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改善行动 防呆/防错设计
n次因 (远因)
治本对策 (永久)
5Why漏斗:
了解情况 抓住形势
5W2H 5M1E
原 因
5Why
调 查
问题纠正
Error proof
FMEA
预防措施
问题鉴别 (大、模糊、复杂的问题)
阐明问题
已定位的原因区
为什么? 为什么? 为什么? 为什么? 为什么?
原因点 (POC)
为什么?1 原因
通过不断提问为什么前一个事件会发生,直到回答 “没有好的理由”或直到一个新的故障模式被发现时才 停止提问。解决根本原因以防止问题重演。文件中所有 带有“为什么”的语句都会定义真正的根源(通常需要 至少5个“为什么”,但5个Why不是说一定就是5个,可 能是1个,也可能是连问10个都没有抓到根源)。
为什么要学习和使用5why:问题冰山
原因
原因
原因
原因
根本原因
根本原因
5Why应用步骤:
4个大的步骤: 1、说明问题并描述相关信息。 2、问“为什么”直到找出根本原因。 3、制定对策并执行。 4、执行后,验证有效性;如:有效进行定置/标准化/经验
5问法的关键所在为:鼓励解决问题的人要努力避开 主观或自负的假设和逻辑陷阱,从结果着手,沿着因果 关系链条,顺藤摸瓜,穿越不同的抽象层面,直至找出 原有问题的根本原因.
“5个Why分析”也是中国人的智慧
我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底”的习 惯;“打破沙锅问到底”是一句俗语,形象表达 了锲而不舍、不断探索的精神,这是人们常挂在 嘴边的一句口头禅。
5M1E:a) 人(Man):操作者对质量的认识、技术熟练程度、身体 状况;b) 机器(Machine):机器设备、工夹具的精度和维护保养 状况;c) 材料(Material):材料的成分、物理性能和化学性能等 ;d) 方法(Method):这里包括加工工艺、工装选择、操作规程 e)测量(Measurement):测量时采取的方法是否标准、正确; f) 环境(Enviromen) 工作地的温度、湿度、照明和清洁条件
吸取教训
5Why解决问题方式:
不正常现象a
真因
M: 如何发生? O:为何流出?
1W
为什么ma制造?
mb引起
2W
为什么mb?
mc引起
3W 为什么mc?
md引起
4W
为什么md?
me引起
5W 为什么me?
Root case 真因引起
1W 为什么oa流出?
ob引起
2W
为什么ob?
oc引起
3W 为什么oc?
到了小日本手里就整出一个5why出来了 呵呵,说明日本人还是挺善于系统化总结 的,我们用了讲了这么多年的“打破沙锅 问到底”,也没见有人把它总结出来成为 一个方法。
真理诞生于一百个问号之后
5Why简介:
5Why分析法,它是一种诊断性技术,被用来识别和 说明因果关系链,它的根源会引起恰当地定义问题。也 被称作:为什么—为什么分析、5个为什么分析。
Why? 3 原因3
Why? 4 原因4
Why? 5
根本原因
纠正措施
吸取教训
为什么体系允许 (过程/流程/职责/资源)
问题点识别(大的、模糊的、复杂的) 阐明问题 已定位原因区
原因点 原因点 原因点
Why? 1 原因1
Why? 2 原因2
Why? 3 原因3
Why? 4 原因4
Why? 5
根本原因
纠正措施
5Why解决问题方式:透过5M1E作系统分析
人、机、料 为什么该特定问题会发生?
方法 为什么该问题没有被检查、检验到?
环境 为什么管理体系、流程会允许该问题发生?
5Why解决问题方式:对原因的细分 若问题的答案有一个以上的原因,则应找出每个原因的
根源。
发现的问题
直接原因 原因 原因
根本原因
直接原因
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
od引起
4W
为什么od?
oe引起
5W 为什么oe?
Root case 真因引起
S:为何系统允许?
1W 为什么系统允许sa? sb引起
2W
为什么sb?
sc引起
3W
为什么sc?
sd引起
4W
为什么sd?
se引起
5W
为什么se?
Root case 真因引起
纠正措施 M真因纠正措施:
O真因2纠正措施:
S真因3纠正措施:
表面问题 潜在原因
现象(可感觉,可衡量) 问题表象
一次因(近因) N次因(根因)
直接原因 中间原因 根本原因
5Why解决问题的方式和步骤
5Why问题解决方式:
把问题想像成一座冰山
现象
现在
why
过去
why真因
why
真因 why 真因
why
真因
真因
问题
一次因 (近因)
测量/观察
紧急处理
治标对策 (暂时)
“5个Why分析”由来
5个Why分析又称5问法,最初由丰田公司提出并在丰 田公司广泛采用,因此也被称为丰田5问法。
5个Why报告在日系企业利用的很多,其首创是丰田 公司的大野奈一,来源于一次新闻发布会,有人问,丰 田公司的汽车质量怎么会这么好?他回答说:我碰到问 题至少要问5个为什么。
大野耐一总是爱在车间走来走去,停下来向工人发 问。他反复地就一个问题,问“为什么”,直到回答令 他满意,被他问到的人也心里明白为止——这就是后来 著名的“五个为什么”。
原因点 原因点 原因点
Why? 1 原因1
Why? 2 原因2
Why? 3 原因3
Why? 4 原因4
Why? 5
根本原因
纠正措施
吸取教训
系统解决问题 5WHY
为什么会流出 (检验/试验/抽检)
问题点识别(大的、模糊的、复杂的) 阐明问题 已定位原因区
原因点 原因点 原因点
Why? 1 原因1
Why? 2 原因2
为什么?2 原因
为什么?3 原因
为什么?4 原因
为什么?5
根本原因 对策/纠正措施
评估对策成效 流程标准化/吸取教训
基本情况调查 问题发生在哪块? “去看“问题
5WHY 根本原因调查分析
5Why解决问题方式:
了解情况 抓住形势
原因调查
问题纠正 预防措施
为什么会发生 (失效链/技术层面)
问题点识别(大的、模糊的、复杂的) 阐明问题 已定位原因区
5WHY培训
五个为什么
问五次为什么
5
原则:找到根本原因
名词解释
5Why:又称“为什么-为什么”分析。是一种探索问题原因的方法。 对一个问题连续发问5次,每一个“原因”都会紧跟着另外一个“ 为什么?”直到问题的根源被确定下来。
5W2H:又叫七何分析法,(1)做什么(What)?(2)怎样(How)?( 3)为什么(why)?(4)何时(when)?(5)何地(where)? (6) 谁(who)?(7)多少(How much)?
n次因 (远因)
治本对策 (永久)
5Why漏斗:
了解情况 抓住形势
5W2H 5M1E
原 因
5Why
调 查
问题纠正
Error proof
FMEA
预防措施
问题鉴别 (大、模糊、复杂的问题)
阐明问题
已定位的原因区
为什么? 为什么? 为什么? 为什么? 为什么?
原因点 (POC)
为什么?1 原因
通过不断提问为什么前一个事件会发生,直到回答 “没有好的理由”或直到一个新的故障模式被发现时才 停止提问。解决根本原因以防止问题重演。文件中所有 带有“为什么”的语句都会定义真正的根源(通常需要 至少5个“为什么”,但5个Why不是说一定就是5个,可 能是1个,也可能是连问10个都没有抓到根源)。
为什么要学习和使用5why:问题冰山
原因
原因
原因
原因
根本原因
根本原因
5Why应用步骤:
4个大的步骤: 1、说明问题并描述相关信息。 2、问“为什么”直到找出根本原因。 3、制定对策并执行。 4、执行后,验证有效性;如:有效进行定置/标准化/经验
5问法的关键所在为:鼓励解决问题的人要努力避开 主观或自负的假设和逻辑陷阱,从结果着手,沿着因果 关系链条,顺藤摸瓜,穿越不同的抽象层面,直至找出 原有问题的根本原因.
“5个Why分析”也是中国人的智慧
我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底”的习 惯;“打破沙锅问到底”是一句俗语,形象表达 了锲而不舍、不断探索的精神,这是人们常挂在 嘴边的一句口头禅。
5M1E:a) 人(Man):操作者对质量的认识、技术熟练程度、身体 状况;b) 机器(Machine):机器设备、工夹具的精度和维护保养 状况;c) 材料(Material):材料的成分、物理性能和化学性能等 ;d) 方法(Method):这里包括加工工艺、工装选择、操作规程 e)测量(Measurement):测量时采取的方法是否标准、正确; f) 环境(Enviromen) 工作地的温度、湿度、照明和清洁条件
吸取教训
5Why解决问题方式:
不正常现象a
真因
M: 如何发生? O:为何流出?
1W
为什么ma制造?
mb引起
2W
为什么mb?
mc引起
3W 为什么mc?
md引起
4W
为什么md?
me引起
5W 为什么me?
Root case 真因引起
1W 为什么oa流出?
ob引起
2W
为什么ob?
oc引起
3W 为什么oc?
到了小日本手里就整出一个5why出来了 呵呵,说明日本人还是挺善于系统化总结 的,我们用了讲了这么多年的“打破沙锅 问到底”,也没见有人把它总结出来成为 一个方法。
真理诞生于一百个问号之后
5Why简介:
5Why分析法,它是一种诊断性技术,被用来识别和 说明因果关系链,它的根源会引起恰当地定义问题。也 被称作:为什么—为什么分析、5个为什么分析。
Why? 3 原因3
Why? 4 原因4
Why? 5
根本原因
纠正措施
吸取教训
为什么体系允许 (过程/流程/职责/资源)
问题点识别(大的、模糊的、复杂的) 阐明问题 已定位原因区
原因点 原因点 原因点
Why? 1 原因1
Why? 2 原因2
Why? 3 原因3
Why? 4 原因4
Why? 5
根本原因
纠正措施
5Why解决问题方式:透过5M1E作系统分析
人、机、料 为什么该特定问题会发生?
方法 为什么该问题没有被检查、检验到?
环境 为什么管理体系、流程会允许该问题发生?
5Why解决问题方式:对原因的细分 若问题的答案有一个以上的原因,则应找出每个原因的
根源。
发现的问题
直接原因 原因 原因
根本原因
直接原因
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
od引起
4W
为什么od?
oe引起
5W 为什么oe?
Root case 真因引起
S:为何系统允许?
1W 为什么系统允许sa? sb引起
2W
为什么sb?
sc引起
3W
为什么sc?
sd引起
4W
为什么sd?
se引起
5W
为什么se?
Root case 真因引起
纠正措施 M真因纠正措施:
O真因2纠正措施:
S真因3纠正措施:
表面问题 潜在原因
现象(可感觉,可衡量) 问题表象
一次因(近因) N次因(根因)
直接原因 中间原因 根本原因
5Why解决问题的方式和步骤
5Why问题解决方式:
把问题想像成一座冰山
现象
现在
why
过去
why真因
why
真因 why 真因
why
真因
真因
问题
一次因 (近因)
测量/观察
紧急处理
治标对策 (暂时)
“5个Why分析”由来
5个Why分析又称5问法,最初由丰田公司提出并在丰 田公司广泛采用,因此也被称为丰田5问法。
5个Why报告在日系企业利用的很多,其首创是丰田 公司的大野奈一,来源于一次新闻发布会,有人问,丰 田公司的汽车质量怎么会这么好?他回答说:我碰到问 题至少要问5个为什么。
大野耐一总是爱在车间走来走去,停下来向工人发 问。他反复地就一个问题,问“为什么”,直到回答令 他满意,被他问到的人也心里明白为止——这就是后来 著名的“五个为什么”。
原因点 原因点 原因点
Why? 1 原因1
Why? 2 原因2
Why? 3 原因3
Why? 4 原因4
Why? 5
根本原因
纠正措施
吸取教训
系统解决问题 5WHY
为什么会流出 (检验/试验/抽检)
问题点识别(大的、模糊的、复杂的) 阐明问题 已定位原因区
原因点 原因点 原因点
Why? 1 原因1
Why? 2 原因2
为什么?2 原因
为什么?3 原因
为什么?4 原因
为什么?5
根本原因 对策/纠正措施
评估对策成效 流程标准化/吸取教训
基本情况调查 问题发生在哪块? “去看“问题
5WHY 根本原因调查分析
5Why解决问题方式:
了解情况 抓住形势
原因调查
问题纠正 预防措施
为什么会发生 (失效链/技术层面)
问题点识别(大的、模糊的、复杂的) 阐明问题 已定位原因区
5WHY培训
五个为什么
问五次为什么
5
原则:找到根本原因
名词解释
5Why:又称“为什么-为什么”分析。是一种探索问题原因的方法。 对一个问题连续发问5次,每一个“原因”都会紧跟着另外一个“ 为什么?”直到问题的根源被确定下来。
5W2H:又叫七何分析法,(1)做什么(What)?(2)怎样(How)?( 3)为什么(why)?(4)何时(when)?(5)何地(where)? (6) 谁(who)?(7)多少(How much)?