易迅电子病历肩周炎病历模板
颈肩综合征病历模板范文
颈肩综合征病历模板范文# 颈肩综合征病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如办公室职员、快递员等]5. 联系方式：[电话号码]6. 就诊日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这脖子和肩膀可太难受了，就像被什么东西给揪住了似的，老长时间了，最近感觉更严重了，实在是受不了啦。
”三、现病史。
患者自述大约[X]个月前开始出现颈肩部不适。
最初是在长时间伏案工作（一坐就是好几个小时，对着电脑噼里啪啦地敲键盘）或者看手机（晚上躺在床上刷短视频，一刷就停不下来）后，感觉颈部有些僵硬，肩部有点酸痛。
当时以为就是累着了，活动活动也就没太在意。
可是啊，这情况越来越糟。
现在呢，早上起来脖子就像上了发条一样，转起来都费劲，肩膀更是像扛了一座山似的，沉甸甸的。
稍微动一动，那疼就像小针在扎一样，而且这种疼痛还会顺着胳膊往手上传，有时候手指头都麻酥酥的（就像有好多小蚂蚁在爬）。
这颈肩的疼痛啊，在劳累或者受凉后会明显加重，休息或者热敷一下会稍微舒服点，但过不了多久又开始疼了。
患者自己尝试过贴止痛膏（各种牌子都用过，感觉就像在皮肤上贴了个安慰奖），也让家人帮忙按摩过（家人按得都累了，效果却不咋地），但都没有什么明显的改善。
四、既往史。
1. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
2. 既往身体还算不错，就是平时缺乏运动，能坐着绝不站着，能躺着绝不坐着的那种（患者自嘲地说自己就是个“懒骨头”）。
3. 无手术史，无药物过敏史。
五、个人史。
1. 患者有长期低头的不良习惯，工作中长时间看电脑屏幕，休息时也总是低头看手机。
2. 抽烟，每天大概[X]支烟，烟龄[X]年。
患者开玩笑说这烟就像他的“精神支柱”，现在看来可能是“健康杀手”了。
3. 偶尔应酬时会喝点酒，但量不大。
六、家族史。
家族中无类似颈肩疾病患者。
七、体格检查。
1. 颈部检查。
颈部肌肉紧张，有明显压痛，尤其是在颈椎两侧的肌肉（按上去患者就“嘶嘶”地吸气，就像气球撒气一样）。
电子病历范本
住 院 病 历姓名： 科别： 床号： 住院号：姓名： 性别： 年龄： 民族： 婚姻状况： 籍贯： 出生地： 入院日期： 病历叙述者： 可靠程度：病 史主诉：既往史：平素健康状况：良好传染病史：否认肝炎、否认结核或其他传染病史预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑 过敏史：否认过敏史 外伤史：否认外伤史 手术史：否认手术史输血史：无 其他：个人史：长期居留地：四川地方病地区居住情况：无特殊冶游史：否认冶游史职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无 吸烟： 饮酒： 药物：以下病史记录内容真实准确患者（或委托人）签名：年 月 日住院病历姓名：科别：床号：住院号：婚姻史：适龄结婚，配偶体健。
家族史：父亲：健在母亲：健在兄弟姐妹及子女：无特殊其他：月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。
妊娠次，流产0胎，早产0胎，死产0胎。
初潮年龄岁，行经天数3—5天，月经周期30—40天，末次月经期：体格检查一般情况：体温：脉搏：次/分呼吸：次/分血压：/ mmHg 身高：cm 体重：kg发育：正常营养：良好表情：自如步态：正常神志：清楚配合检查：合作体位：自主皮肤黏膜：色泽：正常。
皮疹：全身皮肤未见皮疹。
皮下出血：全身皮肤未见皮下出血。
水肿：全身皮肤未见水肿。
淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。
其他表现：无头部：头颅：头颅大小正常，无畸形。
眼：眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。
耳：双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。
鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。
咽喉：扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。
口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常。
住院病历姓名：科别：床号：住院号：颈部：颈部运动：经软无抵抗颈动脉：脉搏正常颈静脉：正常气管：居中肝—颈静脉回流征：阴性甲状腺：甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音。
疼痛科病历书写模板
疼痛科常见病种标准病历（电子版知识库）常见病种1. 头痛2. 三叉神经痛、舌咽神经痛3. 颈椎病4. 肩周炎5. 腰腿痛：腰椎间盘突出6. 带状疱疹神经痛急性带状疱疹神经痛、带状疱疹后遗神经痛7. 癌痛8. 骨质疏松痛.入院记录病历首页：病人基本信息一般情况：病人基本信息首次病程记录主诉病程记录现病史查房记录系统回顾病情记录既往史实验室检查结果记录各种治疗记录个人史硬膜外阻滞婚姻史神经根干丛阻滞月经生育史。
家族史阶段小结交班记录体格检查接班记录转科记录专科情况接收记录疑难病人讨论记录实验室及器械检查抢救记录请会诊记录病历摘要会诊记录死亡病人讨论记录病史小结出院证明书其它记录诊断各种表格及医疗文书患方住院授权委托书兼承诺书记录者/审阅者医患沟通表麻醉同意书手术同意书疼痛科特殊治疗知情同意书出院记录离院责任书特殊操作/手术同意书尽量数据化感染个案登记表病历参考：神经内科、骨科、康复科、皮肤治疗及随访记录单科、风湿免疫科1.头痛反复主诉：左 /右（额颞顶枕部）侧头部痛伴/不伴眩晕、出汗、皮肤苍白、（1-100）恶心呕吐 10年，加重 1-12（30）月周天现病史：10（1-100）年前一次感冒后出现左侧头部痛，以额顶（额颞顶枕部）部为主，呈持续胀痛、压榨样、搏动性疼痛，自服感冒药及止痛药（不详）后减轻，3 天后感冒好转后疼痛消失。
此后头痛遇感冒、疲劳、情绪差、睡眠差、紧张时反复发作，性质类似，疼痛可持续几小时到几天，严重时伴左眼胀痛，轻度恶心，影响工作及睡眠。
无呕吐、畏光、畏声等，也无颈肩部疼痛与不适。
一般感冒治疗或休息或口服镇痛药，头痛可得到控制。
近 2周头痛发作，自行口服头痛粉无效，为明确诊断及进一步治疗，来我院就诊，门诊以“头痛”收入住院。
否认心脏病、高血压、糖尿病、甲亢、肝炎、肾炎等疾患。
患病以来精神可，饮食正常，睡眠偶受头痛影响，大小便正常，体重无改变既往史无特殊家族中无类似患者体格检查：T: P: R: Bp：患者一般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜未见黄染，头颅、五官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，脑喔靼昴で次偶安±硇栽右簦共科教梗创ゼ鞍椋扪雇捶刺矗孛磐馍称魑床椋怪闹藁危疃匀纾矸瓷浯嬖诓±矸瓷湮匆觥Ｗ魄榭觯和仿⑽骞傥藁危头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常，VAS：7分实验室及辅助检查： TCD：左椎基底动脉痉挛及供血不足，植物神经功能检查：交感神经功能亢进，综上所述目前考虑诊断：XXXX，目前治疗方案：对症、止痛，营养神经，改善微循环，完善相关检查等，择期积极行微创治疗。
电子病历范本
X X X X 中医医院住院病历姓名：科别：床号：住院号：姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：籍贯：出生地：入院日期：病历叙述者：可靠程度：病史主诉：既往史：平素健康状况：良好传染病史：否认肝炎、否认结核或其他传染病史预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑过敏史：否认过敏史外伤史：否认外伤史手术史：否认手术史输血史：无其他：个人史：长期居留地：四川地方病地区居住情况：无特殊冶游史：否认冶游史职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无吸烟：饮酒：药物：X X X X 中医医院住院病历姓名：科别：床号：住院号：婚姻史：适龄结婚，配偶体健。
家族史：父亲：健在母亲：健在兄弟姐妹及子女：无特殊其他：月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。
妊娠次，流产0胎，早产0胎，死产0胎。
初潮年龄岁，行经天数3—5天，月经周期30—40天，末次月经期：体格检查一般情况：体温：脉搏：次/分呼吸：次/分血压：/ mmHg 身高：cm 体重：kg发育：正常营养：良好表情：自如步态：正常神志：清楚配合检查：合作体位：自主皮肤黏膜：色泽：正常。
皮疹：全身皮肤未见皮疹。
皮下出血：全身皮肤未见皮下出血。
水肿：全身皮肤未见水肿。
淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。
其他表现：无头部：头颅：头颅大小正常，无畸形。
眼：眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。
耳：双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。
鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。
咽喉：扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。
口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常。
X X X X 中医医院住院病历姓名：科别：床号：住院号：颈部：颈部运动：经软无抵抗颈动脉：脉搏正常颈静脉：正常气管：居中肝—颈静脉回流征：阴性甲状腺：甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音。
肩周炎(寒湿痹阻)病历书写模板
入院记录主诉：右肩关节疼痛，活动受限半年余。
现病史：患者述半年前受凉、劳累后出现右侧肩关节疼痛，活动时疼痛加重，怕冷，遇寒加重，肩关节活动略受限，间断理疗及口服“止痛药物（具体不详）”因疼痛可耐受，未行系统治疗。
近期感疼痛加重，呈持续性钝痛，气候变化或劳累后疼痛加重，时向颈部及右上肢放射痛，肩痛昼轻夜重，并伴活动受限，梳头、穿衣、洗脸等动作难以完成。
今患者为求进一步中医综合治疗，来我科就诊，经门诊医师详细查体以“肩周炎（右）”收入院。
现症见：右侧肩关节周围疼痛，夜间痛甚，影响睡眠，以肩后部疼痛较甚，时向颈部及右上肢放射痛，肩痛昼轻夜重，怕冷，遇寒加重，外展、上举、外旋活动受限，无头晕、头痛，无恶寒、发热，无自汗、盗汗，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷，纳可，眠欠佳，二便调。
近期体重无明显变化。
中医望、闻、切诊：神清语明，面色红润，形体适中，动态自如，气息平稳，未闻及异常气味及异常声音，舌质淡，苔白，舌体适中，脉弦紧。
体格检查：脊柱生理弯曲存在，右侧肩关节周围压痛，以肱二头肌长头肌腱、肩峰下滑囊、冈上肌腱附着点压痛明显，关节活动局部受限，（前屈:70-90°，后伸40° ,前屈上举150-170°，外展80-90° ,内收20-40° ,外展上举180° ,外旋45-60° ,内旋45-70° ,上举180。
，水平前屈135° ,水平后伸45-50° ）,未见明显肌肉萎缩。
左肩未见明显异常，双上肢肌力、肌张力可。
辅助检查：时间：右肩关节MRI示：符合右侧肩袖损伤、肱二头肌长头腱损伤并周围滑囊积液，小圆肌、肱三头肌外侧头炎性MR平扫表现。
（本院）初步诊断：中医诊断：肩痹寒湿痹阻西医诊断：肩周炎（右）首次病程病例特点：1.患者#xb#, #nl#,既往体健，因“@”入院。
2.入院症见：腰背、双肩部冷痛，腰龈部僵板感，双下肢无力，双侧膝关节、小腿冷痛，受风受凉后加重，得热痛减，皮色不红，纳眠可，二便正常。
电子病历模板
姓名×××籍贯河南省××县（市）性别×性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2011 年00 月00 日00:00 时民族×族病史采集日期2011 年00 月00 日00:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2011 年00 月00 日00:00 时主诉：不超过20个字现病史：………….既往史：既往体健，否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
月经史：14岁5~7 28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。
白带正常。
无痛经史。
婚育史：30岁结婚，育1子，配偶及子女身体健康。
否认近期有性生活。
家族史：父母已故（死因具体不详）。
家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。
否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。
否认有家族性遗传性疾病。
体格检查体温36.5℃脉搏100次/分呼吸18次/分血压190/90mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，慢性病容，查体合作。
全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。
毛发生长、分布正常，有光泽。
锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
门诊肩周炎病例范文
有关肩周炎的病历完整病历提供不了，太长了。
提供点枝干，自己扩展吧。
袁某，女，38岁。
病史：患者于两年前感觉右肩部疼痛，穿衣困难，自以为风湿疼未注意，致病情逐渐加重，上举、旋后、外展等活动障碍。
在某医院诊断为“肩周炎”。
时隔2个月因淋雨后疼痛又发作，近半月来疼痛不止，日轻夜重，肩内灼热疼痛，患部微肿，肩背如负重物般，沉困不堪，举重困难，不能劳动，伴失眠、口苦而干，遂来就诊。
检查：精神尚可，右肩关节周围有明显压疼，右上肢上举、旋转、后伸、外展均受限。
针灸门诊病历样本和其他科的门诊病历没有太大的差别，1.主诉：2.现病史：3.既往史：4.查体：包括一般的阳性体征和针灸的病变腧穴、经络，如腰椎间盘突出症的患者：腰部肌紧张压痛阳性，腰3-4.、4-5、及腰5骶1压痛阳性，痛沿督脉、足太阳经、足少阳经循行放射，腰阳关、环跳穴压痛阳性，直腿抬高试验左30度，右90度，加强实验，左阳性，右阴性，拾物试验阳性，股神经牵拉试验阳性等等。
5.辅助检查。
6.诊断：包括中医、西医诊断7处理：就是你做的治疗，特殊之处在于要把针刺治则、取穴、刺法、还有什么TDP、拔罐等等写清楚。
有中医门诊病历范文吗中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：。
性别：男年龄：5岁民族：。
出生地：。
婚况：未婚职业：。
单位：。
邮政编码：。
常住地址：。
入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
电子病历范本
X X X X 中医医院住院病历姓名：科别：床号：住院号：姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：籍贯：出生地：入院日期：病历叙述者：可靠程度：病史主诉：既往史：平素健康状况：良好传染病史：否认肝炎、否认结核或其他传染病史预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑过敏史：否认过敏史外伤史：否认外伤史手术史：否认手术史输血史：无其他：个人史：长期居留地：四川地方病地区居住情况：无特殊冶游史：否认冶游史职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无吸烟：饮酒：药物：X X X X 中医医院住院病历姓名：科别：床号：住院号：婚姻史：适龄结婚，配偶体健。
家族史：父亲：健在母亲：健在兄弟姐妹及子女：无特殊其他：月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。
妊娠次，流产0胎，早产0胎，死产0胎。
初潮年龄岁，行经天数3—5天，月经周期30—40天，末次月经期：体格检查一般情况：体温：脉搏：次/分呼吸：次/分血压： / mmHg 身高： cm 体重： kg发育：正常营养：良好表情：自如步态：正常神志：清楚配合检查：合作体位：自主皮肤黏膜：色泽：正常。
皮疹：全身皮肤未见皮疹。
皮下出血：全身皮肤未见皮下出血。
水肿：全身皮肤未见水肿。
淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。
其他表现：无头部：头颅：头颅大小正常，无畸形。
眼：眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。
耳：双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。
鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。
咽喉：扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。
口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常。
X X X X 中医医院住院病历姓名：科别：床号：住院号：颈部：颈部运动：经软无抵抗颈动脉：脉搏正常颈静脉：正常气管：居中肝—颈静脉回流征：阴性甲状腺：甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音。
疼痛科病历书写模板
疼痛科常见病种标准病历（电子版知识库）常见病种1. 头痛2. 三叉神经痛、舌咽神经痛3. 颈椎病4. 肩周炎5. 腰腿痛：腰椎间盘突出6. 带状疱疹神经痛急性带状疱疹神经痛、带状疱疹后遗神经痛7. 癌痛8. 骨质疏松痛.入院记录病历首页：病人基本信息一般情况：病人基本信息首次病程记录主诉病程记录现病史查房记录系统回顾病情记录既往史实验室检查结果记录各种治疗记录个人史硬膜外阻滞婚姻史神经根干丛阻滞月经生育史。
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此后头痛遇感冒、疲劳、情绪差、睡眠差、紧张时反复发作，性质类似，疼痛可持续几小时到几天，严重时伴左眼胀痛，轻度恶心，影响工作及睡眠。
无呕吐、畏光、畏声等，也无颈肩部疼痛与不适。
一般感冒治疗或休息或口服镇痛药，头痛可得到控制。
近 2周头痛发作，自行口服头痛粉无效，为明确诊断及进一步治疗，来我院就诊，门诊以“头痛”收入住院。
否认心脏病、高血压、糖尿病、甲亢、肝炎、肾炎等疾患。
患病以来精神可，饮食正常，睡眠偶受头痛影响，大小便正常，体重无改变既往史无特殊家族中无类似患者体格检查：T: P: R: Bp：患者一般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜未见黄染，头颅、五官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，脑喔靼昴で次偶安±硇栽右簦共科教梗创ゼ鞍椋扪雇捶刺矗孛磐馍称魑床椋怪闹藁危疃匀纾矸瓷浯嬖诓±矸瓷湮匆觥Ｗ魄榭觯和仿⑽骞傥藁危头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常，VAS：7分实验室及辅助检查： TCD：左椎基底动脉痉挛及供血不足，植物神经功能检查：交感神经功能亢进，综上所述目前考虑诊断：XXXX，目前治疗方案：对症、止痛，营养神经，改善微循环，完善相关检查等，择期积极行微创治疗。
甲医院中医骨科电子病历模板
首次病程记录2012年05月01日 10:20患者，男性，58岁，以“左肩疼痛，活动受限约14小时”为主诉，由急诊以“左肱骨外科颈粉碎骨折”之诊断收入院。
现病史：该患于14小时前被车撞伤左肩，活动受限。
于职工医院就诊，X线检查示：左肱骨外科颈骨折。
未治疗，来我院就诊。
伤后无呼吸困难，无意识障碍，无发热。
既往史：否认高血压和糖尿病病史。
否认肝炎，结核等传染病史。
否认手术，外伤及输血史。
预防接种史不详。
过敏史：无查体：体温：℃脉搏：80次/分呼吸：18次/分血压:160/100mmHg神色：神志清楚，面色润泽，形态：形体适中，扶入病室，语声：语声清晰，言语流利，气息：呼吸平稳，舌质暗，苔白，脉弦。
左上臂见专科检查，余皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣。
周身浅表淋巴结未触及肿大。
颅型正常，未触及包块，无压痛。
眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，粗测视力正常，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。
鼻腔无畸形，通气良好。
口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，无胸壁静脉曲张及皮下气肿。
双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。
双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
双肺呼吸音清,双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音。
无胸膜摩擦音。
心前区无隆起或凹陷,未见心前区异常搏动,心尖搏动位置不明显。
心尖搏动位于第Ⅴ肋间锁中线内侧处,各瓣膜区未触及细震颤,未触及心包摩擦感。
心率80次/分, 节律规整，心音有力,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及杂音,无心包摩擦音。
心界不大。
腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波。
腹软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。
肩周炎病历模板范文
肩周炎病历模板范文肩周炎是一种常见的肩部疾病，其特征是肩关节周围组织的炎症和疼痛。
本文将以肩周炎病历模板范文为主题，全面探讨肩周炎的临床特点、诊断方法和治疗方案，帮助读者更深入地了解这一常见病症。
一、病历模板范文病人信息：尊称：张三性别：男芳龄：45岁主诉：右肩疼痛现病史：患者于三个月前开始出现右肩疼痛，起初轻微，后逐渐加重。
疼痛性质为隐痛，伴有针刺感。
疼痛部位主要在右侧肩关节周围，向上延伸至颈部，向下延伸至右上臂。
活动时疼痛加重，休息后稍有缓解。
患者表示疼痛影响了日常生活和工作，且越来越难以忍受。
未曾接受任何治疗。
既往史：无特殊情况，无手术史。
家族史：无家族遗传病。
体格检查：患者一般情况良好，体温正常。
右侧肩关节活动受限，抬臂时疼痛明显加重。
肩关节外观无异常，无红肿、压痛等明显体征。
二、肩周炎的临床特点1.疼痛：肩周炎的主要症状是肩关节周围疼痛，常为持续隐痛，也可出现锐痛或刺痛。
疼痛主要位于肩关节周围，向颈部和上臂放射。
活动时疼痛加重，休息后稍有缓解。
2.运动障碍：肩周炎患者常伴有肩关节活动受限，尤其是外展和内旋活动受影响最为明显。
患者在日常生活中的活动范围受限，如梳头、穿衣等动作都会感到困难。
3.肌肉萎缩：长期的肩周炎会导致肩关节周围肌肉的萎缩和无力，进而影响肩关节的稳定性和功能。
4.夜间痛：部分患者在夜间会出现肩部疼痛，尤其是在侧卧位时疼痛加重，严重影响睡眠质量。
三、肩周炎的诊断方法1.病史询问：通过详细询问患者的症状、发病经过和日常生活中的影响，可初步判断是否为肩周炎。
2.体格检查：医生会对患者的肩关节进行详细检查，包括外观、活动度、压痛等，以评估肩关节的受损程度。
3.影像学检查：X线、MRI等影像学检查可用于了解肩关节结构的情况，排除其他疾病（如骨折、肿瘤等），并评估炎症程度和组织损伤情况。
四、肩周炎的治疗方案1.保守治疗：对于轻度肩周炎，可以通过非手术治疗进行缓解，如休息、热敷、物理治疗（包括理疗、按摩等）和药物治疗（如非甾体消炎药、肌肉松弛剂等）。
疼痛科病历书写模板
疼痛科常见病种标准病历（电子版知识库）常见病种1. 头痛2. 三叉神经痛、舌咽神经痛3. 颈椎病4. 肩周炎5. 腰腿痛：腰椎间盘突出6. 带状疱疹神经痛急性带状疱疹神经痛、带状疱疹后遗神经痛7. 癌痛8. 骨质疏松痛.入院记录病历首页：病人基本信息一般情况：病人基本信息首次病程记录主诉病程记录现病史查房记录系统回顾病情记录既往史实验室检查结果记录各种治疗记录个人史硬膜外阻滞婚姻史神经根干丛阻滞月经生育史。
家族史阶段小结交班记录体格检查接班记录转科记录专科情况接收记录疑难病人讨论记录实验室及器械检查抢救记录请会诊记录病历摘要会诊记录死亡病人讨论记录病史小结出院证明书其它记录诊断各种表格及医疗文书患方住院授权委托书兼承诺书记录者/审阅者医患沟通表麻醉同意书手术同意书疼痛科特殊治疗知情同意书出院记录离院责任书特殊操作/手术同意书尽量数据化感染个案登记表病历参考：神经内科、骨科、康复科、皮肤治疗及随访记录单科、风湿免疫科1.头痛反复主诉：左 /右（额颞顶枕部）侧头部痛伴/不伴眩晕、出汗、皮肤苍白、（1-100）恶心呕吐 10年，加重 1-12（30）月周天现病史：10（1-100）年前一次感冒后出现左侧头部痛，以额顶（额颞顶枕部）部为主，呈持续胀痛、压榨样、搏动性疼痛，自服感冒药及止痛药（不详）后减轻，3 天后感冒好转后疼痛消失。
此后头痛遇感冒、疲劳、情绪差、睡眠差、紧张时反复发作，性质类似，疼痛可持续几小时到几天，严重时伴左眼胀痛，轻度恶心，影响工作及睡眠。
无呕吐、畏光、畏声等，也无颈肩部疼痛与不适。
一般感冒治疗或休息或口服镇痛药，头痛可得到控制。
近 2周头痛发作，自行口服头痛粉无效，为明确诊断及进一步治疗，来我院就诊，门诊以“头痛”收入住院。
否认心脏病、高血压、糖尿病、甲亢、肝炎、肾炎等疾患。
患病以来精神可，饮食正常，睡眠偶受头痛影响，大小便正常，体重无改变既往史无特殊家族中无类似患者体格检查：T: P: R: Bp：患者一般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜未见黄染，头颅、五官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，脑喔靼昴で次偶安±硇栽右簦共科教梗创ゼ鞍椋扪雇捶刺矗孛磐馍称魑床椋怪闹藁危疃匀纾矸瓷浯嬖诓±矸瓷湮匆觥Ｗ魄榭觯和仿⑽骞傥藁危头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常，VAS：7分实验室及辅助检查： TCD：左椎基底动脉痉挛及供血不足，植物神经功能检查：交感神经功能亢进，综上所述目前考虑诊断：XXXX，目前治疗方案：对症、止痛，营养神经，改善微循环，完善相关检查等，择期积极行微创治疗。
肩关节脱位病历范文
肩关节脱位病历范文# 肩关节脱位病历。
一、一般资料。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如快递员、办公室文员等]联系电话：[1XXXXXXXXXX]住址：[详细住址]就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
“大夫啊，我这肩膀疼得要命，好像脱臼了，动都不敢动啊！”患者一脸痛苦，捂着自己的右肩（假设为右肩脱位）说道。
三、现病史。
患者今天上午在单位搬东西的时候，没太注意姿势，用力过猛，突然就感觉右肩关节“嘎巴”一声，紧接着就传来一阵剧痛。
当时胳膊就抬不起来了，肩膀那里好像有个东西错了位，形状看起来都有点怪。
同事想帮忙扶一下，稍微碰一下就疼得患者直叫唤。
从受伤到现在，疼痛没有一点减轻的迹象，而且肩膀也越来越肿了。
患者以前身体还不错，没什么大毛病，就是偶尔有点小感冒啥的。
也没有过这种肩关节脱位的情况，今天可真是倒霉透顶了。
四、既往史。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认传染病史，没有得过肝炎、结核之类的。
小时候打过各种预防针，具体的也记不太清了。
曾经因为阑尾炎做过阑尾切除手术，那都是好多年前的事了，术后恢复得挺好，没有什么后遗症。
五、个人史。
患者不抽烟，但是偶尔应酬的时候会喝一点酒，量也不大。
平时饮食比较均衡，没有什么特殊的嗜好。
工作比较忙，运动比较少，也就是偶尔和朋友出去散散步。
六、家族史。
家族里没有类似的遗传病，父母身体都还算健康，爷爷奶奶是因为年纪大了自然离世的，也没有什么特别的家族疾病史。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，精神状态比较差，主要是被肩膀疼折磨的。
表情痛苦，坐立不安，一直想找个舒服的姿势，可是怎么都找不到。
2. 生命体征。
体温：36.8℃，血压：120/80 mmHg，心率：80次/分，呼吸：18次/分。
3. 局部检查。
右肩关节外观肿胀明显，方肩畸形，肩部失去了正常的圆润轮廓。
肩峰下空虚，可摸到明显的凹陷。
搭肩试验（Dugas征）阳性，就是患者的右手无法搭到左侧的肩部，而且让他用左手去拉右手靠近左侧肩部的时候，疼痛会加剧。
左肩周炎(肩凝症)病程记录【范本模板】
住院病区：针灸科床号：204-2 住院号：12930首次病程记录2010年03月22日 09:30病例特点:1、郭云峰，男，58岁，农民。
2、主诉：左肩痛伴活动受限两月，加重半月。
3、现病史：患者自诉两月前无明显诱因出现左肩周疼痛，为持续性钝痛，疼痛以夜间、受寒及阴雨天时为甚,左肩关节上举、旋后功能活动受限，穿衣活动困难.病程中无发热，无心慌、胸闷及上肢麻木无力等症.间断行膏药外贴治疗,近半月感上症明显加重。
今来我院就诊，门诊以“左肩周炎"收入院.病后患者精神、睡眠差，饮食、二便正常；体重、体力无改变.4、既往史：既往有“慢性胃炎"病史多年，否认“肝炎"“结核”病史，无手术外伤及输、献血史,无药物及食物过敏史。
5、体格检查:T36。
4℃、P80次/分、R20次/分、BP100/80mmHg神志清楚，精神欠佳，步入病房，疼痛病痛苦面容，查体合作。
舌淡苔薄白脉沉紧。
头颅五官无畸形,心肺腹未查见异常，脊柱无畸形、压痛.左肩关节无畸形，局部肤色、肤温无改变，左肩关节周围广泛性压痛,以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显,搭肩试验(+)，左肩关节前屈40°、后伸30°、外展50°,臂丛牵拉试验（—）。
生理反射正常存在，病理反射未引出。
6、辅助资料：2010。
02。
05于市人民医院行左肩关节X线、胸片检查未见明显异常。
拟诊讨论:1、中医辨病辨证依据：患者以“左肩痛伴活动受限”为主症入院，属中医“肩凝症”范畴.中老年男患，久居冷湿之地，劳汗当风，风寒湿邪侵袭机体，寒为阴邪，入于筋骨，症见肢体关节疼痛；湿为阴邪，其性粘滞，最易阻遏气血津液的流通，不通则痛，结合1住院病区：针灸科床号：204-2 住院号：12930舌脉之象与“风寒湿痹”相符，治宜祛风散寒、除湿通络止痛。
2、中医鉴别诊断：与“肝肾不足”型鉴别：疼痛呈缓慢加重,或失治日久,肩痛不剧，绵绵不休,局部不红、不肿、不热，筋腱松驰，肌肉消瘦,舌质淡，舌苔薄白或无苔,脉象缓而无力，二者可相互鉴别。
电子病历范本
X X X X 中医医院住院病历姓名：科别：床号：住院号：姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：籍贯：出生地：入院日期：病历叙述者：可靠程度：病史主诉：既往史：平素健康状况：良好传染病史：否认肝炎、否认结核或其他传染病史预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑过敏史：否认过敏史外伤史：否认外伤史手术史：否认手术史输血史：无其他：个人史：长期居留地：四川地方病地区居住情况：无特殊冶游史：否认冶游史职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无吸烟：饮酒：药物：X X X X 中医医院住院病历姓名：科别：床号：住院号：婚姻史：适龄结婚，配偶体健。
家族史：父亲：健在母亲：健在兄弟姐妹及子女：无特殊其他：月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。
妊娠次，流产0胎，早产0胎，死产0胎。
初潮年龄岁，行经天数3—5天，月经周期30—40天，末次月经期：体格检查一般情况：体温：脉搏：次/分呼吸：次/分血压： / mmHg 身高： cm 体重：kg发育：正常营养：良好表情：自如步态：正常神志：清楚配合检查：合作体位：自主皮肤黏膜：色泽：正常。
皮疹：全身皮肤未见皮疹。
皮下出血：全身皮肤未见皮下出血。
水肿：全身皮肤未见水肿。
淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。
其他表现：无头部：头颅：头颅大小正常，无畸形。
眼：眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。
耳：双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。
鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。
咽喉：扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。
口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常。
X X X X 中医医院住院病历姓名：科别：床号：住院号：颈部：颈部运动：经软无抵抗颈动脉：脉搏正常颈静脉：正常气管：居中肝—颈静脉回流征：阴性甲状腺：甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音。
肩关节脱位病历范文
肩关节脱位病历范文# 肩关节脱位病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[例如快递员、办公室职员等]联系方式：[电话号码]住址：[详细住址]二、主诉。
“大夫啊，我这肩膀疼得要命，好像脱臼了。
就刚才，我也没干啥大事儿啊，就是伸手去够个东西，突然‘咔嚓’一下，然后就动不了了，感觉这胳膊都不是自己的了。
”三、现病史。
患者于今日[具体时间]，在日常生活中伸手去拿高处的物品（据描述为一个放在橱柜顶部的盒子）时，突发肩部剧痛，随即感觉肩关节活动受限。
伤后局部疼痛持续，无缓解迹象，且疼痛呈刺痛样，活动肩关节时疼痛加剧。
患侧上肢无法正常抬举、外展和旋转动作，只能保持在身体一侧，轻微触碰患肩都会引起疼痛。
患者否认伤前肩部有任何不适症状，否认近期肩部有过外伤史（除本次事件外）。
受伤后未自行进行特殊处理，直接前来我院就诊。
四、既往史。
1. 患者平素身体状况尚可，否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
2. 否认有药物过敏史。
3. 曾经在[具体时间]因打篮球时扭伤过脚踝，经保守治疗（休息、冰敷等）后痊愈，无后遗症。
五、体格检查。
1. 一般情况：患者神志清楚，表情痛苦，呈坐位，患侧上肢自然下垂，身体向健侧倾斜，以减少患肩的受力。
2. 肩部检查：视诊：患肩外形与健侧相比略有不同，方肩畸形明显，肩部肌肉无明显肿胀或淤血。
触诊：肩峰下空虚感明显，可在腋窝处摸到肱骨头。
肩部压痛明显，主要集中在肩关节前方和外侧，关节周围肌肉紧张。
动诊：患侧肩关节主动活动严重受限，外展、上举、内旋、外旋等动作均无法完成。
被动活动时，患者疼痛剧烈，抵抗明显。
3. 上肢检查：患侧上肢皮肤感觉正常，末梢血运良好，桡动脉搏动正常。
六、辅助检查。
1. X线检查（肩关节正位和腋位片）：显示肱骨头脱出关节盂，位于喙突下，明确诊断为肩关节前脱位。
关节间隙增宽，无明显骨折征象。
七、诊断。
肩关节前脱位。
八、治疗计划。
1. 复位：在向患者详细解释复位过程及可能出现的不适后，采用手法复位（希氏法）。