住院病案首必填项目列表
病案首页76项必填项
病案首页76项必填项根据《中华人民共和国病案管理办法》和《病案首页填写规范》，病案首页76项必填项包括：1. 住院号2. 姓名3. 性别4. 年龄5. 入院日期6. 出院日期7. 入院科别8. 出院科别9. 入院病房10. 出院病房11. 床位号12. 门诊号13. 体重14. 身高15. 病案号16. 就诊类型17. 住院次数18. 病理号19. 疾病诊断编码120. 疾病诊断名称121. 疾病诊断编码222. 疾病诊断名称223. 疾病诊断编码324. 疾病诊断名称325. 疾病诊断编码426. 疾病诊断名称427. 疾病诊断编码528. 疾病诊断名称529. 疾病诊断编码630. 疾病诊断名称631. 疾病诊断编码732. 疾病诊断名称733. 疾病诊断编码834. 疾病诊断名称835. 疾病诊断编码936. 疾病诊断名称937. 疾病诊断编码1038. 疾病诊断名称1039. 手术编码140. 手术名称141. 手术编码242. 手术名称243. 手术编码344. 手术名称345. 手术编码446. 手术名称447. 手术编码548. 手术名称549. 手术日期150. 手术日期251. 手术日期352. 手术日期453. 手术日期554. 出院诊断编码155. 出院诊断名称156. 出院诊断编码257. 出院诊断名称258. 出院诊断编码359. 出院诊断名称360. 出院诊断编码461. 出院诊断名称462. 出院诊断编码563. 出院诊断名称564. 出院诊断编码665. 出院诊断名称666. 出院诊断编码767. 出院诊断名称768. 出院诊断编码869. 出院诊断名称870. 出院诊断编码971. 出院诊断名称972. 出院诊断编码1073. 出院诊断名称1074. 出院转归75. 死亡原因76. 归档标志以上是病案首页76项必填项的列表，医院在填写病案首页时必须填写完整并准确。
病案首页76项必填项
病案首页76项必填项“病案首页76项必填项”病案首页是医院对患者信息进行整理和记录的重要文件，其中的76项必填项扮演着至关重要的角色。
本文将逐一介绍这些必填项，以帮助医务人员更加准确地填写病案首页，确保患者信息的完整性和准确性。
首先，患者的基本信息必须填写完整。
包括姓名、性别、年龄、出生日期等。
这些信息将有助于医务人员准确识别患者身份和个人特征。
其次，病案首页还涉及到患者的医疗保险信息。
包括医保类型、医保卡号等。
这些信息将有助于医院与医保机构进行结算和报销。
接下来，病情诊断信息也是不可忽视的必填项。
包括主要诊断、次要诊断等。
这些信息对于医务人员进行治疗决策和评估疗效至关重要。
此外，手术相关信息也是必填项之一。
包括手术日期、手术名称、手术方式等。
这些信息将有助于医务人员对手术过程进行记录和追踪。
还有药物治疗信息，包括用药名称、剂量、使用频率等。
这些信息将有助于医务人员准确把握患者的用药情况，避免用药错误或重复。
此外，病案首页还包括实验室检查、影像学检查等结果的填写。
这些检查结果对于医务人员判断疾病的类型和进展具有重要意义。
值得注意的是，病案首页中不应包含任何与广告相关的信息。
医院和医务人员应专注于患者的健康和医疗需求，而非商业利益。
此外，版权和知识产权问题也需严格遵守。
在填写病案首页时，医务人员应确保不侵犯患者或其他相关方的合法权益。
最后，病案首页的标题、简介和正文中不应出现任何不适宜展示的敏感词或其他不良信息。
这是为了确保患者的隐私权和尊严受到尊重和保护。
总之，病案首页的76项必填项对于医院和医务人员来说都是非常重要的。
准确填写这些信息将有助于提高医疗服务的质量和效率，确保患者的权益得到充分保障。
因此，医务人员应高度重视并严格遵守相关规定，确保病案首页的完整性和准确性。
住院病案首页必填项目列表
6
入院科别
住院信息
44
（主要手术）麻醉方式
诊疗信息
7
（入院）病房
住院信息
45
（入院前）颅脑损伤时间
诊疗信息
8
转科科别
住院信息
46
（入院后）颅脑损伤时间
诊疗信息
9
出院时间
住院信息
47
（重症监护室）名称
诊疗信息
10
出院科别
住院信息
48
（重症监护室）进入时间
诊疗信息
11
（出院）病房
住院信息
49
（重症监护室）转出时间
患者信息
36
病理号（有一次住院多个标本的可能）
诊疗信息
74
联系人电话
患者信息
37
病理诊断
诊疗信息
75
住院总费用
费用信息
38
有无药物过敏
诊疗信息
76
自付费用
费用信息
注：必填栏不能为空项，没有可填写内容时填写“—”
住院信息
57
出生地（省、市、县）
患者信息
20
（主要手术）术者
住院信息
58
籍贯
患者信息
21
（主要手术）Ⅰ助
住院信息
59
民族
患者信息
22
（主要手术）Ⅱ助
住院信息
60
身份证号
患者信息
23
（主要手术）麻醉医师
住院信息
61
职业
患者信息
24
离院方式
住院信息
62
婚姻
患者信息
25
是否有31天内再次入院计划
住院信息
住院病案首页必填项目列表
住院病案首页必填项目列表
序号
项目
信息分类
序号
项目
信息分类
1
医疗机构
住院信息
39
ABO血型
诊疗信息
2
组织机构代码
诊疗信息
40
Rh血型
诊疗信息
3
第次住院
住院信息
41
（主要手术）名称
诊疗信息
4
入院途径
出院科别
住院信息
48
（重症监护室）进入时间
诊疗信息
11
（出院）病房
住院信息
49
（重症监护室）转出时间
诊疗信息
12
实际住院天数
住院信息
50
医疗付费方式
患者信息
13
科主任
住院信息
51
病案号
患者信息
14
主任（副主任）医师
住院信息
52
姓名
患者信息
15
主治医师
住院信息
53
性别
患者信息
16
住院医师
住院信息
54
出生日期
61
职业
患者信息
24
离院方式
住院信息
62
婚姻
患者信息
25
是否有31天内再次入院计划
住院信息
63
现住址（省、市、县、街道）
患者信息
26
日常生活能力评定量表得分（入院）
住院信息
64
现住址电话
患者信息
27
日常生活能力评定量表得分（出院）
住院信息
病案首页76项必填项
病案首页76项必填项1. 基本信息1.1 姓名•姓名是指患者的真实姓名，需填写准确无误。
1.2 性别•性别是指患者的生理性别，可选择男性、女性或其他。
1.3 出生日期•出生日期是指患者的出生年月日，需填写准确无误。
1.4 年龄•年龄是指患者的年龄，可根据出生日期自动计算得出。
1.5 国籍•国籍是指患者的国家或地区，需填写准确无误。
1.6 民族•民族是指患者所属的民族，可选择汉族、少数民族或其他。
1.7 身份证号码•身份证号码是指患者的身份证号码，需填写准确无误。
2. 就诊信息2.1 就诊科别•就诊科别是指患者所就诊的科室，可选择内科、外科、妇产科等。
2.2 就诊医师•就诊医师是指主要负责该病例治疗的医师，需填写医师姓名。
2.3 入院日期•入院日期是指患者入院的日期，需填写准确无误。
2.4 入院途径•入院途径是指患者入院的方式，可选择门诊、急诊、转院等。
2.5 入院科别•入院科别是指患者入住的科室，可选择内科、外科、妇产科等。
2.6 出院日期•出院日期是指患者出院的日期，需填写准确无误。
2.7 出院方式•出院方式是指患者出院的方式，可选择治愈、好转、死亡等。
3. 病案质量控制3.1 质控医师•质控医师是指对病案质量进行审核和评价的医师，需填写医师姓名。
3.2 质控护士•质控护士是指对病案质量进行审核和评价的护士，需填写护士姓名。
3.3 质控日期•质控日期是指对病案质量进行审核和评价的日期，需填写准确无误。
4. 诊断信息4.1 入院诊断•入院诊断是指患者入院时的主要诊断，需填写准确无误。
4.2 出院诊断•出院诊断是指患者出院时的主要诊断，需填写准确无误。
4.3 主要病理诊断•主要病理诊断是指根据病理检查结果得出的主要诊断，需填写准确无误。
4.4 病理号•病理号是指病理检查时所分配的编号，需填写准确无误。
5. 手术信息5.1 手术日期•手术日期是指患者进行手术的日期，需填写准确无误。
5.2 手术名称•手术名称是指患者所接受的手术的具体名称，需填写准确无误。
病案首页填写必备76项
病案首页填写必备76项病案首页是医院基本建设和信息化管理的重要组成部分，也是建立和完善病案质量管理制度的重要环节。
病案首页填写必备的76项内容涉及病历信息的全面性和准确性，为医务人员提供了便捷的患者信息查询和统计分析的基础。
本文将以从简到繁的方式介绍病案首页填写必备的76项内容，帮助读者深入了解这一重要的医疗管理工作。
一、患者基本信息1. 住院号：用于唯一标识每个住院患者的编号。
2. 患者尊称：填写患者的真实尊称。
3. 性别：填写患者的性别，包括男、女和未知。
4. 芳龄：填写患者的芳龄。
5. 民族：填写患者所属的民族。
6. 婚姻状况：填写患者的婚姻状况，包括未婚、已婚、离婚和丧偶。
7. 职业：填写患者的职业。
二、入院情况8. 入院途径：填写患者的入院途径，包括急诊、门诊转院、医生转诊等。
9. 入院科别：填写患者入院时所在的科室。
10. 入院日期和时间：填写患者的入院日期和具体时间。
11. 省、市、县：填写患者所在的省、市和县的名称。
12. 现（住）位置区域：填写患者目前住宅区域址的详细信息。
三、出院情况13. 出院日期和时间：填写患者的出院日期和具体时间。
14. 离院方式：填写患者的离院方式，包括治愈、好转、未治愈、死亡等。
15. 实际住院天数：填写患者的实际住院天数。
四、诊断信息16. 主要诊断：填写导致患者住院的疾病名称。
17. 次要诊断：填写与患者住院相关的其他疾病名称。
18. 病理诊断：如有病理报告，填写病理诊断结果。
19. 手术史：填写患者的手术史，包括手术名称、手术日期等。
五、费用信息20. 住院总费用：填写患者住院期间的总费用。
21. 自付金额：填写患者需要自己支付的费用金额。
六、病案质量管理指标22. 出院主诊断符合情况：填写出院主诊断与病情符合的情况。
23. 出院主诊断病种名称：填写出院主诊断的疾病名称。
24. 手术与操作符合情况：填写手术与患者实际情况符合的情况。
25. 术后病理诊断符合情况：填写术后病理诊断与手术情况符合的情况。
病案首页76项必填项
病案首页76项必填项病案首页是医院对患者进行记录和管理的重要文件，其中包含了76项必填项。
这些必填项的填写对于医院的科学管理和医患之间的沟通非常重要。
本文将对其中的一些必填项进行详细介绍。
首先，病案首页要填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号码等。
这些信息是标识患者身份和进行个体化医疗的基础。
其次，病案首页要记录患者的主诉和就诊日期，主诉是患者自述的症状和疾病表现，对医生来说是了解病情的重要线索。
就诊日期是指患者首次来医院就诊的具体日期。
病案首页还要填写患者的既往史和家族史。
既往史包括患者以往的疾病史、手术史、过敏史等，以及对药物的耐受情况。
家族史是指患者亲属中是否有相似疾病的情况，对于一些遗传性疾病的诊断和治疗有重要意义。
病案首页还要记录患者所属的医保类型，这是医院进行费用结算和报销的依据。
同时，也要记录患者的住院途径，如急诊、门诊转入等。
诊断是病案首页中的关键内容，要填写确诊的主要疾病和疾病编码。
这有助于医院进行疾病分类和统计，并为患者的治疗方案提供依据。
病情变化是病案首页中需要填写的重要项目之一，要记录患者入院后病情的变化情况。
这个部分对于医生对患者治疗反应的观察和评估非常重要。
手术与操作是病案首页中必填的内容之一。
这包括患者在住院期间接受的手术和其他治疗操作的记录，对于医院的手术统计和质量控制非常关键。
病案首页还包含了药物治疗和病理检查的相关信息。
要填写患者在住院期间使用的药物名称、剂量、频次等信息，以及病理检查的结果和诊断。
最后，还要填写出院日期和目的，出院日期是指患者离开医院的具体日期，而出院目的则包括治愈、好转、转院、死亡等。
综上所述，病案首页的76项必填项包括了患者的基本信息、就诊情况、疾病史、诊断、手术与操作、药物治疗、病理检查等多个方面。
这些项的填写是医院管理和医患沟通的基础，对于医生的诊断治疗和医院的统计分析非常重要。
住院病案首页必填项目列表
12
实际住院天数
住院信息
50
医疗付费方式
患者信息
13
科主任
住院信息
51
病案号
患者信息
14
主任（副主任）医师
住院信息
52
姓名
患者信息
15
主治医师
住院信息
53
性别
患者信息
16
住院医师
住院信息
54
出生日期
患者信息
17
责任护士
住院信息
55
年龄
患者信息
18
编码员
住院信息
56
国籍
患者信息
19
（主要手术）日期
住院病案首页必填项目列表
住院病案首页必填项目列表
序号
项目
信息分类
序号
项目
信息分类
1
医疗机构
住院信息
39
ABO血型
诊疗信息
2
组织机构代码
诊疗信息
40
Rh血型
诊疗信息
3
第 次住院
住院信息
41
（主要手术）名称
诊疗信息
4
入院途径
住院信息
42
（主要手术）级别
诊疗信息
5
入院时间
住院信息
43
（主要手术）切口愈合等级
现住址（省、市、县、街道）
患者信息
26
日常生活能力评定量表得分（入院）
住院信息
64
现住址电话
患者信息
27
日常生活能力评定量表得分（出院）
住院信息
65
现住址邮编
患者信息
28
门急诊诊断
住院病案首必填项目列表
实际住院天数
住院信息
50
医疗付费方式
患者信
息
13
科主任
住院信息
51
病案号
患者信
息
14
主任（副主任）医师
住院信息
52
姓名
患考信
息
15
主治医师
住院信息
53
性别
患者信
息
16
住院医师
住院信息
54
出生n期
患者信
息
17
责任护士
住院信息
55
年龄
患考信
息
18
编码员
住院信息
56
国籍
患者信
息
19
（主要手术）日期
住院信息
44
（主要手术）麻醉方
式
诊疗信
息
7
（入院）病房
住院信息
45
（入院前）颅脑损伤
时间
诊疗信
息
8
转科科别
住院信息
46
（入院后）颅脑损伤
诊疗信
时间
息
9
出院时间
住院信息
47
（重症监护室）名称
诊疗信
息
10
出院科别
住院信息
48
（重症监护室）进入
时间
诊疗信
息
11
（出院）病房
住院信息
49
（重症监护室）转出
时间
诊疗信
息
住院病案首页必填项目列表
序
号
项目
信息分类
序
号
项目
信息分
类
1
医疗机构
住院信息
39
AB0血型
病案首页数据指标项
病案首页数据指标项
病案首页数据指标项通常包括以下内容：
1. 基本信息：患者的姓名、性别、年龄、id号码等基本个人信息。
2. 入院信息：患者的入院日期、入院科室、入院途径等入院相关信息。
3. 特殊人群标识：针对特殊人群（如孕妇、婴儿、老年人等）进行标识，方便医护人员进行特殊照顾。
4. 诊断信息：患者的主要诊断、次要诊断、疾病名称和ICD编码等诊断相关信息。
5. 手术信息：若有手术，包括手术日期、手术方式、手术名称和操作编码等手术相关信息。
6. 医保信息：患者是否有医保、医保类型、医保付费方式等医保相关信息。
7. 费用信息：患者的总费用、自付费用、保险支付费用等费用相关信息。
8. 出院信息：患者的出院日期、出院途径、出院科室等出院相关信息。
9. 护理记录：患者在住院期间的护理记录，包括生命体征、用药情况、护理措施等。
10. 医嘱信息：医生对患者出院后的建议和治疗方案、药物处方等医嘱相关信息。
以上仅为常见的病案首页数据指标项，具体指标项还可以根据实际情况和需要进行调整和补充。
住院病案首必填项目列表
26
?日常生活能力评定量表得分（入院）
住院信息
64
现住址电话
患者信息
27
日常生活能力评定量表得分（出院）
住院信息
65
?现住址邮编??
患者信息
28
门急诊诊断
诊疗信息
66
?户口地址（省、市、县、街道）
患者信息
29
?门急诊诊断编码?
诊疗信息
67
户口地址邮编
患者信息
30
（主要出院诊断）名称
诊疗信息
68
12
实际住院天数
住院信息
50
医疗付费方式
患者信息
13
科主任
住院信息
51
病案号
患者信息
14
主任（副主任）医师
住院信息
52
姓名
患者信息
15
主治医师
住院信息
53
性别
患者信息
16
住院医师
住院信息
54
出生日期
患者信息
17
责任护士
住院信息
55
年龄
患者信息
18
编码员
住院信息
56
国籍
患者信息
19
（主要手术）日期
住院信息
患者信息
36
?病理号（有一次住院多个标本的可能）
诊疗信息
74
联系人电话
患者信息
37
?病理诊断
诊疗信息
75
住院总费用
费用信息
38
有无药物过敏?
诊疗信息
76
自付费用
费用信息
注：必填栏不能为空项，没有可填写内容时填写“—”
详解病案首页的填写
详解病案首页的填写病案首页是整份病历的精华，病案首页数据是医院管理的基础，通过分析病案首页数据，可以了解医院的诊疗技术水平。
目前，病案首页数不仅用于卫生统计分析，对疾病诊断相关分组（DRGs)、医院等级评审、医院病种分析、医院绩效考核等也有重要作用。
基本要求1.签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
2.凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”（注意“-”是英文状态下的短横线）。
部分项目填写说明一、患者基本信息1.医疗付费方式包括：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
2.“第N次住院”：指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
3.年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2月15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
4.新生儿体重：从出生到28天为新生儿期。
出生日为第0天。
新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。
产妇病历应当填写“新生儿出生体重”。
5.出生地：指患者出生时所在地点。
6.籍贯：指患者祖居地或原籍。
7.现住址：指患者来院前近期的常住地址。
注意：现住址应填写详细规范，可用于统计医院辐射范围的能力。
8.户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。
9.工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。
住院病案首页必填项目列表
住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016 年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。
住院病案首页项目填报完整率是指n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。
计算公式：病案首页填报完整率= 首页必填项目完整填报的病案份数×100%检查出院病案总数病案首页项目填报完整率= n 份病案首页填报的必填项目之和×100%n 份病案首页全部必填项目总数意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。
二、主要诊断选择正确率定义：主要诊断选择正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：主要诊断选择正确率= 病案首页主要诊断选择正确的病案数×100%检查出院病案总数意义：主要诊断是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是应用DRGs 这一评价工具对医院进行绩效评估1要指标，反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。
三、主要手术及操作选择正确率定义：主要手术及操作选择正确的病案数占同期有手术及操作的出院病案总数的比例。
计算公式：主要手术及操作选择正确率= 主要手术及操作选择正确的病案数×100%检查有手术及操作的出院病案总数意义：主要手术及操作信息是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行技术能力及绩效评价的重要依据。
四、其他诊断填写完整正确率定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：其他诊断填写完整正确率= 其他诊断填写完整正确的病案数×100%检查出院病案总数意义：其他诊断（包括并发症和合并症）体现患者疾病的危重及复杂程度，是保障诊断相关分组（DRGs）客观准确的重要数据。
其他诊断填写完整正确率能够更客观地反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。
住院病历首页必填项目及评分标准(2016年)
检查 项目 项目 评分项 项目 类别 数 新生儿入院体重 A类 2 新生儿出生体重 B类 1 病案号 性别 患者 出生日期 基本 C类 4 年龄 信息 医疗付费方式 18分 健康卡号、患者姓名、出生地、籍贯、民族、身 份证号、职业、婚姻状况、现住址、电话号码、 D类 20 邮编、户口地址及邮编、工作单位及地址、单位 电话及邮编、联系人电话、关系、地址、电话号 A类 1 离院方式 入院时间 出院时间 住院 B类 5 实际住院天数 过程 出院科别 信息 是否有31天内再入院计划 26分 入院途经 C类 3 入院科别 转科科别 出院主要诊断 主要诊断编码 其他诊断 （1分/项，4分为止） A类 6 其他诊断编码（1分/项，4分为止） 主要手术或操作名称 主要手术或操作编码 入院病情 病理诊断 病理诊断编码 诊疗 切口愈合等级 信息 B类 8 颅脑损伤患者昏迷时间 50分 其他手术或操作名称（0.5分/项，2分为止） 其他手术或操作编码（0.5分/项，2分为止） 手术及操作日期 门（急）诊诊断 C类 3 门（急）诊诊断疾病编码 麻醉方式 损伤（中毒）外部原因及疾病编码、病理诊断及 D类 12 编码和病历号、药物过敏史、尸检记录、血型及 Rh标识、手术级别、术者、第一助手。（0.5分/ A类 1 总费用 费用 综合医疗服务类、诊疗类、治疗类、康复类、中 信息 D类 10 医类、西药类、中药类、血液和血制品类、耗材 6分 类、其他类。（0.5分/项，2分为止） 总分 100 检查人 检查时间 分值 4 4 2 1 1 1 1 4 4 2 2 2 2 2 1 1 1 4 4 4 4 4 4 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 3 4 2 减分 得分 减 分 住院号 医师
住院病案首页必填项目列表(2020年整理).pdf
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
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27
28
项目 医疗机构 组织机构代码 第 次住院 入院途径 入院时间 入院科别 （入院）病房 转科科别 出院时间 出院科别 （出院）病房 实际住院天数 科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师 责任护士 编码员 （主要手术）日期 （主要手术）术者 （主要手术）Ⅰ助 （主要手术）Ⅱ助 （主要手术）麻醉医师 离院方式 是否有 31 天内再次入院 计划 日常生活能力评定量表 得分（入院） 日常生活能力评定量表得 分（出院）
信息分类 住院信息 诊疗信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息
住院信息
住院信息
住院信息
门急诊诊断
诊疗信息
29 门急诊诊断编码
诊疗信息 75 住院总费用
38 有无药物过敏
诊疗信息 76 自付费用
注：必填栏不能为空项，没有可填写内容时填写“—”
患者信息 患者信息
费用信息 费用信息
2
医疗付费方式
患者信息
病案号
患者信息
姓名
患者信息
性别
患者信息
出生日期
患者信息
年龄
患者信息
国籍
患者信息
出生地（省、市、县）
患者信息
籍贯
患者信息
民族
患者信息
身份证号
患者信息
职业
住院病案首页部分项目填写说明
附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
病历首填写要求
病历首页填写要求我院病案首页共有四页，包括患者基本情况、诊断治疗情况、手术情况、其它情况、医 疗质量监测和住院费用情况6个组成部分，近100个信息点。
、页眉栏 1、医疗付费方式（按实际情况选择）1•城镇职工基本医疗保险2•城镇居民基本医疗保险3•新型农村合作医疗 5. 商业医疗保险 7•全自费 9•其他 2、第 _______ 次住院根据患者基本信息，如实填写患者住院次数 二、患者一般情况 1、姓名（1） 按患者有效证件（身份证、户口本、医保卡、驾驶证等）如实填写；（2） 若为患者口述姓名，注意同音字、相近字。
说明：姓名的错误填写为今后姓名检索病案造成困难，患者出院医保报销时产生不便，最严 重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑，容易引发纠纷等问题。
2、 性别3、 出生日期：要求出生日期要与身份证号相一致，与年龄相一致。
4、 国籍：中国5、 新生儿情况填写产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿入院体重” ■ 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量， 要求精确到10克；新生儿入院 体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到 10克。
注：注意重量单位克，3800克V 38克x6、 出生地指患者出生时所在地点；7、 籍贯指患者祖居地或原籍；&现住地址指患者来院前近期的常住地址； 9、 户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写； 10、 工作单位指患者在就诊前的工作单位及地址； 11、联系人“关系”指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配4.贫困救助 6.全公费 8.其他社会保险偶，2.子，3.女，4•孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7•兄、弟、姐、妹，8•其他。
根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。
对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。
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实际住院天数
住院信息
50
医疗付费方式
患者信息
13
科主任
住院信息
51
病案号
患者信息
14
主任（副主任）医师
住院信息
52
姓名
患者信息
15
主治医师
住院信息
53
性别
患者信息
16
住院医师
住院信息
54
出生日期
患者信息
17
责任护士
住院信息
55
年龄
患者信息
18
编码员
住院信息
56
国籍
患者信息
19
（主要手术）日期
住院信息
住院病案首页必填项目列表
序号
项目
信息分类
序号
项目
信息分类
1
医疗机构
住院信息
39
ABO血型
诊疗信息
2
组织机构代码
诊疗信息
40
Rh血型
诊疗信息
3
第 次住院
住院信息
41
（主要手术）名称
诊疗信息
4
入院途径
住院信息
42
（主要手术）级别
诊疗信息
5
入院时间
住院信息
43
（主要手术）切口愈合等级
诊疗信息
6
入院科别
住院信息
工作单位及地址
患者信息
31
（主要出院诊断）入院病情
诊疗信息
69
?工作单位电话??
患者信息
32
（主要出院诊断）疗效
诊疗信息
70
工作单位邮编
患者信息
33
（主要出院诊断）编码
诊疗信息
71
联系人姓名??
患者信息
34
?损伤中毒的外部原因?
诊疗信息
72
联系人关系
患者信息
35
损伤中毒的外部原因编码
诊疗信息
73
联系人地址?
患者信息
26
?日常生活能力评定量表得分（入院）
住院信息
64
现住址电话
患者信息
27
日常生活能力评定量表得分（出院）
住院信息
65
?现住址邮编??
患者信息
28
门急诊诊断
诊疗信息
66
?户口地址（省、市、县、街道）
患者信息
29
?门急诊诊断编码?
诊疗信息
67
户口地址邮编
患者信息
30
（主要出院诊断）名称
诊疗信息
68
57
出生地（省、市、县）
患者信息
20
（主要手术）术者
住院信息
58
籍贯
患者信息
21
（主要手术）Ⅰ助
住院信息
59
民族
患者信息
22
（主要手术）Ⅱ助
住院信息
60
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ身份证号
患者信息
23
（主要手术）麻醉医师
住院信息
61
职业
患者信息
24
离院方式
住院信息
62
婚姻
患者信息
25
是否有31天内再次入院计划
住院信息
63
现住址（省、市、县、街道）
44
（主要手术）麻醉方式
诊疗信息
7
（入院）病房
住院信息
45
（入院前）颅脑损伤时间
诊疗信息
8
转科科别
住院信息
46
（入院后）颅脑损伤时间
诊疗信息
9
出院时间
住院信息
47
（重症监护室）名称
诊疗信息
10
出院科别
住院信息
48
（重症监护室）进入时间
诊疗信息
11
（出院）病房
住院信息
49
（重症监护室）转出时间
诊疗信息
患者信息
36
?病理号（有一次住院多个标本的可能）
诊疗信息
74
联系人电话
患者信息
37
?病理诊断
诊疗信息
75
住院总费用
费用信息
38
有无药物过敏?
诊疗信息
76
自付费用
费用信息
注：必填栏不能为空项，没有可填写内容时填写“—”