子宫肌瘤住院病历
妇完整编辑病历(子宫肌瘤)
祁阳县人民医院病历记录姓名：程梅华科室：妇科住院号：1101805入院记录姓名：陈X 职业：无性别：女住址;祁阳县商业城年龄：43岁入院时间：2013-02-14，9:00am婚姻：已婚病例记录时间：2013-02-14，10:00am 民族：汉病史陈述者：患者本人籍贯：永州祁阳可靠程度：可靠主诉：B超发现子宫肌瘤5年，末次月经延长至26天。
现病史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。
经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。
平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。
LMP:2013-1-11。
5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详），无明显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。
未进行特殊诊治。
宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。
末次月经延长至2月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。
2013-2-4遂至祁阳县妇幼保健院诊治，B超示子宫肌瘤？（子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。
药物治疗（具体不详）后经量减少，2月6日渐干净。
现为进一步治疗收入我科。
患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。
体重75KG。
既往史：2010年发现高血压3级，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。
否认糖尿病、肝炎、肺结核病史，否认外伤、输血史。
对青霉素过敏。
无食物过敏史。
预防接种史不详。
月经婚育史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。
LMP:2012-1-11。
经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。
平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。
5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。
27岁结婚，婚后无避孕。
1996年自然流产一次，1997年足月顺产一个女婴，2005年人流一次，2007年宫外孕保守治疗。
子宫肌瘤首次病程记录
首次病程记录2010.10.19.12:00患者:***因“反复下腹部闷痛2年”入院。
㈠病历特点:1、患者，中年已婚已育女性；15年前患急性肾炎，已治愈。
2、缘患者于2年前无明显诱因出现下腹部闷痛，无向他处放射，间或自觉腰部坠胀，无伴畏寒发热，无伴恶心呕吐，经量较前稍增多，伴血块，经期无明显改变，伴白带增多，有异味，伴尿频、尿急、尿痛，间伴里急后重感，多次于当地医院就诊，予对症治疗（具体不详）后，症状稍缓解，但反复。
现于我院行妇科彩超示：子宫后壁实性占位性病变（性质待定），考虑子宫肌瘤。
遂求进一步治疗，门诊拟“子宫肌瘤”收住本科。
自发病以来，患者精神、胃纳良好，二便正常。
3、查体： T36.5℃，P78次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，神情，精神好，自动体位，胸廓对称，心率P78次/分，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，腹软，下腹部深压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛，右臀部可见一大约3×2cm肿物，质硬，边界清，无压痛，四肢活动好，肌张力正常，生理性反射存在，病理性反射未引出。
妇科情况：阴毛呈倒三角行分布，外阴发育正常，已产式，色素正常，前庭大腺无红肿，会阴正常，尿道口无赘生物，阴道畅，内积中量黄白色分泌物，壁光滑，宫颈肥大, Ⅰ°糜烂，无接触性出血，宫颈无触痛，无抬举痛，子宫前位，增大如孕10周，可触及一大约4×4cm大小包块，质硬，压痛明显，双侧附件未触及明显包块。
4、辅助检查：妇科彩超示（2010-10-11本院）：子宫后壁实性占位性病变（性质待定），考虑子宫肌瘤。
㈡诊断及鉴别诊断:1、诊断:1、子宫肌瘤2、右臀部皮脂腺瘤诊断依据:1、患者，中年已婚已育女性，反复下腹部闷痛2年，间伴腰部坠痛。
2、体查见右臀部有一大约3×2cm肿物，质硬，边界清，无压痛；妇检示：阴毛呈倒三角行分布，外阴发育正常，已产式，色素正常，前庭大腺无红肿，会阴正常，尿道口无赘生物，阴道畅，内积中量黄白色分泌物，壁光滑，宫颈肥大, Ⅰ°糜烂，无接触性出血，宫颈无触痛，无抬举痛，子宫前位，增大如孕10周，可触及一大约4×4cm大小包块，质硬，压痛明显，双侧附件未触及明显包块。
妇完整病历(宫肌瘤)
祁阳县人民医院病历记录姓名：程梅华科室：妇科住院号：1101805入院记录姓名：陈X 职业：无性别：女住址;祁阳县商业城年龄：43岁入院时间：2013-02-14，9:00am婚姻：已婚病例记录时间：2013-02-14，10:00am 民族：汉病史陈述者：患者本人籍贯：永州祁阳可靠程度：可靠主诉：B超发现子宫肌瘤5年，末次月经延长至26天。
现病史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。
经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。
平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。
LMP:2013-1-11。
5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详），无明显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。
未进行特殊诊治。
宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。
末次月经延长至2月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。
2013-2-4遂至祁阳县妇幼保健院诊治，B超示子宫肌瘤？（子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。
药物治疗（具体不详）后经量减少，2月6日渐干净。
现为进一步治疗收入我科。
患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。
体重75KG。
既往史：2010年发现高血压3级，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。
否认糖尿病、肝炎、肺结核病史，否认外伤、输血史。
对青霉素过敏。
无食物过敏史。
预防接种史不详。
月经婚育史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。
LMP:2012-1-11。
经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。
平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。
5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。
27岁结婚，婚后无避孕。
1996年自然流产一次，1997年足月顺产一个女婴，2005年人流一次，2007年宫外孕保守治疗。
妇完整病历(子宫肌瘤)
祁阳县人民医院病历记录姓名：程梅华科室：妇科住院号：1101805入院记录姓名：陈X 职业：无性别：女住址;祁阳县商业城年龄：43岁入院时间：2013-02-14，9:00am婚姻：已婚病例记录时间：2013-02-14，10:00am 民族：汉病史陈述者：患者本人籍贯：永州祁阳可靠程度：可靠主诉：B超发现子宫肌瘤5年，末次月经延长至26天。
现病史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。
经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。
平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。
LMP:2013-1-11。
5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详），无明显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。
未进行特殊诊治。
宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。
末次月经延长至2月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。
2013-2-4遂至祁阳县妇幼保健院诊治，B超示子宫肌瘤？（子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。
药物治疗（具体不详）后经量减少，2月6日渐干净。
现为进一步治疗收入我科。
患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。
体重75KG。
既往史：2010年发现高血压3级，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。
否认糖尿病、肝炎、肺结核病史，否认外伤、输血史。
对青霉素过敏。
无食物过敏史。
预防接种史不详。
月经婚育史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。
LMP:2012-1-11。
经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。
平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。
5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。
27岁结婚，婚后无避孕。
1996年自然流产一次，1997年足月顺产一个女婴，2005年人流一次，2007年宫外孕保守治疗。
子宫肌瘤病历模板
子宫肌瘤病历模板患者姓名，XXX 性别，女年龄，45岁。
主诉，下腹部疼痛、月经不规律。
现病史，患者自述下腹部隐痛不适，经常伴随月经周期出现，疼痛程度可忽轻忽重，伴有腰酸腿软感。
近期月经周期不规律，经量增多，经期延长。
无明显头晕、乏力、恶心、呕吐等不适症状。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
否认手术史及输血史。
否认过敏史。
个人史，月经初潮年龄13岁，月经周期28-30天，经期5-7天，经量中等。
有生育史，产次1，孩次1。
否认吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史，否认家族中有类似疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色红润，全身皮肤无黄染、出血点。
心肺听诊未见异常，腹部平坦，无压痛、反跳痛。
妇科检查，宫颈光滑，大小正常，无异常分泌物。
子宫前位，大小约相当于13周孕妇子宫大小，质地中等，表面光滑，无压痛，双侧附件未扪及明显包块。
实验室检查，血常规、血生化、凝血功能、尿常规等各项检查指标均在正常范围内。
B超检查，子宫大小增大，约相当于13周孕妇子宫大小，子宫腔内见多个大小不等的无回声区，最大约5.6cm×4.3cm，左卵巢见一囊性结构，大小约3.2cm ×2.5cm。
诊断，子宫肌瘤（宫内膜型）；子宫内膜增生。
治疗意见，1. 保守治疗，口服避孕药，调整月经周期，控制月经量；2. 手术治疗，考虑行子宫肌瘤切除术，术后病理检查。
以上为患者的病历记录，根据患者的病情表现和检查结果，初步诊断为子宫肌瘤（宫内膜型）并伴有子宫内膜增生。
针对患者的病情，我们将采取保守治疗和手术治疗相结合的方式进行治疗。
保守治疗主要是通过口服避孕药来调整月经周期，控制月经量，同时也可以缓解疼痛症状。
手术治疗则是考虑行子宫肌瘤切除术，术后还需进行病理检查，以确定病变的性质和程度。
子宫肌瘤是一种常见的妇科疾病，多见于育龄期妇女。
它的病因目前尚不明确，可能与遗传、激素水平、生活习惯等因素有关。
子宫肌瘤的临床表现多样，有些患者可能没有明显的症状，而有些患者则可能出现月经不规律、下腹部疼痛、盆腔积液等症状。
住院病历
住院病历入院记录入院日期：2012年6月11日9时10分记录日期：2012年6月11日20时00分姓名：xxx 性别：女年龄：xx岁病史陈述者：患者本人婚姻：已婚民族：汉籍贯：xx x 出生地：xxx职业：农电话xxxxxxxxx 身份证号码：未提供住址：xxxxxxxx主诉：检查发现子宫肌瘤1个月。
现病史：自述于1个月前无明显诱因下行B超检查提示：子宫肌瘤。
无头晕、眼花，无进行性痛经，无腹胀、腹痛，无腰酸、下腹坠胀，无心悸乏力，无畏寒发热。
曾到当地卫生院就诊（具体不详），症状未见好转。
今为进一步诊治遂到我院就诊，门诊拟“子宫肌瘤”收入院。
病后体重无明显减轻，无畏寒、发热。
食欲、睡眠、大小便正常。
过去史：平素体健。
否认有“肝炎、结核”等传染性疾病及其密切接触史，否认糖尿病、失血性贫血肾结石病史。
无外伤手术史，无输血史。
无食物药物过敏史，按时按序进行预防接种，其他各系统回顾无异常。
个人史：患者出生生长于原籍，一直在家务农，无长期外地居住史。
无外出旅游史及疫水接触史，无工业毒物接触史。
家庭生活条件一般，无不良嗜好，个性开朗。
月经史：14(4-5/28-30天)，平素月经规律，量中（用卫生纸半包），颜色鲜红，无痛经，无血块。
白带量中，色白，无异味。
末次月经2012-2-10。
婚姻生育史：23岁结婚，现有配偶体健，夫妻关系和睦，非近亲结婚，否认性病史及冶游史。
孕7产4，足月顺产1男3女，均体健。
无产后出血及产褥褥热病史。
无人流史及引产史。
家族史：父母体健，家人均体健，否认有家族性遗传性疾病及其它特殊病史。
体格检查T36℃，P86次／分，R20次／分，BP120/71mmHg，体重56Kg，身高150CM。
一般状况：发育正常，营养中等，神志清，无明显贫血貌，正力体型，正常步态，自动体位，对答切题，体检合作。
皮肤、粘膜：面色苍白，皮肤温暖，干燥，全身皮肤无黄染、皮疹、出血点，无蜘蛛痣，未见色素沉着，毛发分布正常。
妇完整病历(子宫肌瘤)
祁阳县人民医院病历记录姓名：程梅华科室：妇科住院号：1101805入院记录姓名：陈X 职业：无性别：女住址;祁阳县商业城年龄：43岁入院时间：2013-02-14，9:00am婚姻：已婚病例记录时间：2013-02-14，10:00am 民族：汉病史陈述者：患者本人籍贯：永州祁阳可靠程度：可靠主诉：B超发现子宫肌瘤5年，末次月经延长至26天。
现病史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。
经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。
平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。
LMP:2013-1-11。
5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详），无明显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。
未进行特殊诊治。
宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。
末次月经延长至2月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。
2013-2-4遂至祁阳县妇幼保健院诊治，B超示子宫肌瘤？（子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。
药物治疗（具体不详）后经量减少，2月6日渐干净。
现为进一步治疗收入我科。
患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。
体重75KG。
既往史：2010年发现高血压3级，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。
否认糖尿病、肝炎、肺结核病史，否认外伤、输血史。
对青霉素过敏。
无食物过敏史。
预防接种史不详。
月经婚育史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。
LMP:2012-1-11。
经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。
平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。
5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。
27岁结婚，婚后无避孕。
1996年自然流产一次，1997年足月顺产一个女婴，2005年人流一次，2007年宫外孕保守治疗。
妇产科完整病历(子宫肌瘤)精品资料
完整病历姓名：陈某职业：无性别：女住址;广州市年龄：43岁入院时间：2012-02-14，9:00am婚姻：已婚病例记录时间：2012-02-14，10:00am民族：汉病史陈述者：患者本人籍贯：广东省罗定市可靠程度：可靠主诉：B超发现子宫肌瘤5年，末次月经延长至26天。
现病史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。
经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。
平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。
LMP:2012-1-11。
5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详），无明显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。
未进行特殊诊治。
宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。
末次月经延长至2月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。
2012-2-4遂至罗定市妇幼保健院诊治，B超示子宫肌瘤（子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm ×96mm，境界清楚，向外凸。
药物治疗（具体不详）后经量减少，2月6日渐干净。
现为进一步治疗收入我科。
患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。
体重75KG。
月经婚育史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。
LMP:2012-1-11。
经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。
平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。
5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。
27岁结婚，婚后无避孕。
1996年自然流产一次，1997年足月顺产一个女婴，2005年人流一次，2007年宫外孕保守治疗。
爱人及女儿体健。
既往史：2010年发现高血压3级，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。
否认糖尿病、肝炎、肺结核病史，否认外伤、输血史。
对青霉素过敏。
无食物过敏史。
妇产科完整病历(子宫肌瘤)
完整病历姓名：陈某职业：无性别：女住址;广州市年龄：43岁入院时间：2012-02-14，9:00am婚姻：已婚病例记录时间：2012-02-14，10:00am民族：汉病史陈述者：患者本人籍贯：广东省罗定市可靠程度：可靠主诉：B超发现子宫肌瘤5年，末次月经延长至26天。
现病史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。
经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。
平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。
LMP:2012-1-11。
5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详），无明显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。
未进行特殊诊治。
宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。
末次月经延长至2月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。
2012-2-4遂至罗定市妇幼保健院诊治，B超示子宫肌瘤？（子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。
药物治疗（具体不详）后经量减少，2月6日渐干净。
现为进一步治疗收入我科。
患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。
体重75KG。
月经婚育史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。
LMP:2012-1-11。
经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。
平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。
5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。
27岁结婚，婚后无避孕。
1996年自然流产一次，1997年足月顺产一个女婴，2005年人流一次，2007年宫外孕保守治疗。
爱人及女儿体健。
既往史：2010年发现高血压3级，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。
否认糖尿病、肝炎、肺结核病史，否认外伤、输血史。
对青霉素过敏。
无食物过敏史。
妇产科完整病历(子宫肌瘤)
完整病历姓名：陈某职业：无性别：女住址;广州市年龄：43岁入院时间：2012-02-14，9:00am婚姻：已婚病例记录时间：2012-02-14，10:00am民族：汉病史陈述者：患者本人籍贯：广东省罗定市可靠程度：可靠主诉：B超发现子宫肌瘤5年，末次月经延长至26天。
现病史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。
经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。
平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。
LMP:2012-1-11。
5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详），无明显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。
未进行特殊诊治。
宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。
末次月经延长至2月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。
2012-2-4遂至罗定市妇幼保健院诊治，B超示子宫肌瘤？（子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。
药物治疗（具体不详）后经量减少，2月6日渐干净。
现为进一步治疗收入我科。
患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。
体重75KG。
月经婚育史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。
LMP:2012-1-11。
经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。
平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。
5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。
27岁结婚，婚后无避孕。
1996年自然流产一次，1997年足月顺产一个女婴，2005年人流一次，2007年宫外孕保守治疗。
爱人及女儿体健。
既往史：2010年发现高血压3级，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。
否认糖尿病、肝炎、肺结核病史，否认外伤、输血史。
对青霉素过敏。
无食物过敏史。
子宫肌瘤住院病历
子宫肌瘤住院病历【1 】姓名:xxx 性别:女年纪:45岁婚姻:已婚平易近族:汉族职业:人员籍贯:北京住址:北京市西城区胡同入院日期:2002,1,10 病历收集日期:2002,1,10病史陈述者:本身靠得住程度:靠得住主诉:月经量增多3年,尿频1年.现病史;患者平昔月经纪律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开端月经量增多,经期延伸,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发明子宫肌瘤5*6厘米,之后按期复查,1年前自发尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者谢绝.1年来本身可于下腹部触及包块,自发逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精力,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变更.既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空肚血糖7.0mmol/L.23年前怀胎时患怀胎高血压分解征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否定肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.体系回想:头颅五官:无目力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.轮回体系:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸艰苦,发烧,胸痛,盗汗.轮回体系:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤惨白,粘膜出血,黄疸,淋凑趣肿大,骨骼痛苦悲伤.消化体系:无嗳气,反酸,吞咽艰苦,腹痛,腹泻,吐逆,黄疸或黑便.泌尿体系:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量平常,排尿艰苦,血压增高,颜面水肿.内排泄体系:无怕热,多汗,乏力,头痛,目力障碍,烦渴,多尿,水肿,明显肥胖或明显瘦削,无毛发增多或脱落,无色素惊慌,性功效转变.肌肉关节体系:无痛苦悲伤,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩.神经体系:无头痛,头晕,记忆力减退,说话障碍,掉眠,意识障碍,皮肤感到平常,瘫痪,抽搐.精力状况:无幻觉,妄图,定向力障碍,情感平常.小我史:原籍北京,从过后勤工作,否定烟酒癖好及疫区居留史.否定药物过敏史.月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁娶亲,爱人现53岁,患糖尿病.G2P1,79年顺娩一活婴,现健存,83年人流,91年带环.家族史:其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史.体魄检讨一般状况:T 36 C,P 80次/分,R 16次/分,BP 150/90mmHg发育正常,养分优越,体型均匀,神志清晰,神色天然,自立体位,查体合作.皮肤粘膜淋凑趣:色彩正常,富有光泽,弹性优越,无黄染,惨白,皮疹或出血.全身浅表淋凑趣未触及肿大.头部器官:头颅:发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,散布平均.无疤痕,压痛.眼:眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无惨白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大正圆,对光反射敏锐,聚合反射消失.耳：听力正常,耳廓无畸形,外耳道无平常排泄物,乳突无压痛.鼻:外形正常,鼻道通行,中隔无曲折,副鼻窦无压痛.口腔:口唇无惨白,紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿分列整洁,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜色彩正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部腻滑,无充血,红肿,脓性排泄物.颈部:颈无抵抗,未见颈静脉怒张或颈动脉平常搏动,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸部:胸廓:两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张,胸式呼吸为主,乳房饱满,无包块.肺脏:视诊:两侧呼吸活动对称.触诊:胸廓扩大度对称,未触及肋膜摩擦感,两侧语音震颤对称.叩诊:双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右腋中线第8肋间,右肩胛线第10肋间,左腋中线第8肋间,左肩胛线第11肋间,双侧肺底移动度分离为7cm(左),8cm(右).听诊:双肺呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,双侧语音共振对称.心脏:视诊:心前区无隆起或凹陷.触诊:,心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内0.5cm处,搏动规模约2cm,无抬举样搏动,无震颤,心包摩擦感.叩诊: 心浊音界如下右(cm) 肋间左(cm)2 II 23 IV 5V 8左锁骨中线距前正中线为8.5cm.心界叩诊正常.听诊:心率80次/分,律齐,瓣膜听诊区未闻及杂音,附加音.四周血管征:(-)腹部:视诊:腹部平展,无腹壁静脉曲张,腹纹,未见胃肠型,蠕动波.触诊:腹软,无压痛,反跳痛,耻上3指可触及质硬包块,鸿沟清晰,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.肝脾肋下未触及,无液波震颤,振水音.叩诊:腹部叩诊音正常,移动性浊音(-).听诊:肠鸣音消失,7次/分,未闻及血管杂音.脊柱四肢:弯度正常,未见畸形,活动度正常,无压痛或叩痛.无畸形,杵状指,趾,无静脉曲张,肌肉萎缩,活动正常,关节无红肿,无关节活动受限.神经体系:腹壁反射消失,膝腱反射对称引出,Babinski征(-).妇科检讨:外阴已婚已产型,阴道畅,排泄物不久不多,白色稍稠,无味,宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,概况不服,质硬,活动可,无压痛,双附件区无增厚,压痛及包块.化验及帮助检讨:血通例:WBC7.0*109/L, HGB122g/L,PLT251.0*109/L,血型:B 型; 尿通例正常抗沾染疾病筛查阴性;凝血功效:APTT比值:1.20(↑),其他各项均在正常规模;肝肾功效正常;空肚血糖:7.34mmol/L(↑); 宫颈防癌涂片正常.心电图示:T:V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平,诊断:窦性心率,T波转变;胸片:双肺及纵隔未见平常;2002年1月14日超声:子宫前位,明显增大,外形不规矩宫壁稀有个低反响团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,地位正常,双侧附件(-).提醒:宫内节育器,子宫多发肌瘤.病历摘要:患者XXX,女,45岁,主因月经量增多3年,尿频1年于2002年1月10日入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,鸿沟清晰,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检讨:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,概况不服,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规矩宫壁稀有个低反响团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,地位正常,双侧附件(-).初步诊断:子宫多发肌瘤宫内节育器高血压糖尿病签名------初次病程记载一,病例特色:中年女性,慢性发病.主因月经量增多3年,尿频1年入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,鸿沟清晰,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检讨:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,概况不服,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规矩宫壁稀有个低反响团,最大位于左前壁直径9.2Χ9.0Χ8.0cm,宫内可见节育器,地位正常,双侧附件(-).二.诊断与辨别诊断:宫多发肌瘤:患者为中年女性,月经量增多3年,经期延伸,周期缩短,尿频1年,按期检讨子宫逐渐增大,查体及超声检讨均提醒有肌瘤,故斟酌该诊断可能性大,确诊需待术中所见及病理成果.宫腺肌瘤或腺肌症:患者为中年女性,子宫逐渐增大,超声检讨提醒有低反响区,应斟酌该诊断.但患者无继发性渐进性痛经,查体子宫为前位,无压痛,超声未提醒子宫后壁较厚,故该诊断可能不大,但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能,确诊需待病理.怀胎子宫:患者育龄妇女,子宫增大,不除外怀胎可能.但无停经史,妇科检查子宫不软反而以硬为主,B超未见宫内孕囊,故不支撑该诊断.可进一步查尿HCG明白诊断.卵巢肿瘤:卵巢肿瘤大多无月经转变,盆腔检讨在子宫旁边可触及包块,质地或囊性或囊实性.该患者主诉位月经由多,检讨子宫本身增大,且B超提醒子宫外形不规矩,宫壁稀有个低反响团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,双侧附件(-).故卵巢肿瘤可除外.宫内节育器:患者91年带环后未掏出,超声示宫内节育器地位正常,故该诊断成立.高血压病:患者十多年来血压高于140/90mmHg,入院时查BP 150/90mmHg,故该诊断成立.糖尿病:患者糖尿病史5年,入院查空肚血糖7.34mmol/L,诊断明白.三,检讨筹划:1,完美术前化验,复查赤色素,血糖.2,监测血压变更.3,黑色B超.4,治疗筹划:1,予以降糖药及降压药,掌握血糖与血压.2,择期行全子宫切除术.3,筹划住院日期:10天.请上级医师查病人,依据患者病史,查体及B超的成果,斟酌子宫多发肌瘤诊断根本明白,今朝子宫大小如孕14周,并有榨取症状,是以有手术指征.患者45岁,近绝经,无生育请求,手术规模可斟酌行全子宫切除术.先掌握高血压,糖尿病等内科疾病,待血压,血糖稳固后择期行手术治疗.。
子宫肌瘤住院病历
子宫肌瘤住院病历之答禄夫天创作姓名:xxx 性别:女年龄:45岁婚姻:已婚民族:汉族职业:职员籍贯:北京住址:北京市西城区胡同入院日期:2002,1,10 病历收集日期:2002,1,10病史陈说者:自己可靠水平:可靠主诉:月经量增多3年,尿频1年.现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.那时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单元体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后按期复查,1年前自觉尿频,每日小便10屡次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.那时在我院查子宫增年夜如孕12周年夜小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增年夜,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周年夜小,B超示:子宫多发肌瘤, 最年夜者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,年夜便如常,体重无明显变动.既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.系统回顾:头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,冷汗.循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋凑趣肿年夜,骨骼疼痛.消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便.泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿.内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素冷静,性功能改变.肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩.神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐.精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常.个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史.月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现53岁,患糖尿病.G2P1,79年顺娩一活婴,现健存,83年人流,91年带环.家族史:其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及沾染病史.体格检查一般状况:T 36 C,P 80次/分,R 16次/分,BP 150/90mmHg发育正常,营养良好,体型匀称,神志清楚,脸色自然,自主体位,查体合作.皮肤粘膜淋凑趣:颜色正常,富有光泽,弹性良好,无黄染,苍白,皮疹或出血.全身浅表淋凑趣未触及肿年夜.头部器官:头颅:发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,分布均匀.无疤痕,压痛.眼:眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无苍白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等年夜正圆,对光反射灵敏,聚合反射存在.耳：听力正常,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛.鼻:外形正常,鼻道通畅,中隔无弯曲,副鼻窦无压痛.口腔:口唇无苍白,紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧扁桃体未见肿年夜,咽部平滑,无充血,红肿,脓性分泌物.颈部:颈无抵当,未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺未触及肿年夜.胸部:胸廓:两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张,胸式呼吸为主,乳房丰满,无包块.肺脏:视诊:两侧呼吸运动对称.触诊:胸廓扩张度对称,未触及胸膜摩擦感,两侧语音震颤对称.叩诊:双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右腋中线第8肋间,右肩胛线第10肋间,左腋中线第8肋间,左肩胛线第11肋间,双侧肺底移动度分别为7cm(左),8cm(右).听诊:双肺呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,双侧语音共振对称.心脏:视诊:心前区无隆起或凹陷.触诊:,心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内0.5cm处,搏动范围约2cm,无抬举样搏动,无震颤,心包摩擦感.叩诊: 心浊音界如下右(cm) 肋间左(cm)2 II 23 IV 5V 8左锁骨中线距前正中线为8.5cm.心界叩诊正常.听诊:心率80次/分,律齐,瓣膜听诊区未闻及杂音,附加音.周围血管征:(-)腹部:视诊:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹纹,未见胃肠型,蠕动波.触诊:腹软,无压痛,反跳痛,耻上3指可触及质硬包块,鸿沟清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.肝脾肋下未触及,无液波震颤,振水音.叩诊:腹部叩诊音正常,移动性浊音(-).听诊:肠鸣音存在,7次/分,未闻及血管杂音.脊柱四肢:弯度正常,未见畸形,活动度正常,无压痛或叩痛.无畸形,杵状指,趾,无静脉曲张,肌肉萎缩,运动正常,关节无红肿,无关节活动受限.神经系统:腹壁反射存在,膝腱反射对称引出,Babinski征(-).妇科检查:外阴已婚已产型,阴道畅,分泌物未几,白色稍稠,无味,宫颈光,子宫前位,如孕14周年夜小,概况不服,质硬,活动可,无压痛,双附件区无增厚,压痛及包块.化验及辅助检查:血惯例:WBC7.0*109/L,HGB122g/L,PLT251.0*109/L,血型:B型; 尿惯例正常抗感染疾病筛查阴性;凝血功能:APTT比值:1.20(↑),其他各项均在正常范围;肝肾功能正常;空腹血糖:7.34mmol/L(↑); 宫颈防癌涂片正常.心电图示:T:V1-V3颠倒V4-V6,II,III,avF低平,诊断:窦性心率,T波改变;胸片:双肺及纵隔未见异常;2002年1月14日超声:子宫前位,明显增年夜,外形不规则宫壁有数个低徊声团,最年夜位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).提示:宫内节育器,子宫多发肌瘤.病历摘要:患者XXX,女,45岁,主因月经量增多3年,尿频1年于2002年1月10日入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,鸿沟清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周年夜小,概况不服,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增年夜,外形不规则宫壁有数个低徊声团,最年夜位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).初步诊断:子宫多发肌瘤宫内节育器高血压糖尿病签名------首次病程记录一,病例特点:中年女性,慢性发病.主因月经量增多3年,尿频1年入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,鸿沟清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周年夜小,概况不服,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增年夜,外形不规则宫壁有数个低徊声团,最年夜位于左前壁直径9.2Χ9.0Χ8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).二.诊断与鉴别诊断:宫多发肌瘤:患者为中年女性,月经量增多3年,经期延长,周期缩短,尿频1年,按期检查子宫逐渐增年夜,查体及超声检查均提示有肌瘤,故考虑该诊断可能性年夜,确诊需待术中所见及病理结果.宫腺肌瘤或腺肌症:患者为中年女性,子宫逐渐增年夜,超声检查提示有低徊声区,应考虑该诊断.但患者无继发性渐进性痛经,查体子宫为前位,无压痛,超声未提示子宫后壁较厚,故该诊断可能不年夜,但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能,确诊需待病理.妊娠子宫:患者育龄妇女,子宫增年夜,不除外妊娠可能.但无停经史,妇科检查子宫不软反而以硬为主,B超未见宫内孕囊,故不支持该诊断.可进一步查尿HCG明确诊断.卵巢肿瘤:卵巢肿瘤年夜多无月经改变,盆腔检查在子宫旁边可触及包块,质地或囊性或囊实性.该患者主诉位月经过多,检查子宫自己增年夜,且B超提示子宫外形不规则,宫壁有数个低徊声团,最年夜位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,双侧附件(-).故卵巢肿瘤可除外.宫内节育器:患者91年带环后未取出,超声示宫内节育器位置正常,故该诊断成立.高血压病:患者十多年来血压高于140/90mmHg,入院时查BP 150/90mmHg,故该诊断成立.糖尿病:患者糖尿病史5年,入院查空腹血糖7.34mmol/L,诊断明确.三,检查计划:1,完善术前化验,复查血色素,血糖.2,监测血压变动.3,黑色B超.4,治疗计划:1,予以降糖药及降压药,控制血糖与血压.2,择期行全子宫切除术.3,计划住院日期:10天.请上级医师查病人,根据患者病史,查体及B超的结果,考虑子宫多发肌瘤诊断基本明确,目前子宫年夜小如孕14周,并有压迫症状,因此有手术指征.患者45岁,近绝经,无生育要求,手术范围可考虑行全子宫切除术.先控制高血压,糖尿病等外科疾病,待血压,血糖稳定后择期行手术治疗.创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日。
妇完整病历子宫肌瘤
祁姓名：程梅华性别：女年龄：43岁婚姻：已婚阳县人民医院病历记录科室：妇科住院号：1101805入院记录住址;祁阳县商业城入院时间:2013-02-14, 9:00am病例记录时间：2013-02-14, 10:00am民族：汉病史陈述者：患者本人籍贯：永州祁阳可靠程度：可靠主诉：B超发现子宫肌瘤5年，末次月经延长至26天。
现病史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。
经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。
平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。
LMP:2013-l-llo 5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详），无明显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛, 无大小便异常。
未进行特殊诊治。
宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5・6片，余无明显改变。
末次月经延长至2 月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。
2013-2-4遂至祁阳县妇幼保健院诊治，B超示子宫肌瘤（了宫后壁下段可见一高回声团，约98mm X 73mm X 96mm,境界清楚，向外凸。
药物治疗（具体不详）后经量减少，2月6 日渐干净。
现为进一步治疗收入我科。
患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。
体重75KGo既往史：2010年发现高血压3级，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗姓名：陈X职业：无后血压维持平稳。
否认糖尿病、肝炎、肺结核病史，否认外伤、输血史。
对青霉素过敏。
无食物过敏史。
预防接种史不详。
月经婚育史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。
LMP:2012-l-llo经量多，每日用卫生巾7・8片, 无痛经、凝血块。
平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。
5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6 片，余无明显改变。
27岁结婚，婚后无避孕。
1996年自然流产一次，1997年足月顺产一个女婴，2005年人流一次，2007年宫外孕保守治疗。
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子宫肌瘤住院病历
姓名:xｘx 性别：女
年龄:45岁婚姻:已婚
民族：汉族职业：职员
籍贯:北京住址:北京市西城区胡同
入院日期:2002,１，1０病历采集日期：2002，1,１０
病史陈述者:本人可靠程度:可靠
主诉:月经量增多3年，尿频1年.
现病史；患者平素月经规律，４/30天,量中等，无痛经．３年前开始月经量增多，经期延长，周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾．当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5＊6厘米,之后定期复查,１年前自觉尿频,每日小便１0多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕1２周大小，建议手术,患者拒绝．1年来自己可于下腹部触及包块，自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕１4周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者９.2ｘ9.0x8.0cm ，为进一步诊治收入院．患者自发病以来精神,食欲,睡眠可，小便如前所述，大便如常,体重无明显变化.
既往史:糖尿病Ⅱ型5年，间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0ｍmo ｌ/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达1５0／1０0mｍHg，未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.
系统回顾:
头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕，鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.
循环系统:无咽痛,咳嗽，咳痰，咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗．
循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿，腹水,头晕,头痛，晕厥，血压增高，无皮肤苍白，粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛．
消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛，腹泻,呕吐,黄疸或黑便．
泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛，腰痛,血尿，尿量异常,排尿困难,血压增高，颜面水肿．
内分泌系统:无怕热，多汗,乏力，头痛，视力障碍,烦渴，多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落，无色素沉着,性功能改变.
肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩.
神经系统：无头痛,头晕,记忆力减退，语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐. 精神状态:无幻觉，妄想,定向力障碍，情绪异常.
个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史．否认药物过敏史．
月经婚育史:13岁初潮，4/30天,量中，无痛经,末次月经２0０2年1月2日.28岁结婚，爱人现53岁,患糖尿病.G2P1,7９年顺娩一活婴,现健存,8３年人流,91年带环.
家族史:其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史.
体格检查
一般状况:T36C,P ８０次/分,R16次/分，ＢP1５0/9０mｍHg
发育正常,营养良好,体型匀称,神志清楚,表情自然,自主体位,查体合作.
皮肤粘膜淋巴结：颜色正常,富有光泽，弹性良好,无黄染,苍白,皮疹或出血．全身浅表淋巴结未触及肿大.
头部器官:
头颅：发育正常,未见畸形,头发色光泽正常，分布均匀．无疤痕,压痛.
眼：眼眉无脱落，眼睑无水肿，下垂,结膜无苍白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏,聚合反射存在.
耳：听力正常,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛.
鼻:外形正常，鼻道通畅,中隔无弯曲,副鼻窦无压痛.
口腔:口唇无苍白,紫绀,双侧鼻唇沟对称，牙齿排列整齐,无龋齿，牙龈无红肿,溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部平滑,无充血，红肿,脓性分泌物.
颈部:颈无抵抗，未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺未触及肿大.
胸部:
胸廓:两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张，胸式呼吸为主,乳房丰满，无包块．
肺脏:
视诊:两侧呼吸运动对称．
触诊:胸廓扩张度对称,未触及胸膜摩擦感，两侧语音震颤对称.
叩诊:双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第６肋间，右腋中线第8肋间,右肩胛线第10肋间,左腋中线第8肋间，左肩胛线第1１肋间,双侧肺底移动度分别为7cm(左)，８cm(右)．
听诊:双肺呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,双侧语音共振对称.
心脏:
视诊:心前区无隆起或凹陷.
触诊:,心尖搏动于第Ｖ肋间左锁骨中线内0．5cm处,搏动范围约2ｃm，无抬举样搏动，无震颤，心包摩擦感．
叩诊:心浊音界如下
右(cm) 肋间左(ｃm)
2 II 2
3 III 3.5
3 ＩＶ５
V 8
左锁骨中线距前正中线为8.5cm.
心界叩诊正常.
听诊:心率８0次/分，律齐,瓣膜听诊区未闻及杂音,附加音.
周围血管征:(－）
腹部:
视诊:腹部平坦，无腹壁静脉曲张,腹纹,未见胃肠型,蠕动波.
触诊:腹软,无压痛，反跳痛,耻上3指可触及质硬包块，边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.肝脾肋下未触及,无液波震颤,振水音.
叩诊:腹部叩诊音正常,移动性浊音(-).
听诊：肠鸣音存在,7次/分,未闻及血管杂音.
脊柱四肢：弯度正常,未见畸形，活动度正常，无压痛或叩痛.无畸形,杵状指,趾,无静脉曲张，肌肉萎缩，运动正常,关节无红肿,无关节活动受限.
神经系统：腹壁反射存在,膝腱反射对称引出，Baｂｉnsｋi征（－).
妇科检查:外阴已婚已产型,阴道畅,分泌物不多，白色稍稠,无味,宫颈光,子宫前位,如孕１4周大小，表面不平,质硬,活动可，无压痛，双附件区无增厚，压痛及包块.
化验及辅助检查：血常规:WＢC7.0*109/L, HGB122g/L,PLT251.０*1０9/L,血型：B型；尿常规正常抗感染疾病筛查阴性;凝血功能:APTT比值：１.2０(↑),其他各项均在正常范围;肝肾功能正常;空腹血糖:７.34mmol/Ｌ(↑);宫颈防癌涂片正常．心电图
示:T：V1-V３倒置Ｖ4-V6,ＩＩ,IIＩ，avＦ低平,诊断:窦性心率,T波改变；胸片:双肺及纵隔未见异常;2002年1月14日超声:子宫前位,明显增大，外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常，双侧附件(-）.提示:宫内节育器,子宫多发肌瘤.
病历摘要:患者XXX,女,45岁,主因月经量增多3年，尿频１年于2002年1月１0日入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:ＢP 15０/90ｍmＨg,腹部耻上３指可触及质硬包块,边
界清楚,宽９ｃｍ,活动可，无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,
表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区（-).超声：子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x９．0x8．0cm,宫内可见节育器,位置正常，双侧附件(－).
初步诊断:
子宫多发肌瘤
宫内节育器
高血压
糖尿病
签名---－--
首次病程记录
一,病例特点:
中年女性，慢性发病.
主因月经量增多3年,尿频1年入院.既往有高血压，糖尿病史.
体检:ＢP １50/９0mmHg,腹部耻上３指可触及质硬包块,边界清楚，宽9cm,活动可,无压痛，下界未及.妇科检查：宫颈光,子宫前位，如孕14周大小,表面不平，质硬,活动可,无压痛,双附件区(-）.
超声：子宫前位，明显增大，外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2Χ9.0Χ8.0cm,宫内可见节育器，位置正常,双侧附件(-)．
二．诊断与鉴别诊断：
宫多发肌瘤:患者为中年女性，月经量增多3年，经期延长,周期缩短，尿频１年,定期检查子宫逐渐增大,查体及超声检查均提示有肌瘤,故考虑该诊断可能性大,确诊需待术中所见及病理结果.
宫腺肌瘤或腺肌症:患者为中年女性，子宫逐渐增大,超声检查提示有低回声区,应考虑该诊断.但患者无继发性渐进性痛经,查体子宫为前位，无压痛,超声未提示子宫后壁较厚,故该诊断可能不大,但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能，确诊需待病理．
妊娠子宫:患者育龄妇女，子宫增大，不除外妊娠可能.但无停经史,妇科检
查子宫不软反而以硬为主，Ｂ超未见宫内孕囊,故不支持该诊断.可进一步查尿HCG明确诊断.
卵巢肿瘤:卵巢肿瘤大多无月经改变,盆腔检查在子宫旁边可触及包块,质地或囊性或囊实性.该患者主诉位月经过多,检查子宫本身增大,且B超提示子宫外形不规则,宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径９.2x９.0ｘ8.0cm,双侧附件(-)．故卵巢肿瘤可除外．
宫内节育器:患者9１年带环后未取出,超声示宫内节育器位置正常,故该诊断成立.
高血压病：患者十多年来血压高于１40/９0mmＨg，入院时查BP 150/90mmHg,故该诊断成立.
糖尿病:患者糖尿病史5年,入院查空腹血糖7.34mmol/Ｌ,诊断明确.
三,检查计划：
1,完善术前化验,复查血色素,血糖．
2，监测血压变化.
3,彩超.
4,治疗计划:
1,予以降糖药及降压药,控制血糖与血压.
２，择期行全子宫切除术.
3,计划住院日期：10天.
请上级医师查病人,根据患者病史，查体及Ｂ超的结果,考虑子宫多发肌瘤诊断基本明确,目前子宫大小如孕1４周,并有压迫症状,因此有手术指征．患者45岁，近绝经,无生育要求，手术范围可考虑行全子宫切除术．先控制高血压,糖尿病等内科疾病,待血压,血糖稳定后择期行手术治疗．。