2021年发药差错分析制度和改进措施

红河州第四人民医院

欧阳光明（2021.03.07）

发药差错分析制度和改进措施

一、科室要建立发药差错分析登记表，记录发药差错当事人姓

名、发生差错的原因、类型、对差错的处理及措施。

二、出现发药差错时，科室负责人召集全科室人员，对此次差错

事故进行分析，讨论。

三、找出发药差错出现的原因；

1.发药人员责任心不强，注意力不集中，印象式发药，导致差

错发生；

2.药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格

等相似的药品，容易出现药品调剂差错；

3.药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍习惯从这个位置

取药并不核对就发给患者，造成错误；

4.发药人员未做到“四查十对”，错写药品的用法用量，导致

差错出现。

5.发药人员发药业务不熟悉，对药房药品的适应症、用法用

量、规格等不能熟悉掌握。

四、根据发药差错性质分类，按一般差错和严重差错进行管理：

1.一般差错:错发药品，及时发现追回或未用于患者；未按处方

发药，多发或少发药，经查出者；错发药品，患者已服用，但

未造成身体伤害；

2.严重差错：错发药品，用于患者，对患者造成一定的身体损

害；麻、毒、精神药处方错配、遗漏或超量或用法错误等已用于病人，未发生严重影响者；药品过期失效、发霉、变质者，已发用于病人者；分装药品错误、用法错误，已发用于病人者；发放假劣药品用于病人者。

五、药剂人员发生差错事故属一般差错者，登记差错，扣罚部分奖

金，口头警告教育；属严重差错者，登记差错，做科内通报检查并扣发部分奖金；如发生的差错事故酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，由药剂科和医务科处理，由当事人承担相应责任，全科组织学习讨论，并修订相关制度。

六、对此次差错事故提出整改措施；

1. 加强药学人员医疗安全意识，增进工作人员的责任心；

2．加强对相似药品的管理及归类，并要求药师熟悉易混淆药品；

3. 定期加强药学人员的业务学习。

红河州第四人民医院药剂科

2012年11月1日