分级诊疗背景与意义

首钢地区控制高血压25年
心脑血管病标化发病率(1/10万）
（1/10万）
140 138
120
123 112
脑卒中标化发病率 心肌梗死标化发病率
100
78
82
80
73
79
76
60
68
64
40
32
36 27
20 18
28 13
14
22
12
32
0
1974 1977 1980 1983 1986 1989 1992 1995 1998 1999 (年)
• 食盐摄入2002年12克，2012年下降至10.5克。 • 有害饮酒率 9.3% • 男性吸烟率52.9%
• 人群高血压知晓率46.5%，治疗率41.1%，控制率13.8%
我国高血压患病率持续增长
（全国每年新增高血压1000万人；2012年全国2.7亿人）
25
现患率 标化现患率
18岁以上25.2% 24
5.0 0.0
% 46 %
3 0 .2 2 6 .3
知晓率
% 41 %
2 4 .7 1 2 .1
治疗率
1991 2002 2012 2015
% 14 %
2.8
源自文库
6.1
控制率
人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较（%）
1990-2013年 我国慢病死亡人数变化(%)与年龄标化死亡率变化（%）
Maigeng Zhou*, Haidong Wang*, Jun Zhu*, et al. Cause-specific mortality for 240 causes in China during1990–2013: a systematic subnational analysis for the Global Burden of Disease Study 2013。Lancet 2015
高血压分级诊疗服务技术方案
1。 在社区随访的高血压患者，如有以下情况之一者转诊： （1）采用2种以上降压药物规律治疗，血压仍然不达标； （2）血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制； （3）血压波动较大，临床处理有困难；
（4）随访过程中出现新的严重临床疾病或原有疾病加重； （5）患者服用降血压药物后出现不能解释或难以处理的不良反应； （6）高血压伴有多重危险因素或靶器官损害而处理困难。
分级诊疗背景与意义
背景 ： 1 看病难长期未解决 2 慢性病流行，负担大 （87%的死亡是慢性病引起）
意义： 1 解决看病难的重大举措 2 合理有效利用医疗资源 3方便居民就近看病 4有利于慢性病管理
一、建立高血压糖尿病患者分级诊疗档案
•
根据高血压分级诊疗技术方案，确诊适合分级诊疗
服务模式的患者数量，评估病情。
团队签约服务
• 签约团队包括：基层卫生机构全科医生和社区护士（全科 医师）；二级及以上医院专科医师。
• 推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务，全科 医生除公卫服务与日常医疗服务相结合，共同提供综合、
连续、动态的健康管理，疾病诊疗服务。。
高血压分级诊疗服务技术方案
目标：
充分发挥团队服务的作用； 指导患者合理就医和规范治疗； 使患者血压达到控制目标，降低心脑血管疾病 等并发症的发病率及死亡。
（二）高血压诊断与评估。 高血压诊断标准：在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压 ≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史 ，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压 。
高血压分级诊疗技术方案
7. 高血压患者危险分层的检查 评估指标。
全国高血压防治重要工作(1)
1、 2009年政府制定的新医改将高血压纳入社区公共卫生服 务范畴；社区管理高血压8500万人；
2、城乡居民医药费支付制度改革，如新农合，大病统筹； 3、卫生部等15部委发布《中国慢性病防治工作规划》； 4、1999年以来，中国一系列高血压指南的制定与积极推广 ：
燎原计划—基层管理指南；10万基层医生受益 火炬计划—防治指南；3万2-3级医院医生受益 春雨计划—患者教育指南；1千万高血压患者受益 5 社区防治经验（首钢） 6 健康教育
•
加强信息建设，建立二级及以上医院与基层医疗卫
生机构的电子健康档案。
二、明确不同级别医疗机构的功能定位
1. 基层医疗卫生机构的职责： 负责疾病初步诊断； 按照中国高血压防治管理指南，规范制定治疗方案； 建立健康档 案与专病档案，做好信息报告； 定期随访患者，基本治疗及康复治疗，有条件开展并发症筛
查； 开展健康教育，指导患者自我管理； 实施双向转诊。
二级及以上医院职责
负责转诊来高血压临床诊断； 按照中国高血压基层管理指南制定规范化治疗方案； 实施患者专科体检，并发症筛查； 指导双向转诊； 定期评估基层机构医疗质量和效果。 二级医院负责急症，重症患者救治；对基层机构进行业务指导和 业务培训。 三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治；对2级医院及基层 卫生机构进行业务指导和培训。
卫计委疾控局 中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）
人民卫生出版社 2015年，北京，第一版
• 2012年18 岁及以上居民患病率： • 高血压 25.2% • 超重 30.1%，肥胖 11.9 % • 血脂异常 40.4%（高TC血症 4.9 %，高TG 13.8%，低
HDL-C 33.9%）
20 15 10
5.11
5
17.65
18
13.58
9.4 7.73 7.5
12.3
0 1959 1979 1991 2002 2012
四次全国调查15岁以上人群高血压患病率（%）
我国人群高血压“知晓率，治疗率和控制率”变化
50.0 45.0 40.0 35.0 30.0 25.0 20.0 15.0 10.0
2.下转至基层医疗卫生机构的标准： 诊断明确；治疗方案确定；病情稳定的患者。
高血压分级诊疗服务技术方案
三、高血压患者的筛查、诊断与评估
（一）高血压筛查。 1.定期筛查：健康成人定期测量血压，每2年至少测1次。 2.机会性筛查：健康体检、家庭自测血压、公共场所等。 3.重点人群筛查：35岁首诊测血压；高血压易患人群，建议每半年测血压。 高血压易患因素主要包括：(1)正常高值血压人群，(2)超重和肥胖，(3)酗酒 ，(4)高盐饮食，（5）高血压家族史，（6）年龄≥55岁。