民族地区的特殊性与新农合制度的可持续发展

民族地区的特殊性与新农合制度的可持续发展

民族地区在自然地理环境、经济发展水平、文化背景等方面与其他地区相比有着自己的特殊性,新农合制度在民族地区的进一步完善过程中，必须与民族特殊性相结合，实现其可持续发展。

标签：民族地区；新型农村牧区合作医疗制度；特殊性

新型农村牧区合作医疗（以下简称“新农合”）制度建立的直接目的是为了解决农牧民“看病贵”和“看病难”的问题，而其根本则是要提高农牧民的健康水平，改善其生存与发展能力。由于民族地区在自然地理环境、经济发展水平、文化背景等方面与发达地区相比有着自己的特殊性,新农合制度在运行的过程中，一些发达地区不会出现的问题可能会在民族地区出现，一些在发达地区相对合理的制度设计在民族地区也可能行不通。因此，新农合制度在民族地区的运行及进一步完善过程中，能否与其特殊性相适应，将直接关系到新农合制度能否实现可持续发展。

一、民族地区新农合制度建设的现状

新农合制度自2003年开始实行试点，到2009年已经基本达到了全面覆盖，民族地区也已全面开展。2009年，少数民族人口聚集的西部地区已有1 052个县(市、区)全面开展新农合，参合人数达25 894.89万人，其中补偿受益23 337.14万人次。民族地区居民“看病难”、“看病贵”等问题得到了一定程度的缓解，农村牧区居民的健康水平及生存和发展能力有了一定程度的改善。

二、民族地区新农合制度的特殊性

（一）民族地区特殊的自然地理环境与新农合的可持续发展

1.民族地区多为历史上蛮荒之地，气候条件恶劣，自然灾害频繁，生产生活条件艰苦，导致农牧民健康水平低下，疾病多发，尤其是传染性疾病和地方病多发。据统计，2000年我国人均期望寿命（反映一个地区人们的健康水平的主要指标是人均期望寿命）为71.4岁，其中处于相对发达地区的上海为78.14、北京为76.10，而处于民族地区的内蒙古为69.87、云南为65.49、西藏为64.37。健康是人人向往的，不分种族、民族、性别、年龄和居住地域，健康水平越低的人对基本医疗卫生服务的潜在需求越高，进而对医疗保障的期望值也越大。因此，如果排除收入水平等客观因素的影响，民族地区居民对新农合的需求以及对新农合的期望都是远远大于其他地区的。

2.民族地区拥有广阔的地域空间,但大多处于高山、荒漠之中，地形极其复杂。一方面，交通十分不便,村落出行能力及信息交流能力非常落后，居民就医难度大，另一方面，人口密度小，自然村数量多、村落布局疏化、居民居住分散，而村卫生室和乡镇卫生院一般都集中分布在村委会和乡政府所在地，基本医疗卫生

的可及性受到影响。这导致了，一方面，农牧民生病后及时得到救治的可能性低，另一方面，农牧民分享新农合实惠的可能性低。这从民族地区新农合的沉淀资金过大也可以反映出。按国家卫生部、财政部相关指导意见精神，风险资金和沉淀资金规模应保持在年筹资总额的10%左右，而2008年，“云南省含风险基金在内尚有沉淀资金6.2亿元，占筹资总额的24%”[1]。

（二）民族地区特殊的经济发展水平与新农合的可持续发展

1.民族地区大都处于“老、少、边、穷”地区,整体经济发展水平落后，区域贫困与个体贫困并存。首先，整体上经济发展水平相对落后，在新农合所需资金的筹集上，存在着“地方财政汲取能力低、社会集资能力低、个人支付能力低”的困境。据统计，2008年全国人均国内生产总值为22 698元，而少数民族聚居的西部地区为16 000元，大大低于全国平均水平。民族地区相对薄弱的地区生产总值及财政收入，使得新农合保障资金的缺口较大，在年初预算中不能足额安排，更不能及时下拨到位，为新农合的顺利开展带来了障碍。其次，贫困人口多、贫困程度深。从2009年各地区农村居民家庭人均纯收入来看，全国平均水平为4 760.62元，其中最高的是上海11 440.26元，其次为北京10 661.92元，水平最低的依次是甘肃2 723.79元，贵州2 796.93元，青海3 061.24元，云南3 10

2.6元,陕西3 136.46元，西藏3 175.82元，新疆3 502.9元，宁夏3 681.42元，广西3 690.34元等民族地区。

2.民族地区市场经济体制尚未完全建立，市场化程度偏低，市场力量薄弱，市场机制不健全，市场进出、竞争和交易等规则还未有效树立。西方主流经济学认为，在完全竞争的市场，能够自动实现帕累托效率最优化，使经济资源得到合理配置和充分利用，这是市场经济制度的优点。但在不完全竞争的市场中，市场所能发挥的作用非常有限，需要政府发挥更为积极的作用。

（三）民族地区特殊的文化背景与新农合的可持续发展

1.民族地区的居民长期劳动、生活在相对封闭的环境之中,自我保健意识和健康风险意识不强。“民族文化就是一个民族生活方式的总和”[2]。“少数民族自身的生存状态和生存方式往往是独特的……这不仅是因为少数民族把握世界的方式和自身的生存方式和我们有别，更为根本的是因为在少数民族理解和把握世界的方式和自身的生存方式中蕴涵着不一样的思维方式”[3]。在进行即期消费与远期消费的选择时，往往更倾向于前者，很少作长远打算。在收入有限的情况下，通常优先考虑和解决放羊、赚钱、娶媳妇、生娃等问题，而对于疾病预防和小病治疗等问题并不关心。

2.在民族地区居民在思维方式中，“情感的和激情的因素占了很大的比重”[3]。一方面，导致了他们在就医生选择上对乡村医生的依赖。由于长期的接触，乡村医生与农牧民之间形成了默契和信任。另一方面，对民族医药的鐘情。民族地区中草药资源极为丰富，苗医、侗医、蒙医、藏医等在认识疾病及辩病立症、用药原则等方面，都有自己的特色，因此，农牧民在日常生病时，多就地取材，选用多种民间草药治疗疾病。

三、对推进民族地区新农合制度可持续发展的建议

（一）突出中央政府在民族地区新农合建设中的责任

新农合在民族地区是“不论每个人是否愿意购买他门，它们带来的好处不可分开地散布在整个社区里的产品”[4]。保障农村牧区居民的健康作为一项公共产品是一项重要的政府职能，而政府职能的实现需要依托于其财政实力，与其他地区相比，由于经济发展水平相对落后，民族地区地方政府财政实力有限，很难保障新农合筹资的水平及持续性。而中央政府的财政资源多于、保障能力大于地方政府尤其是民族地区地方政府，相应地，在民族地区的新农合的建设中，中央政府应该首当其冲，承担主要责任，应适当提高中央政府承担的比例,减少地方政府和农牧民个人承担的比例，以确保新农合建设所需要的资金来源稳定，推进新农合在民族地区的可持续发展，持久地保护民族地区农牧民的健康。

（二）加强民族地区基本医疗卫生资源建设

新农合制度建立的直接目的是解决农牧民看病难、看病贵的问题。在民族地区，看病贵的主要原因是农牧民收入低，没钱看病，看不起病，看病难的主要原因是基本医疗卫生资源基础薄弱，没地方看病、看不好病。从这个角度来看，新农合在民族地区的可持续发展的一个重要条件是加强基本医疗卫生资源建设：1）坚持民族地区基本医疗卫生资源建设的公益性质,政府不能以追求经济效益最大化为目标,而应该将基本医疗卫生资源作为公共产品向民族地区进行有效提供和合理配置，以满足农牧民日益增长的医疗卫生服务需求,保证农牧民人人享有基本医疗卫生服务。2）对民族地区的基本医疗卫生资源进行统筹配置规划，采取“抓小放大”的策略，将财力、物力和人力主要投入到基层医疗机构的建设中，尤其是重点加强乡镇卫生院和村卫生室的建设，以提高农牧民对基本医疗卫生资源的可获得能力，提高民族地区基本医疗卫生资源的绝对可及性。

（三）提高农牧民对新农合的认同意识和参与意识

农牧民是新农合制度的最主要当事人和受益主体，没有农牧民的积极参与，新农合的可持续发展无从谈起。民族地区相对落后的教育与传统观念，使得很多农牧民对新农合制度认识不足，并表现出不理解、不信任和不支持。因此，民族地区新农合的可持续发展,不能仅加强新农合制度本身的建设,更应提高群众的认同意识和参与意识：1）加大对新农合制度宣传的深度和广度，包括补偿方式、补偿比例、管理制度等，宣传形式要形象、生动，符合民族地区特点，容易为广大农牧民所理解和接受。2）向农民提供健康教育，提高农牧民的保健意识和健康价值观，引导其树立合理的消费观念，增加对健康的有效投入，减少对新农合的“逆选择”行为，从而提高农牧民健康水平。

（四）充分发挥民族医药在民族地区新农合中的重要作用

民族医药在民族地区却有广泛的群众基础，在防治常见病、慢性病中具有临