重症肺炎的诊断标准及治疗

合计
No.
%
772 477 326 486 226 2287
0.1 0.6 0.9 9.3 27.0 5.2
结果
结果 门诊
其后住院% 住院
住入ICU% 平均住院日
≤3d(%) 4-7d(%) >7d(%)
* 仅1例
危险性分组与治疗结果
I组 II组 III组 Ⅳ组 Ⅴ组 合计 P值
5.1 8.2 16.7 20.0 0(1)* 7.4 <0.001
结果
危险性分组与病死率 ％
组别
门诊 No. %
住院 No. %
Ⅰ
587
Ⅱ(<=70) 244
Ⅲ(31_90) 72
Ⅳ(91_130) 40
Ⅴ(>130)
1
合计
944
0 185 0.5 0.4 233 0.9 0 254 1.2 12.5 446 9.0 0 225 27.1 0.6 1343 8.0
关于1993年SCAP标准的检验与评估
前瞻性研究（巴塞罗那，西班牙）
非重症肺炎
331 例
重症肺炎
64 例
ATS关于SCAP指标的敏感性和特异性
指标
敏感性%
呼吸>30/min
64
PaO2/FiO2<250
64
双肺受累
41
多叶受累
52
收缩压<90mmHg 12
舒张压<60mmHg 15
需要机械通气
58
重症肺炎界定标准与 抗菌治疗的探讨
主讲人：
• 肺炎严重性的评估 • 重症肺炎界定标准：检验与新标准制订 • 重症肺炎抗菌治疗探讨
肺炎严重性的评估
Pneumonia Patient Outcomes Research Tearm （PORT) 的队列研究（关于CAP)
Ⅰ组：<50岁，无合并症，体检无下列异常发现 神志改变 脉搏≥125/min 呼吸≥30/min 收缩压<90mmHg 体温<35℃或≥40℃
重症CAP诊断标准
主要标准
次要标准
1.需要机械通气 2.48h内肺部浸润
增大 50% 3. 脓毒性休克 4. 急性肾衰
1.呼吸 30/min 2. PaO2/FiO2<250 3. 双肺或多叶受累 4. 收缩压<90mmHg 5. 舒张压<60mmHg
诊断：1条主要标准或2条次要标准
AJRCCM 2001; 163: 1770
+20 +20 +20 +15 +10
II_V组：记分(3)
因素 4.实验室和X线所见
PH<7.35 BUN≥30mg/dl(11mmol/L) Na+<130mmol/L Glu≥250mg/dl(14mmol/L) PaO2<60mmHg 胸腔积液
记分
+30 +20 +10 +10 +10 +10
结论
1.本评价方法可以准确预测低危险组CAP(1-3组) 的病死率和治疗结果
2.本评价方法可以帮助临床医师对CAP病人是否 住院作出合理决策
Fine MJ, et al. NEJM 1997; 336:243
重症肺炎界定标准
ATS 1993年关于重症社区获得性肺炎(SCAP)的界定
• 3条呼吸参数
II_V组：记分(1)
因素 1.人口学因素
年龄 男 女 护理之家居住
记分
岁 岁-10
+10
II_V组：记分(2)
因素
2.合并症
肿瘤 肝病 充血性心力衰竭 肾脏病 脑血管病 3.体检发现 神志改变 呼吸频率≥30/min 收缩压<90mmHg 体温<35或≥40°C 脉搏>125/min
记分
+30 +20 +10 +10 +10
呼吸频率>30/min PaO2/FiO2<250 需要机械通气
• 3条X线参数之1条
双肺受累 多叶受累 入院48h肺部病变增加>50%
• 4条循环参数
收缩压<90mmHg或 舒张压<60mmHg，需要加压素>4h 尿量<80ml/4h，或 急性肾衰（肌酐绝对值或其增加值2mg/d，或需要透析）
符合标准即可诊SCAP，并竭力推荐入往ICU
修改SCAP标准*的敏感性和特异性
标准 1* 2**
敏感性 78 82
Leabharlann Baidu
特异性 阳性预测值 阴性预测值
94
75
95
91
65
96
*标准1：（1）. 3条“最低”标准中2条（收缩压<90mmHg，多叶受累，PaO2/FiO2<250 （ 2）. 2条“主要“标准中1条（需要机械通气，脓毒性休克）
**标准2：（1）. 3条“最低”标准中2条（收缩压<90mmHg，多叶受累，PaO2/FiO2<250 （2）. 3条“主要”标准中1条（需要机械通气，脓毒性休克，肾囊）
4.3 4.3 5.9 11.4 17.3 9.2 <0.001 5.0 6.0 7.0 9.0 11.0 7.0 <0.001 26.1 22.1 13.1 5.9 3.7 13.1 <0.001 48.9 44.2 41.0 31.1 23.8 37.3 25.0 33.8 45.8 62.8 72.6 49.6
进行性浸润
28
脓毒性休克
38
肾衰
30
特异性% 57 65 86 89 89 95 100 92 100 96
阳性预计值 22 28 35 47 78 38 100 40 100 61
阴性预计值 90 89 88 91 86 86 92 87 89 88
SCAP界定标准调整和修改
基线（“最低”）标准 1.呼吸>30/min 2.严重呼衰(PaO2/FiO2<250) 3.双肺受累 4.多叶受叶（>2叶） 5.收缩压<90mmHg 6.舒张压<60mmHg 主要标准 1.需要机械通气 2.对治疗无反应，肺部病灶扩大≥50%（进行性浸润） 3.需要空管加压素>4h（脓毒性休克） 4.血肌酐绝对值或增加值≥2mg/dL，或急性肾衰需要透析
其他指标的敏感性和特异性
指标
敏感性%
体温>38.3 °C
67
气急
95
神志改变
55
心率125/min
18
PaO2>44mmHg
33
胸腔积液
27
特异性% 55 56 82 91 85 87
阳性预测值 22 22 37 28 33 28
阴性预测值 90 98 90 86 85 86
Ewig S, et al. AJRCCM 1998; 158:1102
重症HAP诊断标准
• ATS标准（1995年）与CAP标准相同，但呼吸频 率改写需要入住ICU。
• 预计新标准会参照CAP标准
重症VAP诊断标准
主要标准
1. 意识障碍 2. 感染性休克 3. 肾功能损害：尿量
<80ml/4h或原无肾 功能损害者血肌酐 升高 4. PaO2/FiO2或肺顺应性 进 行性下降，或气道阻力 进行性升高而未发现非 感染性因素可以解释 5. X线上肺部浸润48h内扩 大>50%