紊乱、腰椎间盘膨出或突出较少的患者，予以三维牵引牵拉复位。

（四）物理疗法中药离子导入、火罐、低频、外线照射、中频治疗、消炎镇痛治疗仪等。

（五）药物治疗1、急性期予以脱水、消炎镇痛治疗，予以甘露醇、七叶皂苷钠静脉滴注，非甾体抗炎药（双氯芬酸钠缓释片）口服。

2、当归、正清风痛宁等中成药在痛点进行穴位注射，以活血化瘀、消炎镇痛。

3、中药内服，依证处方。

（1）气滞血瘀证治法：活血化瘀，通络止痛方剂：身痛逐瘀汤加减当归、牛膝、地龙、香附子、川芎、桃仁、红花、秦艽、独活、五灵脂、没药等。

（2）肝肾亏虚证治法：补益肝肾，疏经通络方剂：独活寄生汤加减独活、秦艽、桑寄生、牛膝、防风、杜仲、细辛、川芎、当归、白芍、肉桂、干地黄、茯苓、人参等。

（3）寒湿凝滞证治法：散寒祛湿，温经通络方剂：甘姜苓术汤加减干姜、茯苓、白术、甘草、独活、牛膝、薏苡仁、苍术等。

（4）湿热蕴结证治法：清热利湿，疏经通络方剂：加味二妙散黄柏、苍术、防己、当归、牛膝、木瓜、龟板、；热甚者加石膏、知母等。

4、中成药口服：选用正清风痛宁片、舒筋壮骨胶囊、伤痛舒胶囊、追风透骨胶囊、壮骨关节丸等。

（六）特殊治疗痛点明显，局部可扪及条索状物者予以小针刀治疗。

下肢症状明显，经针灸、推拿等治疗效果欠佳者予以骶管注射治疗。

（七）对于腰腿疼痛反复发作或经保守治疗效果欠佳者，行腰椎MRI检查，无巨大突出，脱出或突出物钙化、椎管狭窄者可考虑射频消融、臭氧治疗。

（八）康复指导1、卧硬板床，多休息，起床后围宽腰带护腰。

2、仰卧位拱桥式背伸肌锻炼（三点式、五点式）。

3、飞燕点水式背伸肌锻炼。

每天锻炼两次，每次30分钟。

四、疗效评价（1）评价标准临床痊愈：治疗后症状体征消失，腰椎活动正常，疗效指数＞90%。

显效：治疗后症状体征基本消失，腰椎活动基本正常，能参加正常活动和工作，疗效指数＞70%，≤<90%。

有效：治疗后症状体征有所改善，腰椎活动基本正常，参加正常活动和能力改善，疗效指数＞30%,≤70%。

无效：治疗后症状体征和治疗前无明显改善，疗效指数≤30%。

（2）评价方法1、主观症状（9分）A 下腰背痛a无任何疼痛3b偶然稍微疼痛2c频发的稍微疼痛或偶发严重疼痛1d频发或持续的严重疼痛0B腿痛兼/或麻刺痛a无任何疼痛3b偶然的稍微疼痛2c偶然的稍微疼痛或偶发严重疼痛1d 频发或持续的严重疼痛0C步态a正常3b即使感肌肉无力，也可步行超过500米2c步行小于500米，即出现腿痛，刺痛，无力1d步行小于100米，即出现腿痛，刺痛，无力02、临床体征(6分)A直腿抬高试验（包括加强实验）a正常2b30度-70度1c<30度0B感觉障碍a无2b轻度障碍1c明显障碍0C运动障碍a正常(肌力5级) 2b轻度无力(肌力4级) 1c明显无力(肌力0-3级) 03、日常活动受限度(ADL)(14分) 正常2轻度受限1明显受限0a平卧翻身2 1 0b站立2 1 0c洗漱2 1 0d前屈2 1 0e坐位(大约1小时) 2 1 0f举重物2 1 0g行走2 1 04、膀胱功能(-6-0分)a正常0b轻度受限-3c明显受限（尿失留，尿失禁）-6总计：JOA总评分最高为29分，最低0分。

分数越低表明功能障碍越明显。

改善指数=治疗后评分-治疗前评分，治疗后评分改善率=[(治疗后评分-治疗前评分)/ (治疗后评分-治疗前评分)］×100%。

通过改善指数可反映患者治疗前后腰椎功能的改善情况，通过改善率可了解临床治疗效果。

改善率还可对应于通常采用的疗效判定标准：改善率为100%时为治愈，改善率大于60%为显效，25-60%为有效，小于25%为无效。

五、实施情况分析、总结、评价自2014年1月份我科制定腰椎病优势病种，并在临床中加以使用实施，显著提高了临床疗效，在不断优化诊疗方案过程中，科室也在不断的发展壮大，医师能力得到了提高。

现对2014年腰椎病优势病种的使用情况作一总结分析。

1、病例选择从2014年1月至14月来，我们共收集302例腰椎病病例，均为发作期住院病人，其中有26例为急性发作期。

对病人基本情况调查，平均年龄55.6岁，最小年龄为14岁，病程1天-10年，最长达20余年。

患者中医证型分布情况见下表：组别气滞血瘀型湿热蕴结型寒湿痹阻证肝肾亏虚型总计病例219 0 18 65 302比率72.5% 0 6.0% 21.5% 100患者中有单纯腰部疼痛的，也有合并双侧或单侧下肢疼痛、麻木不适症状的，其分布情况如下表所示：组别单纯腰痛合并有下肢疼痛总计病例58（19.2%）244（80.5%）302（100）2、治疗方法2014年302例腰椎病严格按照腰椎病优势病种诊疗方案治疗。

（具体方案见科室三大优势病种文件）3、疗效评定标准（1）评价标准临床痊愈：治疗后症状体征消失，腰椎活动正常，治疗后症状积分0-1分，疗效指数＞90%。

显效：治疗后症状体征基本消失，腰椎活动基本正常，能参加正常活动和工作，疗效指数＞70%，≤<90%。

有效：治疗后症状体征有所改善，腰椎活动基本正常，参加正常活动和能力改善，疗效指数＞30%,≤70%。

无效：治疗后症状体征和治疗前无明显改善，疗效指数≤30%。

**疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%组别临床痊愈显效有效无效总计气滞血瘀证51 96 70 2 219寒湿痹阻证 5 13 0 0 18肝肾亏虚证17 28 17 3 65湿热蕴结证0 0 0 0 04、讨论由于治疗方案的不断改进和优化，我们发现腰椎病的治疗效果得到了明显的提升。

本年度我科室引入了小针刀治疗，对于部分腰椎病患者存在明显、可扪及条索状痛点，通过针灸、手法及贴敷膏药等方法无法解决的问题，小针刀治疗无疑发挥出自己的专长，深入病灶，松解粘连，改善局部的气血循环，从使用的效果来看，十分满意。

本年度对于之前的海派手法及针灸处方进一步进行完善和总结，并指导临床医师在日常使用中不断熟练，规范化诊疗行为。

通过对本年度患者的各项情况进行分析总结，可以看出：1.男性多发、中年为主，病程较长仍是不变的基本特点。

2.中医证型中仍以气滞血瘀证为主。

3.治疗方式上，进一步对海派手法和针灸的规范，提高了临床疗效。

我国中医学认为，患者肝肾亏虚及气血不足、筋脉失养，或者因为患者劳损伤及筋络，均可导致使患者腰部软组织及和关节发生退行性改变，因此形成腰椎病。

在治疗上以舒筋通络、活血化瘀、滑利关节、消肿止痛为原则。

在疏通经络的治疗原则上，针灸治疗能取得良好的疗效，同时针灸对腰椎病患者痉挛的肌肉能起到放松的作用。

临床中我们通过使用腰阳关、委中穴治疗腰椎病，在治疗“腰腿痛”方面取得良好的效果。

而按摩治疗方法对患者腰痛病有消散瘀血，解除患者腰部肌肉痉挛，对疼痛也有缓解作用，因此针灸加理疔对各种证型的腰椎病患者都有很好的疗效，在治疗中应该列入主要治疗方法。

牵引治疗能够使患者局部血流加快，有效的改善患者腰部局部肌肉的缺血缺氧状态。

5、从治疗结果来看，治疗显效及临床痊愈高达69.5%，有效率为28.8%，无效率仅为1.7%，其中气滞血瘀证占2例，肝肾亏虚证占3例。

本年度诊疗常规的使用中发现的问题有，部分腰椎病患者使用针灸、推拿、理疗后腰部酸痛症状改善不显，甚或无效。

腰椎病治疗的效果仍需进一步加强，本科室中医特色逐渐加强，仍需进一步改善。

部分腰椎病患者伴有下肢肌肉萎缩、肢体无力，短期内常难以取效。

通过加强对中药辩证施用、进一步引入耳穴、中频、激光、康复等治疗方式来优化治疗方案，提高临床疗效。