妇完整病历(子宫肌瘤)

祁阳县人民医院

病历记录

姓名:程梅华科室:妇科住院号:1101805

入院记录

姓名:陈X 职业:无

性别:女住址;祁阳县商业城

年龄:43岁入院时间:2013-02-14,9:00am

婚姻:已婚病例记录时间:2013-02-14,10:00am

民族:汉病史陈述者:患者本人

籍贯:永州祁阳可靠程度:可靠

主诉:B超发现子宫肌瘤5年,末次月经延长至26天。

现病史:患者平素月经规则,14岁来潮,经期约5天,周期约22-23天。经量多,每日用卫生巾7-8片,无痛经、凝血块。平日白带量不多,无异味,无性交痛、性交出血。LMP:2013-1-11。5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤(具体大小部位不详),无明显经期延长及经量增多、白带增多,不伴下腹部不适、腰酸背痛,无大小便异常。未进行特殊诊治。宫外孕保守治疗后经量较以前减少,每日用卫生巾5-6片,余无明显改变。末次月经延长至2月初,经量如常,偏褐色,期间偶感左下腹隐痛,无恶心、呕吐、头晕、头痛。2013-2-4遂至祁阳县妇幼保健院诊治,B超示子宫肌瘤？(子宫后壁下段可见一高回声团,约98mm×73mm×96mm,境界清楚,向外凸。药物治疗(具体不详)后经量减少,2月6日渐干净。现为进一步治疗收入我科。患病以来,患者精神、睡眠、胃纳可,大小便

正常,体重无明显改变。体重75KG。

既往史:2010年发现高血压3级,予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。否认糖尿病、肝炎、肺结核病史,否认外伤、输血史。对青霉素过敏。无食物过敏史。预防接种史不详。月经婚育史:患者平素月经规则,14岁来潮,经期约5天,周期约22-23天。LMP:2012-1-11。经量多,每日用卫生巾7-8片,无痛经、凝血块。平日白带量不多,无异味,无性交痛、性交出血。5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少,每日用卫生巾5-6片,余无明显改变。27岁结婚,婚后无避孕。1996年自然流产一次,1997年足月顺产一个女婴,2005年人流一次,2007年宫外孕保守治疗。

系统回顾:

呼吸系统:无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘,无呼吸困难及胸痛史。

循环系统:2010年发现高血压,予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史。

消化系统:无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。

血液系统:无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史,无全身骨痛史。

泌尿生殖系统:无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史,

无生殖器溃疡史。

代谢及内分泌系统:无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史,身体无显著消瘦或肥胖史,无性格异常改变等。

肌肉骨关节系统:无游走性关节红、肿、热、痛,无关节畸形,肌痛、肌肉萎缩。

神经系统:无昏厥、抽搐、无感觉异常,视力障碍及记忆力减退。个人史:原籍出生、生长,近期无血吸虫,钩端螺旋体等传染性疾病接触史。不吸烟、酗酒。否认冶游史。

家族史:否认家族中有类似患者。否认家族遗传倾向病史。

体格检查

T36、2C,P66/min,,R26/min,BP149/99mmHg

一般状况发育正常,营养中等;自动体位,表情自然,,神志清楚,对答切题,检查合作。

皮肤无黄染,弹性好,有汗,无皮疹及出血点、毛发分布正常。全身皮肤无浮肿。

淋巴结全身浅表淋巴结未扪及。

头部

头颅:无畸形、压痛、疤痕;发黑,光泽分布均匀,无秃发。

眼部:眉毛无脱落,无倒睫。两眼睑无浮肿,眼球无突出,运动自如。角膜透明,睑结膜及球结膜轻度充血,散在乳头增生。结膜无黄染,两侧瞳孔等大同圆,对光反应良好,视力无异常。

耳部两侧耳廓无畸形,外耳道无溃烂、溢脓及出血,乳突无压痛,

听力无明显异常。

鼻部鼻翼无扇动,无鼻塞、流涕。鼻中隔无偏曲,各鼻窦区无压痛。

口腔轻度口臭,口唇红干,无疱疹。齿列整齐,牙齿咬合面及舌面呈灰黑色。龈无肿胀、出血与溢脓。舌红,苔黄厚腻,伸舌居中,无明显震颤。口腔粘膜无瘀斑,咽及扁桃体充血,无脓性分泌物。颈部两侧对称,软,无压痛,无异常搏动及静脉怒张,未扪及肿块,气管居中。甲状腺不肿大,无结节、触痛、震颤,未闻及血管性杂音。

胸部:胸廓无畸形,两侧对称,无局部膨隆或凹陷,胸壁无压痛。

肺部

视诊:呼吸运动两侧相等,无增强或减弱,肋间隙无增宽或变窄。触诊:两侧触觉语颤对称,无胸膜摩擦感。

叩诊:两肺叩诊呈清音,肺下界在锁骨中线上第6肋间,腋中线上第8肋间,肩胛下角线第11肋间,双侧呼吸移动度均3cm。

听诊:呼吸音清,两肺未闻干湿罗音、胸膜摩擦音。

心脏

视诊:心尖不明显,心前区无隆起。

触诊:心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线1、0cm,搏动范围约1、5cm,无抬举性搏动,无心包摩擦感及震颤。

叩诊:心界不大,心脏相对浊音界如下。

左cm 肋间右cm

2、0 Ⅱ 2、0

2、0 Ⅲ

3、5

3、0 Ⅳ 5、0

Ⅴ 7、0

左锁骨中线距前正中线8cm

听诊:心率66/min,心律规整,第一第二心音正常,无增强、减弱或分裂,未闻及额外心音、杂音与心包摩擦音。

周围血管:无奇脉、水冲脉、交替脉,无毛细血管搏动征与血管枪击音。

腹部

视诊:胸式呼吸均匀,腹壁稍隆起,两侧对称,无静脉曲张及疱疹,未见胃肠蠕动波及其她异常搏动。

触诊:腹壁柔软,无扪及包块,无压痛及反跳痛,肝、脾未触及。墨菲征阴性,麦氏点无压痛及反跳痛。

叩诊:肝浊音上界右第5肋间,无叩击痛。全腹轻鼓音,无移动性浊音。

听诊;肠鸣音4次/分,无亢进或减弱。未闻及血管杂音。

生殖器:详见专科情况。

肛门直肠:无脱肛及痔核。

脊柱及四肢:脊柱无畸形及压痛,肋脊角无叩击痛。四肢正常,各关节无肿胀,活动良好。下肢无浮肿、静脉曲张及溃疡。

神经系统:四肢感觉及运动无异常,肱二头肌腱反射、肱三角肌腱