成人小耳畸形的扩张器法耳廓再造术-修改R

成人小耳畸形的“三瓣法”扩张器耳廓再造术林琳潘博* 蒋海越赵延勇韩娟*通讯作者：潘博中国医学科学院整形外科医院北京石景山区八大处路33号100144基金项目：卫生部临床学科重点项目（2004468），【摘要】目的探讨成人小耳畸形的扩张器法耳廓再造术的序贯治疗。

方法第一期手术行皮肤定量扩张器埋置；第二期扩张皮肤形成耳前皮瓣（A瓣）、耳后皮瓣（B瓣），同时残耳形成残耳皮瓣（C瓣），应用第七、第八或仅第七肋软骨雕刻立体支架进行耳廓再造术，A,B和C“三瓣”从前方、下方和后方下部包裹支架，使用耳后筋膜瓣从后方包裹支架，筋膜瓣后方行皮片移植治疗。

结果2006年1月至2010年12月，共应用成人“三瓣”技术实施扩张器法耳廓再造73例（78耳）。

再造耳廓立体感强、表面结构清晰可见，耳后瘢痕隐藏于颅耳沟中部。

结论成人“三瓣法”小耳畸形的扩张器耳廓再造术并发症较少，再造耳廓不仅形态逼真而且耳后瘢痕隐蔽，值得推广应用。

【主题词】小耳畸形，耳廓再造，耳前皮瓣，耳后皮瓣，残耳皮瓣，耳后筋膜瓣“Three-flap” technique of auricle reconstruction in adult microtia 【Abstract】Objective To explore the sequential therapy of auricle reconstruction using tissue expander in adult microtia. Methods In the first stage quantitative tissue expansion was used in the mastoid area. In the second stage preauricular skin flap(A-flap), postauricular skin flap(B-flap), remnant ear flap(C-flap) were designed. In adult the seventh and eighth rib cartilages or only the seventh were harvested to fabricate the ear framework.The framework was enveloped with A-flap from anterior aspect, B-flap from inferior aspect, C-flap from posterior-inferior aspect. And postauricular fascial flap was used to envelope the framework from posterior aspect, surfaced with a split thickness skin graft.Results From January 2006 to December 2010, 73 adult patients with microtia（78 ears）were treated with auricle reconstruction using tissue expander and “three-flap”technique .The expanded skin flap could show the fine structures of the reconstructed auricles. The postauricular scar can be concealed in the middle of cranioauricular sulcus. Conclusions The complications of adult auricle reconstruction with “three-flap” method were rare. The reconstructed ears had lucid and three-dimensional contour. And the postauricular scar was secluded.【Key words】Microtia; auricle reconstruction; preauricular skin flap; postauricular skin flap; remnant ear flap; postauricular fascia flap前言耳廓再造术是先天性小耳畸形的主要治疗方法。

宋儒耀和宋业光1-3应用了残耳后乳突区皮瓣和耳后筋膜瓣能够一次手术完成小耳畸形的耳廓再造，形成了不同于Tanzer-Brent 4-6的全新方法。

庄洪兴7,8和蒋海越9将扩张器应用到耳廓再造中，可得到足量无无、毛发且质薄的耳前皮肤。

在定量皮肤扩张的基础上，又逐步形成了扩张的耳前皮瓣、耳后皮瓣及残耳皮瓣的“三瓣”技术，并与耳后筋膜瓣相结合，使再造耳廓具有良好的立体感。

应用该方法耳廓再造术的最小适用年龄为5岁半，但也有不少由于医疗信息缺乏、经济条件限制等原因而至较大年龄才行手术治疗的小耳畸形患者，这部分成人患者手术有其自身特点。

本文将成人小耳畸形应用此“三瓣法”扩张器耳廓再造术的特点进行分析总结。

方法第一期：扩张器置入术切口位于发际线后0.5～1cm，长约3cm。

剥离范围根据乳突区无毛发皮肤面积设计上窄下宽的“肾形”外观，面积约6x4cm2。

以0.5%浓度的利多卡因局麻药行局部皮肤浸润麻醉。

自切口线全层切开皮肤，以15号小圆刀在浅筋膜层次向前方锐性剥离，创面以双极电凝仔细止血后，将50ml肾形扩张器放置入囊腔中，其下放置带有侧孔的引流管一根。

扩张器埋植术后7d行注水治疗，常规每周注水3次，第一次注水量约10ml，其余各次注水约5ml，注水总量为60ml 左右。

注水治疗完毕后，需要进行维持扩张1个月。

第二期：立体耳廓支架移植、耳廓再造术1.扩张皮肤形成耳前皮瓣、耳后皮瓣，残耳形成残耳皮瓣（图1）维持扩张完毕后进行扩张器取出、耳廓再造术。

扩张皮肤设计“C”形切口，将其分为两部分：耳前皮瓣（A瓣）和耳后皮瓣（B瓣）。

A皮瓣形成时上方和后方切口沿扩张皮肤的上缘和后缘；下方切口自残耳中下部呈弧形向后连接于后缘切口。

全层切开扩张皮肤，在扩张包膜表面剥离形成。

耳前皮瓣主要覆盖耳廓支架的前面部分和耳轮后方。

B瓣主要上提固定于颅骨骨膜，用于覆盖耳廓后方。

残耳通过“n”形切口形成残耳皮瓣（C瓣），将其从中间剖开，形成前后唇，分别与A瓣和B瓣缝合。

沿扩张皮肤的“C”形切口，在头皮区域的浅筋膜层次向后方潜行剥离3-5cm，在颞深筋膜和颅骨外膜浅面全层切开，向前剥离至再造耳廓的宽带，形成耳后筋膜瓣（D瓣）。

图1-1 图1-22. 立体耳廓支架雕刻（图2）肋软骨采集时以右侧胸部第7肋软骨为中心，设计8x3cm大小的梭形切口，切除的皮肤修剪成中厚皮片备有。

肋软骨采用单根软骨膜层次采集，肋软骨支架主要通过以下几个部件进行组装、缝合构建：耳轮、耳舟对耳轮主体、对耳轮上脚、基座。

耳轮位于最上层，耳舟对耳轮主体和对耳轮上脚位于第二层，基座位于第三层。

切割第7肋软骨下侧缘3-4mm厚度的软骨用以形成耳轮，雕刻成厚度为2-3mm左右的片状结构，将两端切割成新月形外观，分别形成耳轮脚和耳轮尾端。

将透明x线光片制作的耳廓模片放置在第7肋软骨剩余的软骨块上方，沿耳廓模片去除新月形的软骨组织，用以形成耳舟。

耳舟去除的新月形软骨组织反转放置在对耳轮部分，增加对耳轮高度。

将第8肋软骨雕刻成“L”形的结构，形成对耳轮上脚，按照耳廓膜片的形状，以5-0钛丝缝合固定于耳舟内侧。

选择剩余较大的软骨块，雕刻成楔形的基座，安置在耳舟对耳轮主体下方，维持耳廓支架的高度和前倾形态。

如果第7肋软骨发育良好，完全可以使用1根分别形成所有的组件。

肋软骨支架安放固定后，A瓣覆盖前方，C瓣覆盖下方，将B瓣上提固定后覆盖下后方，D瓣向前包裹固定于耳轮，D瓣后方以中厚皮片覆盖，放置负压引流管维持再造耳廓的形态。

（图3）图2-1 图2-2图2-3图3-1 图3-2结果我们于 2009年1月至2011年6月应用“三瓣法”扩张器耳廓再造术治疗18-33岁小耳畸形成人患者共73人（78只耳），包括左侧22例，右侧46例；双侧5例。

扩张的耳前皮瓣能够清晰显现再造耳廓表面细微结构，残耳皮瓣形成再造耳垂，未扩张的耳后筋膜瓣形成良好的颅耳沟，再造耳廓立体感强（图4）。

将耳后皮瓣上提，可将耳后瘢痕隐藏于颅耳沟中部。

扩张乳突区皮瓣远端血运障碍3例，其中2例为表皮坏死，经换药治疗后1个月愈合；1例为皮肤全层坏死，应用颞顶筋膜瓣和皮片移植治疗。

4例未扩张的耳后筋膜瓣表面皮片成活不良，经换药治疗后3周左右愈合。

图4-1 图4-2 图4-3图4讨论成功的耳廓再造术主要取决于覆盖耳廓支架的皮肤和耳廓支架的雕刻。

Tanzer-Brent的经典“四期法”耳廓再造术开创了现代耳廓再造的新纪元，其肋软骨支架雕刻方法仍是目前国内外应用较多的技术[1-4]。

随着扩张器在整形外科，特别是在耳廓再造中的应用，能够额外“生产”质薄、无毛发、血供丰富的皮肤，解决了Tanzer-Brent方法耳廓再造形态臃肿、耳轮边缘带有毛发的缺点。

我们继承了宋儒耀的“一期法”[5]耳廓再造术式与皮肤软组织扩张术[6-8]的优点，于80年代中期开始了扩张器法耳廓再造术的探索，于90年代初期自行设计和研发了50ml肾形扩张器，于2002年制定了扩张器临床操作规范、并发症处理原则，形成了成熟的皮肤定量扩张法耳廓再造术[9-11]。

Tanzer4将雕刻的耳廓支架放置在乳突区剥离的皮下组织腔穴中，开创了近代耳廓再造的先河，成功证明了大块经过雕刻、拼接的软骨能够自体移植成活，Brent5，6在此基础上完成了千余例的耳廓再造术。

但由于乳突区皮肤面积往往小于再造耳廓的表面积，一部分耳廓支架需要放置在头皮内，Tanzer-Brent方法形成的再造耳廓耳轮边缘带有毛发。

此外为了形成立体感明显的颅耳角，需要另外择期手术进行耳廓支架下方放置楔形软骨块5，6。

为了解决再造耳廓毛发生长，可以采用手术去除毛囊、激光脱毛、机械拔除毛发等方法，但仍有一定复发率5,6,10,11。

筋膜瓣能够包裹具有足够立体感的耳廓支架，为Tanzer-Brent 方法耳廓再造手术和再造耳廓掀起两期手术合成一期完成提供了可能。

宋儒耀首次采用了耳前皮瓣和耳后筋膜瓣的“双瓣”技术，创立了全新的“一期法”耳廓再造术1,2。

Nagata 和Helling应用颞浅筋膜瓣和耳前皮瓣完成耳廓再造术13，14。