中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历
完整大病历(出科考核)
2017-06-06CT检查：
病历摘要
患者中年男性，以左侧腰腹疼痛5小时为主诉入院。缘于入院5小时前无明显诱因出现左侧腰腹疼痛，程度中等，呈持续性胀痛，未向他处放射；伴尿频、尿急，伴血尿，尿中带血，呈淡褐色，量较少。无昏迷、意识障碍，无头晕、头痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、端坐呼吸，无腰酸、腰痛、血尿等不适。查体：腹部平坦，腹式呼吸存在，脐干燥无分泌物无脐疝。未见腹壁静脉曲张，未见胃型、肠型蠕动波。全腹触诊，腹肌软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、胆、脾肋下触诊无异常。肝剑突下未及。墨菲斯征阴性。麦氏点无压痛。双肾区无压痛，双肋脊点（-），肋腰点（-），各输尿管点无压痛。腹部叩诊肝浊音界存在。肝上界位于右锁骨中线5肋间。移动性浊音阴性。肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。未闻及气过水音、金属杂音。既往体键。2015-06-06CT检查：1.左输尿管末端结石可能，建议进一步检查。2.左肾轻度积水，请随访。
颈部：颈软无抵抗，气管居中，颈静脉未见怒张，颈动脉搏动无异常。肝颈静脉回流征阴性。双侧甲状腺正常，无结节，无压痛，无震颤，未闻及血管杂音。双手无细颤抖。
胸部：胸壁无静脉曲张，无皮下气肿及或捻发感。胸壁无压痛，剑突下见心脏搏动，无三凹征。胸廓正常无畸形。双乳房放平坦，皮肤无色素沉着，无橘皮样变，无触及肿块，双乳头无回缩，无溢液、溢血。
个人史：出生并生长于原籍，未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区域，否认烟、酒、药品及毒品等特殊嗜好。否认放射性物质、化学毒物长期接触史，否认有性病和冶游史。
婚育史：适龄结婚，非近亲结婚，家庭和睦，配偶及子女均体健。
家族史：父母健在，否认家族中遗传病、传染病及类似病史，否认有精神病、恶性肿瘤家族病史。
肺：视：双侧呼吸运动匀称，无吸气性呼吸困难。胸式呼吸存在。
国家开放大学护理学本科专业毕业实践环节实施意见
国家开放大学护理学本科专业毕业实践环节实施意见（注：仅供申请国家开放大学学位使用，申请首都医科大学学位按原要求实施）护理学专业毕业实践环节是专业教育的最后一个教学阶段，是培养学生理论联系实际，综合应用所学知识解决护理工作中的实际问题和进行科学研究训练的重要教学环节。
为落实护理学本科毕业实践环节，实现培养目标，国家开放大学特制定本实施意见。
一、毕业实践环节的目标护理学专业本科学位毕业实践环节应达到以下目标：1. 运用护理学基本理论、基本知识和临床护理技能对患者进行整体护理的能力2. 初步的急危重症护理和专科护理能力3. 初步发现问题、分析问题和解决问题的能力4. 初步的临床护理教学和护理管理能力5. 获取、利用和分析信息的能力6. 科学研究的基本步骤和方法7. 学术论文撰写的初步能力8.调查研究和撰写报告的能力二、毕业实践环节的内容护理学本科毕业实践环节包括临床实习和毕业论文。
临床实习包括通科和专科实习。
共5学分，毕业论文3学分，共计8学分。
凡修完全部专业主干课程，已修课程学分达到课程总学分80%以上的学生，均可参加毕业实践。
毕业实践环节建议从第四学期进行布置。
（一）临床实习1.通科实习为4周，可以采取脱产或非脱产的形式进行。
实习医院由各分部认可的“二级”及以上医疗单位安排，如有特殊情况，可以回工作单位或自己联系单位实习。
学生必须完成护理临床实习，不得免修。
实习内容：通科实习以综合内科或外科及其监护室或急诊室实习为主，即：学生选择在内科或外科病房实习，期间必须安排为期2周的内/外科监护室或医院急诊科（室）的实习以及为期1周的病房护理；实习结束时要求有出科考核成绩。
要求：学生能够运用护理程序和所学护理学基本理论知识对患者进行整体护理，完成2份完整的护理病历（通科实习出科考核病历、急危重症患者的护理病历）。
要求按照护理程序和整体护理的要求书写，真实记录患者的病情演变过程和护理过程。
通科实习出科考核病历格式见附件1，急危重症患者的护理病历格式不限。
精选--中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历.docx
中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历科别内科病室 208住院号165441入院时间2016年 02月 10 日 8时一．一般资料姓名卢翠娥性别□男√女年龄69 岁民族汉籍贯贵州遵义婚姻已婚职业农民文化程度小学医疗费用支付方式□公费□自费□大病统筹□医保√其他新型农村合作医疗资料来源√病人□家属□其他入院方式√步行□扶行□轮椅□平车入院诊断慢性阻塞性肺疾病确定诊断慢性阻塞性肺疾病入院原因（主诉＋现病史）患者缘于10 余年前开始无明显诱因出现咳嗽，咳痰，每遇冬春或寒冷季节反复发作多次住院治疗， 4 天前患者因劳累后出现咳嗽，咳痰，为脓性痰液，不易咳出，气促，活动后更明显，双下肢浮肿，无畏寒，发热；无头痛，头晕；无心悸；来我院就诊，门诊拟“慢性阻塞性肺疾病”收入我科治疗，起病以来精神，食欲，睡眠欠佳；大小便正常。
既往史√无□有□糖尿病年□高血压年□冠心病年□脑血管病年□其他家族史√无□有过敏史√无□有药物嗜好√无□有吸烟史生育月经史月经史 14 岁食物其他年支 /天，饮酒史年两 /天，其他4 5 天50 岁，无痛经史28－ 30 天，绝经年龄，孕产史生育二男一女二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）1．饮食情况3．大便情况5．睡眠情况平时近 2 天平时近 2 天平时近 2 天食欲正常欠佳次数 1 次 / 天 0-1 次 / 天时间 6-7 小时 /天 3 小时 /天食量 2 两 /餐 1 两 /餐性状软、成形软、成形质量良好差体重52kg50kg颜色黄色黄色药物无无嗜好喜面食喜面食其他无无其他//其他无无2．饮水情况4．小便情况6．自理情况平时近 2 天平时近 2 天平时近 2 天量20001000次数3-42-3独立是否种类白开水白开水量300-400ml/次300-400ml/ 次协助否是其他无无颜色淡黄、清亮淡黄、清亮依赖否否尿管无无其他无无其他无无7．目前自我感觉咳嗽、咳痰、气促、难受8．精神情绪□稳定√焦虑□紧张□恐惧□其他9．对疾病认识□不了解√部分了解□完全了解（□希望了解□不希望了解）三．与护理诊断相关的辅助检查结果□血常规WBC-15.7 × 109/L NEUT-80 %□血生化二氧化碳结合力 30mmol/L□ ECG肺性 P 波□ x－ ray肺气肿□其他无四．身体评估生命体征T 36.7℃P80 次 /分R28 次 /分BP 130/80 mmHg一般状态发育√正常□异常营养√正常□异常体位√自主□被动□强迫神志√清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄配合检查√合作□不合作皮肤粘膜颜色□正常□潮红□苍白√发绀□黄染其他完整性√完整□不完整压疮（部位及程度）其他护理诊断相关体征、伤口、引流等胸廓呈桶状，肋间隙增宽，两侧呼吸运动节律规整，无语颤增强，未及胸膜摩擦音，叩阵呈清音，双肺可闻及湿性啰音，双下肢轻度凹陷性水肿。
护理学本科毕业论文开题讲座
一、护理临床实习
.临床带教教师选聘与要求 临床带教老师的遴选条件包括：①热爱护理专业和护理教育工作， 能教书育人，为人师表，具有高尚的职业道德和严谨的工作态度；②具 有本科（含）以上学历，从事临床护理工作2年以上；或者大专学历具 有中级（含）以上专业技术职称，或从事临床护理工作5年以上；③专 科定向实习岗位无符合上述条件护理人员者，可由其他医学专业人员代 替，要求本科及以上学历或具有中级（含）以上专业技术职称，从事医 疗工作5年以上。
4)．关键词：3~5个关键词
毕业实践环节的基本内容
二、毕业论文 9．毕业论文书写格式及要求： 第三页以后： 5)．前言：包括简要陈述选题的来源、研究背景及意义，简要的国 内外研究现状，本研究的目的。 6)．对象与方法：包括研究设计，研究场所及对象，纳入标准，排 除标准，抽样方法，分组方法，样本量，伦理学的考虑，主要变量及操作 性定义，干预措施，收集资料的方法和测量工具，研究步骤，统计学分析 方法等。
（4）指导教师应考虑学生的选题在时间、方法、经费和设备条件等方 面的可行性，确保学生在预定时间内能够按要求完成毕业论文
毕业实践环节的基本内容
二、毕业论文
6.学生在指导教师指导下确定初步选题后，由教学 点专业责任教师签署意见，教学点加盖公章后，报 分校专业责任教师签署意见，分校教学管理部门签 署意见并存档（见附录1）。 选题一经确定，一般不再作变动。特殊情况必须修 改的，须报省级电大审批。
毕业实践环节的基本内容 二、毕业论文
（一） 基本要求 毕业论文为3学分。
1．毕业论文的写作是中央广播电视大学开放教育专业护理学本科的 教学环节之一，是整个教学活动的有机组成部分，是实施专业教学计划， 实现专业培养目标的重要步骤，旨在系统地检验学生的学习成果，考查学 生运用所学专业知识分析问题、解决问题的能力，并培养学生的专业研究 素养，使学生的专业素质得到提升。
实习报告护理病历
一、实习背景随着我国医疗事业的发展，护理工作的重要性日益凸显。
为了提高护理人员的专业技能和服务质量，我在XX医院进行了为期三个月的护理实习。
在此期间，我重点学习了护理病历的书写规范和技巧，现将实习情况汇报如下。
二、实习内容1. 护理病历概述在实习过程中，我首先了解了护理病历的基本概念、作用和书写规范。
护理病历是护士对病人进行护理工作的记录，包括病人的基本信息、病情变化、治疗护理措施、护理效果等。
护理病历的书写质量直接关系到医疗质量和护理质量，因此，护理病历的书写规范至关重要。
2. 护理病历书写技巧（1）病历封面：病历封面应包括病人姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、科室、床号、诊断等信息。
（2）入院评估：详细记录病人的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等，全面了解病人的病情。
（3）护理评估：根据病人病情，进行全面的护理评估，包括生命体征、意识状态、营养状况、排泄情况、心理状态等。
（4）护理措施：根据病人病情和护理评估结果，制定相应的护理措施，如病情观察、药物治疗、饮食护理、心理护理等。
（5）护理记录：详细记录病人病情变化、治疗护理措施及效果，包括医嘱执行情况、病人反应、护理措施调整等。
（6）护理评价：对护理措施实施后的效果进行评价，包括病情改善、心理状态、生活质量等方面。
3. 护理病历书写规范（1）字迹工整：病历书写要求字迹清晰、工整，便于查阅。
（2）时间顺序：按照时间顺序记录病情变化、治疗护理措施及效果。
（3）客观真实：病历记录应客观、真实，不得虚构或隐瞒病情。
（4）规范用语：使用规范的医疗护理术语，避免口语化表达。
（5）签名：护理病历记录完成后，护士应签名确认。
三、实习体会通过本次实习，我深刻认识到护理病历在医疗护理工作中的重要性。
以下是我的一些体会：1. 护理病历是护理工作的重要依据，有助于提高医疗护理质量。
2. 护理病历的书写规范和技巧对护士的专业素养提出了较高要求。
3. 在实习过程中，我学会了如何根据病人病情制定护理措施，提高护理水平。
中央电大护理本科专业毕业实践环节实施方案
中央广播电视大学护理学本科专业毕业实践环节基本要求（2018年6月）护理专业毕业实践环节是专业教育的最后一个教案阶段，是培养学生理论联系实际，综合应用所学知识解决护理工作中的实际问题和进行科学研究训练的重要教案环节。
护理学本科毕业实践环节包括护理临床实习和护理科研实践（毕业论文）两部分，18周，8学分。
为落实护理本科毕业实践环节，实现培养目标，中央广播电视大学与首都医科大学经研究，特制定本实施意见。
一、毕业实践环节的目标护理专业本科学位毕业实践环节应达到以下目标：（1）运用护理学基本理论、基本知识和临床护理技能对病人进行整体护理的能力（2）初步的急危重症护理和专科护理能力（3）初步发现问题、分析问题和解决问题的能力（4）初步的临床护理教案和护理管理能力（5）获取、利用和分析信息的能力（6）科学研究的基本步骤和方法（7）科研论文撰写的初步能力二、毕业实践环节的内容护理学本科毕业实践环节包括护理临床实习和护理科研实践（毕业论文）两部分。
护理临床实习分为通科实习、专科定向实习。
通科实习、专科定向实习、护理科研实践（毕业论文）各占毕业实践环节的3学分、2学分、3学分，共计8学分。
（一）护理临床实习护理临床实习分为通科实习、专科定向实习两部分。
凡修完全部专业主干课程，已修课程学分达到全部课程学分80%以上的学生，均可参加护理临床实习。
护理临床实习可以采取脱产或非脱产的形式进行。
护理临床实习由各地方电大认可的“二级”及以上医疗单位安排，如有特殊情况，可以回工作单位或自己联系单位实习，但必须为“二级”及以上医疗单位，并需得到地方电大的认可。
学生必须完成护理临床实习，不得免修。
1．通科实习实习内容：包括内科（或）外科、急危重症病人的综合护理、病房护理管理。
其中内科或外科2周，医院急诊科（室）1周、病房护理管理1周。
通科实习4周，可脱产或累计进行。
要求：学生能够运用护理程序和所学护理学基本理论知识对病人进行整体护理，完成2份完整的护理病历，（通科实习出科考核病历、急危重症病人的护理病历）。
完整大病历(出科考核)
大病历模板姓名：住址：XX省市性别：男原籍：XX省市年龄：XX岁工作单位：无婚姻：已婚入院时间：2015-06-03职业：农民病史采集时间：2015-06-03 15:30民族：汉族记录时间：2015-06-03 16:00过敏史：未发现病史陈述者：患者本人主诉：左侧腰腹疼痛5小时。
现病史：缘于入院5小时前无明显诱因出现左侧腰腹疼痛，程度中等，呈持续性胀痛，未向他处放射；伴尿频、尿急，伴血尿，尿中带血，呈淡褐色，量较少。
无昏迷、意识障碍，无头晕、头痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、端坐呼吸，无腰酸、腰痛、血尿等不适。
今为进一步治疗就诊我院，门诊检查提示左侧输尿管结石伴左肾轻度积水。
拟“左侧输尿管结石伴左肾轻度积水”收住入院。
自本次发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大便如常，体力体重未见明显变化。
既往史：既往体键。
否认高血压、糖尿病史、冠心病史。
否认“心、肝、脾、肺、肾”等重要脏器疾病史。
否认病毒性乙型肝炎、肺结核、伤寒等传染病史，否认药物、食物过敏史；无输血、外伤、手术及中毒史。
预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗，无结核病史。
循环系统：无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿，无高血压病史。
消化系统：无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽困难，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多，无血尿及乳糜尿，无腰痛，双下肢、眼睑、脸颊无浮肿，无淋病梅毒等性传播疾病史。
造血系统：无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻、牙龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大。
内分泌与代谢系统：无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化，无视力障碍，无性格改变及第二性征改变。
神经精神系统：无瘫痪，四肢无抽搐、麻痹，无间歇性跛行，无肢端疼痛；无失眠，无头痛、昏厥、意识障碍，无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向力障碍。
电大护理毕业实习报告
电大护理毕业实习报告篇一：电大护理专业实习报告总结实践调查报告XX年8月，我带着彷徨与紧张的心情踏进了子洲中医院，开始了为期1个月的临床护理实践。
十分感谢中医院给我提供了这样好的实习环境和各种优越条件，感谢所有的带教老师对我的辛勤教导，让我在踏上岗位之前拥有了如此良好的实践机会。
实习阶段对于每一个即将跨入社会走上护理岗位的护士新生都是至关重要的一段经历。
现代社会激烈地市场竞争，新的医学护理模式，以及人们对健康与服务意识的增强，对我们的护理工作提出了更高地要求。
而实习护生在这一过程中应充分学习和得到锻炼，在实践中进一步充实完善自己的理论，规范自己的行为，以便为自己将来的独立工作打下一个好的基础。
通过半年多的护理工作实习，在带教老师的悉心指导与耐心带教下，认真学习江泽民关于“三个代表”的重要思想，学习贯彻十六大精神，认真学习《医疗事故处理条例》及其法律法规，并积极参加医院组织的医疗事故护理条例培训，多次参加护理人员学习，通过学习使我意识到，社会主义市场经济体制的建立，法律制度日益完善，人民群众法制观念不断增强，依法办事、依法维护自身的合法权益已成为人们的共识，现代护理质量观念是全方位、全过程的让病人满意，这是人们对医疗护理服务提出更高、更新的需求，因而丰富法律知识，增强安全保护意识，并且可以使护理人员懂法、用法、依法减少医疗事故的发生，理论水平与实践水平有了一定提高。
在这日益激烈的社会竟争中，使我充分地认识到成为一名合格的护士的重要性，但当真正接触到病人后，我发现，临床护理和书本上还是存在着差距，自己不仅有扎实的理论，熟练的操作，还要有爱心观点等等。
护理的全部工作都是围绕病人入院到出院来展开的。
人是一个生物体，时时刻刻有着他(她)各种生理需求和社会需求，病人则在此基础上还有疾病治疗护理的需求。
护理工作除执行医嘱和护理操作有着严格的操作规程外，其他大量工作都是根据病人需求去做的。
因此，如何满足病人的各种正当需要，就囊括了我们所有的护理工作。
中央广播电视大学护理学专业
中央广播电视大学护理学专业（2007年6月审定）一、毕业实习（集中实践环节）的内容与要求毕业实习12学分。
包括岗位实习、参观见习、专科见习三部分。
其中对来自县级及以上医院的护理学员，完成岗位实习和参观见习两部分；来自县级以下医疗卫生气构的护理学员须完成岗位实习、参观见习、专科见习三部分。
（一）岗位实习1．实习要求1）县级及以上医院的护理专业学员在所在医院所在护理岗位实习12周，按要求熟练把握各项护理技术，并通过相应技术考核，获得12学分。
2）县级以下医院护理学员在所在医院所在岗位实习8周，熟练把握各项护理技术，并通过考核，获得8学分。
2．岗位实习内容县级及以上医院的学员，须熟练把握下述10条内容规定的要求；县级以下医院的学员，须熟练把握下述前8条内容规定的要求；第9条和第10条不做统一要求。
1）把握各种卧床法、卧床病人更单法、病人入院及出院护理、晨晚间护理、病人头发、体表、口腔卫生，压疮的分期和预防、治疗原则及护理技术。
2）把握体温、脉搏、呼吸、血压的测量记录方法，体温单绘制法，氧气吸入法，吸痰法，鼻饲法，洗胃法，灌肠法，导尿术。
3）把握病人常用的各种卧位及约束法。
4）把握常用的物理和化学的消毒、灭菌法；把握无菌技术操作，穿脱隔离衣的方法。
5）把握口服给药、雾化吸入、注射法、药物过敏试验液配置法、皮试结果判定；静脉取血、输液、输血方法。
6）把握心肺复苏的操作方法7）把握常规标本采集的意义及方法。
8）把握医嘱处理、病例报告、重症记录、护理病历、液体出入量记录单的书写方法。
9）把握输液泵、微量泵、静脉留置针、吸痰器的使用方法。
10）把握简易呼吸机、心电监护仪、心电图机的使用方法。
3．岗位实习考核县级及以上医院学员实习12周，县级以下医院学员实习8周，组织在有条件的医院或当地医学院校进行考核。
考核至少确定6项护理技术，其中无菌技术、注射技术、静脉输液、心肺复苏技术必考，其余两项由教学点依照实际情形而定。
实习报告护理病历
实习报告：护理病历实习时间：2021年7月-2021年9月实习单位：某三级甲等医院实习内容：护理病历书写与管理一、实习背景随着医疗改革的深入推进，医院管理越来越规范，护理病历作为医疗病历的重要组成部分，其书写和管理工作也受到了高度重视。
作为一名护理专业的学生，掌握护理病历的书写和管理工作具有重要意义。
本次实习的主要目的是学习和掌握护理病历的书写规范、内容要求以及管理方法。
二、实习内容及收获1. 护理病历书写（1）了解护理病历的种类：实习期间，我了解了医院中常见的护理病历种类，包括住院病历、门诊病历、急诊病历、手术病历等。
（2）学习护理病历书写规范：在带教老师的指导下，我学习了护理病历的书写规范，包括格式、字体、字号、颜色、页边距等要求。
（3）掌握护理病历内容：我学习了护理病历的基本内容，包括患者的基本信息、病情描述、护理评估、护理计划、护理措施、护理效果等。
（4）实践护理病历书写：在实际工作中，我参与了护理病历的书写，掌握了如何根据患者的病情和护理过程，准确、完整、规范地记录护理信息。
2. 护理病历管理（1）学习护理病历管理方法：我学习了护理病历的存放、归档、查阅、借阅、复制等管理方法。
（2）掌握护理病历的信息化管理：在实习过程中，我了解了医院护理病历的信息化管理，学会了如何使用医院的信息系统进行护理病历的查阅、编辑和打印。
（3）护理病历质量控制：我参与了护理病历的质量控制工作，学会了如何对护理病历进行审核、评估和改进。
三、实习体会通过本次实习，我对护理病历的书写和管理有了更深入的了解和掌握。
我认识到，护理病历是护理工作的重要组成部分，是医疗质量和安全的重要保障。
护理病历的书写需要严谨、准确、规范，不仅要记录患者的病情和护理过程，还要反映患者的护理需求和护理效果。
同时，护理病历的管理也需要严谨、规范，确保护理病历的质量和安全。
在今后的工作中，我将继续努力学习和实践，提高自己的护理病历书写和管理工作能力，为医疗质量和安全做出贡献。
毕业实习护理学病历
毕业实习护理病历姓名：苟能成性别：男年龄：36岁籍贯：陕西商州民族：汉族职业:农民婚否：已婚联系人：苟建军关系: 父子住址:陕西省商洛职业技术学院建筑工地永久通讯处：陕西省商洛市商州区大赵峪冀村二组现在住址：陕西省商洛职业技术学院建筑工地入院日期：2010年5月28日急诊入院时间：10pm病历记录日期：2010年5月28日记录时间：11pm病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主管医生：祝传智1．主要疾病的病因诊断：右侧第9、10肋骨骨折病理解剖诊断:骨折病理生理诊断:骨折2、次要疾病的病因诊断：病理解剖诊断:病理生理诊断:入院原因主诉：摔伤致右胸部疼痛7小时。
现病史：患者于7小时前不幸从3—4米高建筑工地的工架上摔下，致伤右胸部，无昏迷，自感右胸部疼痛、呼吸急促，干咳无痰，不能站立。
伴头昏、恶心，无呕吐，被人急送我院诊治。
门诊CT上腹部示：肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。
拍胸片和立位腹平片示右9、10肋骨骨折，腹部未见异常。
给予消肿止痛，防止感染、留观等治疗。
现头痛头晕不减，右胸部疼痛，随以“右9、10肋骨骨折”收入院。
受伤以来无昏迷史，无腹痛，无明显心悸，无抽搐及大小便异常，时有咳痰，无咯血。
生长发育史：足月顺产，生长发育与同龄人相仿。
家族史：既往体健，否认肝炎、结核等慢性传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史，否认手术及外伤史，无食品及药物过敏史。
生于原籍，无外地疫区久居史。
无烟酒等不良嗜好，家族中无遗传病史。
社会精神病史：对自身健康状况有自知力，缺乏所患疾病相关的基本知识，常感到焦虑和恐惧，力不从心。
无幻觉、妄想、定向力障碍和情绪异常史。
体格检查T36.5C,P84次/分，R20次分，BP100/70mmHg.一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，精神欠佳，急性痛苦面容，自动体位，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无水肿、无出血点及皮疹，皮肤弹性可。
眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染。
电大护理本科临床实习手册内容(原表)
目录一、急危重症病人的护理病历 (1)二、中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历 (1)三、中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准 (1)四、中央电大护理专业本科通科实习鉴定表 (2)五、中央电大护理专业本科临床小讲课教案 (2)六、中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表 (4)七、专科定向实习报告 (4)八、中央电大护理专业本科专科定向实习评定表 (4)急危重症病人的护理病历【病人资料】姓名：张佑容性别：男年龄：78 职位：离退休入院时间：2014.3.12 诊断：肺心病责任护士：张皓璐主诉：咳嗽，咳痰，憋喘10余年，加重1天.入院。
详细资料：患者于10年前，无明显诱因地出现咳嗽、咳痰，咳白色泡沫样痰，当时未正规治疗，自行好转，以后每年多在冬天受凉后发作，经常口服甘草片等药物治疗，病情时轻时重，且近2年来渐出现活动后胸闷、憋喘不适。
多次在当地卫生室输液治疗。
经常不规律服用止咳、祛痰药物，好转后停药。
近1天来受凉后病情复发，且以咳痰，憋喘为主要症状。
有痰量少不易咳出。
在家未作特殊治疗，于今日来我院就诊。
门诊以“慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿”收入院，自本次发病来，神志清，精神差，饮食睡眠差。
二便未现明显改变。
体重无明显变化。
既往史：既往慢性支气管炎、肺气肿，陈旧性肺结核病史10年，否认糖尿病、高血压病病史，否认肝炎等传染病史及其密切接触史，否认手术及外伤史，否认食物、药物过敏史，否认输血及血制品史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区居留史，无射线接触史；生活规律，否认烟酒及其他不良嗜好。
查体：T：36.4 ℃ P：105次／分 R：21次／分 BP：140∕90mmHg。
老年男性，发育正常，营养差，神志清，精神差，自主体位，憋喘貌。
查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无水肿，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历
附件1：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历科别病室住院号入院时间年月日时一．一般资料姓名性别□男□女年龄岁民族籍贯婚姻职业文化程度医疗费用支付方式□公费□自费□大病统筹□医保□其他资料来源□病人□家属□其他入院方式□步行□扶行□轮椅□平车入院诊断确定诊断入院原因（主诉＋现病史）既往史□无□有□糖尿病年□高血压年□冠心病年□脑血管病年□其他家族史□无□有过敏史□无□有药物食物其他嗜好□无□有吸烟史年支/天，饮酒史年两/天，其他生育月经史月经史，孕产史二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）1．饮食情况平时近2天食欲食量体重嗜好其他2．饮水情况平时近2天量种类其他3．大便情况平时近2天次数性状颜色其他4．小便情况平时近2天次数量颜色尿管其他5．睡眠情况平时近2天时间质量药物其他6．自理情况平时近2天独立协助依赖其他7．目前自我感觉8．精神情绪□稳定□焦虑□紧张□恐惧□其他9．对疾病认识□不了解□部分了解□完全了解（□希望了解□不希望了解）三．与护理诊断相关的辅助检查结果□血常规□血生化□ECG□x－ray□其他四．身体评估生命体征T ℃P 次/分R 次/分BP mmHg 一般状态发育□正常□异常营养□正常□异常体位□自主□被动□强迫神志□清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄配合检查□合作□不合作皮肤粘膜颜色□正常□潮红□苍白□发绀□黄染其他完整性□完整□不完整压疮（部位及程度）其他护理诊断相关体征、伤口、引流等五．主要治疗与护理1．主要治疗（原则与药物/手术名称）2．主要护理（医嘱内容）护理计划单姓名科室床号住院号日期时间护理诊断预期目标护理措施签名。
护理本科实习手册
安徽广播电视大学开放教育试点“护理学”本科护理学专业（本科）毕业实习手册学生姓名：学生学号：分校班级：安徽广播电视大学编制安徽广播电视大学护理学专业（本科）毕业实习手册一、前言：毕业手册的内容及书写要求护理学本科毕业实践环节护理临床实习分为通科实习、专科定向实习。
通科实习、专科定向实习、护理科研实践（毕业论文）各占毕业实践环节的3学分、2学分，共计5学分。
（一）护理临床实习护理临床实习分为通科实习、专科定向实习两部分。
凡修完全部专业主干课程，已修课程学分达到全部课程学分80%以上的学生，均可参加护理临床实习。
护理临床实习可以采取脱产或非脱产的形式进行。
护理临床实习由各地方电大认可的“二级”及以上医疗单位安排，如有特殊情况，可以回工作单位或自己联系单位实习，但必须为“二级”及以上医疗单位，并需得到地方电大的认可。
学生必须完成护理临床实习，不得免修。
1．通科实习实习内容：包括内科（或）外科、急危重症病人的综合护理、病房护理管理。
其中内科或外科2周，医院急诊科（室）1周、病房护理管理1周。
通科实习4周，可脱产或累计进行。
实习要求：学生能够运用护理程序和所学护理学基本理论知识对病人进行整体护理，完成2份完整的护理病历，（通科实习出科考核病历、急危重症病人的护理病历）。
要求按照护理程序和整体护理的要求书写，真实记录病人的病情演变过程和护理过程。
通科实习出科考核病例格式见附件1，急危重症病人的护理病历格式不限。
通科实习结束，由临床带教教师对其应用护理学基本理论知识对患者实施整体护理的能力、分析解决问题能力、管理能力、学习态度、工作表现、出勤情况等进行考核和鉴定。
通科实习结束时，学生需提交：1）中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历（附件1-1）2）急危重症病人的护理病历1份。
（附件1-2）3）中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准（附件2）4）中央电大护理专业本科通科实习鉴定表（附件3）通科实习成绩由三部分合成：成绩评定采用百分制，2份病历成绩占50%、出科考核成绩占25%、通科实习鉴定占25%组成。
中央电大护理学专业毕业实习基本要求说明【模板】
中央电大护理学专业毕业实习基本要求说明中央电大护理学开放专业毕业实习原则上按《中央广播电视大学护理学专业毕业实习指导手册》进行，为了保证毕业实习的落实，提高毕业实习质量，真正达到培养目标的要求，省电大结合我省护理专业的具体情况，对毕业实习基本要求做了适当地调整，现将有关要求和调整说明如下。
一、护理学专业毕业实习按教学计划规定24周，计24学分。
其中内科护理8周、外科护理8周、重症监护4周、急诊护理4周，基础护理实习内容和要求分别放到内科护理实习和外科护理实习中，不论学生实习先从内科或外科开始，都应掌握好基础护理的内容。
二、护理学专业毕业生，按本手册规定的内容和时间进行内科、重症监护、外科及急诊护理实习，除完成各科实习规定的护理计划、各种报告、表格的书写及记录外，要参加手册上规定的52项技术操作，每科还需选出相应的1项进行技术考核（见附表），基础护理技术考核可在其它科室进行，按手册要求认真填写考核评分标准上要求的项目，如单位、年级、姓名等；主考教师填写考评分数、日期及自己的姓名。
同时注意将技术操作的次数记录在手册第三部分内科外科实习评价表中。
进行，包括职业素质、专业理论知识、实践能力三部分。
各地可根据实际情况，作为每一科实习结束时的出科综合能力考核，也可在各科实习全部结束时，进行一次总的综合能力考核。
每位学生在毕业前必须参加教学站的毕业技能抽考。
不参加抽考或抽考不及格者，取消实践教学环节1/2学分。
四、手册的第三部分有各科的实习评价表，每一科实习结束后，学生要在相应的表中写自我鉴定，指导教师应根据学生的实习表现和技术操作次数记录，写出综合评语。
五、掌握了各科实习规定的各种报告、表格的书写及记录方法；运用护理程序掌握书写护理计划；毕业作业要求结合临床实践完成1篇毕业论文。
参加了规定的技术操作考核及综合能力考核(成绩在60分以上)；自我鉴定及教师评语认为基本达到毕业实习要求；并完成毕业论文1篇和教学站的毕业技能抽考者；方可获得实践性教学环节的24学分。
护士实习出科报告册
实习出科报告册实习科室：内科实习时间：2023年2月1日 - 2023年2月28日一、实习经历在过去的两个月里，我在内科病房进行了临床实习。
这段时间里，我参与了各种临床护理工作，学到了很多宝贵的临床经验和知识。
我严格遵守医院规章制度，尊敬领导，团结同事，关心病人，努力做到护理工作规范化，技能服务优质化，基础护理灵活化，爱心活动经常化。
二、实习收获1. 临床技能方面：在实习期间，我熟练掌握了测血糖、量血压、体温计、静脉输液、换药瓶、做雾化、留置针封管、抽动脉血等基本操作。
我明白了理论与实践相结合的重要性，并在临床工作中不断学习和提高。
2. 病情观察方面：我学会了如何观察病人的病情变化，及时发现并处理问题。
我学会了观察生命体征、意识状态、皮肤状况等，并做好相应的记录。
3. 沟通技巧方面：我意识到了与病人沟通的重要性。
我学会了用温和、耐心的态度与病人交流，了解他们的需求和顾虑，并给予适当的帮助和安慰。
4. 团队合作方面：我学会了与医护人员、同事和病人合作，共同为病人提供优质的医疗服务。
我尊重每个人的意见和建议，积极参与团队工作，共同解决问题。
三、实习感悟通过这段时间的实习，我深刻体会到了护理工作的艰辛和重要性。
护理工作不仅仅是执行医嘱，更是对病人进行全面关怀的过程。
作为一名护士，我们需要具备专业技能、病情观察能力、沟通技巧和团队合作精神。
同时，我们也需要有爱心、细心、耐心和责任心，才能真正为病人提供优质的医疗服务。
四、未来规划在未来的学习和工作中，我将继续努力提高自己的专业素养，不断学习和掌握新的知识和技能。
我将继续加强沟通能力，提高团队协作能力，为病人提供更好的服务。
同时，我也会注重培养自己的同理心和耐心，用真心和关爱对待每一位病人。
总之，这次实习让我受益匪浅，我会将所学所得运用到未来的工作中，为病人提供优质的护理服务，成为一名优秀的护士。
（完）。
护理学本科毕业材料撰写要求
护理学本科专业毕业实践环节基本要求一、毕业实践环节的目标护理专业本科学位毕业实践环节应达到以下目标：（1）运用护理学基本理论、基本知识和临床护理技能对病人进行整体护理的能力（2）初步的急危重症护理和专科护理能力（3）初步发现问题、分析问题和解决问题的能力（4）初步的临床护理教学和护理管理能力（5）获取、利用和分析信息的能力（6）科学研究的基本步骤和方法（7）科研论文撰写的初步能力二、毕业实践环节的内容护理学本科毕业实践环节包括护理临床实习和护理科研实践（毕业论文）两部分。
护理临床实习分为通科实习、专科定向实习。
通科实习、专科定向实习、护理科研实践（毕业论文）各占毕业实践环节的3学分、2学分、3学分，共计8护理临床实习由各地方电大认可的“二级”及以上医疗单位安排，如有特殊情况，可以回工作单位或自己联系单位实习，但必须为“二级”及以上医疗单位，并需得到地方电大的认可。
学生必须完成护理临床实习，不得免修。
1．通科实习实习内容：包括内科（或）外科、急危重症病人的综合护理、病房护理管理。
其中内科或外科2周，医院急诊科（室）1周、病房护理管理1周。
通科实习4周，可脱产或累计进行。
要求：学生能够运用护理程序和所学护理学基本理论知识对病人进行整体护理，完成2份完整的护理病历，（通科实习出科考核病历、急危重症病人的护理病历）。
要求按照护理程序和整体护理的要求书写，真实记录病人的病情演变过程和护理过程。
通科实习出科考核病例格式见附件1，急危重症病人的护理病历格式不限。
通科实习结束，由临床带教教师对其应用护理学基本理论知识对患者实施整体护理的能力、分析解决问题能力、管理能力、学习态度、工作表现、出勤情况等进行考核和鉴定。
通科实习结束时，学生需提交：1.急危重症病人的护理病历1份。
（格式不限）2.中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历（附件1）3.中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准（附件2）4.中央电大护理专业本科通科实习鉴定表（附件3）通科实习成绩由三部分合成：2份病历成绩占50%、出科考核成绩占25%、通科实习鉴定占25%组成。
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李金林
2016-02-10
22：00
4、睡眠功能紊乱-与环境改变有关。
入院诊断慢性阻塞性肺疾病
确定诊断慢性阻塞性肺疾病
入院原因（主诉＋现病史）患者缘于10余年前开始无明显诱因出现咳嗽，咳痰，每遇冬春或寒冷季节反复发作多次住院治疗，4天前患者因劳累后出现咳嗽，咳痰，为脓性痰液，不易咳出，气促，活动后更明显，双下肢浮肿，无畏寒，发热；无头痛，头晕；无心悸；来我院就诊，门诊拟“慢性阻塞性肺疾病”收入我科治疗，起病以来精神，食欲，睡眠欠佳；大小便正常。
⑸呼吸的锻炼：a、缩唇呼吸；b、膈式或腹式呼吸。
李金林
2016-02-10
8：15
2、清理呼吸道无效－与分泌物增多而粘稠， 咳嗽有关。
一周内病人能有效咳嗽，痰容易咳出，显示咳嗽次数减少或消失，痰量减少。
⑴密切观察咳嗽、咳痰的情况，包括痰液的颜色、量、性状以及咳嗽是否通畅；
⑵用药护理。遵医嘱应用止咳药及祛痰药，并观察药物疗效和不良反应；
三．与护理诊断相关的辅助检查结果
□血常规WBC-15.7×109/L NEUT-80 %
□血生化二氧化碳结合力30mmol/L
□ECG肺性P波
□x－ray肺气肿
□其他无
四．身体评估
生命体征T36.7℃P80次/分R28次/分BP130/80mmHg
一般状态发育√正常□异常
营养√正常□异常
体位√自主□被动□强迫
⑶保持呼吸道通畅，促进有效排痰；
⑷为病人提供安静、整洁、舒适的病房，保持室内空气新鲜、洁净；
⑸给予高蛋白高维生素足够热量的饮食，多饮水，每日饮水1500ml以上；
⑹做好口腔护理，防止交叉感染。
李金林
2016-02-10
8：20
3、焦虑－－与病情反复发作有关。
一周病人情绪稳定，情绪乐观。
⑴主动热情的与病人交流，了解其生活习惯、爱好、心理特点、使病人对护理人员产生亲切、信任及安全感，解除病人的焦虑情绪；
颜色
淡黄、清亮
淡黄、清亮
尿管
无
无
其他
无
无
5．睡眠情况
平时
近2天
时间
6-7小时/天
3小时/天
质量
良好
差
药物
无
无
其他
/
/
6．自理情况
平时
近2天
独立
是
否
协助
否
是
依赖
否
否
其他
无
无
7．目前自我感觉咳嗽、咳痰、气促、难受
8．精神情绪□稳定√焦虑□紧张□恐惧□其他
9．对疾病认识□不了解√部分了解□完全了解
（□希望了解□不希望了解）
五．主要治疗与护理
1．主要治疗（原则与药物/手术名称）抗感染治疗及解痉平喘，改善肺通气治疗。药物为：哌拉西林舒巴坦钠，阿奇霉素，氨茶碱，地塞米松。
2．主要护理（医嘱内容）Ⅱ级护理，卧床休息，给氧，遵医嘱用药并观察用药后反应，饮食指导，心理护理，生活护理，病情观察。
护理计划单
姓名卢翠娥科室内科床号208住院号165441
日期
时间
护理诊断
预期目标
护理措施
签名
2016-02-10
8：10
1、气体交换受损一与通气不足，分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。
一周内病人呼吸困难程度缓解。
⑴休息与活动，病人取舒适体位，视病情安排适当的活动量，以不感到疲劳不加重症状为宜，注意保暖，防止受凉；
⑵病情观察；
⑶遵医嘱给氧；
⑷遵医嘱应用抗生素、支气管舒张药和祛痰药物，并观察疗效和不良反应；
神志√清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄
配合检查√合作□不合作
皮肤粘膜颜色□正常□潮红□苍白√发绀□黄染其他
完整性√完整□不完整 压疮（部位及程度）其他
护理诊断相关体征、伤口、引流等胸廓呈桶状，肋间隙增宽，两侧呼吸运动节律规整，无语颤增强，未及胸膜摩擦音，叩阵呈清音，双肺可闻及湿性啰音，双下肢轻度凹陷性水肿。
既往史√无□有□糖尿病年□高血压年□冠心病年□脑血管病年□其他
家族史√无□有
过敏史√无□有药物食物其他
嗜好√无□有吸烟史年支/天，饮酒史年两/天，其他
生育月经史月经史14岁 ，绝经年龄50岁，无痛经史，孕产史生育二男一女
二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）
1．饮食情况
平时
近2天
食欲
正常
入院3天内改善睡眠状况
(1)评估患者睡眠的情况
(2)进入病房要做到四轻。
(3)保持安静的环境，光线柔和，减少噪音，尽量减少干扰。
李金林
中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历
科别内科病室208住院号165441入院时间2016年02月10日8时
一．一般资料
姓名卢翠娥性别□男√女年龄69岁民族汉籍贯贵州遵义
婚姻已婚职业农民文化程度小学
医疗费用支付方式□公费□自费□大病统筹□医保√其他新型农村合作医疗
资料来源√病人□家属□其他入院方式√步行□扶行□轮椅□平车
欠佳
食量
2两/餐
1两/餐
体重
52kg
50kg
嗜好
喜面食
喜面食
其他
无
无
2．饮水情况
平时
近2天
量
2000
1000
种类
白开水
白开水
其他
无
无
3．大便情况
平时
近2天
次数
1次/天
0-1次/天
性状
软、成形
软、成形
颜色
黄色
黄色
其他
无
无
4．小便情况
平时
近2天
次数
3-4
2-3
量
300-400ml/次
300-400ml/次