一氧化碳中毒事故调查报告.
一氧化碳中毒事故分析
一氧化碳中毒事故分析
案例1：
2013年7月21日22时40分左右，甘肃张掖市锦世化工有限责任公司硫化碱车间烘干工段发生一起一氧化碳中毒较大事故，造成4人死亡、4人受伤，直接经济损失约210万元。
甘肃锦世化工有限责任公司位于甘肃省张掖市民乐县六坝高新技术开发区，为民营企业，现有职工1000余人，该公司主要生产铬盐红矾钠、铬酸酐、氧化铬绿以及铬盐废渣资源化利用产品硫化碱、氢氧化铝、铬铁合金、水泥等，属于危险化学品生产企业（危险化学品安全生产许可证在有效期内）。
2013年7月21日22时40分左右，甘肃锦世化工有限责任公司硫化碱烘干工段主任刘某安排3名员工易某、张某、张某某清理提升机地坑物料，易某进入地坑内清扫，工段主任刘某和张某、张某某在上面接物料和负责监护。
待发现易某晕倒在地坑内后，张某和闻讯赶到的人员在施救过程中，不断有人晕倒在地坑内，直至采取将口罩沾水、佩戴防毒面具、向地坑注入氧气、架设通风机等方式后，才将地坑中的人相继抬出，并立即将中毒人员送往医院救治，但仍有4人经抢救无效死亡。
经调查分析，事故的直接原因是：硫化碱车间烘干机运行中引风机变频器跳闸，煤粉燃烧产生的一氧化碳等有毒有害气体在炉内无法正常排出，烟气通过提升机机壳排入检修地坑，致使地坑内一氧化碳等有毒有害气体浓度过高，造成清理中毒，盲目施救，造成伤亡扩大。
案例2：。
一起非职业性一氧化碳中毒事件报告
查 看 ９例 患 者 检 验 报 告 ，检 测 时 间均 在 当 晚
２ １： ４ ０ ＿ ＿ ２ ２： ２ ０ ，患者体 温 、血压正 常 ，血常规 检 测 ：白细 胞 （ ＷＢ Ｃ ）均高于 １ ６×１ ０ ９ ／ Ｌ ，血 液 中
ＤＯＩ ：１ ０ ． １ ９ ４ ８ ５ ／ ｊ ． ｃ ｎ ｋ ｉ ． ｉ ｓ ｓ ｎ １ ０ ０ ７ － ０ ９ ３ １ ． ２ ０ １ ７ ． ０ ８ ． ０ ２ ４
液 检测项 目均 正常 ，确诊为一 氧化碳 中毒 。给予
３ 现场 流行 病学 调查
根 据 大 连 市 某 医 院传 真 的 个 案 报 告 卡 提 供 的
２ ０ １ ６ 年２ 月１ ６日 上午 ９时许 ，大连高新 区疾
病 预 防控 制 中 心 （ 疾 控 中 心） 接 到 大 连 市 某 医 院 传 真个案 报告 ，该 医院于 ２ ０ １ ６年 ２月 １ ５日 ２ １： ２ ０
预防医学 ２ ０ １ ７年 ８ 月第 ２ ９ 卷第 ８ 期 Ｐ ｒ ｅ ｖ Ｍｅ ｄ ， Ａ ｕ ｇ ， ２ ０ １ ７ ， Ｖ ｏ １ ． ２ ９ ， Ｎ ｏ ． ８
・
卫 生 监测 与监 督 ・
一
起非 职业 性一 氧化碳 中毒事件报告
鲁 帅
大连高新技术产业园区疾病 预防控制 中心 ，辽宁 大连 １ １ ６ ０ ０ ０
的 作 用 下 经 过 过 滤 网 ，循 环 进 入 消 毒 腔并 接 受 超
不 适 宜 使 用 紫 外 线 灯 照 射 消 毒 。采 用 空 气 动 态 消 毒 能 够 弥 补 紫 外 线 灯 静 态 消 毒 的不 足 ，增 强 消毒
通信作 者：鲁 帅，Ｅ — ｍ ａ ｉ ｌ ：ｌ ｕ ｓ ｈ ｕ ａ ｉ ８ ２ １ ２ １ ５ ＠１ ６ ３ ． ｔ ｏ ｍ
一起旅社一氧化碳中毒事件的调查报告
１１ 中毒病人 ２ 即陆某 （ ， ５ ）及陆某 弟弟 ． 人 男 ２岁
（ ， １ ） ２０ 男 ２ 岁 于 ０６年 １ １ 月 ２日晚人住 南 宁市某旅 社 ３０ 房 ，１ １ １号 月 ３日 ｌ 时 ２ 分 ， ３ ０ 陆某 感 到头 昏 、
４
ｅ Ｐ ｅ Ｍｅ ｄ ｒｙ ｄ．Ｆ ｂ ｕ ｒ ｏ ９．Ｖ０ ５ ｅ ｒ ａｖ ２ ｏ Ｉ１ Ｎｏ １ ．
【 考 文献 】 参 【 ］ 中 国抗癌 协 会 肝 癌 专业 委员 会 ．肝 癌 诊 断标 准 ［】 １ Ｊ ．中
ｔ ｅ ｉ Ｃ ｉａＪ ． ｉｌ ｅａ，２０ ，１ （） ６９ ７ ｙ ｓｎ ｈｎ ［］ Ｊ ｒ ｐｔ ０５ ２６ ： ０ —１． ｐ ＶａＨ
乏力 ，从 床铺 上惊醒 后发 现弟弟 口吐 白沫 ，意识不 清 ， 坐在 地板上 ， 瘫 怀疑 为煤气 中毒 ， 即 呼救 。广 立
西 医科 大学第一 附属 医 院的医务 人员 到达 中毒现场 后， 疑为 一氧化 碳 中毒 ， 收入 急诊科 治疗 。 陆某 兄弟均 有头 痛 、 昏 、 头 四肢无力 、 恶心 、 吐 呕
吸２ ２次／分 ， 液 中碳 氧血 红蛋 白定性 分析结 果为 血
本 起事 故根据 现场 调查 、 中毒病人 个案 调查 ， 结 合 中毒 病人 临床表 现 和接诊 医院 的实验室检 测报 告
阳性 （ 。经高 流量 吸氧和对 症治疗 后 ， ＋） 中毒患者 病 情缓解 ，病人 一般情 况稳 定 ，神志清 醒 ，对 答正 常。医 院诊断为 急性一 氧化碳 中毒 。
刘锦 莲 ， 秀萍 ， 陈 黄 涛
一起公共场所聚餐发生一氧化碳中毒事故的调查
上 海预 防 医 学
２ ０ １ ３年 第 ２ ５卷 第 ２期
２ ０ １ ３ Ｖｏ １ ． ２ ５ Ｎ ｏ ． ２
・
卫生 监 督 与 管 理 ・
一
起公 共场所聚餐发生一氧化碳中 毒事故的调 查
钟鹏 飞 （ 浙江 省 宁海 县疾病 预 防控 制 中心 ，浙 江 宁海 ３ １ ５ ６ ０ ０ ） ２ ０ １ ２年 ６月 ２ ３ 日， 宁 海 县城 区某烤 鱼店 发 生一 起急 性 中毒事 故 ， 有 ４人 送 医院抢 救 。接 到报 案 后 ， 当地疾 病 预防控 制 中心 （ 疾 控 中心 ） 派人 赶 赴事 发 地 点进行 调查 。现将调 查结果 报道 如下 。
轻度 昏迷 、 面色潮红等症状。送 医院后检查发现 ， 患
者缺 氧体 征 明显 ， 实验 室 血气 分 析 异 常 ， 血 氧饱 和 度 均远 远 低 于正 常 值 （ ９ ５ ． ０ ％ ～９ ９ ． Ｏ ％） ， 分 别 为 ７ ０ ． ０ ％ ～８ ６ ． ０ ％不 等 。综 合 患者 事 发现场 接触 史 ， 诊 断 为一氧 化碳 急性 中毒 。其 中 ２人 为 轻度 中毒 ， 另２ 人 病情 较重 属于 中度 中毒 。通 过 高 压 氧 舱治 疗 提 高 血液溶 解 氧 ， 以及 施 以其他 一 些 辅 助治 疗 后 ， 患 者 病 情 逐渐 缓解 ， 至发 病第 １ ２日止 ， 已相继 起 聚餐 时烧烤 引起 的一 氧化碳 中毒 事故 。
公 共场所 一 氧化碳 中毒 事故各 地均有 发 生 ， 但 因
就 餐 引起 中毒事 故 的现象并 不常见 。我 们认 为 ， 减少
・
９ Ｏ・
Ｓ ｈ ａ ｎ ｇ ｈ ａ ｉ Ｊ ｏ ｕ ｍａ ｌ ｏ ｆ Ｐ ｒ ｅ ｖ ｅ ｎ ｔ ｉ ｖ ｅ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ
一氧化碳中毒事故调查报告(精编文档).doc
【最新整理，下载后即可编辑】平凉祁连山水泥有限公司“2．27”一氧化碳中毒事故调查报告2013年2月27日18点40分，平凉市祁连山水泥有限公司原料磨粗磨仓内发生一起一氧化碳中毒事故，造成4人死亡3人受伤，直接经济损失341.03万元。
事故发生后，市委、市政府主要领导高度重视并作出重要批示，要求工业园区管委会立即采取紧急措施，全力抢救受伤人员，并做好遇难人员及家属的善后处置工作。
平凉市政府成立了由市安监局、监察局、公安局、总工会、工信委、平凉工业园区管委会组成的事故调查组（下设综合组、管理组、技术组三个小组），委托市安监局局长练生辉担任事故调查组组长,并邀请市人民检察院参加，开展事故调查处理工作。
事故调查组通过现场勘查、调查取证、查阅资料和技术分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理意见及防范措施。
现将事故调查情况报告如下：一、事故发生单位概况平凉祁连山水泥有限公司系甘肃祁连山水泥集团股份有限公司控股子公司，成立于2003年9月18日，位于平凉工业园区四十里铺镇洪岳村，现有职工318人，管理人员69人，公司领导3人，法定代表人闫宗文，公司设有各类科室11个。
公司主要经营水泥及水泥制品的生产、销售及相关技术的研制、开发、应用和技术咨询服务等。
二、事故发生经过及救援情况（一）事故经过2013年2月27日早6点30分，平凉祁连山水泥有限公司窑头点火烘窑，熟料部安排从早上8点30分开始，由班长柳东生、副班长黄小龙带领雪恩、雪龙、陈玉等人将钢球装入粗磨仓内，计划第二天中午12点开磨。
当天下午6点10分左右工作人员加完钢球，6点20分副班长黄小龙让下午上班的巡检工潘世勇一起关闭磨门，6点30分潘世勇和雪龙先后进入粗磨仓，在关闭磨门时，雪龙中毒倒地，潘世勇从磨内爬出呼救，听到呼救后，班长柳东生、副班长黄小龙、雪恩、陈玉、林顺5人先后进入磨内救人，导致7人全部中毒。
金凤区一火锅店急性一氧化碳中毒事件调查报告
龙源期刊网 金凤区一火锅店急性一氧化碳中毒事件调查报告作者：赵兴林来源：《健康必读（上旬刊）》2018年第05期【中图分类号】R595.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）05-0291-012018年7月12日20时50分，宁夏银川市金凤区疾病预防控制中心负责人接到金凤区卫计局主管领导电话：本辖区通达南街的靓妞三元火锅店，有3名顾客就餐时突发意识不清，现已被120救护车送往银川市第二人民医院救治，请速派专业人员前往现场调查处置。
接到指令，疾控中心负责人迅速指派流行病学医师和检验医师赶往现场，现就调查情况做如下报告。
1 事件经过1.1 性别与年龄：患者均为男性，分别为31、36、39岁。
1.2时间：2018年7月12日下午15：00时就餐，约17时30分，31岁男子首先出现不适症状。
至18时30分左右，另外二男子也相继出现症状。
潜伏期最短2小时30分，最长3小时30分。
1.3发病史：2018年7月12日下午15：00时，三男子同时来到了金凤区通达南街的靓妞三元火锅店涮火锅，要了啤酒、汇源果汁，并点了汆木耳、糖蒜和自带的花生米为下酒菜。
约17时30分，31岁男子出现头晕、头疼、胸闷等不适症状，误以为酒精所致。
约18时30分左右，另外二男子也相继出现上述症状，并有恶心、呕吐、嗜睡等现象[1]。
随时间的推移，症状逐渐加重，出现昏睡、意识不清[2]。
约20时，火锅店老板便拨打120电话，急救车将3人送往就近的银川市第二人民医院急救。
2 现场调查靓妞三元火锅店地处金凤区通达南街，面积约80平米，后厨约20平米，设有包间，环境密闭；燃烧原料为可转化成一氧化碳的燃料，缺少通风换气设备，空气不良；餐桌上可见3名患者就餐时剩余的火锅、木耳、糖蒜、花生米、啤酒、匯源果汁等，并在桌子下面发现了2滩呕吐物；食品经营许可证在有效期内，4名工作人员中2人不能出示有效健康证。
3 临床表现与治疗3.1 患者于7月12日20时20分入院，有嗜睡、昏迷、血压低、呼吸快等，但无腹痛、腹泻症状。
山东阿斯德化工有限公司“8.6”一氧化碳中毒事故
山东阿斯德化工有限公司“8.6”一氧化碳中毒事故1．事故经过
2007年8月6日上午9时许，肥城市新世纪建筑安装工程公司罗全朝、张攀2名工人在对肥城阿斯德化工有限公司煤气车间5#造气炉进行修补作业时，由于煤气炉四周炉壁内积存的煤气（一氧化碳）释出，导致2人一氧化碳中毒，造成1人死亡，1人受伤。
肥城市新世纪建筑安装工程有限公司成立于1986年12月，2003年改制为民营企业，公司注册资金600万元，具有房屋建筑工程三级施工资质。
可承担防腐保温工程施工。
肥城阿斯德化工有限公司是综合化工企业，成立于1994年3月，主导产品是甲酸、甲胺、甲醇、甲酸钙等。
8月6日上午9时许，施工队在未办理任何安全作业手续、未通知设备所在车间的情况下，安排施工人员进入5#造气炉底部耐火段进行修补作业，作业过程中，由于煤气炉四周炉壁渗透的一氧化碳释放，导致2人中毒，1人死亡，1人受伤。
2．事故原因
肥城市新世纪建筑安装工程有限公司施工队，未办理任何安全作业手续、未通知设备所在车间，安排施工人员进入肥城阿斯德化工有限公司煤气车间5#造气炉底部耐火段进行修补作业，作业过程中，由于
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一氧化碳中毒事故调查报告
平凉祁连山水泥有限公司“2．27”一氧化碳中毒事故调查报告2013年2月27日18点40分，平凉市祁连山水泥有限公司原料磨粗磨仓内发生一起一氧化碳中毒事故，造成4人死亡3人受伤，直接经济损失341.03万元。
事故发生后，市委、市政府主要领导高度重视并作出重要批示，要求工业园区管委会立即采取紧急措施，全力抢救受伤人员，并做好遇难人员及家属的善后处臵工作。
平凉市政府成立了由市安监局、监察局、公安局、总工会、工信委、平凉工业园区管委会组成的事故调查组（下设综合组、管理组、技术组三个小组），委托市安监局局长练生辉担任事故调查组组长,并邀请市人民检察院参加，开展事故调查处理工作。
事故调查组通过现场勘查、调查取证、查阅资料和技术分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理意见及防范措施。
现将事故调查情况报告如下：一、事故发生单位概况平凉祁连山水泥有限公司系甘肃祁连山水泥集团股份有限公司控股子公司，成立于2003年9月18日，位于平凉工业园区四十里铺镇洪岳村，现有职工318人，管理人员69人，公司领导3人，法定代表人闫宗文，公司设有各类科室11个。
公司主要经营水泥及水泥制品的生产、销售及相关技术的研制、开发、应用和技术咨询服务等。
二、事故发生经过及救援情况（一）事故经过2013年2月27日早6点30分，平凉祁连山水泥有限公司窑头点火烘窑，熟料部安排从早上8点30分开始，由班长柳东生、副班长黄小龙带领雪恩、雪龙、陈玉等人将钢球装入粗磨仓内，计划第二天中午12点开磨。
当天下午6点10分左右工作人员加完钢球，6点20分副班长黄小龙让下午上班的巡检工潘世勇一起关闭磨门，6点30分潘世勇和雪龙先后进入粗磨仓，在关闭磨门时，雪龙中毒倒地，潘世勇从磨内爬出呼救，听到呼救后，班长柳东生、副班长黄小龙、雪恩、陈玉、林顺5人先后进入磨内救人，导致7人全部中毒。
6点46分祁连山水泥公司调度室接到报告，立即拨打120急救电话，7点40分左右伤者全部救出并送往平凉市第一人民医院进行抢救，经急救柳东生、黄小龙、雪龙、陈玉4人因有害气体中毒已无生命体征，医院宣布4人为院前死亡，潘世勇、林顺转入心血管科治疗。
一氧化碳中毒事故案例分析祥解
第二次打开闸门，水龙带仍然 摆动，再次关闭闸门，王×又进入 罐内，用铁丝加固水龙带时昏倒在 罐内。
罐内铁梯
一、事故经过
左×在罐上呼叫王×， 没有回应，立即呼救，马× 和慕×佩戴过滤式防硫化氢 面具，先后进入罐内救人， 相继晕倒在罐内。
TY-102射孔枪
一、事故经过
射孔前，副司钻王×主持召开班前会，会议记录内容 如下：
1、该井施工技术交底；
2、该井位于庄62－22井附近，可能会有有毒气体产生，射孔时甚 至会产生井涌或井喷，井口装有防喷器，发现异常立即关防喷器， 若电缆未起出，紧急情况下可切断电缆，抢装井口；
3、副队长兼技术员慕×和试油工张×24小时坐岗观察，准备好防 毒面具，射孔时用检测仪进行监测，做好记录；
长庆盛源石油工程技术有限公司 “3·30”一氧化碳中毒事故案例分析
目录
一、事故经过 二、事故原因分析
一、事故经过
2005年3月29日，庆阳长庆盛源石油工程技术有限公司试油171队6机 组在西峰油田庄19井区的庄58-21井进行射孔、高能气体压裂施工。该 井是一口注水井，完钻井深2229米，完钻层位长8，甲方地质方案要求 采用TY-102枪127弹射孔，并进行高能气体压裂，抽汲排液合格后完井。
被拖倒的大罐
二、事故原因分析
1、直接原 因
计量罐内含有井口溢流出 的高浓度一氧化碳气体，造成 进入计量罐内的王×、慕×、 马×中毒死亡。
由此进入大罐
二、事故原因分析
2、间接原 因
（1）高能气体压裂 后井筒内产生大量一氧 化碳有毒气体。
大量CO气 体
二、事故原因分析 2、间接原 因
一氧化碳事件书面检讨报告
书面检讨报告：一氧化碳事件反思与改进一、事件回顾近期，我单位在某次工业生产过程中发生了严重的的一氧化碳泄漏事件，造成了人员伤亡和财产损失。
经过深入调查和分析，我们发现此次事故的主要原因是我单位在生产过程中的管理疏忽和技术缺陷。
二、原因分析1. 设备老化：部分生产设备已经超过使用寿命，未能及时更新，导致设备老化严重，无法正常工作。
2. 操作失误：生产人员在操作过程中，没有按照操作规程进行，导致一氧化碳浓度超标。
3. 监测不到位：生产现场的监测设备失灵，未能及时发现一氧化碳泄漏。
三、影响与后果此次事故造成了多名工人中毒，部分设备损坏，直接经济损失巨大。
更为严重的是，它暴露了我单位在生产管理、安全意识和操作技能方面的严重不足，对社会造成了不良影响。
四、改进措施1. 更新设备：对老旧设备进行全面检查，对损坏严重的设备进行更换，确保生产设备正常运行。
2. 强化培训：加强员工的安全意识和操作技能培训，确保每位员工都能按照操作规程进行生产。
3. 完善制度：建立健全生产管理制度，明确各岗位的责任和操作规范，确保生产过程有章可循。
4. 加强监测：对生产现场的监测设备进行全面检查，确保其正常运行，能够及时发现一氧化碳泄漏等危险情况。
5. 定期维护：定期对生产设备进行维护保养，确保设备性能良好，延长设备使用寿命。
五、反思与总结此次一氧化碳事件给我们带来了深刻的反思，我们认识到在生产过程中，管理、技术和操作等方面都存在严重问题。
我们必须正视这些问题，采取切实有效的措施进行改进，才能避免类似事件的再次发生。
总结来说，我们应当吸取此次事件的教训，加强生产过程中的安全管理，提高员工的安全意识和操作技能，确保生产过程的安全和稳定。
同时，我们也要加强设备的维护和更新，提高设备的可靠性和稳定性，为企业的可持续发展奠定坚实的基础。
未来，我们将以此为契机，全面提升我们的生产管理水平，确保企业的健康稳定发展，为社会做出更大的贡献。
职业病案例： 一起急性一氧化碳中毒事件
一起急性一氧化碳中毒事件2020年10月24日，蚌埠市某玻璃有限公司发生一起一氧化碳中毒事故。
接到事故报告后，蚌埠市疾病预防控制中心立即启动突发公共卫生事件应急预案，派出相关人员赶赴现场，对事故发生的情况进行了调查，对生产环境中产生的一氧化碳的浓度进行了现场快速测定，在明确事故原因后，提出了处置措施。
现将调查结果报道如下。
1事件经过2020年10月24日凌晨4时50分，蚌埠市某玻璃有限公司二车间三楼煤气发生炉加煤装置出现故障，维修人员马某维修作业时，落入煤仓，在场的二楼烧火工李某、朱某发现后，先后进入煤仓救人，均发生一氧化碳中毒，此3人在送往医院途中死亡。
另3名职工在事故现场也发生了一氧化碳中毒。
2现场职业流行病学调查现场调查了解到该玻璃有限公司有2个车间（二车间、三车间）正常生产，主要生产工艺为：原料进厂→称量、验收→爬坡料斗→窑头料仓→烧火（一氧化碳发生炉）→熔化池熔化→成型→退火等。
发生事故的是二车间三楼煤气发生炉。
蚌埠市疾病预防控制中心于10月24日12时许对发生事故的二车间一氧化碳发生炉及未发生事故的三车间一氧化碳发生炉的7个作业点进行一氧化碳浓度测定。
结果显示，二车间一氧化碳发生炉（事故发生后已停产8h）、三车间一氧化碳发生炉和工人休息处3个检测点一氧化碳浓度均超过了国家卫生标准限值（GBZ22020），二车间一氧化碳检测浓度为37.5mg/m3（事故发生点）；停产改造后，添置了作业场所通风排毒设施及警示标志，加强了作业场所自然通风，10月25日14时进行复测时一氧化碳浓度已达到国家卫生标准限值。
11月5日更换事故发生点二车间一氧化碳发生炉后，对其作业场所进行检测，一氧化碳浓度均符合国家卫生标准限值要求。
3患者情况与救治经过10月24日凌晨，6名中毒患者被送往解放军123医院救治。
其中，3名严重中毒者在送往医院的途中死亡；另3名患者入院时有头晕、心慌、胸闷伴神志恍惚、恶心、呕吐等症状，经血常规、血液生化检验、心电图、胸片检查后，结合流行病学资料，诊断为一氧化碳中毒。
煤矿一氧化碳中毒事故分析
煤矿一氧化碳中毒事故分析2013年1月29日10时33分，黑龙江省牡丹江市东宁县永盛煤矿发生一起一氧化碳中毒事故，造成12人死亡(其中，煤矿企业施救人员死亡9人)，8人受伤，直接经济损失1149万元。
事故发生后，国家安全监管总局、国家煤矿安监局高度重视，国家安全监管总局局长杨栋梁，副局长王德学，副局长、国家煤矿安监局局长付建华分别做出批示，并派国家煤矿安监局副局长彭建勋率工作组赶到事故现场，指导抢险救援和事故调查工作。
黑龙江省委、省政府主要领导极为重视，时任省委书记吉炳轩、省长王宪魁，副省长刘国中、张建星分别做出批示。
黑龙江煤监局、省安监局、省煤炭局主要负责同志相继赶到事故现场，对抢险救援、善后处理和事故调查工作做出安排和部署。
1月31日，依法成立了以黑龙江煤矿安监局总工程师张茂静为组长，黑龙江煤矿安监局、省煤管局、省监察厅、省公安厅、省总工会和牡丹江市政府及相关部门参加的事故调查组，邀请黑龙江省人民检察院参加事故调查。
事故调查组通过现场勘查、查阅有关资料、询问当事人、分析论证，查清了事故发生的时间、地点、经过、类别、直接经济损失和原因，查清了事故上报过程，认定了事故的性质和责任，提出了对事故单位、责任人员的处理建议及防范措施。
现报告如下：一、事故发生单位基本情况东宁县永盛煤矿位于黑龙江省牡丹江市东宁县老黑山镇下碱村东 2.6公里，矿井开采煤层为8#层，煤种为长焰煤，矿区面积1.4429平方公里。
矿井设计生产能力为6万吨/年，核定生产能力5万吨/年，矿井剩余储量112万吨，为私营企业。
2011年鉴定为瓦斯矿井，煤层自燃发火倾向性为不易自燃煤层。
该矿井为片盘斜井开拓，主井斜长120 米，坡度20°，副井斜长110 米，坡度22°，斜井串车提升。
矿井采用中央并列抽出式通风，矿井总入风量760立方米/分，总排风量830立方米/分。
矿井双电源供电，主电源为来自老黑山变电所，10千伏高压经地面变压器变压向井上下供电，备用电源为两台柴油发电机组。
一氧化碳中毒事故调查报告
一氧化碳中毒事故调查报告平凉祁连山水泥有限公司“2．27”一氧化碳中毒事故调查报告2013年2月27日18点40分，平凉市祁连山水泥有限公司原料磨粗磨仓内发生一起一氧化碳中毒事故，造成4人死亡3人受伤，直接经济损失341.03万元。
事故发生后，市委、市政府主要领导高度重视并作出重要批示，要求工业园区管委会立即采取紧急措施，全力抢救受伤人员，并做好遇难人员及家属的善后处置工作。
平凉市政府成立了由市安监局、监察局、公安局、总工会、工信委、平凉工业园区管委会组成的事故调查组（下设综合组、管理组、技术组三个小组），委托市安监局局长练生辉担任事故调查组组长,并邀请市人民检察院参加，开展事故调查处理工作。
事故调查组通过现场勘查、调查取证、查阅资料和技术分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理意见及防范措施。
现将事故调查情况报告如下：一、事故发生单位概况平凉祁连山水泥有限公司系甘肃祁连山水泥集团股份有限公司控股子公司，成立于2003年9月18日，位于平凉工业园区四十里铺镇洪岳村，现有职工318人，管理人员69人，公司领导3人，法定代表人闫宗文，公司设有各类科室11个。
公司主要经营水泥及水泥制品的生产、销售及相关技术的研制、开发、应用和技术咨询服务等。
二、事故发生经过及救援情况（一）事故经过2013年2月27日早6点30分，平凉祁连山水泥有限公司窑头点火烘窑，熟料部安排从早上8点30分开始，由班长柳东生、副班长黄小龙带领雪恩、雪龙、陈玉等人将钢球装入粗磨仓内，计划第二天中午12点开磨。
当天下午6点10分左右工作人员加完钢球，6点20分副班长黄小龙让下午上班的巡检工潘世勇一起关闭磨门，6点30分潘世勇和雪龙先后进入粗磨仓，在关闭磨门时，雪龙中毒倒地，潘世勇从磨内爬出呼救，听到呼救后，班长柳东生、副班长黄小龙、雪恩、陈玉、林顺5人先后进入磨内救人，导致7人全部中毒。
一起一氧化碳中毒致二死一伤的调查报告
中国医药指南2008年9只第6卷第17期G u i de of C hi n aM ed i ci ne，Sept em be r2008，V06．N o．17压，广谱抗生素抗感染，给与白蛋白及新鲜血支持及对症治疗，维生素类弥可保、维生素B．营养神经治疗，全身给予丹参、黄芪，舒血宁等活血化淤的中药。
并给予凯时10m g入壶扩血管，1次／d，连用l周。
或654-2注射液20m g人液静脉点滴．高压氧治疗，高压氧可提高新生组织的血管化生，增加胶原的合成，提高中性粒细胞的杀菌作用，同时还可促进血小板源性因子的合成，该因子有促进伤口愈合作用。
若合并肺部感染则不宜用高压氧治疗。
行下肢血管超声检查对下肢血管狭窄严重者l O例，给予生理盐水100m L+脲激酶50万单位周围静脉泵人(5m L／h)，1次／d，连用5d．创面的局部处理对坏死创面逐步清创处理，祛除坏死组织，深部脓肿应切开引流，入院当日使用抗生素之前取病灶分泌物做细菌培养及药物敏感试验，根据病情轻重和细菌培养药敏试验结果，选用有效的抗生紊治疗，保证足够的剂量和疗程．给予抗生索，胰岛素及表皮生长因子局部湿敷，尽量暴露创面。
并给予烤灯烘烤。
抬高患肢15。
一30‘3结果所有患者肢体红肿在48h内均明显减轻，给予脲激酶的患者10例1周后复查血管超声，部分狭窄的血管再通。
平均住院时间30+15d．疗效判：治愈：溃疡面完全愈合，临床症状基本消失，末梢血液循环障碍明显改善。
好转-局部溃疡面愈合生长达到原溃疡面1／2，临床症状改善或减轻，肢端末梢血液循环障碍有所改善未愈：足部溃疡面无变化临床症状和体征无进步或病情继续进展末梢循环障碍无改善。
治愈2l例，好转17例，未愈2例。
4讨论糖尿病足形成的主要原因是大、小，微血管病变，周围神经137病变及机械性损伤合并感染所致．其病理生理基础是代谢紊乱．高血糖、高血脂、高糖化血红蛋白等其他致病因子，导致微循环障碍，加重影响血液与组织细胞之间的物质交换，使组织细胞营养物质不能吸收代谢产物不能排出．肢端缺血缺氧浮肿，易于感染细菌而发生溃烂、坏疽。
一氧化碳中毒事故检讨书
尊敬的领导：我深感愧疚和懊悔，因为在近期发生的一起一氧化碳中毒事故中，我作为事故的直接参与者和负责人，未能履行好自身的职责，导致事故的发生，给公司和社会带来了严重的后果。
在此，我郑重地写下这份检讨书，以表达我对此事的深刻反省和诚挚的歉意。
一、事故经过2024年7月9日，我公司位于上海市浦东新区的一处出租屋内，发生了一起因使用煤气煮面而导致的一氧化碳中毒事故。
事故中，两名年轻员工在炎热的夏季，为了凉快，关闭门窗，使用空调，并在室内煮面。
由于煮面过程中明火被锅中沸出的水熄灭，液化气未及时关闭，导致室内一氧化碳浓度升高，造成两人一氧化碳中毒。
幸亏室友及时发现并拨打120紧急就医，两人最终转危为安。
二、事故原因分析1. 安全意识淡薄：作为事故的直接负责人，我对一氧化碳中毒的危害认识不足，对员工的安全教育不到位，未能及时提醒员工注意室内通风，正确使用燃气设备。
2. 安全管理制度不完善：公司安全管理制度存在漏洞，对员工的安全培训不够系统，未能有效预防和避免类似事故的发生。
3. 安全检查流于形式：在事故发生前，我未能认真开展安全检查，对出租屋内的安全隐患未能及时发现和整改。
4. 应急处置能力不足：在事故发生后，我未能立即采取有效措施进行应急处置，导致事故后果扩大。
三、事故教训1. 增强安全意识：深刻认识到一氧化碳中毒的危害，加强自身安全意识，提高对员工的安全教育。
2. 完善安全管理制度：结合事故原因，完善公司安全管理制度，确保安全管理制度落到实处。
3. 加强安全检查：认真开展安全检查，及时发现和整改安全隐患，确保生产环境安全。
4. 提高应急处置能力：加强应急处置培训，提高员工应对突发事故的能力，确保事故发生后能迅速、有效地进行处理。
四、整改措施1. 加强安全教育培训：定期开展安全教育培训，提高员工的安全意识和应急处置能力。
2. 完善安全管理制度：修订完善公司安全管理制度，明确各部门、各岗位的安全职责，确保安全管理制度落实到位。
一起一氧化碳引起职业性中毒事件的调查报告
本研究 结果 显示 ， 常规治 疗不稳 定 型心绞 痛 在
基 础上加用 丹红 注射液更 能改善 临床疗 效 ， 可能作 用是 进一步 改善 患 者血 管 内 皮功 能 和 降低 炎症 反
作 者 简 介 ： 志远 ， ， ９ ８年 ｌ 刘 男 ｌ６ Ｏ月 生 ， 治 医 师 ， 北 省 主 河 复 员军人 医 院 ， ５ ０ ０ ０４ ０
Ｃａ ｄ ｏ ， ９ １， ８ ３８ ｒ ｉｌ１ ９ １ ： ．
功能 ， 善心脏 血流供 应 ， 改 降低 心肌 缺血 的发生 ； 促
进心肌缺 血部位 的血管再 生 ， 根本 上改善 心肌 缺 从 血ｌ 。有报 道 ， 红注射 液能 降低 血清 总胆 固醇 和 ＿ ４ ］ 丹 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 水 平 ， 缓 动 脉 粥 样 硬 化 延 （ ） ＡＳ ＞斑 块 的形成 ， 制核 因子 ＮＦ 抑 —Ｂ活 性及 减 少高 敏 Ｃ Ｐ生 成 ， Ｒ 减轻 血管壁 炎症 反应 ， 进而 产生 抗 ＡＳ作用 。活性 氧 （Ｒ ） ＡＳ的主 要促 进 因 ＯＳ 是 素， 丹红 注射液 可 以抑 制 Ｒ ＯＳ的产 生 ， 效保护 细 有 胞 免受 氧化损伤 ， 进而产 生抗 ＡＳ作用 。
调节血 管 内皮 细胞 生 成 ， 释放 ＮＯ， 护 血 管 内皮 保
联合 应用 丹红 注射液 。
参 考 文 献 １ 陈 纪林 ， 田海 。 文 玲 ， ． 稳 定 型 心 绞 痛 诊 断 与 治 疗 建 议 ． 宁 朱 等 不
中华 心 血 管 病 杂 志 ，０ ０ ８ ６ ４ ９４ ２ ２ ０ ，２ （ ）： ０ — １ ．
３ 胡瑞 ， 家贤． 张 炎症 ｃ反 应 蛋 白与 冠 心 病 ．中 国实 用 内科 杂 志 ，
锅炉房一氧化碳中毒事故调查报告
锅炉房一氧化碳中毒事故调查报告摘要本文旨在调查并分析发生在某锅炉房的一起一氧化碳中毒事故。
通过对该事故的详细描述、原因分析和措施建议，提供了预防类似事故发生的有效措施。
1. 引言锅炉房是许多工业和商业领域不可或缺的部分，但同时也存在着一氧化碳中毒的风险。
一氧化碳是一种无色、无味、无臭的气体，当浓度超过一定限度时，会对人体产生严重的健康影响甚至危及生命。
因此，对于预防和应对锅炉房一氧化碳中毒事故具有重要意义。
2. 事故描述在某锅炉房，发生了一起一氧化碳中毒事故，导致多人受伤。
根据调查，事故发生时，锅炉房内一氧化碳浓度超过了安全限度，引起了工人们的不适和病症。
紧急救援人员迅速抵达现场，及时救治了被危险气体波及的受害者，并将其转送到医院。
虽然没有人员因事故而丧生，但事故造成了生产停工和财务损失。
3. 事故原因分析在对该事故进行详尽分析后，得出以下原因可能导致了一氧化碳中毒事故的发生：3.1 锅炉房通风不畅调查发现该锅炉房的通风设备不完善，无法有效排除烟气中的一氧化碳。
锅炉房内空气流通不良，导致一氧化碳积聚，浓度不断上升。
3.2 锅炉房操作不当操作人员在锅炉房内使用了不当的燃料或燃烧设备，造成了燃烧不充分和一氧化碳生成过多。
此外，一些操作人员缺乏对安全操作的培训，没有意识到一氧化碳的危害。
3.3 缺乏安全意识事故发生地点环境条件不利于检测危险气体，缺少气体报警设备。
缺乏安全意识的工人们对于一氧化碳的存在和危害了解不够，无法及时采取应对措施。
4. 应对措施建议为了预防锅炉房一氧化碳中毒事故的再次发生，必须采取以下措施：4.1 完善通风设备安装高效的通风设备，确保锅炉房内的空气能够及时流通，有效排除一氧化碳。
4.2 提供培训与教育为锅炉房操作人员提供关于安全操作和一氧化碳中毒的培训与教育，提高他们的安全意识和一氧化碳中毒风险的认识。
确保他们能够正确使用燃料和燃烧设备，合理控制一氧化碳生成。
4.3 安装气体报警设备在锅炉房内安装一氧化碳气体报警设备，及时监测一氧化碳浓度，一旦超过安全限度，能够发出警告信号。
一氧化碳中毒事故案例分析
目录
一、事故经过
二、事故原因分析
一、事故经过
2005年3月29日，庆阳长庆盛源石油工程技术有限公司试油171队6 机组在西峰油田庄 19井区的庄 58-21井进行射孔、高能气体压裂施工。
该井是一口注水井，完钻井深2229米，完钻层位长8 ，甲方地质方案要
一、事故经过
16时30分，射孔结 束， 21 时 53 分，高能气 体压裂成功。 23 时，慕 ×叫试油工王×、马×、 张×、郭×、左×五人 做抽汲准备。
一、事故经过
23 时 40 分，发现井口有溢流， 按照作业规程要将井口溢流引入计 量罐内。由于水龙带与计量罐之间 的连接由壬丢失，慕×安排王×、 左×在罐顶将导流水龙带从罐口引 入罐内，马×在井口配合开关闸门。 第一次打开闸门后，水龙带摆 动幅度大，关闭闸门，王×进入罐 内用棕绳将水龙带绑在罐内直梯上， 然后出罐。 第二次打开闸门，水龙带仍然 摆动，再次关闭闸门，王×又进入 罐内，用铁丝加固水龙带时昏倒在 罐内。
二、事故原因分析 2、间接原因 大量CO气体
（1）高能气体压裂 后井筒内产生大量一氧 化碳有毒气体。Βιβλιοθήκη 二、事故原因分析 2、间接原因
（ 2）水龙带与计量罐之间 的连接由壬丢失。
水龙带与计量罐之 间连接的由壬
二、事故原因分析 2、间接原因
（3）在未对大罐进行气体检测的情况下，员工 违章进罐作业。
二、事故原因分析 2、间接原因
×用通井机拖倒大罐，使罐口接
近地面，救出王×和慕×。3月30 日凌晨 1 时 20 分将 3 人送往庆阳石
油职工医院，经抢救无效死亡。
法医鉴定，3人均为一氧化碳中毒 死亡。
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平凉祁连山水泥有限公司“2．27”一氧化碳中毒事故调查报告2013年2月27日18点40分，平凉市祁连山水泥有限公司原料磨粗磨仓内发生一起一氧化碳中毒事故，造成4人死亡3人受伤，直接经济损失341.03万元。
事故发生后，市委、市政府主要领导高度重视并作出重要批示，要求工业园区管委会立即采取紧急措施，全力抢救受伤人员，并做好遇难人员及家属的善后处置工作。
平凉市政府成立了由市安监局、监察局、公安局、总工会、工信委、平凉工业园区管委会组成的事故调查组（下设综合组、管理组、技术组三个小组），委托市安监局局长练生辉担任事故调查组组长,并邀请市人民检察院参加，开展事故调查处理工作。
事故调查组通过现场勘查、调查取证、查阅资料和技术分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理意见及防范措施。
现将事故调查情况报告如下：一、事故发生单位概况平凉祁连山水泥有限公司系甘肃祁连山水泥集团股份有限公司控股子公司，成立于2003年9月18日，位于平凉工业园区四十里铺镇洪岳村，现有职工318人，管理人员69人，公司领导3人，法定代表人闫宗文，公司设有各类科室11个。
公司主要经营水泥及水泥制品的生产、销售及相关技术的研制、开发、应用和技术咨询服务等。
二、事故发生经过及救援情况（一）事故经过2013年2月27日早6点30分，平凉祁连山水泥有限公司窑头点火烘窑，熟料部安排从早上8点30分开始，由班长柳东生、副班长黄小龙带领雪恩、雪龙、陈玉等人将钢球装入粗磨仓内，计划第二天中午12点开磨。
当天下午6点10分左右工作人员加完钢球，6点20分副班长黄小龙让下午上班的巡检工潘世勇一起关闭磨门，6点30分潘世勇和雪龙先后进入粗磨仓，在关闭磨门时，雪龙中毒倒地，潘世勇从磨内爬出呼救，听到呼救后，班长柳东生、副班长黄小龙、雪恩、陈玉、林顺5人先后进入磨内救人，导致7人全部中毒。
6点46分祁连山水泥公司调度室接到报告，立即拨打120急救电话，7点40分左右伤者全部救出并送往平凉市第一人民医院进行抢救，经急救柳东生、黄小龙、雪龙、陈玉4人因有害气体中毒已无生命体征，医院宣布4人为院前死亡，潘世勇、林顺转入心血管科治疗。
（二）事故救援情况事故发生后，平凉工业园区管委会接报即组织相关部门指导、配合平凉祁连山水泥有限公司迅速开展事故救援，查清并核实了死亡人员及受伤人员的基本情况，与家属取得了联系。
并及时向市委、市政府和上级有关部门做了汇报。
市委书记陈伟、市委副书记市长臧秋华高度重视，立即做出批示，要求全力做好事故救援及善后处理工作。
市政府副市长杨军、张正带领市安监局、工信委、平凉工业园区管委会负责人第一时间赶赴现场，指导督促工业园区管委会及平凉祁连山水泥有限公司，全力做好事故善后工作，维护好事故现场，随后安排开展事故调查处理工作。
3月11日，4名死亡人员得到了妥善处置，家属均按国家相关政策法规得到了相应赔偿，至5月28日，3名受伤人员均已康复出院。
四、事故原因及性质（一）直接原因副班长黄小龙未严格按照《高危作业审批制度》办理危险作业许可手续，也没有按照作业操作规程联系中控操作员开启窑尾排风机，违章指挥作业人员进入原料磨粗磨仓内作业，是造成事故的直接原因。
（二）间接原因平凉祁连山水泥有限公司虽然制定了《安全操作规程》、《熟料部原料磨岗位安全生产检查流程》和《高危作业审批制度》等规章制度，建立了安全管理组织机构，但公司对制度执行不严，安全生产教育培训不到位，应急救援中存在盲目施救，缺乏中毒方面的应急救援知识及演练，公司对内部的安全生产工作的监管还不到位。
（三）事故性质经调查认定，这是一起企业管理人员违章指挥，作业人员违章作业，企业救援人员违规救援造成的一起较大生产安全责任事故。
五、对责任人及责任单位处理建议根据调查事实，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（国家安监总局令第11号）和《甘肃省政府安全生产监督管理责任规定》（省政府令第60号）等有关法律法规规定，对事故相关责任人、责任单位提出如下处理建议：(一)、责任人处理建议1、免于追究责任1人黄小龙，平凉祁连山水泥有限公司熟料部生料组副班长，未严格按照《高危作业审批制度》办理危险作业许可手续，也没有按照作业操作规程联系中控操作员开启窑尾排风机，违章指挥工作人员进入原料磨粗磨仓内作业，导致事故发生，对本起事故负直接责任，鉴于黄小龙已在事故中死亡，建议不予追究责任。
2、建议给予政纪处分2人①史晓波，平凉工业园区管委会安全生产和环境保护局局长，未认真履行安全监管工作职责，安全隐患排查治理工作落实不力，对事故负重要领导责任，建议由市安委办进行诫勉谈话。
②朱福林，平凉工业园区管委会安全生产和环境保护局副局长，分管平凉工业园区安全生产工作，未认真执行国家相关法律、法规，对辖区安全生产监督检查工作开展不到位，对事故负主要领导责任，参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》之规定，建议给予其行政警告处分。
3、对相关责任人的处理建议①闫宗文，平凉祁连山水泥有限公司董事长，法定代表人，作为安全生产第一责任人，长期不在工作单位，未完全履行工作职责，安全管理不到位，安全意识淡薄，对安全工作缺泛监督、指导，对此次事故负有重要领导责任。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条及《安全生产领域违法违纪行政处分暂行规定》第十二条第七款之规定，建议由平凉祁连山水泥公司董事会解聘闫宗文平凉祁连山水泥公司董事长职务。
②辛文，平凉祁连山水泥有限公司总经理，作为公司主要负责人，未完全履行工作职责，对职工安全教育培训不到位，对事故发生负有直接领导责任。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二款之规定，建议给予1.1万元经济处罚。
参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一、七款之规定之规定，建议由祁连山水泥集团公司给予其警告处分。
③王刚，平凉祁连山水泥有限公司副总经理，作为公司安全工作分管领导，对所分管的部门不能严格落实责任，安全管理工作还不到位，对事故发生负有管理责任。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二款之规定，建议给予0.8万元经济处罚。
参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一、七款之规定之规定，建议由祁连山水泥集团公司给予其记过处分。
④王超，平凉祁连山水泥有限公司安全管理处处长，未严格落实安全生产管理责任，对作业人员安全培训教育工作不到位，缺乏应急救援知识及实际演练，对事故发生负有管理责任。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二款之规定，建议给予0.7万元经济处罚。
参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一、七款之规定之规定，建议由祁连山水泥集团公司给予其记大过处分。
⑤林顺，平凉祁连山水泥有限公司熟料部部长，未严格落实安全生产管理责任，未能要求班组负责人严格按照操作规程办理危险作业许可手续，导致事故发生，负有直接管理责任。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二款之规定，建议给予0.8万元经济处罚。
参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一、七款之规定，建议由祁连山水泥集团公司给予其记大过处分。
⑥陈军，甘肃祁连山水泥集团股份有限公司安全环保部部长，未严格落实安全生产管理责任，对下属子公司安全监管工作不到位，对事故发生负有主要管理责任。
参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一、七款之规定之规定，建议由祁连山水泥集团公司解聘其安全环保部部长职务。
⑦李生钰，甘肃祁连山水泥集团股份有限公司分管安全副总裁，作为公司安全工作分管领导，对所分管的部门不能严格落实责任，安全管理工作还不到位，对事故发生负有重要管理责任。
建议由集团公司给予5万元经济处罚，省安委办对其进行约谈。
⑧刘继彬，甘肃祁连山水泥集团股份有限公司总裁，作为公司主要负责人，工作履行不到位，对集团安全监管工作不深、不细，对事故发生负有直接领导责任。
建议由集团公司给予5万元经济处罚，省安委办对其进行约谈。
⑨脱利成，甘肃祁连山水泥集团股份有限公司董事长，作为集团主要负责人，未完全履行工作职责，对集团安全监管工作不到位，对事故发生负有直接领导责任。
建议由集团公司给予5万元经济处罚，省安委办对其进行约谈。
(二)、对责任单位的处理建议1、甘肃祁连山水泥集团股份有限公司，在安全管理方面存在漏洞，对平凉祁连山水泥有限公司“2．27”一氧化碳中毒事故负有一定的监管责任，建议该公司向省安委办做出深刻书面检查，并在全省水泥系统进行通报批评。
2、平凉祁连山水泥有限公司，安全生产主体责任落实不到位，不认真履行安全管理责任，职工安全教育培训不到位，缺乏应急救援演练，不能严格落实《安全操作规程》和《高危作业审批制度》，对事故的发生负有直接责任。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第二款之规定，建议给予40万元经济处罚。
3、平凉市工业园区管委会，对事故的发生负有一定的监管责任，但鉴于2012年底刚刚成立，园区管委会由于机构改革的原因，具体工作人员还没有到位，相关安全监管工作还没有实现有效对接，建议平凉工业园区管委会在平凉市安委会全体会议做出书面检查，并在全市通报批评。
六、整改措施建议平凉祁连山水泥有限公司“2．27”一氧化碳中毒事故后果极为惨痛，影响十分恶劣。
为认真吸取事故教训，举一反三，切实落实企业安全生产主体责任和相关部门的监管责任，深入开展水泥制造行业安全生产大检查，有效防范类似事故再次发生，出以下措施建议：1、甘肃祁连山水泥集团股份有限公司，要重点针对“2．27”事故暴露出的公司各级管理层存在安全认识、安全管理制度、安全监管及安全责任落实不到位的问题，在全集团分层级、有重点认真开展一次安全大反思与隐患排查治理工作。
要站在安全生产关系到员工生命，关系到企业效益的高度，深刻吸取事故教训，统一思想，提高认识，强化安全生产监管措施，切实落实安全责任，减少和杜绝各类安全事故的发生。
2、“2．27”事故暴露了平凉祁连山水泥公司安全生产基础工作薄弱，有关制度及安全操作规程落实不到位，安全管理不细不严，现场安全监管严重缺失的问题。
通过吸取事故教训，公司一要切实履行安全生产主体责任，严格执行安全生产法律法规及安全技术标准，完善企业内部安全管理制度；二要落实安全防护措施，科学编制施工组织方案，严格操作规程，认真履行高危作业审批制度，严禁违章作业现象再次发生；三要认真组织开展安全生产大检查，强化安全检查力度，扎实排查事故隐患，确保安全工作落实到岗到人；四要加强安全教育培训，提高作业人员自身安全防范意识、安全操作能力和应急技能；五要继续完善企业安全生产事故的应急救援预案，经常性开展各类事故科学演练施救活动，提高应急救援和处置能力。