护理病历质量考核及评分标准

10
健康宣教求扣0、5分
考核及评分标准
综合科 理疗室 手术室 供应室
护理病历质量考核及评分标准
项目 总 体 要 求 体 温 单 医 嘱 单
考 核 标 准
无涂改、刮擦，修改方式正确，按规定标注页码；眉 栏无空格，蓝黑墨水书写，颜色统一，签全名，字迹 清晰可辨。 正确填写眉栏页码，无涂改，体温，脉搏曲线绘制正 确，按规定时间和要求记录各项内容。 签名清晰易辩：正确标明皮试结果，护士签名后如医 嘱取消用红水芯笔再次签名，学生的签字，带教老师 要及时签名。 基本要求 一般项目 专科情况 告知内容 其 签 他 名 入院后4小时内完成，使用医学术语。 出生年月日按公历填写，年龄按足岁。 简单明了，根据专科情况记录。 有重点，有专科内容。 与患者身体及疾病相关的情况。 清晰易辩。 正确填写眉栏页码。
标准分
产科
输液室
首次护理记 录
基本要求 数字 时间
护理记录
换页转钟有日期。 不能涂改、刮擦；与体温单的相关内容保 持一致 记录主诉和病情动态变化、特殊治疗、护 理措施和效果。 体现专科特点和治疗护理的连续性； 无病句、错字、无不规范用语和缩写； 病情观察 抢救记录具体到分钟，补记符合要求； 及记录 修改符合要求； 特殊病情变化，特殊用药与处置有记录； 不使用主观判断性语言，如病情稳定等； 不宜使用医嘱语气。 7AM总结，红色笔划出双线，并记录在体 出入量总结 温单上。 记录时间 危重患者随时记录，时间具体到分钟。 术前访视 手术护理记 录单 入院介绍 疾病指导 按要求书写。 手术后即时完成，不缺项，手术名称按最 终手术名称填写。 介绍内容详细，责任护士明确； 包括疾病预防、治疗、饮食、休养等，患 者接受程度良好； 各种仪器检查、化验知识； 药物的适应症、禁忌证、服法、剂量、毒 副作用和应注意事项； 复诊时间，功能锻炼，饮食、休养活动 等；