新生儿疾病筛查知情同意书新

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新生儿疾病筛查知情同意方案新

（2）新生儿出生3天并充分哺乳后进行足跟采血.
（3）若筛查结果异常,筛查机构将尽快通知您孩子作确诊检查,请配合尽快到医院检查.
无论应用何种筛查方法,由于个体的生理差别和其他因素,个别患者可能呈假阴性.即使通过筛查,也需要定期进行儿童保健检查.
知情选择
我们已经充分了解了该项检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性,已被告知疾病可能导致的不良后果,对其中的疑问已经得到医生的解答.并表达我们意见：同意/不同意,并签字生效.
新生儿疾病筛查
新生儿遗传代谢病筛查知情同意书
母亲姓名：
新生儿性别：
出生日期：
住院病历号：
新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病,若及早诊断和治疗,患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平.本筛查是根据中华人民共和国母婴保健法实施办法、卫生部新生儿疾病筛查管理办法在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行的专项检查,以达到早期诊断、早期治疗的目的.对防止残疾、提高出生人口素质有着重大意义.
.接受：新生儿疾病筛查30种病：新生儿疾病筛查4种病+串联质谱遗传代谢病筛查26种病.
意见：监护人签名年月日
监护人现住地址：___________省区、市__________州市_________县市、区___________乡镇/街道_____________村/号
监护人联系：____________________
医护人员陈述
我已经告知监护人该新生儿将要进行遗传代谢病筛查的性质、目的、风险性、必要性和费用,并且解答了此次筛查的相关问题.
医护人Байду номын сангаас签名：签名日期年月日
拟实施医疗方案的注意事项：
（1）本机构已开展筛查的30种遗传代谢病：①先天性甲状腺功能低下症②苯丙酮尿症③葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症④先天性肾上腺皮质增生⑤同型胱氨酸尿症⑥瓜氨酸血症经典型⑦瓜氨酸血症Ⅱ型⑧酪氨酸血症⑨精氨酸血症⑩鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏高脯氨酸血症异戊酸血症戊二酸血症Ⅰ型 3-羟基-3-甲基戊二酸血症多种羧化酶缺乏症 3-甲基巴豆酰辅酶A羧化酶缺乏症 β酮硫解酶缺乏症甲基丙二酸血症丙酸血症丙二酸血症戊二酸血症Ⅱ型肉碱吸收障碍短链酰基辅酶A脱氢酶缺乏中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏极长链酰基辅酶A脱氢酶缺乏长链-3羟基酰基辅酶A脱氢酶缺乏症三功能蛋白缺乏症肉碱棕榈酰转移酶缺乏症Ⅰ型肉碱棕榈酰转移酶缺乏症Ⅱ型枫糖尿症

新生儿遗传代谢病筛查知情同意书

知情选择：我已充分了解医院提供的筛查疾病相关知识，明白筛查的目的、意义、项目、条件、方式、风险、费用等，对其中的疑问也得到了医生的解答，并充分了解不做检测可能导致的不良后果。
新生儿疾病筛查四项（CH□、PKU□、CAH□、G6PD□）口同意口不同意
串联质谱检测遗传代谢病（40多种）口同意口不同意
二、新生儿疾病筛查时间及注意事项：
1、新生儿遗传代谢病筛查时间为出生72小时后至7天内，充分哺乳6次以上，采血部位为足后跟；2、如果筛查结果异常，筛查中心将会尽快通知您孩子复查或确诊检查，请予配合。3、请保持联系电话畅通，若有更改请及时告知宝宝出生时的采血机构。4、无论应用何种筛查方法，由于个体的生理差别和其他因素，个别患者可能呈假阴性。即使通过筛查，也需要定期进行儿童保健检查。
一、我院提供的新生儿遗传代谢病筛查项目：
1、“四病”筛查项目：新生儿先天性甲状腺功能减低症（CH）、苯丙酮尿症(PKU)、先天性肾上腺皮质增生症(CAH)、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症(G6PD）四种疾病筛查（简称四病筛查）；费用 147 元。
2、多种遗传代谢病项目：新生儿多种遗传代谢病串联质谱检测（40余种） 480元。
我已经告知监护人该新生儿将要进行遗传代谢病筛查的性质、目的、风险性、必要性、费用，并且解释了关于此次检查的相关问题，已告知监护人不做检测可能导致的不良后果。
医护人员签名：签名日期：
监护人签名：_____________ 签名日期：____年____月____日
监护人现住地址：__________市__________县（区） __________乡（镇）/街道__________村/号
监护人联系方式：__________________,__________________

新生儿筛查知情同意书

新生儿普遍听力筛查知情同意书
一、我知道新生儿听力筛查是《中华人民共和国母婴保健法》规定的内容，也是卫生部规定的新生儿疾病筛查项目。

二、我知道先天性听力障碍为最常见的出生缺陷，我国新生儿听力障碍发病率为1%0—3%0。

重症监护病房的新生儿为22.6%，给个人、家庭及社会造成严重的负担，由家长发现儿童听力障碍一般在1岁半之后，此时已错过治疗干预的最佳时期，新生儿听力筛查可促进先天性听力障碍的早期发现，早期诊断和早期干预。

三、我知道现行的新生儿听力筛查方法主要为耳声发射及（或）快速脑干听觉诱发电位，这是目前国际公认的客观、有效、快速、无创性的新生儿听力筛查方法，迄今为止，这也是早期诊断新生儿听力损害的最有效方法。

四、我知道初见的筛查结果将用“通过”“未通过”来表达，初筛“通过”的新生儿（婴幼儿）说明听功能基本正常，但并不能排除孩子在以后的成长过程中会有进行性或突发性听力下降疾病的隐患；而“未通过”的新生儿（婴幼儿）不代表听力异常，还需要进入筛查流程进行诊断及随访。

五、我知道新生儿听力筛查流程为：出生24小时后至出院前在医院内由听力筛查人员为新生儿进行初筛，初筛未通过的新生儿42天左右预约到省级婴幼儿听力筛查诊断中心进行复筛，复筛未通过，则需进一步诊断检查。

六、我知道不论新生儿（婴幼儿）筛查结果如何，筛查人员都会进行跟踪随访（请参阅背面筛查流程图），并留下联系电话便于跟踪随访。

新生儿监护人：同意孩子在医院进行听力筛查，与孩子关系
新生儿监护人：不同意孩子在医院进行听力筛查，与孩子关系
新生儿监护人联系电话：年月日听力筛查人员：年月日科室床号住院号编号。

新生儿疾病筛查知情同意书

拟实施医疗方案的注意事项：
（1）遗传代谢病六项：1、先天性甲低（CH）2、苯丙酮尿症（PKU）3、G6PD缺乏4、先天性肾上腺皮质增生症（CAH）5、新生儿地中海贫血（THAL）6、遗传代谢病串联质谱筛查（Aa23+Ac26）。遗传代谢病串联质谱筛查为茂名市遗传代谢筛查拓展项目，能同时筛查约49种遗传代谢病。
先天性心脏病筛查：先天性心脏病是肧胎期心血管系统异常发育所致的先天缺陷，可单独存在或同时合併其他各系统的畸形，是围产期胎儿死亡、儿童死亡及严重影响人口素质的重要疾病，我国先心病的发病率占活产儿的~1 %，估计每年有1 5到2 0万先心病患儿出生，给家庭、社会及患儿本人带来极大的精神、经济和肉体的痛苦和负担，早期诊断有利于采取积极的干预和治疗措施，我院作为广东省心脏病缺陷监测协作单位，具备有先天性心脏病筛查的四维彩色B超及筛查技术，为了减少残疾儿童发生率，促进残疾儿童的康复，为了保障你的知情同意权，请你选择是否同意为你的孩子做先天性心脏病B超筛查，如发现异常者，需专科随诊。筛查费用187元，由监护人支付。
知情选择：（1）我已充分了解并认真阅读以上文件，各项检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答，经慎重考虑，我同意为孩子做新生儿遗传代谢疾病筛查、串联质谱筛查（Aa23+Ac26）、听力筛查及先天性心脏病B超筛查，并承担自付筛查费用，签字确认。
监护人签名：时间：
医（护）人员陈述：
我已经告知监护人该新生儿将要进行疾病筛查的性质、目的、风险性、必要性、费用，并且解答了关于这次检查的相关问题。
医（护）人员签名：签名日期：
（2）我已被告知遗传代谢疾病的可能导致的不良后果，我不同意新生儿疾病筛查。
监护人签名：签名日期：
（3）不同意串联质谱筛查。监护人签名：签名日期：

新生儿疾病筛查知情同意书(新)

（2）新生儿出生3天并充分哺乳后进行足跟采血。
（3）若筛查结果异常，筛查机构将尽快通知您孩子作确诊检查，请配合尽快到医院检查。
无论应用何种筛查方法，由于个体的生理差别和其他因素，个别患者可能呈假阴性。即使通过筛查，也需要定期进行儿童保健检查。
知情选择
我们已经充分了解了该项检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，已被告知疾病可能导致的不良后果，对其中的疑问已经得到医生的解答。并表达我们意见：同意/不同意，并签字生效。
.接受：新生儿疾病筛查（30种病）：新生儿疾病筛查(4种病)+ 串联质谱遗传代谢病筛查（26种病）。
意见：监护人签名年月日
监护人现住地址：___________省（区、市）__________州（市）_________ 县（市、区） ___________乡（镇）/街道_____________村/号
监护人联系电话（手机）：____________________
医（护）人员陈述
我已经告知监护人该新生儿将要进行遗传代谢病筛查的性质、目的、风险性、必要性和费用，并且解答了关于此次筛查的相关问题。
医（护）人员签名：签名日期年月日
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新生儿疾病筛查
新生儿遗传代谢病筛查知情同意书
母亲姓名：
新生儿性别：
出生日期：
住院病历号：
新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，若及早诊断和治疗，患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平。本筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。对防止残疾、提高出生人口素质有着重大意义。

新生儿疾病筛查知情同意书

新生儿疾病筛查告知书母亲姓名：联系电话：住院号：我已认真阅读新生儿疾病筛查告知书，对告知内容理解。

同意筛查□新生儿监护人签名不同意筛查□新生儿监护人签名年月日尊敬的新生儿家长：我们真挚祝贺您们喜得贵子（千金）！祝贺您们当上了爸爸妈妈！为了您的孩子健康成长和家庭幸福美满，我们想和您谈谈新生儿疾病筛查的有关知识。

一、新生儿疾病筛查的现状对新生儿进行先天性遗传代谢病的筛查是近代预防医学领域的一项重要进展，是降低出生缺陷危害的有效方法。

在众多出生缺陷中，先天性甲状腺功能减低症（CH）和苯丙酮尿症（PKU）是引发儿童智力发育落后的主要原因之一，而新生儿疾病筛查是最经济最快速的检查方法之一。

在众多出生缺陷中，先天性甲低和苯丙酮尿症是引发儿童智力发育落后的主要原因之一。

二、什么是新生儿疾病筛查新生儿疾病筛查是指在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行专项检查，提供早期诊断和治疗的母婴保健技术。

根据卫生部《新生儿疾病筛查实施办法》规定，我国目前主要开展先天性甲状腺功能减低症（CH）和苯丙酮尿症（PKU）筛查。

三、新生儿疾病筛查的意义和好处通过新生儿疾病筛查检出的患儿外表正常，常无临床表现，故不被人们认识，有时患儿家属不理解而拒绝筛查甚至拒绝治疗。

此时患儿虽无任何临床症状，但体内生化已有所改变，新生儿疾病筛查是在患儿临床症状未出现之前，通过实验检测把患儿筛选出来，并经过合理的治疗，避免或大大减轻疾病对机体的危害。

因此对疾病诊断的唯一依据就是实验结果。

CH、PKU往往是终生性疾病，早期未能获得治疗将导致严重的后果，疾病对智能发育和体格发育往往是无可逆转，后果无法挽回，每个新生儿终生只有一次机会，望我们每一位父母亲、医务工作者倍加珍惜这唯一的机会。

四、新生儿疾病筛查相关法律法规1：1994年《中华人民共和国母婴保健法》第24条明确规定，逐步开展新生儿疾病筛查。

2：《中华人民共和国母婴保健法》实施办法第八条规定，所有医疗机构应当开展新生儿疾病筛查。

新生儿先天性心脏病筛查知情同意书

新生儿先天性心脏病筛查知情同意书
新生儿姓名____ 性别____ 出生日期______ 儿童编号
知情选择
（1）我已充分了解该项筛查的性质、目的、必要性、风险性和费用，理解筛查存在假阳性和假阴性的结果，对其中的疑问已经得到医务人员的解答。

我同意我监护的孩子接受新生儿先天性心脏病筛查。

监护人（签名）：身份证号码（母亲）：
电话：通讯地址：日期年月日（2）我不同意我监护的孩子接受新生儿先天心脏病筛查，我已被告知延误诊断先天性心脏病可能导致的不良后果。

监护人（签名）：日期：年月日筛查技术人员陈述:我已告知上述新生儿监护人先天性心脏病筛查的性质、目的、必要性、风险性和费用，并且解答了相关问题
筛查技术人员（签名）：日期：年月日
新生儿先天性心脏病筛查知情同意书
新生儿姓名____ 性别____ 出生日期______ 儿童编号新生儿先天性心脏病筛查是新生儿时期对先天性心脏病实施的专项检查。

新生儿出生后采用简单易行、无创伤性的两项指标进行筛查，即心脏杂音听诊和脉搏血氧饱和度测定。

筛查结果分为阳性和阴性两种。

筛查阳性者，应当及时转诊至辖区内指定新生儿先天性心脏病复筛中心接受超声心动图检查，确诊为先天性心脏病的患儿应当及时接受进一步的评估和治疗。

由于疾病的复杂性和筛查技术的限制，少部分孩子可能出现筛查结果假阴性的情况（即患有先天性心脏病但筛查结果阴性），因此，建议所有筛查结果阴性者，除了常规体检之外，平时需注孩子是否存在呼吸急促、紫绀、多汗、反复肺炎、体重不增加等情况，如果有这些情况，及时将情况反馈给医生接受进一步检查。

新生儿疾病筛查知情同意书

新生儿疾病筛查知情同意书
尊敬的家长：
您好，拥有一个健康、聪明的孩子是所有父母的心愿。

新生儿疾病筛查能尽早发现一些先天性、遗传性疾病，及时治疗，避免给孩子造成智力低下或残疾等严重后果。

《中华人民共和国母婴保健法》规定新生儿疾病筛查为母婴保健服务，是提高人口素质，预防出生缺陷的有效措施之一。

《山西省新生儿疾病筛查办法》第二条明确规定“在本省行政区域内出生的新生儿均应接受新生儿疾病筛查”；第四条规定“新生儿疾病筛查遵循知情选择的原则，并签署知情同意书”。

确定筛查病种为“苯丙酮尿症”和“先天性甲状腺功能减低症”。

苯丙酮尿症是一种代谢缺陷病，出生时多表现正常，未经治疗的患儿3-4个月后，可表现出智力发展落后，并逐渐加重，可伴有脑瘫、癫痫，常伴有湿疹，头发由黑变黄，皮肤白，全身或尿有特殊鼠尿味。

及时治疗，可避免脑损害的发生。

治疗越晚，对患儿的智能损害越严重。

本病主要治疗手段是食用低苯丙氨酸饮食。

先天性甲状腺功能减低症是由于各种原因所导致的体内甲状腺激素不足，引起患儿生长发育落后，智力低下。

但刚出生时多无明显症状，但有个别患儿有黄疸消退延迟、便秘、腹胀不特异的表现，易被家长甚至医生忽视而延误治疗。

在新生儿早期发现、早期规律治疗，患儿一般能正常发育，避免不良后果的发生。

本病的治疗以口服甲状腺素为主。

筛查的办法：新生儿出生72小时后，充分哺乳6次以上。

新生儿先天性心脏病筛查同意书

新生儿先天性心脏病筛查知情同意书新生儿姓名_______ 性别_____ 出生日期_________ 住院病历号______________新生儿先天性心脏病筛查是新生儿时期对先天性心脏病实施的专项检查。

新生儿出生后6～72小时内，采用简单易行、无创伤性的两项指标进行筛查，即心脏杂音听诊和脉搏血氧饱和度测定。

筛查结果分为阳性和阴性两种。

筛查阳性者，应当及时转诊至新生儿先天性心脏病诊断中心或新生儿先天性心脏病评估治疗中心接受超声心电图检查，确诊为先天性心脏病的患儿应当及时接受进一步的评估和治疗。

由于疾病的复杂性和筛查技术的限制，少部分孩子可能出现筛查结果假阴性的情况（即患有先天性心脏病但筛查结果阴性），因此建议所有筛查阴性者，除了常规体检之外，平时需注意孩子是否存在呼吸急促、紫绀、多汗、反复肺炎、体重不增加等情况，如果有这些情况，及时将情况反馈给医生接受进一步检查。

知情选择：我已充分了解该项筛查的性质、目的、必要性、风险性和费用，理解筛查存在假阳性和假阴性的结果，对其中的疑问已经得到医务人员的解答。

（1）我同意我监护的孩子接受新生儿先天性心脏病筛查。

监护人（签名）：日期：_____年___月__ 日身份证号码（母亲）：电话：_______________通讯地址：（2）我不同意我监护的孩子接受新生儿先天性心脏病筛查，我已被告知延误诊断先天性心脏病可能导致的不良后果。

监护人（签名）：日期：_____年___月__ 日筛查技术人员陈述我已告知上述新生儿监护人先天性心脏病筛查的性质、目的、必要性、风险性和费用，并且解答了相关问题。

筛查技术人员（签名）：____________日期：_____年___月__ 日郑州市新生儿先天性心脏病筛查登记本筛查机构：登记时间：说明：筛查结果异常判定标准：（心脏杂音听诊和经皮血氧饱和度和测定任何一项筛查阳性者，均为筛查结果阳性）1、心脏杂音听诊；2级及以上杂音者2、经皮血氧饱和度测定；1右手和任一足经皮血氧饱和度低于90%者；2右手或任一足经皮血氧饱和度为90—94%，或右手与任一足经皮血氧饱和度差异＞3%者，于2—4小时内重复测定后，结果无变化者新生儿先天性心脏病筛查阳性转诊单存根婴儿于年月日在医院接受了新生儿先天性心脏病筛查，经评估婴儿存在以下风险，建议于7日内至医院进行先天性心脏病诊断：心脏杂音：□无□一级□二级□三级□四级□五级□六级右手血氧饱和度：任意脚血氧饱和度：婴儿监护人（签字）：监护人联系电话：转诊医师（签字）：转诊日期：（左联服务机构留存，右联交至服务对象）新生儿先天性心脏病筛查阳性转诊单存根医院：婴儿于年月日在接受了新生儿先天性心脏病筛查，经评估婴儿存在以下风险，现转诊到你院进行先天性心脏病诊断：心脏杂音：□无□一级□二级□三级□四级□五级□六级右手血氧饱和度：任意脚血氧饱和度：转诊医疗机构（盖章）：转诊医师（签字）：转诊日期：郑州市新生儿先天性心脏病筛查阳性转诊登记本筛查机构：登记时间：郑州市新生儿先天性心脏诊断登记本诊断机构：登记时间：新生儿先天性心脏病诊断阳性转治单存根婴儿于年月日在医院接受了新生儿先天性心脏病诊断，经评估婴儿存在以下风险，建议至医院进行先天性心脏病评估、治疗：□动脉导管未闭PDA□房间隔缺损ASD□室间隔缺损VSD□肺动脉瓣狭窄PS□法洛四联症TOF□复杂性先天性心脏病CCHD□先天性卵圆孔未闭PFO□其他心脏病：婴儿监护人（签字）：新生儿先天性心脏病诊断阳性转治单医院：婴儿于年月日在接受了新生儿先天性心脏诊断，经评估婴儿存在以下风险，现转诊到你院进行先天性心脏病评估、治疗：□动脉导管未闭PDA□房间隔缺损ASD□室间隔缺损VSD□肺动脉瓣狭窄PS□法洛四联症TOF□复杂性先天性心脏病CCHD□先天性卵圆孔未闭PFO□其他心脏病：转诊医疗机构（盖章）：转诊医师（签字）：转诊日期：郑州市新生儿先天性心脏诊断阳性转治登记本诊断机构：登记时间：郑州市新生儿先天性心脏治疗登记本治疗机构：登记时间：注：“评估结果”填写：维持原诊断、修正诊断。

新生儿疾病筛查知情同意书

福建省地质医院新生儿疾病筛查知情同意
产妇姓名：住院号: 床号：
新生儿疾病筛查是在新生儿后对某些先天性或遗传代谢性疾病进行筛查，是提高人口素质的一项重要措施。

根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》，卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》，省卫生厅《福建省新生儿疾病筛查管理办法》确定开展的筛查三种疾病：新生儿遗传代谢病：先天性甲状腺功能减低症（CH）、苯丙酮尿症（PKU）、新生儿听力障碍。

新生儿疾病筛查方法简便，包括：
1、新生儿遗传代谢病：只要在（出生后72小时，7天内，并且充分哺乳）新生儿足跟采血到滤纸片，再通过相应仪器检测就可以了，筛查的灵敏度为95%左右，筛查费用是55元。

家长一旦接到复查通知，表示可疑患病，应尽快带孩子到筛查中心复查，以便尽早确诊与治疗。

2、新生儿听力障碍：出生后48-72小时左右，用瞬态诱发性耳生发射仪TEOAE 检测即可，共2次，费用为50元，当场告知检测结果及相关事宜。

3、新生儿黄疸指数测试在出生后24-48小时内进行测试，共三次，费用为30元。

让我们携起手来，让您拥有健康的宝宝、幸福的家庭，共同创造美好的未来。

您知情选择：请在下列（打“√”）
（）同意为孩子进行先天性甲状腺功能减低症（CH）、苯丙酮尿症（PKU）、和先天性听力障碍的筛查、新生儿黄疸指数测试。

监护人双方签名：
年月日
（）不同意为孩子进行先天性甲状腺功能减低症（CH）、苯丙酮尿症（PKU）、和先天性听力障碍的筛查、新生儿黄疸指数测试。

监护人双方签名：
年月日。

新生儿遗传代谢病筛查知情同意书

信丰县中医院新生儿遗传代谢病筛查知情同意书母亲姓名: 新生儿性别: 出生日期: 住院病历号:告知书：新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，若及早诊断和治疗，患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平。

本筛查是根据《中华人民共和国母婴保健实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。

对防止疾病、提高出生人口素质有着重大意义。

一、实施新生儿遗传代谢病筛查注意事项：（1）根据赣市卫计妇幼字[2015]21号文件，我市规定开展筛查的遗传代谢病为四项：先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症、G6PD缺乏、先天性肾上腺皮质增生症。

遗传代谢病中联质谱筛查为新生儿疾病筛查的扩增项目，能同时筛查氨基酸代谢异常、有机酸代谢异常和脂肪酸代谢异常等48种疾病；（2）新生儿出生3天并充分哺乳后进行足跟采血；（3）若筛查结果异常，筛查中心将尽快通知您孩子作确诊检查，请按时回来复查，以免错过最佳诊疗时间；（4）目前无论应用何种筛查方法，由于个体的生理差别和其他因素，个别患者可能呈假阴性。

所以即使通过筛查，也需要定期进行儿童保健检查；（5）筛查费用：1、筛查四项：120元 2、串联质谱筛查：280元。

二、知情选择：我已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。

1、我同意接受如下新生儿疾病筛查：□筛查四项□筛查四项+串联质谱筛查监护人签名签名日期年月日2、我已被告知疾病可能导致的不良后果，我不同意接受新生儿疾病筛查。

监护人签名签名日期年月日三、医（护）人员陈述：我已经告知监护人该新生儿将要进行遗传代谢病筛查的性质、目的、风险性、必要性、费用，并且解答了关于此次检查的相关问题。

医（护）人员签名签名日期年月日。

新生儿疾病筛查知情同意书

新生儿疾病筛查
让自己的宝宝健康、聪明、快乐是每个准妈妈的愿望，尽早发现隐藏在宝宝体内的先天性疾病是我们医院和准妈妈的共同责任。

在众多的看似正常的新生儿中，实际上患先天性、遗传性代谢病的患儿有千余例，其中以苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下症和听力障碍尤为常见。

疾病会使患儿智力发育逐渐落后，最后发展为痴呆儿或听力完全丧失。

如果不幸发现宝宝患有这些疾病，现代医学可以帮助这些孩子控制病情发展。

在宝宝出生喂奶72小时后，由医护人员在宝宝的足跟部取数滴血，送到专门的新生儿疾病筛查机构进行化验，就可初步确定宝宝是否可能患有苯丙酮尿症和先天性甲状腺功能低下症。

由于宝宝脑细胞发育很快，患有这两种疾病的孩子如果不及时治疗，会使孩子的脑细胞受到损伤，已损伤的脑细胞是难以修复的，这就会影响到宝宝的智力和身体的发育。

所以做新生儿疾病筛查的目的就是要尽早发现病情，确诊后立即治疗，减少宝宝脑细胞的损伤，避免体格和心理发育受到影响。

需要注意的是，由于技术原因，新生儿疾病筛查不是100%的查出可疑病例，不排除漏筛的可能。

因此，需要家长在日常生活中，随时注意观察孩子的生长发育情况，一旦出现可疑问题要及时去医院诊治。

县妇幼保健院新生儿疾病筛查及黄疸监测知情同意书

县妇幼保健院新生儿疾病筛查及黄疸监测知情同意书
尊敬的家长：
新生儿疾病筛查是提高出生人口素质、减少出生缺陷的三级预防措施之一。

新生儿疾病筛查是依据《中华人民共和国母婴保健法》第二十四条和卫生部《新生儿疾病筛查技术规范》规定开展的。

新生儿疾病筛查包括新生儿先天性心脏病筛查、先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症、葡萄糖-6-磷脱氢酶活性测定、17a羟孕酮测定、新生儿听力障碍的筛查。

先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症、葡萄糖-6-磷脱氢酶活性测定、17a羟孕酮测定、此疾病严重影响儿童的生长发育及智力，也是少数目前可以治疗的遗传性疾病。

新生儿早期筛查可以起到早诊断、早治疗的目的，治疗后其智商相当于正常人。

新生儿听力障碍是常见的出生缺陷，新生儿中双侧听力障碍的发生率约0.1-0.3%，具有高危因素的新生儿中，听力障碍的发生率高达22.6%，如不能早期发现和干预，将严重影响宝宝的语言和智力发育，造成学习困难和社会适应能力低下。

听力筛查能早期发现听力损伤的患儿，能最大限度的利用、开发残余听力，使宝宝的语言、智力发育水平与同龄人相当。

经皮测胆红素是一种无创性监测新生儿黄疸的新技术，它能及时、准确的观察皮肤黄疸的程度并监测胆红素和动态变化，是诊断和筛选新生儿高胆红素血症的较好的办法，具有方便、快捷、经济、无创的优点。

一、如果您同意以上筛查工作，我们将保守您及宝宝的个人信息及个人隐私。

二、您有权同意或拒绝以上筛查工作，同意与否，请签署筛查同意书，在下列同意或拒绝表格中签字。

告知人签字：签字日期年月日。

新生儿普通听力筛查知情同意书

新绛县妇幼保健院新生儿普通听力筛查知情同意书新生儿听力筛查是《中华人民共和国母婴保健法》规定的内容，是卫生部规定的新生儿疾病筛查项目。

我同意我的孩子在县妇幼保健院进行普通听力筛查，监护人。

我不同意对我的孩子进行普通听力筛查，有问题我自己负责，监护人。

我的联系方式：电话：，手机：。

经治医师签字：，我已把听力筛查的重要性给监护人讲清楚了。

普通听力筛查操作人员签字：，联系电话：0359--7521276。

科室：住院号：病房及床号：编号：检测日期：1、我知道先天性听力障碍为最常见的出生缺陷，我国新生儿听力障碍发病率为0.3％，重症监护病房的新生儿中为2％－4％, 给个人、家庭及社会造成严重的负担。

由家长发现儿童听力障碍一般在1岁半之后，此时已错过治疗及干预的最佳时期。

新生儿听力筛查可促进先天性听力障碍的早期发现、早期诊断和早期干预。

2、我知道现行的听力筛查方法主要为耳声发射及（或）快速脑干听觉诱发电位，这是目前国际公认的客观、有效、快速、无创性的听力筛查方法，迄今为止，这也是早期诊断新生儿听力损害的最有效方法。

但限于目前的客观技术因素，任何筛查都会存在一定的假阳性及假阴性。

3、我院听力筛查方法：耳声发射，主要检查耳蜗功能（内耳耳蜗毛细胞功能）。

4、局限性：新生儿先天性听力异常的原因中90%左右是因为耳蜗毛细功能异常引起；其他耳聋的原因还有中枢神经异常、第八对听神经异常等因素。

早产儿、低体重儿、窒息儿、耳毒性药物等可表现为迟发性耳聋（出生后几个月到1~2岁才出现），而出生时听力筛查可能正常。

5、我知道初次的筛查结果将用“通过”和“未通过”来表达，初筛“通过”的新生儿说明听力功能基本正常，但并不能排除孩子在以后的成长过程中会有进行性或突发性听力下降疾病的隐患；而“未通过”的新生儿并不完全代表听力异常，还需要进入筛查流程进行诊断及随访。

6、我知道听力筛查的流程为：生后48小时后至出院前由听力筛查人员为新生儿进行初筛，初筛未通过的新生儿42天内复筛，复筛未通过的婴儿需在3个月龄内到听力诊断中心（山西医科大学附属一院和太原市中心医院）进一步检查和诊断。

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