重庆松藻煤矿9.27重大火灾事故专项安全风险辨识评估报告

鄂XXXXXXXXXX公司
重庆松藻煤矿9·27重大火灾事故专项安全风险辨识评估报告
审核人： XXXXXXX
批准人： XXXXXXX
编制时间： 2020.11
XXXXXXXXX公司
二〇二〇年
目录
前言 (1)
一、成立专项辨识工作小组 (5)
（一）专项辨识工作小组 (5)
（二）专项辨识领导小组职责 (5)
二、信息收集 (6)
（一）信息收集工作 (6)
（二）评估依据 (7)
三、评估单元划分及辨识、评估方法 (8)
（一）划分原则 (8)
（二）评估单元划分 (8)
（三）辨识、评估方法选择 (9)
四、安全风险辨识 (10)
（一）车辆伤害安全风险辨识 (10)
（二）火灾事故安全风险辨识 (11)
五、安全风险评估及管控措施 (14)
（一）评估方法 (14)
（二）评估等级标准 (15)
（三）安全风险评估及管控措施 (17)
五、制定管控措施 (20)
六、评估结论 (21)
七、成果应用 (22)
八、附件：重大安全风险清单 (24)
前言
安全风险分级管控是安全生产标准化体系建立与保持的基础，对评估出的较大风险的管控与管理是安全标准化体系的关键，是体系的灵魂。

安全风险辨识和风险评估结果在体系建立和保持过程中的充分有效性是安全生产标准化体系建立与运行是否成功的重要标志。

因“9.27”重庆松藻煤矿发生矿难事故，事故原因为运煤上山的胶带摩擦生热燃烧并引发煤炭燃烧，产生有害有毒气体，同时矿工们携带的压缩氧自救器失效，导致16人遇难、38人中毒受伤。

该事故为重大安全生产事故，按照安全风险分级管控的要求，特开展本次专项安全分析按辨识评估。

安全风险辨识评估的有效性、针对性、可靠性起着非同寻常的作用。

为了做好专项安全风险辨识评估工作，确保工作质量，根据《煤矿安全生产标准化管理体系基本要求及评分办法（试行）》的要求，公司组织安监部、安全培训部、机电运输部、调度室、边坡管理部、生产技术部、水文地质部、综合行政部、采剥队、爆破队等单位，联合组建了工作小组，经过长时间的努力，通过广泛征求员工意见、多次修改，形成了《XXXXXXXXX公司重庆松藻煤矿9·27重大火灾事故专项安全风险辨识评估》，作为公司开展安全生产标准化工作及完善和修订安全生产作业规程、应急预案等编制和决策的依据。

编审委员会
主任：XXXXXX（矿长）
副主任：XXXXXX（总工程师） XXXXXX（机电副矿长）XXXXXX（生产副矿长） XXXXXX（安全副矿长）委员：XXXXXX（安监部长） XXXXXX（安全培训部长）XXXXXX（机电运输部长） XXXXXX（调度室主任）
XXXXXX（边坡管理部长） XXXXXX（生产技术部长） XXXXXX（水文地质部长） XXXXXX（综合行政部长）XXXXXX（采剥队长） XXXXXX（爆破队长）
执行主编：XXXXXX（总工程师）
《重庆松藻煤矿9·27重大火灾事故专项安全风险辨识评估》会审签字表
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重庆松藻煤矿9·27重大火灾事故专项
安全风险辨识评估工作方案
一、成立专项辨识工作小组
根据《煤矿安全生产标准化管理体系基本要求及评分办法（试行）》的要求，我矿对“重庆松藻煤矿9·27重大火灾事故”专项安全风险辨识评估前制定工作方案，由本矿矿长XX牵头组织，各分管矿长及安全管理人员全员参与，同时成立专项辨识领导小组。

（一）专项辨识工作小组
组长：XX（矿长）
副组长：XX（总工程师） XX（机电副矿长）
XX（生产副矿长） XX（安全副矿长）
组员：XX（安监部长） XX（安全培训部长）
XX（机电运输部长） XX（调度室主任）
XX（边坡管理部长） XX（生产技术部长）
XX（水文地质部长） XX（综合行政部长）
XX（采剥队长） XX（爆破队长）
（二）专项辨识领导小组职责
1、组长职责：对本次专项风险评估工作全面负责，做好本次
专项风险评估工作所涉及的各项风险评估及评审，同时做好专项风险评估所涉及的针对措施的评审。

2、副组长职责：对本次专项风险评估工作所涉及的分管领域负责，做好本次专项风险评估工作所涉及的分管领域风险评估及评审，同时制定专项风险评估所涉及分管领域的针对性管控措施。

3、成员职责：协助对应的分管负责人做好本次专项风险评估工作，做好本次专项风险评估工作所涉及的分管领域风险评估及评审，同时协助分管负责人制定专项风险评估所涉及分管领域的针对性管控措施。

二、信息收集
（一）信息收集工作
1、为确保本次“重庆松藻煤矿9·27重大火灾事故”专项安全风险辨识评估工作的顺利进行，首先需要对“重庆松藻煤矿9·27重大火灾事故”的发生原因、矿井条件、该矿风险管控措施及落实执行情况进行了解。

2、为确保本次“重庆松藻煤矿9·27重大火灾事故”专项安全风险辨识评估工作的顺利进行，需要对我矿的相关风险项进行摸排统计，对可能影响安全生产的风险项进行评估，同时制定相应的管控措施。

3、信息收集的工作由分管领域的分管负责人及分管部门负责人收集，信息收集应全面详实，以确保专项风险评估工作的有效、全面、真实。

（二）评估依据
根据《国家安全监管总局关于宣布失效一批安全生产文件的通知》（安监总办〔2016〕13号）文件的内容，根据我国现行法律、法规、规章及规范性文件及技术标准作为我矿对全矿危险作业环境和岗位进行风险评估的法律、技术依据。

1、法律、法规、规章及规范性文件
《中华人民共和国安全生产法》
《中华人民共和国劳动法》
《中华人民共和国煤炭法》
《中华人民共和国矿山安全法》
《中华人民共和国矿山安全法实施条例》
《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》
《生产安全事故应急预案管理办法》
《煤矿重大生产安全事故隐患判定标准》
《煤矿安全生产标准化管理体系基本要求及评分办法（试行）》
2、技术标准
《煤矿安全规程》（2016版）
《重大危险源辨识标准》（GB 18218-2018）
《风险管理风险评估技术》（GB/T 27921-2011）
三、评估单元划分及辨识、评估方法
（一）划分原则
根据神伊煤矿地质条件、开拓布局、生产及辅助系统的特点，按照内煤安字〔2017〕50号内蒙古煤矿安全监察局、内蒙古自治区煤炭工业局关于印发《内蒙古自治区煤矿企业安全风险辨识管控工作的指导意见》的通知等规定，遵循科学性、系统性、全面性、预测性的原则，综合考虑起因物、引发事故的诱导原因、致害物、伤害方式等，采取了评估单元划分的方法。

评估单元划分的目的，是为了把一个复杂的系统划分为数个相对比较独立，便于系统危险性评价操作、灾害控制、安全管理的子系统。

如果把一个煤矿视为一个系统，那么在这个系统中存在有一些在空间上比较独立的子系统，例如采剥工作面、排土工作面等，这些子系统不但在空间具有相对的独立性，而且在事故致因因素上也具有一定的独立、完整性。

按照以上原则，评价以危险、有害因素的类别为主，对神伊煤矿进行评价单元的划分。

（二）评估单元划分
1、“重庆松藻煤矿9·27重大火灾事故”产生原因
根据初步分析，“重庆松藻煤矿9·27重大火灾事故”是由于井下二号大倾角运煤上山胶带运输机，-75m至+5m段胶带摩擦生热燃烧，并引发胶带上面的煤炭燃烧，有毒有害气体逆流至工作面，造成人员中毒死亡和
受伤。

事故暴露了五项主要问题，一是胶带运输机的保护装置和烟雾探测器不起作用。

二是皮带入井使用前未进行阻燃试验，且已经发现皮带磨损非常严重，该更换没更换。

三是机电设备管理混乱，松藻煤矿机电副矿长、机电科长不知道皮带保护装备备品备件库房位置，不知道温度传感器安设距离标准。

四是部分压缩氧自救器失效，工人逃生过程中打开自救器，发现氧气瓶中没有氧气。

五是重庆能投集团没有吸取事故教训，2018年来发生多起较大以上事故和涉险事故。

2、专项安全风险辨识评估单元划分
根据“重庆松藻煤矿9·27重大火灾事故”的发生原因，主要为胶带运输机管理及相应的风险管控工作落实不到位，因我矿为露天煤矿，不涉及胶带输送机，作业环境及相应工艺相对简单。

因本次事故涉及到机械设备及火灾，而我矿安全生产主要涉及的机械设备主要为车辆，故我矿将对车辆伤害和火灾事故进行辨识，由此，评估在对煤矿可能存在的危险、有害因素辨识的基础上，对煤矿评估单元的划分如下：
（1）车辆伤害评估单元；
（2）火灾事故评估单元；
（三）辨识、评估方法选择
本次安全风险辨识（即危险、有害因素辨识）采用现场观察法（经验对照法）和预先危险性分析法（系统安全分析法），安全风险评估采用作业条件危险性评估法（即格雷厄姆-金尼法或LEC法）。

1、第1单元为车辆伤害，由生产副矿长组织调度室人员进行安全风险辨识评估；
2、第2单元为火灾事故，由安全副矿长组织安监部人员进行安全风险辨识评估。

四、安全风险辨识
单位负责人组织分管负责人和部门人员，采取有效措施，全方位、全过程辨识建设工艺、设备设施、作业环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险，做到系统、全面、无遗漏，并持续更新完善。

（一）车辆伤害安全风险辨识
1、事故风险描述
引发车辆伤害主要发生在采装设备和运输车辆行驶在坡道或视线盲区，由于人员未远离，停车起步前未鸣号观察，发生车辆伤害后会造成人员伤亡或财产损失。

2、主要原因
（1）指挥不当及管理制度不健全，装运工作协调配合失误。

（2）多台设备、车辆在同一地段作业，其安全距离不能满足安全要求。

（3）运输道路急转弯、坡陡处无安全挡墙，危险路段未设警示标志。

（4）雨、雪天路滑或刹车制动失效。

（5）采剥运输设备、穿孔设备和其他辅助运输设备，未按照《道路交通法》、《作业规程》和有关规章制度执行或行驶，造成设备之间或人员
碰撞事故。

3、危害程度分析
运输作为我矿生产的一个重要环节，在生产过程中发生车辆伤害可造成人员伤亡、设备损坏、生产中止等事故，给生产带来严重危害。

4、事故发生的区域、地点或装置的名称
采场、排土场运输道路发生车辆伤害，危及人员、设备的安全。

5、事故发生的可能时间、事故的危害严重程度及其影响范围
采场运输道路发生车辆伤害，可能造成人员的生命安全及运输设备损坏。

6、事故前可能出现的征兆。

雨雪天气、浓见度不足环境、超速行驶、违章行驶、病车行驶、酒后驾驶、疲劳驾驶、作业期间打接电话及玩手机等。

7、事故可能引发的次生、衍生事故
发生车辆伤害要及时进行交通管制封锁现场，防止车辆的发生碰撞、剐蹭、倾翻等次生事故。

（二）火灾事故安全风险辨识
1、事故风险描述
发生火灾事故的原因比较复杂，因为构成燃烧条件的三要素（着火源、可燃物、助燃物）普遍存在于人们的生产、生活中。

露天煤矿涉及到的火灾危险，依引火源的性质可分为自燃火灾（内因火灾）危险和外因火灾危险两种。

自燃火灾主要是物质在一定的条件和环境下（破碎堆积、连续的供氧条件和保存热的环境），自身发生物理、化学变化，逐步聚集热量而
着火形成的火灾。

外因火灾是可燃物受到外来热源的作用而形成的火灾。

自燃火灾：本矿煤层均有自燃倾向性，在采场、排土场等地点，若松散煤体长期堆积而未及时清理，则可能因热量积聚导致自燃发火。

外因火灾：主要发生于建筑物、仓库、油库、各类设备和供电设备设施，人工造林区、木料场等地区。

上述地区的防火措施和制度应符合国家有关法律、法规和标准的规定。

2、主要原因
（1）明火(包括火柴点火、吸烟、电焊、气焊、明火灯等)所引燃；
（2）油料(润滑油、变压器油、液压设备用油、柴油设备用油、维修设备用油等)保管、运输和使用不当；本矿设备用油罐车加油，在加油地点如果安全措施不完善、管理不到位、操作失误、遇明火，极易引发火灾事故。

（3）电缆、电线、电动机、电钻等电器设备绝缘损坏及性能不良产生的电弧、电火花、漏电、失爆、短路或超负荷运行引起火灾；油开关、变压器、配电柜、控制柜等电器设备着火；保险丝(片)选用不当，使用铜丝、铝线代替保险丝，继电保护装置整定值调整不当等；
（4）环境的原因。

如潮湿、高温、通风不良、雷击、静电、地震等自然因素。

（5）建筑结构布局不合理，建筑材料选用不当等因素。

（6）炸药在运输、加工和使用过程中所引起；
（7）物料的原因。

例如，可燃物质的堆积和自燃，各种危险物品的相互作用，机械摩擦及撞击生热等。

（8）煤层自燃，本矿煤层为自燃煤层，自燃发火期6个月。

如果土岩剥离超前过多，煤层暴露时间长或已采出的煤堆积时间久就容易自燃发火，造成资源和经济损失。

同时，煤层裂隙由于雨水的渗入，氧化生热也易引起煤的自燃；生产中冬季取暖引发外因火灾。

3、危险程度分析
火灾事故的主要后果是造成人员伤亡和财产损失。

4、事故发生的区域、地点或装置的名称
（1）生产使用的各种车辆。

（2）宿舍及办公区。

（3）采场、排土场。

（4）厂区、草地及林地。

（5）供配电设备、设施。

（6）各种生产设备。

5、事故发生的可能时间、事故的危害严重程度及其影响范围
春、冬季为人为引起火灾易发季节，其它火灾四季都可能会发生。

一旦发生火灾其后果不堪设想，轻者烧毁设备、设施。

重者会造成群死群伤灾难性事故。

6、事故前可能出现的征兆
设备、设施没有进行定期检修维护、防止火灾意识淡薄；电线及设备短路打火花；局部烟尘由小变大，逐步增大增强。

7、事故可能引发的次生、衍生事故
灭火火种不尽，会随时复燃造成二次火灾。

五、安全风险评估及管控措施
（一）评估方法
安全风险评估的方法主要有作业条件危险性评估法、安全检查表法、因果分析图法、事故树分析法、故障模式与影响分析法、风险矩阵法等。

根据我矿实际情况，选用作业条件危险性评估法作为安全风险评估的主要方法，风险矩阵法在安全风险评估中作为辅助方法。

对找出的风险点进行安全风险评估，明确管控的重点。

安全风险评估采用LEC评价法计算风险分值（单位：分）：
D=LEC
D —作业地点、关键环节等存在的安全风险
L —事故发生的可能性
E —人员接触危险环境的频率
C —发生事故产生的后果
表5.1 L值的确定
表5.2 E值的确定
表5.3 C值的确定
（二）评估等级标准
由矿长牵头组织，在“煤矿安全风险管控”辨识标准的基础上，依据国家标准、规范确定的重大安全风险辨识、评估、分级标准，结合我矿实际，制定安全风险等级评估标准，从高到低，划分为重大风险（A类、Ⅰ
级）、较大风险（B类、Ⅱ级）、一般风险（C类、Ⅲ级）和低风险（D类、Ⅳ级），分别用红、橙、黄、蓝四种颜色标识。

其中：
重大风险（A类、Ⅰ级、红）：是指可能造成人员伤亡和主要系统损坏的。

较大风险（B类、Ⅱ级、橙）：是指可能造成人员伤害，但不会降低主要系统性能或损坏的。

一般风险（C类、Ⅲ级、黄）：是指不会造成人员伤害，但会降低主要系统性能或损坏的。

低风险（D类、Ⅳ级、蓝）：是指不会造成人员伤害和主要系统损坏的。

表5.4 风险等级标准
表5.5 安全风险矩阵表
（三）安全风险评估及管控措施
1、车辆伤害安全风险评估及管控措施
采用作业条件危险性评估法对运输事故进行安全风险辨识评估并针对制定措施进行管控，详细内容如下。

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2、火灾事故安全风险评估及管控措施
采用作业条件危险性评估法对火灾事故进行安全风险辨识评估并针对制定措施进行管控，详细内容如下。

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五、制定管控措施
根据上述“重大安全风险评估”疏理出较大风险有2个（车辆伤害），重大风险有1个（车辆伤害），现针对这这些风险制定管控措施。

（一）管控措施的原则
顺序选择，预先控制、接触控制、应急控制。

（二）针对车辆伤害制定的管控措施如下：
1、运输道路要严格按设计施工，设置防护栏、档车墙等安全设施。

2、禁止汽车靠近采场坡顶行驶，汽车翻卸处按规程设置档车墙。

3、汽车进出工作面，车、铲要做到互相鸣笛呼唤应答，不得疲劳驾驶，车况要完好，冬季要配备防滑装置。

4、加强瞭望，拐弯处设观察镜，禁止无关汽车进入采场。

5、严禁超速、超载和装偏车。

（三）针对火灾事故制定的管控措施如下：
1、建立防灭火系统。

2、采煤工作面发火时，或用沙土覆盖，或用洒水车进行浇灭，待自燃煤熄灭后装车运出。

3、合理开采顺序，控制露煤量和露煤时间。

4、所有建筑物、煤堆、排土场、仓库、油库等处的防火措施和制度必须符合国家有关法律、法规和标准的规定；
5、制定地面和采场内的防火措施；
6、建筑物耐火等级要符合《建筑设计防火规范》等有关规定。

7、正确选用设备，并加强维护；
8、悬挂好电缆，禁止挤压冲击电缆。

9、定期对对采剥、运输、排土设备、加油车辆等定期检查车况，车上配备灭火器，并定期检查和更换。

（三）针对采剥事故制定的管控措施如下：
六、评估结论
经重庆松藻煤矿9·27重大火灾事故专项安全风险辨识评估工作小组确认，我矿共辨识出车辆伤害、火灾事故等容易导致群死群伤事故2类共9项安全风险。

其中重大安风险3项，较大安全风险2项，一般安全风险1项，低安全风险3项。

安全风险分布情况如下：
表7.1 安全风险分布情况表
七、成果应用
依据辨识评估成果，我矿将安全风险辨识评估结果应用于指导和完善：生产计划、作业规程、灾害预防与处理计划、应急救援预案以及安全技术措施。

（一）根据辨识结果，安全生产工作重点确定如下：
1、适当的控制生产计划，绝不可以超产能，相应减少现场的机械数量，降低车辆伤害及机械伤害的风险。

2、结合现场实际，调整作业规程内容，将所有作业人员伤害的风险降到最低。

3、结合现场实际采剥情况，所有机械的实际性能，调整操作规程，降低操作人员的风险。

4、进一步的结合辨识结果，细化灾害预防与处理计划，通过预防的提升，降低安全风险，优化处理计划，进一步降低安全风险。

5、应用于应急救援预案以及安全技术措施，提前进行演练，提高作业人员的认识，采取安全技术措施，来降低安全风险。

（二）根据辨识结果，生产计划确定如下：
车辆运输。

设立标准档墙，其高度不低于轮胎直径的2/5，排土场面向坡顶线方向应有3%～5%的反坡。

限速、掌握好方向，不超载，转弯不超速。

不疲劳驾驶。

加强车辆维修、保养，使作业的车辆处于完好状态。

定期维护保养。

（三）根据辨识结果，灾害预防与处理计划增加如下措施：
1、加强自检，开好班前会，杜绝酒后上岗和车况不好的车辆进入作业现场，安监人员对上岗人员和车况进行抽检，对发现的问题严肃处理。

2、加强防灭火设施、设备的配备与检查，定期检查灭火器等灭火设备的使用情况，对应急救援物资库中的灭火设备进行定期检查。

（四）根据辨识结果，应急救援预案增加如下措施：
1、适当减少作业机械数量，控制生产，降低车辆伤害及机械伤害的风险。

2、在运输道路上，应故障停车时，车前、后应设置醒目的安全警告标志，并在车体前、后采取防护措施。

3、增加灭火设备的配备，对存在火灾隐患的地区加强防灭火管理。

（五）公告警示
1、专项安全风险辨识评估结果要进行公示。

2、在煤矿采坑入口或存在重大安全风险区域的显著位置，公告存在的重大安全风险、管控责任人和主要管控措施。

XXXXXXXXX公司
八、附件：重大安全风险清单
重庆松藻煤矿9·27重大火灾事故专项安全风险辨识评估重大安全风险清单
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