重症肺炎诊断及治疗

是
否
危险因素评估 (分值，危险等级)
<70分
71-90分
91-130分
>130分
Baidu NhomakorabeaI级
II级
III级
IV级
V级
门诊治疗
观察24h
住院治疗
重症肺炎：脏器评分系统
美国IDSA/ATS指南推荐对于重症肺炎患者，需要收入监护病房治疗，且 重症肺炎患者多引起脏器功能不全，故亦须对重症患者进行脏器功能评估 以提供客观、量化的指标指导临床诊治及判断预后
影像学检查
17
18
辅助检查：实验室检查
• 是细菌早期的一个诊断指标
• 显著升高的PCT对全身重度感染
性疾病具有较好的特异性，可作
为重度感染的早期预测指标
• PCT对于临床抗菌药物治疗的指
导意义
降钙素原
（PCT）
血，尿， 便常规
• •
生化检查
包括乳酸、肝功能，肾功能，血 糖，电解质，白蛋白等监测指标。 乳酸≧4mmol/L多提示预后不良， 而乳酸持续时间较单次测定值更 能反映预后，建议连续监测[1]。
微生物标本检测
核酸检测等分子诊断
尿检及血清学检测
病原学检查方法包括：痰涂片及培养、血培养、胸腔积液培养、肺泡灌洗、非典 型病原体筛查、呼吸道病毒筛查、嗜肺军团菌1型尿抗原及肺炎链球菌尿抗原等
重症肺炎诊断及治疗
1
目录
重症肺炎的诊断标准 重症肺炎疾病严重程度评价 重症肺炎的辅助检查 重症肺炎的治疗 重症肺炎治疗后评估及预后
2
01
重症肺炎的诊断标准
中华医学会呼吸病学分会指南•重症肺炎标准、中 国医师协会专家共识•重症肺炎（ICU）标准、 PSI与CURB-65评分模式，是我国目前评估肺炎患 者疾病严重程度的三大标准
7
ICU收入标准，1项以上符合
• 在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列 症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③ PaO2<60mmHg, 氧合指数( PaO2/FiO2) <300, 需行机械通气治 疗; ④血压<90/60mmHg;⑤胸片显示双侧或多肺叶受累, 或入院 48h内病变扩大≥50%; ⑥少尿: 尿量<20mL/h, 或<80mL/4h,或急 性肾功能衰竭需要透析治疗。HAP 中晚发性发病( 入院>5d、机 械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标 准, 亦视为重症。
• CRP>10 mg/L提示急性炎 症反应，可以用于病情评估 和预后判断。
C反应 蛋白
实验室检查
动脉血气 分析
•
SP患者应第一时间检查并连续多 次监测动脉血气分析，同时记录 标本采集时的吸氧浓度
凝血功能
• 凝血四项及D-二聚体等检查应做为SP患 者的常规检测和监测指标。
辅助检查：病原学诊断
病原学 诊断
① 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，出现脓性 痰，伴或不伴胸痛; ② 发热; ③ 肺实变体征和（或）湿性罗音; ④ 外周血(WBC) >10×109 /L或＜4×109 /L，伴或不伴核 左移; ⑤ 胸部影像学检查显示新出现片状、斑片状浸润性阴影或间 质性改变，伴或不伴胸腔积液。
6
重症肺炎的诊断-IDSA标准
02
重症肺炎疾病严重程度评价
8
重症肺炎病情评估
包括肺炎本身严重程度评估和脏器功能受损程度评估两大方面
临床中评分系统包括
CURB 评分
PSI评分
CPIS评分
Confusion，Urea， Respiratory rate，Blood
pressure
pneumonia severity index Clinical Pulmonary Infection Score 9
3
CAP
社区获得性肺炎
community-acquired pneumonia
HCAP
健康护理( 医疗) 相关性肺炎
health care-associated pneumonia
HAP
医院获得性肺炎
hospital-acquired pneumonia
VAP
SP病死率高达30-50%
SP
重症肺炎
美国 IDSA/ATS（中华医学会呼吸病学分会指南•重症肺炎标准）制订的 重症肺炎判定标准：
符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者即可诊断
①气管插管需要机械通气 ②脓毒症休克积极体液复苏 后仍需要血管活性药物
主要标准
次要标准
①呼吸频率≥30次／分, ②Pa02／Fi02≤250mmHg, ③多肺叶浸润, ④意识障碍和／或定向障碍, ⑤血尿素氮≥20mmg/dL, ⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L) ⑦血小板减少症(血小板计数＜100×109 /L） ⑧体温降低(中心体温＜36℃) ⑨低血压需要液体复苏。
severe pneumonia
呼吸机相关性肺炎
ventilator associated pneumonia
4
5
重症肺炎的诊断
肺炎(pneumonia)：具备下述前4项中任何1项加上第5项
排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺 不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等即可诊断
精神状态改变
+20
呼吸频率≥30次/分
+20
收缩压≤90mmHg
+20
体温低于35度 或高于40度
+15
心率≥1E2.P5o次lver/i分no et al. Minerva+.A1n0estesiol.2011;77:196-211.
得分
+30 +20 +20 +10 +10
+10
+10
12
年龄<50岁，无左侧表格所列体征
临床使用最为广泛
MODS评分
SOFA评分
APACHE II评分
多脏器功能障碍综合症评分
全身性感染相关性功能衰竭评分
急性生理功能和慢性健康 状况评分系统
13
脏器功能评分系统：MODS(Marshall)
14
脏器功能评分系统：SOFA
15
03
重症肺炎的辅助检查
16
重症肺炎的辅助检查
实验室检查
病原学诊断
10
重症肺炎：肺炎评分系统
肺炎评分系统图片
肺炎评分系统：CURB-65
11
肺炎评分系统：PSI
PSI评分
PSI评分
患者特征
年龄 男性 女性
肿瘤 肝脏疾病 充血性心力衰竭 脑血管疾病 肾脏疾病
得分
年龄-10 年龄+10
+30 +20 +10 +10 +10
患者特征
PH<7.35 BUN>30mg/dL 钠<130 mEq/L 葡萄糖≥250mg/dL 红细胞压积<30% PaO2<60mmHg 或O2饱和度<90% 胸膜渗出液