拒绝治疗同意书
拒绝康复治疗知情同意书
拒绝康复治疗知情同意书
尊敬的医生/治疗师：
本人，_______（患者姓名），出于自主权的考虑，谨此声明拒绝接受任何康复治疗。
我已充分了解康复治疗对恢复健康的重要性，但我决定不接受康复治疗是出于以下原因：
1. 我个人认为其他治疗方式对我的病情更为有效；
2. 康复治疗对我的生活方式、经济状况或家庭情况会造成过大的负担；
3. 康复治疗可能会导致我个人或人际关系方面的不适或压力；
4. 我对康复治疗的效果持怀疑态度，无法相信其能够帮助我实现预期目标。
我明白，我所做出的决定可能会对我的康复产生负面影响，并且有可能导致健康状态的恶化。
但我愿意承担这种风险，坚持我的决定。
本人在此向您声明，您作为我的医生/治疗师，有责任尊重我的决定，并为我提供必要的支持和诊疗。
本人在此承诺，在拒绝康复治疗的同时，会积极配合其他医疗和治疗方案，并采取适当措施来促进和维护我的健康。
患者姓名：________________
患者签名：________________
日期：________________。
拒绝ICU治疗同意书模板
拒绝ICU治疗同意书模板患者姓名：性别：性：年龄：病历号：X尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。
但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：授权委托人认真斟酌后决定1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡;2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果：3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我(或是患者的监护人)已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。
医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。
我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。
我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关患者签名：签名日期年：如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期年：医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。
急性脑血管病拒绝治疗同意书模板
急性脑血管病拒绝治疗同意书模板尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。
但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。
1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡。
2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果。
3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果。
4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用。
5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。
医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。
我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。
我自愿承担拒绝或敖弃医学治疗所带来的风险和不良后果。
我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向，患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。
放弃治疗同意书
放弃治疗同意书绥江民康医院拒绝或放弃医学治疗告知书患者姓名：性别：年龄：病历号（入院时间）：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。
但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：继续保留气管插管，进行氧气吸入，行营养脑细胞，脱水，等对症支持治疗。
特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。
1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现继续出血、甚至出现休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。
医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。
我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。
我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日时分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日时分医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。
拒绝实验性治疗知情同意书
拒绝实验性治疗知情同意书我，________________________（患者姓名），出生于________________________（出生日期），住址________________________（住址），身份证号码________________________（身份证号码），经过充分的考虑和了解，特此声明：1. 我已经被告知我目前的医疗状况为________________________（医疗状况），并且了解目前没有已证明的治疗方法可以完全治愈或显著改善我的疾病。
2. 我已经被告知有关实验性治疗的性质、目的、可能的效果、风险、副作用以及可能的后果。
我已经收到了详细的书面材料，包括与实验性治疗相关的信息，并对此有了清晰的理解。
3. 我明白实验性治疗是一种尚未广泛应用的治疗方法，可能具有未知的风险和副作用。
与常规治疗相比，实验性治疗的安全性和有效性尚未得到充分验证。
4. 尽管我理解可能的好处，但我选择不接受实验性治疗。
我理解这意味着我可能无法获得实验性治疗可能带来的任何潜在益处。
5. 我理解，即使我拒绝接受实验性治疗，我仍然有权利获得其他适当的医疗护理和治疗方法，以提高我目前的医疗状况。
6. 我已经在医生的指导下，通过面谈和书面材料的形式得到了充分的解释，并且对实验性治疗的性质、目的、可能的效果、风险和副作用有了全面的了解。
我对我作出的选择负有完全的责任。
7. 此外，我知道我的医生继续为我提供其他适当医疗护理和治疗所需要的相关信息，并将支持我作出的选择。
签字：____________________日期：____________________以上是一份拒绝实验性治疗的知情同意书的草稿，您可以根据实际情况进行修改和完善。
拒绝检查或治疗同意书
1.基本情况
患者姓名性别年龄科室床号
诊断，患者因病情需要，需给予检查或治疗，目的是。
2.不良后果
建议患方积极配合我院医务人员对患者采取的以下医疗措施：。
若患方拒绝实施该医疗措施，有可能对患者的健康或和生命造成巨大风险，可能的危险及不良后果包括但不限于如下情况：（提示：要根据实施的措施来选择或重新书写！）
2.1对患者的生命安全构成严重危害，有可能促进患者死亡；
2.2将使患者原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机；
2.3有可能会导致患者出现各种感染或原有感染加重、伤口愈合延迟、疼痛等各种症状加重或时间延长；
2.4有可能会到最后患者某个或多个器官功能减退、部分或全部丧失，如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能，出现功能障碍，诱发其他疾病、出血、休克等。
2.5可能会导致患者外貌的变化，而且这种变化是无法预料的。
2.6可能会使原来的医疗花费失去应有的作用。
2.7可能出现其他不可预料的风险及不良后果。
3.医师意见
我已经将患者接受此检查或治疗的重要性和必要性以及拒绝或放弃的风险向患方（或法定监护人）进行告知且解答了关于拒绝治疗的相关问题。
4.患方意见
医务人员已经向患者及家属解释此医疗措施产生的风险和不良后果，拒绝此医疗措施二产生的不良后果与医院及医务人员无关。
我方愿意承担拒绝此医疗措施产生的风险和不良后果，拒绝此医疗措施而产生的不良后果与义务人员无关。
告知医师：年月日
患方签名：与患者关系年月日。
拒绝检查、治疗同意书
xx医院拒绝检查治疗告知书
患者姓名：xxx性别：x 年龄：xx岁科别：xx 床号：xx 住院号：xx
诊断：xxx
一、医师告知事项
患者(或家属)拒绝接受我院医务人员建议的以下医疗措施：血常规、空腹血糖、肝肾功、心电图、胸片、大便常规、小便常规等。
因拒绝该医疗检查措施有可能延误患者病情，对患者的健康和生命造成巨大风险，特向患方对相关风险作出告知，可能对患者健康甚至生命安全造成的危险及不良后果包括但不限于：
1．对患者的生命安全构成严重危害，有可能促进患者死亡；
2．将使患者原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机；
3．有可能会导致患者出现各种感染或原有感染加重、伤、口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或时间的延长；
4．有可能会导致患者某个或多个器官功能减退、部分或全部丧失，如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能，导致出现功能障碍、诱发其他疾病、出血、休克等。
5．有可能会导致患者外貌的变化，且这种变化是无法预料的；
6．将可能会使原来的各项治疗花费变成浪费；
7．其他。
医师签名：年月日
二、患者声明
本人已经获得充足时间就自己的状况以及拒绝此医疗措施的决定提出问题，医务人员已经向本人解释了此医疗措施在医学上的依据和必要性。
本人自愿承担拒绝此医疗措施的风险和后果。
拒绝此医疗措施而产生的不良后果与医院及医务人员无关。
患者(或家属)签名：年月日
与患者关系：
见证人姓名：年月日
注：签名人须为年满18周岁且具有完全民事行为能力，若为患者亲属须为直系亲属。
拒绝住院治疗承诺书
拒绝住院治疗承诺书
我（患者姓名），因（疾病名称或原因），在（医院名称）接受治疗。
在此，我声明：
1.我明确并完全了解我的病情及治疗方案，但是我拒绝住院治疗。
2.我已经听取了医生的解释和建议，但是我坚持我的选择，不接受住院
治疗。
3.我承诺，在出现病情加重或治疗效果不佳的情况下，我将及时前往医
院协商处理，并接受进一步的治疗。
4.我明白并同意，在拒绝住院治疗的情况下，我的健康状况可能会继续
恶化或恶化得更快，甚至可能存在严重的或不可逆的并发症，最终导致我的生命危险或死亡。
我愿意承担这样的风险。
5.我不会因为医院或医生的态度、诊疗技能及治疗效果等问题，而采取
拒绝住院治疗的选择。
6.经过充分思考，我已经认真作出这个决定，并自愿签署此份承诺书。
7.在此之前，我已向医生表明了我的意愿和决定，并得到了医生的理解
和同意。
8.我知晓此承诺书的法律意义以及后果，并对此负责。
患者签名：____________________________
日期：_______________________________。
拒绝疼痛管理治疗知情同意书
拒绝疼痛管理治疗知情同意书
我，[患者姓名]，经过谨慎考虑，决定拒绝接受任何疼痛管理
治疗。
我理解该决定可能会导致我在治疗过程中感受到疼痛，但我
愿意承担这种疼痛，以避免使用疼痛管理治疗所带来的潜在风险和
副作用。
我已经充分了解和询问了医生提供的关于疼痛管理治疗的信息，并在此声明我拒绝该治疗。
我明白医生们推荐疼痛管理治疗是为了
减轻我在治疗过程中的疼痛，但我仍然坚定地决定放弃该治疗。
我知道，这可能意味着我在治疗期间可能面临更大的不适感，
但我相信自己能够忍受这些不适。
我知道我可以随时与医生和护士
沟通，并在需要时寻求其他适当的疼痛缓解方法。
我理解我有权决定自己的医疗护理，并且我选择拒绝疼痛管理
治疗并不会影响我在其他方面的护理。
我同意承担与此决定相关的
一切后果，并不会追究医院、医生或任何医疗专业人员的责任。
此外，我同意医院和医生在提供医疗护理时，继续为我提供其他必要的护理和照顾，并尽最大努力减轻我在治疗过程中的疼痛。
我在此确认，我已经阅读并理解这份拒绝疼痛管理治疗知情同意书的内容，并同意在自愿的情况下做出此决定。
患者姓名：[患者签名]
日期：[日期]。
患者拒绝医学治疗及检查同意书
XX医院患者拒绝医学治疗及检查同意书
兹证明本人已经年满18周岁或委托代理人已经授权,拒绝接受医院急诊科科的(指明检查/操作/治疗名
称)：
本人理解此拒绝与医务人员的意见相悖.本人已经被告知拒绝此检查/操作/治疗的后果,以及对本人健康甚至生命将造成危害,具体内容如下，包括但不限于：
口不能及时明确诊断，延误治疗及抢救，对本人造成严重后果；
口不能明确是否骨折或异物存留，导致功能障碍或感染;
口有可能会导致本人出现各种感染,伤口延迟愈合,疼痛加重;
口拒绝外固定，导致骨折畸形愈合或不愈合，或导致肌腱血管神经损伤;
口对本人的生命构成严重威胁,有可能迅速导致本人的死亡;
口有可能会导致本人某个或多个器官功能下降,部分或全部丧失(如大脑,视觉,听觉,嗅觉,味觉,牙齿,脊柱,四肢的全部或部分,皮肤,腺体,生殖系统,内脏
的各种功能等);
口可能会导致本人外貌的变化,且这种变化是可以预知但无法预料其严重程度，只能在治疗后才能看到或体会到的改变;
口此检查/操作/治疗会导致本人腹内胎儿受到影响,且这种影响是可以预知但无法预料其严重程度，只能在分娩后才能看到或体检、仪器检查后看到异常，且构成此异常众多原因中的一种可能原因;
本人已经获得充足时间就自已的状况以及拒绝此检查/操作/治疗的决定提
出问题,医务人员已经向本人解释了此检查/操作/治疗在医学上的依据和必要性.本人自愿承担拒绝此检查/操作/治疗的风险和后果.签字为证。
病人/家属与病人关系
告知医师
年月日
1。
拒绝救治协议书
拒绝医疗救治知情同意书患者（本人/代理人）信息：姓名：性别：年龄：身份证号码：联系电话：现居住地址：医疗机构信息：名称：地址：联系电话：鉴于：患者（以下简称“甲方”）已经详细了解自身病情及治疗方案，基于个人信仰、意愿、身体状况等原因，经过深思熟虑后，决定拒绝接受特定医疗救治措施。
为尊重患者的自主决定权，保障医患双方权益，依据相关法律法规，特订立本知情同意书。
一、患者病情及拟拒绝的医疗救治措施甲方目前患有疾病：_____________甲方在此明确表示拒绝接受的医疗救治措施包括但不限于：_________________________二、风险告知与理解甲方充分理解拒绝上述医疗救治措施可能导致的后果，包括病情恶化、生命危险甚至死亡等严重后果。
医疗机构（以下简称“乙方”）已就此进行了详尽解释和说明，甲方对此无异议。
三、甲方声明与承诺1. 甲方出于完全自愿，没有受到任何胁迫或误导，做出拒绝医疗救治的决定。
2. 甲方同意自行承担因拒绝上述医疗救治措施所带来的全部风险和后果，不追究乙方任何法律责任。
3. 如甲方在后续病情发展中改变决定，愿意接受医疗救治，应及时通知乙方，但乙方不能保证因延迟救治而产生的不良后果能得到有效改善。
四、见证人甲方邀请_____（见证人姓名）作为本知情同意书的见证人，见证人确认甲方是在清醒状态下做出这一决定，并已充分理解其含义和可能带来的后果。
五、协议效力本知情同意书自甲方签字并由乙方见证后即刻生效。
患者（或法定代理人）签字：___________见证人签字：___________日期：____年____月____日医疗机构（盖章）：___________日期：____年____月____日注：拒绝医疗救治是一项严肃的决定，必须在患者完全知情并理智清醒的前提下进行，建议在签署此类协议之前，与医生、法律顾问及家人深入沟通，并谨慎考虑。
此外，本模板仅供参考，实际应用时需根据具体情况和相关法律法规予以调整。
拒绝治疗同意书
WORD格式可以任意编辑xxxxxx卫生院拒绝或放弃医学治疗告知书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。
但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。
1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。
医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。
我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。
我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。
拒绝某检查、治疗同意书
XXXX卫生院拒绝检查/治疗告知书
患者姓名：性别：年龄：科别：床号：
住院号：诊断：
一、医师告知事项
患者(或家属)拒绝接受我院医务人员建议的以下医疗措施：。
因拒绝该医疗检查措施有可能延误患者病情，对患者的健康和生命造成巨大风险，特向患方对相关风险作出告知，可能对患者健康甚至生命安全造成的危险及不良后果包括但不限于：1．对患者的生命安全构成严重危害，有可能促进患者死亡；
2．将使患者原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机；
3．有可能会导致患者出现各种感染或原有感染加重、伤、口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或时间的延长；
4．有可能会导致患者某个或多个器官功能减退、部分或全部丧失，如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能，导致出现功能障碍、诱发其他疾病、出血、休克等。
5．有可能会导致患者外貌的变化，且这种变化是无法预料的；
6．将可能会使原来的各项治疗花费变成浪费；
7．其他。
医师签名：年月日
二、患者声明
本人已经获得充足时间就自己的状况以及拒绝此医疗措施的决定提出问题，医务人员已经向本人解释了此医疗措施在医学上的依据和必要性。
本人自愿承担拒绝此医疗措施的风险和后果。
拒绝此医疗措施而产生的不良后果与医院及医务人员无关。
患者(或家属)签名：年月日
与患者关系：
见证人姓名：年月日
注：签名人须为年满18周岁且具有完全民事行为能力，若为患者亲属须为直系亲属。
拒绝治疗同意书
xxxxxx卫生院拒绝或放弃医学治疗告知书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。
但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。
1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果;3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。
医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。
我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。
我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名_________________________ 签名日期____________ 年__________ 月__________ 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述:我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题医护人员签名签名日期年月日Welcome To Download !!!欢迎您的下载，资料仅供参考！。
拒绝治疗知情同意书
**县人民医院拒绝治疗同意书
姓名：廖玉花
兹证明本人已经年满18周岁或委托代理人经授权，拒绝接受**县人民医院泌尿外科住院治疗（粪便常规）。
本人理解此拒绝与医务人员的意见相悖。
本人已经被告知拒绝此操作/治疗的危险、后果，以及对本人健康甚至生命的危害包括但不限于：
1、对本人的生命构成严重威胁，有可能迅速导致本人的死亡；
2、将使本人的原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难甚至无法治愈；
3、有可能会导致本人出现各种感染、伤口延迟愈合、疼痛加重；
4、有可能会导致本人某个或多个器官功能减退、部份或全部丧失（如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部份、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能等）；
5、有可能会导致本人外貌的变化，且这种变化是无法预料的；
6、将可能会使原来的各项治疗花费变成浪费；
7、其他：
本人已经获得充足时间就自己的状况以及拒绝此操作治疗的决定提出问题，医务人员已经向本人解释了此操作治疗在医学上的依据和必要性。
本人自愿承担拒绝此操作/治疗的风险和后果。
在此，免除此医疗机构及其医务人员因本人拒绝此操作/治疗而产生不良后果的一切责任。
患者/法定监护人/委托代理人/签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：2017年5月13日
主治医生或获得授权的医务人员签名：
日期：2017年5月13日。
拒绝治疗同意书
XXXXXX卫生院拒绝或放弃医学治疗告知书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。
但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。
1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果;3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。
医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。
我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。
我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名_______ 与患者关系 ________ 签名日期_______ 年_____ 月 ______ 日医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。
门诊拒绝住院知情同意书
烟台毓璜顶医院
青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院
同意或拒绝住院治疗告知书
姓名科别放疗编号门诊号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受住院治疗，但是患者或家属拒绝或者放弃住院治疗：
特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。
1、拒绝或放弃住院治疗，医生不能更好的全面了解患者的病情，延误患者的诊断
及治疗。
2、拒绝或放弃住院治疗，医生在患者治疗期间不能更好的观察患者病情变化，使
放疗期间出现的不适反应加重，甚至放疗中断，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果，为以后的诊断和治疗增加困难。
3、拒绝或放弃住院治疗，有可能增加患者其他不可预料的风险及后果。
医生陈述
我已经告知患者住院治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃住院治疗的风险及后果，向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
患者知情选择
我的医生已经告知我住院治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃住院治疗的风险及后果，但仍拒绝住院治疗。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
联系电话：1 关系住址
2 关系住址
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第1页。
拒绝药物治疗知情同意书
拒绝药物治疗知情同意书
尊敬的医生/医疗团队：
我，（患者姓名），出于以下原因，拒绝接受您建议的药物治疗，并在此签署本知情同意书。
背景
我被诊断患有（疾病名称），并且您提供了药物治疗作为一种可行的治疗选择。
然而，经过仔细考虑和权衡利弊后，我决定不接受药物治疗。
原因
以下是我拒绝药物治疗的原因：
1. 副作用：我了解到药物治疗可能会带来一系列的副作用和不良反应。
我担心这些副作用可能会对我的身体和生活质量产生负面影响。
2. 复杂性：药物治疗可能需要长期遵循特定的服药计划，并且可能需要我进行定期的医疗监测和检查。
我担心这种复杂性会给我的日常生活和工作带来不便。
3. 替代治疗选择：我已经了解到存在其他不涉及药物的治疗选择。
我更倾向于尝试这些替代治疗方法，以便寻求适合我个人情况的最佳疗效。
后果和责任
我明白拒绝药物治疗可能会导致未预料的后果和风险，包括但不限于疾病的恶化和症状的增加。
我愿意承担自己的健康风险和后果，并不会将责任归咎于您或医疗团队。
知情同意
我已经详细阅读并理解了您对药物治疗的建议，以及可能的风险和后果。
我知晓拒绝药物治疗可能会带来的风险和后果，但仍然
坚持拒绝药物治疗。
我将与您一起共同决定其他治疗选择，并在您的指导下进行进一步的医疗管理。
来源确认
我确认此知情同意书是我本人独立决定，未经他人协助或引用无法确认的内容。
感谢您理解我的决定并尊重我的选择。
请在下方提供您的签名和日期。
（患者签名）：____________________
日期：____________________。
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2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。
xxxxxx卫生院
拒绝或放弃医学治疗告知书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。
但是患者现在拒绝知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。
医护人员签名签名日期年月日
3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；
5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。