阴中求阳法在肾功能衰竭治疗中的应用体会

阴中求阳法在肾功能衰竭治疗中的应用体会标签：阴中求阳；糖尿病；肾功能衰竭；肾性贫血

张景岳云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”提出“阴中求阳”治疗阳气虚衰的补益理论。笔者此前对此仅限于金匮肾气丸方义的理解，但近年经过1例肾功能衰竭（以下简称“肾衰”）患者治疗的得失，对此有了较为深刻的认识。现结合案例介绍如下。

1 典型病例

患者，女，79岁，2012年6月29日就诊。既往有2型糖尿病10余年，糖尿病肾病5年，慢性肾功能不全衰竭期3年，肾性贫血1年，血肌酐维持在180～220 μmo l/L，血红蛋白维持在86～106 g/L，高血压10余年，冠心病5年余，4年前急性前间壁心肌梗死放置支架。此次因“胸闷、双下肢水肿反复发作5年加重1天”入北京市通州区中西医结合医院。刻下：胸闷憋气，喘息气促，不能平卧，乏力气短，动则加重，纳食不振，口干咽燥，双下肢肿，畏寒肢冷，尿量较少，夜尿频数，大便干燥，睡眠不实，舌淡黯，苔薄白腻、边有齿痕，舌底脉络迂曲，脉沉细滑。查体：血压120/60 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），端坐呼吸，喘息貌，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，双肺底可闻细小湿性啰音，心界双侧扩大，心率72次/min，双下肢中度可凹性水肿。血常规示：血红蛋白（Hb）61 g/L，红细胞（RBC）1.85×1012/L。肾功能示：尿素氮（BUN）23.13 mmol/L，肌酐（CREA）212 μmol/L。脑钠肽（BNP）531.73 pg/mL。心肌梗死3项及心肌酶谱正常。心电图示：窦性心律，T波改变，陈旧前间壁心梗。西医诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧前间壁心肌梗死，心界双侧扩大，窦性心律，心功能Ⅳ级；②2型糖尿病，糖尿病肾病；③慢性肾功能不全衰竭期，肾性贫血；④高血压病3级（极高危层）。西医治疗以硝酸甘油静点扩冠、呋塞米入壶及口服利尿，舒血宁注射液静点活血化瘀为主。中医诊断：胸痹；水肿；消渴。辨证：阴阳两虚、阳虚水泛。治则：急则治其标。治法：温阳利水。处方以真武汤加减：炮附片（先煎）12 g，茯苓30 g，炒白芍30 g，生姜6 g，白术20 g，党参15 g，黄芪30 g，丹参15 g。5剂，每日1剂，水煎，分二服。

2012年7月4日二诊：仍间断喘憋，动则加重，颜面浮肿，24 h液体总入量2478 mL，总尿量1900 mL，大便干结。加中药灌肠剂通腑泄浊：酒大黄15 g，桂枝15 g，厚朴10 g，莱菔子15 g，枳实10 g，蒲公英30 g，煅龙骨（先煎）30 g，煅牡蛎（先煎）30 g。水煎灌肠，每日2次。内服中药同前。服药期间胸闷喘憋好转，颜面及双下肢浮肿减轻。

2012年7月17日，患者无明显原因突然喘憋气促加重，端坐呼吸，不能平卧，伴大汗出，胸闷心慌，烦躁，颜面及双下肢水肿明显。查体：双肺可闻及哮鸣音，双肺底湿性啰音。查血常规示：Hb 64 g/L，RBC 2.03×1012/L。肾功能示：BUN 23.55 mmol/L，CREA 214.9 μmol/L。BNP 1022.29 pg/mL。心衰加重，予去乙酰毛花苷、呋塞米、硝普钠等强心、利尿、扩管，症状仅稍有改善。当日转至

某西医院，对症予乌拉地尔、托拉噻咪扩管利尿，皮下注射重组人促红细胞生成素注射液促进红细胞生成，症状仅轻微改善。

2012年7月25日，患者转回北京市通州区中西医结合医院。血常规示：Hb 67 g/L，RBC 1.85×1012/L。肾功能示：BUN 23.75 mmol/L，CREA 226 μmol/L。BNP 1420.94 pg/mL。西医治疗以硝酸甘油代替乌拉地尔静点扩张血管，余不变。中医辨证：阴阳两虚、阳虚水泛。治则：标本兼治。治法：滋阴养血、补肾填精、温阳利水。处方用右归丸合参附汤加减：生晒参15 g，炮附片（先煎）15 g，肉桂6 g，熟地黄30 g，山药20 g，山萸肉20 g，菟丝子15 g，枸杞子15 g，鹿角胶（烊化）10 g，当归15 g，菟丝子15 g，杜仲10 g，丹参15 g，冬瓜皮30 g，炒白芍30 g，肉苁蓉30 g，泽泻15 g，藿香10 g。服药7剂后，胸闷喘息减轻。服药14剂后，胸闷喘息明显减轻，颜面、下肢浮肿明显减轻。服药20剂后，胸闷明显减轻，缓慢行走100 m无喘促，夜间可平卧，颜面不肿，双下肢无明显水肿，纳可，眠安，夜尿频，大便正常，舌淡黯，苔薄白，脉沉细。查：双肺少许湿啰音。血常规示：Hb 9.0 g/L，RBC 3.51×1012/L。肾功能示：BUN 20.87 mmol/L。CREA 229.8 μmol/L，BNP 657.14 pg/mL。2012年8月13日好转出院。2012年8月31日复查BNP 316.75 pg/mL。

2 讨论

本案患者喘憋气短、肢肿尿少、畏寒肢冷，乃心肾阳虚、阳虚水湿泛溢，故治用真武汤温阳利水实为正法。西医诊断也非常明确为心衰和肾衰。然方证相应，却无实效。笔者思之，西医诊断心衰和肾衰均有，强心、利尿、扩管为治疗心衰原则，但因肾衰而不能有效利尿以排出多余水分，心衰不能得到有效治疗，故治疗重心应在肾衰。肾衰终末期治疗主要为透析，然患者坚决拒绝，予促红细胞生成素治疗也只是对症而已，继续原法治疗，症状并无改善。中医虽加中药灌肠通腑泄浊（即西医所谓直肠透析）也未见效果。似乎患者通过中西医结合保守治疗已无实效。笔者深思该患者整个发病过程，糖尿病当为肾衰、冠心病心衰之源。从中医分析，糖尿病为“消渴”范畴，其病机以阴虚为本、燥热为标，其根在肾，肾阴不足为其根本病机。其发展则气阴两伤，气虚痰阻血瘀，变生百证，日久阴损气衰及阳，阳气衰惫，阴阳两亏。简而言之，消渴就是阴虚向阳虚的发展过程，但肾阴虚始终是根本。本案治疗无效，深刻说明了“孤阴不生，独阳不长”的道理。徐大椿《医贯砭·阴阳论》说：“阴阳又各互为其根，阳根于阴，阴根于阳；无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。”《素问·阴阳应象大论篇》云：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”说明阴阳互根乃天地之道，人体生理活动必须以物质为基础，生理活动的结果又促进物质新陈代谢，若不能依存，则“阴阳离决，精气乃绝”。肾为先天之本，内藏元阴元阳、寄命门水火。肾藏精气，化生阴阳气血。精气不足，无以化生，则阴阳气血亏虚；阴阳气血不足，无以充养，则精气亏虚。本案病机为肾阴亏虚，精血不足，阴损及阳，阳虚水泛，故治当滋阴养血、补肾填精、温阳利水。张介宾《景岳全书·新方八阵·补略》指出：“又有阳失阴而离者，不补阴何以收散亡之气？水失火而败者，不补火何以苏垂寂之阴？此又阴阳相济之妙用也。故善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷……以精气分阴阳，则阴阳不可离。”阴阳关系在人体包括气血关系。气之在人，形于表而升腾于上，当为阳；血之在人，藏于内而行止于下，当为阴。所谓