平安先行学校创建申请表
【最新文档】平安校园申报表-优秀word范文 (4页)
处置能力
100
制度建设
170
实际成效
250
安全和法制教育
120
常规管理工作
160
综合得分
1000
申报理由
学校作为青少年集中求知与生活的阵地，它的安全具有极端的重要性。打造一个平安的校园是人民百姓的迫切希望和要求，是构建和谐社会的重要组成部分，是学校改革、建设和发展的重要保障，是培养全面发展的社会主义事业接班人和建设者的必要条件。随着社会经济的发展，一些深层次的矛盾初露端倪，逐渐地影响校园的安全。我校在认真学习了省市县有关打造平安校园的精神之后，提出申报“平安校园”是非常适宜的、必要的。
一不小心，爱上了文字，将它深深地永存于心底；一不小心，跌落文字的温柔乡，让它吻我千百遍；一不小心，跌落在文字的芬芳里，沉醉不知归路；一不小心，跌落在文字的花海里，看不尽的诗词歌赋，享受不尽的唐风宋雨；一不小心，跌落在文字的故事里，入神地听它讲缠绵悱恻的爱情，听它讲如诗如画的家乡风景。
联系电话：64199506
邮政编码：325802
办学性质
公办
学校性质
普通高中
学校主要负责人
姓名：余贤庆职务：校长兼党支部书记
学校规模
在校生：2090人；教职工：174人；合计2264人联系学校 Nhomakorabea创建活动
有关部门
公安
2人
主要负责人姓名
施世玖
交警
卫生
文化
工商
其他
自评情况
评估项目
得分
预警机制
80
组织领导体系
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云南省平安校园创建申报表
. .
附件1
云南省平安校园创建申报表
申报学校：泸西县永宁乡明德小学
申报时间：2013年8月2日
省平安校园创立工作领导小组办公室制
填表说明
1．申报理由主要围绕省平安校园创立标准和考核标准，采取定性和定量相结合的描述，重点突出近三年的主要做法和阶段性成效。
2．对省平安校园考核标准进展自评打分。
3．办学性质：公办、民办、其他。
4．学校类别：高等学校、中职学校、完全中学、普通高中、初级中学、小学、幼儿园。
5．各级平安校园创立工作领导小组盖章由组长所在单位盖章。
6．“行业主管部门审核意见〞由有行业主管的高职、中职学校填报。
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平安校园创建申报表内容
附件2
绥江县平安校园
创建申报表
申报学校：绥江县和平小学
申报时间：2011年4月25日
绥江县平安校园创建工作领导小组办公室制
填表说明
1、申报理由主要围绕云南省平安校园创建标准和考核标
准，采取定性和定量相结合的描述，重点突出近三年的主要做法和阶段性成效。
2、对云南省平安校园考核标准进行自评打分。
3、办学性质：公办、民办、其他。
4、学校类别：高等学校、中职学校、完全中学、普通高
中、初级中学、小学、幼儿园。
5、各级平安校园创建工作领导小组盖章由组长所在单位
盖章。
6、“行业主管部门审核意见”由有行业主管的高职、中职
学校填报。
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省级示范“平安学校”申报表样本
省级示范“平安学校”申报表市州： XX市县市区（市直）：XX区附件2湖北省省级示范“平安学校”验收情况表学校名称：XX市XX区XX小学验收时间：附件3XX市“平安校园”创建工作负面清单1、校内无治安刑事案件（以公安机关意见为准，主要指发生在校内的各类治安刑事案件和涉及本校师生的治安刑事案件）2、无涉校伤亡事故（以公安、教育、应急管理、消防、市场监管等部门意见为准，主要指交通事故、生产安全事故、火灾事故、食品安全事故等）3、校园及周边无重大风险隐患（以公安、教育、应急管理、房管、消防、司法、卫健、文旅、生态环境、民政、体育、城管、商务、民宗等部门意见为准，主要指生产安全隐患、房屋安全隐患、消防隐患、生态环境隐患、宗教迷信隐患和精神障碍患者、吸毒人员、扬言报复社会人员肇事肇祸风险、重大涉校矛盾纠纷风险以及学校周边违规经营娱乐、上网服务、彩票点、油气站、集贸市场、垃圾站、公共停车场等场所）4、无校园欺凌暴力（以公安、教育等部门意见为准，主要指涉及本校学生的欺凌暴力事件）5、无教育普法盲区（以司法部门意见为准，主要指本校完成普法工作情况）6、无涉校突出信访问题（以信访部门意见为准，主要指有无来信来访反映本校突出问题情况）7、无涉校（师生）“电诈”案件（以公安、教育等部门意见为准，主要指有无涉及本校和本校师生的电信诈骗案件）8、学校平安建设第一、第二责任人无违纪违法问题（以纪检监察、公安、教育、检察院、法院等部门意见为准，主要指学校主要负责人、分管负责人有无违纪违法问题）注：统计时间为XXX年6月（含）至2021年4月（含）。
附件4申报学校验收情况一览表验收区（单位）：组别：第组组长、组员签字：注：1、不合格请注明理由；2、有负面情形请注明具体情况。
7。
云南省平安校园创建申报表
附件1
云南省平安校园
创建申报表
申报学校：泸西县永宁乡明德小学
申报时间：2013年8月2日
云南省平安校园创建工作领导小组办公室制
填表说明
1．申报理由主要围绕云南省平安校园创建标准和考核标准，采取定性和定量相结合的描述,重点突出近三年的主要做法和阶段性成效.
2．对云南省平安校园考核标准进行自评打分。
3．办学性质:公办、民办、其他。
4．学校类别：高等学校、中职学校、完全中学、普通高中、初级中学、小学、幼儿园。
5．各级平安校园创建工作领导小组盖章由组长所在单位盖章。
6．“行业主管部门审核意见”由有行业主管的高职、中职学校填报。
平安校园申报表
？
我校通过主题班会、校讯通和家访等多种形式的防溺水安全教育活动，加大防溺水宣传教育力度向每位学生发放《致全国中小学生家长的一封信》，并把回执存档。
我们学校所用的电线无老化、没有私拉乱接、护套破损等现象。
我校餐厅生熟食品分开，无使用剩饭剩菜变质食品，符合要求，每天都有值班领导陪餐。
3
?
31
每月开展安全隐患排查，有排查记录、有责任人、有整改时间和整改措施（每缺少1项扣1分，隐患没有整改本项不得分）。
5
32
有必要的安全经费投入，学校安全文化氛围浓厚。
2
33
重大安全动态信息迅速、及时上报，通讯联络通畅。
1
34
安全档案整理规范，专人管理。
2
校园
周边
环境
(3分)
35
不存在违规网吧、饮食摊点，娱乐场所等；不存在交通安全隐患，校园周边治安状况良好等。
平安校园我校通过主题班会校讯通和家访等多种形式的防溺水安全建设教育活动加大防溺水宣传教育力度向每位学生发放致全国中小学生家长的一封信并把回执存档
)
附件2：
XXX市“平安校园”申报表
申报单位：XXXX初级中学 申报时间 2018年10月16日
学 校
XXX市XXX镇初级中学
学 校
校（园）长
—
电话
分管领 导
2
2
学校安全工作有计划,制度健全（1分）；有各种应急预案，有保障措施（1分）；签订安全责任书（1分）。
3
安全
教育
(10分)
？
3
学校将学生安全教育纳入教学计划，有教材、有师资、有课时（2分）；安全教育课每学年不少于12课时（2分，缺少1课时扣分）。
崔庄小学“平安校园”创建申报表
二、领导高度重视，组织机制健全
1、创建“平安校园”领导小组：组长：艾林（校长）副组长：张洁（副校长）成员：校领导成员和班主任
2、确定了安全工作的指导思想及总体目标：以树立安全意识为主线，以强化层层管理责任制为核心，以落实具体措施为重点，及时全面排查、清理和整顿校园内安全隐患，努力创建一个管理有序、防控有力、整改迅速、环境安定、校风良好的安全文明校园，确保学校在良好的教育教学秩序及生活秩序中稳步发展。
平安先行学校创建申请表
福建省中小学幼儿园平安先行学校创建申报表申报单位厦门市集美区康城大地幼儿园（盖章）申报时间2013 年09 月13 日验收时间年月日福建省综治委学校及周边治安综合治理工作领导小组办公室印制一、学校概况学校所在地厦门市集美县(市、区) 杏滨街道镇(乡) 康成二里7号村学校主要负责人姓名：林海微电话：法制（综治）副校长姓名：何伟平电话：安全机构名称康城大地安全保卫室负责人姓名：刘妍凤电话：保卫机构人数专职人员人数： 1 兼职人员人数： 1办学性质公办□民办√□其他□邮政编码361000 学校性质普通高中□完全中学□中职□幼儿园√□初中□小学□一贯制学校□其他□学校规模在校生：242 人；教职工：44 人；其中专任教师22 人项目指标分值自评县评市评省评备注项目指标分值自评县评市评省评备注一组织与保障（20）1 3 2 7 2 12 3 3四治安与稳定（20）1 3 23 5 5 2 3 34 5 5 3 2 25 4 3 4 2 2二建设与管理（30）1 3 3 5 2 22 3 3 6 2 23 3 3 7 2 24 3 3 8 2 25 3 3 9 2 26 3 3五成效与奖励（10）1 1 17 3 3 2 1 18 3 3 3 1 19 2 2 4 1 1 12 5 1 1 112 2 6 1 1三 1 3 2 7 1 1教育与宣传（20）2 3 2 8 1 13 3 3 9 1 14 3 3 11 1 5 3 3 116 3 3 合计得分10学校自评意见我园自办学以来，一直非常重视校园的安全工作，将安全工作放在工作之首，至今未出现任何安全事故。
根据“福建省平安先行考评标准”，我园平安先行创建领导小组对幼儿园进行严格的自纠自查，幼儿园的各项管理措施均符合我省“平安先行学校”的要求，自评结果为合格！学校（盖章）2012年11 月21 日县（市、区）验收意见县（市、区）综治委学校及周边治安综合治理工作领导小组（盖章）年月日设区市检查意见设区市综治委学校及周边治安综合治理工作领导小组（盖章）年月日省抽查意见省综治委学校及周边治安综合治理工作领导小组（盖章）。
平安校园申报表
由于工作扎实，我校师生中没有出现违法乱纪的行为，学校内部治安秩序良好，无突出治安案件、无重大安全事故。
学校（幼儿园）（盖章）
年月日
县（市、区）
教体局综治办公安局
审核
意见
教体局 政法委 公安局
（盖章）（盖章）（盖章）
年月日年月日年月日
市教
育局
市综
治办
市公
安局
审核
意见
教体局 政法委 公安局
（盖章）（盖章）（盖章）
年月日年月日年月日
四、我校严格把好营养餐质量关，膳食负责人对进入库房的米面油以及蔬菜等严格检查，对每顿饭做好留样。不给学生吃生冷、腐烂的饭菜，确保学生的饮食安全。
创建
活动
开展
情况
五、近几年来，我校在学校教学设施的改造、体育器材的更新、校园围墙的修缮、照明设施的增添、消防楼梯的新建，校园文化建设等方面投入资金就达20余万元，为“平安校园”的创建提供了强有力的资金保障。
二、我校把安全健康教育纳入课堂教学内容，通过聘请交警人员来校讲座、国旗下讲话、家长会、图片展览、黑板报等形式对学生开展交通、防盗、防火、防电、防溺水、防欺凌、反恐等安全活动教育的活动，并发动各班广泛开展班队活动、知识讲座、知识竞赛等活动，提高师生的安全防范意识。向家长们发放《致家长的一封信》，提醒家长们在家中加强安全教育。
附件2
平安校园创建申报表内容
附件2
绥江县平安校园
创建申报表
申报学校：绥江县和平小学
申报时间：2011年4月25日
绥江县平安校园创建工作领导小组办公室制
填表说明
1、申报理由主要围绕云南省平安校园创建标准和考核标
准，采取定性和定量相结合的描述，重点突出近三年的主要做法和阶段性成效。
2、对云南省平安校园考核标准进行自评打分。
3、办学性质：公办、民办、其他。
4、学校类别：高等学校、中职学校、完全中学、普通高
中、初级中学、小学、幼儿园。
5、各级平安校园创建工作领导小组盖章由组长所在单位
盖章。
6、“行业主管部门审核意见”由有行业主管的高职、中职
学校填报。
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平安校园创建申报表
单位
申报
意见
申报材料填写内容属实，同意申报。
2012年9月15日（盖章）
县（区）
考评
意见
年月日（盖章）
备注
单位
名称
临沧市临翔区前进小学
师生
人数
654Байду номын сангаас
单位地址
凤翔街道中平社区颂弄巷38号
开
展
工
作
情
况
开
展
工
作
情
况
开
展
工
作
情
况
开
展
工
作
情
况
一、工作目标
临翔区前进小学安全工作紧紧围绕“学校无小事，事事讲安全”这条主线,坚持“安全第一、预防为主”的工作方针,以保障师生生命安全为基本出发点,以强化学生“三生”（生命、生存、生活）教育、遏制安全事故为重点,从学校和谐稳定的大局出发,严格落实责任,强化监督管理,为师生营造一个安全祥和的工作环境和学习环境。
13．要坚决落实学校安全工作领导责任制和责任追究制。值日期间因责任不落实,隐患排查和整治不及时,管理不严,监督不到位而引发的安全责任事故,严肃追究值日领导责任；值班或值日不按时到位、发现隐患不报告、安排工作不落实的严肃追究值班或值周日教师的安全责任。
（三）加强安全检查,消除安全隐患
学校要坚持好一日一巡检的好做法,结合实际和季节特点,组织专人对校舍、学生活动场所、消防设施、实验室、院墙、电路、路面等进行细致检查,不疏不漏,不留死角，发现隐患及时排除。此外,每学期至少要进行4次（至少每月1次）以上安全全面大检查,组织人员对重点部位及重要环节进行排查,发现问题及时解决,对暂时不具备排除的隐患，及时上报学校。
平安校园申报表格
2.制度建设情况(20分)
2-1建立校内安全定期检查制度，日常安全工作、安全检查、安全隐患整改等情况记录完整清晰。每学期进行全校范围的安全大检查不少于2次。（4分）
1.学校安全隐患定期排查整改台账式管理情况。
2-2建立完善学校突发事件处置工作预案，落实快速反应机制。（4分）
申报等级
考评结果
主管部门
平安
校园
创建
情况
平安
校园
创建
情况
县（市、区）、市直“三区”
教育部门
意见
签字（盖章）：
年 月 日
县（市、区）、市直“三区”党委政法委
意见
签字（盖章）：
年 月 日
市教育部门意见
签字（盖章）：
年 月 日
市委平安办意见
签字（盖章）：
年 月 日
附件4
xx市平安校园示范校
申
报
表
申报单位（盖章）
1.涉学校矛盾纠纷排查情况。
2.抵御防范不健康内容情况。
4-2坚持开展“崇尚科学、反对邪教”的宣传教育活动；无师生参与涉邪教活5.安全宣传教育
(23分)
5-1积极开展平安校园创建活动的宣传教育，师生员工对平安校园创建活动的知晓率和参与率均在95%以上。（2分）
8-2安全工作获得省、市级以上表彰奖励或者在市级以上会议发言的。（2分）
1.学校特色创新项目及实际效果。
2.获奖情况、发言情况。
8.一票否决事项
9-1因学校工作不到位而引发或发生危害国家安全和社会稳定事件的，或发生恶性刑事案件和安全责任事故的，或引发大规模群体性事件的。
9-2申报材料中或现场检查考核中，没有实事求是，存在弄虚作假情况的。
平安校园申报表
区平安校园
申报表
申报学校（盖章）
申报日期年月日
襄州区学校及周边治安
制
综合治理工作领导小组
学校名称
学校地址
邮政编码
主管部门
建校时间
年月
学校类别
幼儿园（）/小学（）/初中（）/高中（）/完全中学（）/中职（）/普通高校（）/成人(）/民办学校（）/民族学校（）/其他（）
学校规模
教职员
工总数
人
学生总数
人
平安创建
工作负责人
在校
职务
联系电话
申报理由
申报学校意见
（盖章）
年月日
镇（办）学校及周边治安综合治理工作领导小组意见
（盖章）
年月日
区学校及周边治安综合治理工作
领导小组
意见
（盖章）
年月日
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/县
（市、 区）
验
收
.、、八 意 见
县（市、区）综治委学校及周边治安综合治理工作领导小组（盖章）、
年 月日
设区市检查意 见
\设区市综治委学校及周边治安综合治理工作领导小组（盖章）
年 月日/
省
抽
查
.、、八 意
见
4
省综治委学校及周边治安综合治理工作领导小组（盖章）
年 月日
10
0
学 校 自 评.、、八 意 见
我园自办学以来，一直非常重视校园的安全工作，将安全工作放在工作之首， 至今未出现任何安全事故。根据“福建省平安先行考评标准”，我园平安先行创建
领导小组对幼儿园进行严格的自纠自查，幼儿园的各项管理措施均符合我省“平安
先行学校”的要求，自评结果为合格！\
/学校（盖章）
福建省中小学幼儿园平安先行学校创建
//
报
\
申报单位厦门市集美区康城大地幼儿园（盖章）
申报时间2013年09月13日
验收时间
福建省综治委学校及周边治安综合治理工作领导小组办公室印制
项目指标
分 值
自评
县
评
市
评
省 评
备注
项目指标
分 值
自 评
县 评
市 评
省 评
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建 设 与 管 理
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1
教
育
与
J宣
传
(20)
2
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81Leabharlann 1333
9
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1
4
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rx
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3
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合计得分