神经内科入院病历

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神经内科病历汇报

神经内科病历汇报一、患者基本信息姓名：XXX性别：女年龄：65岁住院号：XXXX二、主诉患者主诉右侧肢体无力、麻木XX月余。

三、病史摘要患者于XX月前无明显诱因出现右侧肢体无力、麻木，伴有头晕、恶心，无呕吐，无视物旋转。

当时未予重视，症状持续存在。

XX天前患者症状加重，出现右侧肢体活动不灵，不能持物，遂来我院就诊，门诊以“脑梗死”收入我科。

四、体格检查T：36.5℃P：72次/分R：18次/分BP：130/80mmHg神清语利，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

伸舌居中，颈软无抵抗。

右侧肢体肌力4级，肌张力正常，腱反射（++），左侧肢体肌力5级。

右侧肢体浅感觉减退。

余神经系统检查未见明显异常。

五、辅助检查头颅CT示：左侧基底节区低密度影，考虑脑梗死。

心电图示：窦性心律，正常心电图。

血糖、血脂、肝肾功能等均未见明显异常。

六、诊断与鉴别诊断1. 诊断：左侧基底节区脑梗死2. 鉴别诊断：与脑出血、脑栓塞等疾病相鉴别。

七、治疗方案与原则1. 改善脑循环：给予丹参多酚酸盐注射液静滴，改善脑循环。

2. 营养脑细胞：给予胞磷胆碱钠胶囊口服，营养脑细胞。

3. 抗血小板聚集：给予阿司匹林肠溶片口服，抗血小板聚集。

4. 调脂稳定斑块：给予阿托伐他汀钙片口服，调脂稳定斑块。

5. 康复训练：待患者病情稳定后，尽早进行康复训练，促进肢体功能恢复。

6. 健康教育：对患者进行健康教育，指导其低盐低脂饮食，戒烟限酒，保持情绪稳定。

八、讨论与分析患者老年女性，因右侧肢体无力、麻木XX月余入院。

体格检查发现右侧肢体肌力4级，肌张力正常，腱反射（++），右侧肢体浅感觉减退。

头颅CT示左侧基底节区低密度影，考虑脑梗死。

结合患者病史、体征及辅助检查，诊断左侧基底节区脑梗死明确。

治疗方案上给予改善脑循环、营养脑细胞、抗血小板聚集、调脂稳定斑块等治疗措施，并待患者病情稳定后尽早进行康复训练。

健康教育方面指导患者低盐低脂饮食、戒烟限酒、保持情绪稳定等。

神经内科病历讨论

双侧枕顶叶及双侧额叶皮层及皮层下脑白质内可见对称性片状长T1长T2 信号影，Flair呈高信号，DWI呈等信号。脑室系统对称，中线结构居中，小脑、脑干区未见异常信号改变。
双侧枕顶叶及双侧额叶皮层及皮层下脑白质内可见对称性片状长T1长T2 信号影，Flair呈高信号，DWI呈等信号。脑室系统对称，中线结构居中，小脑、脑干区未见异常信号改变。
双侧枕顶叶及双侧额叶皮层及皮层下脑白质内可见对称性片状长T1长T2信号影， Flair呈高信号，DWI呈等信号。脑室系统对称，中线结构居中，小脑、脑干区未见异常信号改变。
双侧枕顶叶及双侧额叶皮层及皮层下脑白质内可见对称性片状长T1长 T2信号影，Flair呈高信号，DWI呈等信号。脑室系统对称，中线结构居中，小脑、脑干区未见异常信号改变。
患者经综合治疗25天后，病情平稳、症状缓解出院。

谢谢大家！

住院经过及转归入院后经过以上治疗，患者头痛、肢体浮肿较前明显好转，治疗17 天后复查腰穿脑脊液压力160mmH2O ；复查头颅MRI+MRV示：双侧大脑半球皮髓质分界清楚，信号均匀，脑室系统对称，脑沟裂不宽，中线结构居中，小脑、脑干区未见异常信号改变；上矢状窦、下矢状窦、直窦显示正常；左侧横窦及乙状窦较右侧横窦及乙状窦纤细。
临汾市人民医院神经内科
患者陈某，女性，23岁，急性起病；主因“头痛1月余，加重伴发作性抽搐6小时”入院。现病史：患者入院前1月无明显诱因出现头痛，头痛呈全头憋胀样痛，头痛程度可以忍受，不伴有视物模糊、恶心、呕吐，患者未经诊治，症状持续，入院前6小时患者头痛症状较前加重，突然出现四肢抽搐伴意识障碍、呼之不应，伴有双上肢屈曲、双下肢伸直、牙关紧闭、口舌咬伤、小便失禁，抽搐症状持续约10分钟停止，意识转清，患者仍有全头部难以忍受的憋胀样疼痛。患者自发病来精神、饮食、睡眠差，体重无明显改变。

神经内科入院病历(脑出血)

史.
体格检查
T36.60°P90/minR20/minBP180/100mmHg
发育正常，营养中等。神志清，精神萎靡，半坐卧位,呼吸急促,查体尚合作。全身皮
肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，双瞳孔对光反射、调节反
射及辐辏反射存在，耳无脓性分泌物。鼻通气良好.口唇轻度发绀,扁桃体不大，咽无充血,
150～170/90～105mmHg，预防接种史随当地。无“结核、伤寒、肝炎”等传染病史,无外伤、
手术、输血及药物过敏史.
个人史、月经婚育史:生于原籍，无外地久居史.有饮酒嗜好。有吸烟史20余年,吸烟
指数大于20支/d。偶饮白酒少量。23岁结婚，妻健在，夫妻关系和睦。1子1女身体健康。
家族史：父亲于10年前因“胃癌”去世。母亲及一兄患有高血压,否认有家族性遗传病
软，肝、脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门、直肠、外
生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，无杵状指、趾.
神经专科检查
专科情况:意识清楚，记忆力、计算力、定向力及理解力粗测正常,反应力稍迟钝，轻
度运动性失语,嗅觉正常.右眼底视乳头边缘清，左眼底视乳头边缘稍模糊，双眼底动脉变
伸舌居中。颈静脉无怒张，气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形，双侧触觉语颤对称，未触
及胸膜摩擦感及握雪音，叩诊呈轻音,双肺呼吸音稍低,未闻及干、湿啰音;心前区无隆起，
心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外约1.5cm,无心包摩擦感，心界叩诊向左稍扩大，心率
90/min，心尖区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音，心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平
脑脊液（CSF）：
CT或MRI:
超声：
其他：
初步诊断：

神经内科病历书写范文

神经内科病历书写范文尊敬的神经内科医生：2019年8月10日病历号: XXXXX患者信息：姓名: 张三性别: 男年龄: 45岁职业: 教师主要症状：患者主诉头痛、恶心及呕吐已持续3天，头痛部位为枕部，程度中等，伴随颅内压增高的表现。

现病史：患者3天前出现头痛及恶心症状，无发热、视力模糊或颜面麻木等其他不适症状。

就医前曾自行用乙酰氨基酚缓解头痛症状，但效果不佳。

近期无外伤史，无头晕或视力减退等症状。

既往史：患者无既往手术史，无慢性疾病史。

无药物过敏史，无家族遗传病史。

个人史：患者不吸烟，不饮酒，平时饮食规律，作息正常。

体格检查：一般情况：患者精神正常，体温37.1℃，呼吸规整，脉搏88次/分，血压130/80mmHg。

神经系统检查：患者生命体征正常，无颜面麻木、肢体无力或瘫痪，瞳孔对光反射灵敏，双上肢肌力及感觉正常。

脑神经功能正常，无语言障碍，无共济失调。

实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10^9/L，红细胞计数4.2×10^12/L，血小板计数140×10^9/L，其他指标正常。

尿常规：尿常规指标均正常。

头颅CT检查：头颅CT显示脑实质正常，脑室系统形态正常，蛛网膜下腔未见异常增宽、未见颅内出血灶、未见卒中表现。

初步诊断：根据患者头痛、呕吐症状及颅内压增高的表现，初步诊断为偏头痛。

治疗计划：1. 继续观察: 对患者行头颅CT检查，进一步明确病因，排除其他病因导致的颅内压增高。

2. 疼痛缓解: 建议患者口服布洛芬100mg，每日三次，缓解头痛症状。

3. 饮食护理: 建议患者饮食清淡，避免食用辛辣刺激性食物，保持良好的作息规律。

4. 复诊: 患者约定一个星期后复诊，观察症状是否减轻，头痛是否缓解。

此为患者张三的神经内科首诊病历，以上内容仅供参考，具体治疗方案需进一步根据实际情况进行调整。

神经内科大病历范文

神经内科大病历范文患者基本信息，姓名，李小姐，性别，女，年龄，45岁，职业，家庭主妇。

主诉，头痛、头晕、恶心、呕吐。

现病史，患者自述约两周前开始出现头痛、头晕症状，伴有恶心、呕吐，症状较轻时服用普通止痛药效果不佳。

随后症状逐渐加重，头痛呈搏动性，伴有恶心、呕吐，严重时出现视物模糊，行走不稳，言语不清等症状。

患者因症状严重前往当地医院就诊，经CT检查发现颅内占位性病变，遂转诊至我科进行进一步治疗。

既往史，既往体健，无手术史、外伤史、输血史。

个人史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史，患者父母健在，无遗传病史。

体格检查，患者神志清楚，言语清晰，无明显发热。

生命体征平稳，血压120/80mmHg，心率78次/分，呼吸20次/分。

神经系统查体，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧视野正常，双侧上下肢肌力、肌张力、肌肉张力正常，双侧腱反射存在，病理征未引出。

头颅MRI示，颅内占位性病变，考虑为脑肿瘤。

诊断，1. 颅内占位性病变；2. 脑肿瘤。

治疗方案，患者需进行进一步检查明确病变性质及位置，拟安排颅内病变手术治疗。

治疗过程，患者于XX年XX月XX日入院，行头颅MRI、脑血管造影等检查，确诊为颅内占位性病变为右侧颞叶脑肿瘤。

于XX年XX月XX日行颅内肿瘤切除术，术后恢复顺利，无并发症。

出院情况，患者于XX年XX月XX日出院，病情稳定，术后恢复良好，头痛、头晕等症状缓解明显，无恶心、呕吐等不适，生活自理，建议定期复查。

随访计划，患者出院后需定期复查，定期复查头颅MRI，密切观察病情变化，避免劳累，保持情绪稳定，注意饮食卫生，避免感冒等疾病，如有不适及时就医。

总结，神经内科大病历范文，患者因头痛、头晕、恶心、呕吐等症状就诊，经详细检查确诊为颅内占位性病变，经手术治疗后病情好转，出院后需定期复查，密切观察病情变化。

神经内科入院大病历模板痴呆

入院记录姓名：XXX工作单位：性别：男性住址：年龄：73岁入院日期：2021年11月28日14时30分职业：退休病历搜集日期：2021年11月28日14时35分籍贯：病历供诉者：患者本人民族：汉族病史靠得住程度：靠得住婚姻：已婚主诉：经历力消退1月余。

现病史：患者1个月前显现经历力消退，开始表现为出门常常忘记带钥匙，有时会显现常常去的地址忘记怎么走，专门是对方才发生的情形容易遗忘，远经历力正常，无头痛头昏等病症，来我院门诊就医，门诊以经历力下降缘故待查收住院，患者自起病来精神、饮食、睡眠尚可，小便正常，轻微便秘。

体重无明显增加或减低。

既往史：患有“高血压”10年余，血压最高150/80-90mmHg，规律服用降压药后血压操纵良好。

否定“糖尿病、心脏病”，否定“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。

否定外伤、手术史，否定手术史及输血史。

否定食物、药物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：诞生于山东栖霞市，1965年来昆明居住至今。

否定近期疫区疫水接触史，否定工业毒物及放射性物质接触史。

否定抽烟史，偶有饮酒，否定冶游史。

婚姻生育史：24岁成婚，育有1子1女，爱人及子女均体建。

家族史：父母已逝，死因不详。

否定家族性遗传性疾病史及传染病史。

病史提供者：体格检查体温℃，脉搏80bpm，呼吸18bpm，血压140/70mmHg。

体重64kg步入病房一样情形：发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，查体合作，自行步入病房。

皮肤粘膜：皮肤粘膜色泽正常，无发绀，无黄染，无皮疹，无出血点，无瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性可。

无水肿，温度及湿度正常。

淋巴结：全身浅表淋巴结末扪及肿大。

头部五官：头颅五官正常，眼睑无下垂，结膜无充血，瞳孔（左3mm/右3mm），光反射灵敏，眼球居中，耳听力正常，外耳道无畸形，无异样分泌物，乳突无压痛，鼻翼无煽动，鼻无阻塞，无出血，副鼻窦无压痛，口唇无发绀。

口腔粘膜无溃烂，牙龈无出血。

神经内科入院大病历模板-短暂性脑缺血发作(TIA)

XXX省XXX医院神经内科病历姓名XXX床号20床住院号XXXXXX入院记录姓名：XXX 工作单位：性别：男性住址：年龄：61岁入院日期：2013年1月12日14时30分职业：职工病历采集日期：2013年1月12日14时35分籍贯：病历供诉者：患者本人及家属民族：汉族病史可靠程度：可靠婚姻：已婚主诉：突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。

现病史：患者1天前早晨9:00左右无明显诱因突发性言语不清、右侧肢体活动不灵，伴头昏，无肢体麻木、视物旋转、剧烈头痛、意识障碍、抽搐、耳鸣、听力下降；无口角歪斜、饮水呛咳；心悸、胸闷、恶心、呕吐等不适，症状持续约10分钟，缓解后一切活动如常；今晨04：00时患者上述症状再次发作，症状持续4-5分钟，遂来我院就诊，头颅MRI提示有少许许缺血灶；头颅CT：C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎退变；现为进一步诊治，我科会诊后以“短暂性脑缺血发作”收住院，病程中患者精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显改变。

既往史：有“高血压”病史3余年，最高测血压为190/100mmHg，服用欣络平、贝他乐克、尼群地平治疗，血压控制不平稳。

有胃出血病史，否认“心脏病、糖尿病”病史。

否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。

2007年“车祸”至三根肋骨骨折，行脾脏功除手术，有输血史；否认食物、药物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：出生于XX，工作于XXX并居住至今。

否认近期疫区疫水接触史，否认工业毒物及放射性物质接触史。

吸烟30余年，每日约20支，否认饮酒史，否XXX省XXX医院神经内科病历姓名XXX床号20床住院号XXXXXX认冶游史。

婚姻生育史：1977年结婚，育有1子，配偶及儿子均体建。

家族史：父母已逝，身体健康。

否认家族性遗传性疾病史及传染病史。

病史提供者：体格检查体温36.7℃，脉搏76bpm，呼吸19bpm，血压140/80mmHg。

一般情况：发育正常，营养中等，神清清楚，查体合作，对答切题，步入病房。

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一、病例基本信息：
姓名：张某某
性别：男
年龄：20岁
民族：汉族
职业：学生
身份：本市居民
二、主诉：
患者7天前就出现头痛、头晕、恶心等不适，就至本院就诊。

三、现病史：
患者7天前就出现头痛，发作时加重，持续时间2-3小时，有时感觉侧头发热，且头痛伴随头晕（有晕厥经历）、恶心、拒绝进食、眼前昏花等症状，患者有时病情加重伴随恶心呕吐，并在头痛的时候可以出现视物模糊、耳鸣等症状，但没有明显发热，没有出现发热症状，患者在中医治疗后未得到改善。

四、既往史：
患者既往未患有同类病症，其他病史无。

五、体格检查：
体温：36.5℃；脉搏：90次/分，弦弱；血压：130/80mmHg；呼吸：18次/分；精神：正常，瞳孔：等大、等视；直立位：正常；颈痛：无；胸廓：畅；肝脾肋下未触及；肢体活动：正常。

六、诊断：
根据患者主诉及体格检查，结合相关化验结果，初步诊断为非出血性脑病。

七、治疗：
患者给予抗血小板治疗，在抗血小板的治疗过程中注意饮食及休息，同时采用中药治疗及一定的理疗治疗，以及持续的药物调节和观察。

神经内科大病历模版

住院病历之邯郸勺丸创作姓名籍贯性别现住址年龄工作单位民族入院日期婚否病史收集日期职业陈述者主诉：现病史：既往史：平素健康状况：良好一般较差曾患疾病和传染病史预防接种史过敏史无有过敏原：临床表示：外伤史手术史系统回顾：呼吸系统：反复咽痛慢性咳嗽咯痰咯血呼吸困难胸痛盗汗循环系统：心悸胸闷活动后气促下肢水肿血压增高心前区痛晕厥消化系统：食欲减退恶心呕吐返酸嗳气腹胀腹痛腹泻便秘呕血黑便便血黄疸尿系统：腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多水肿造血系统：乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛谢及内分泌系统：食欲亢进怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经肌肉骨骼系统：游走性关节痛关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩神经系统：头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍哆嗦抽搐瘫痪感觉异常个人史出生地：从事工作：地方病地区居住情况：性生活史：嗜烟(无有)约_____年，平均_____支／日。

戒烟(未已)约_____年嗜酒(无偶有经常) 约_____年，平均_____两／日其他：婚姻史：结婚年龄配偶情况月经史：初潮年龄月经周期（天）行经期（天）末次月经时间（LMP ）或绝经年龄初潮___岁每次持续____ 天末次月经日期________ 绝经年龄___岁周期_____天经量(少一般多) 痛经(无有) 经期(规则不规则) 生育史：(有／无)子个女个妊娠_____次顺产____胎流产____胎早产____胎死产____胎难产及病情：家族史(注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病)父：健在患病已故死因母：健在患病已故死因兄弟姐妹：子女及其他：体格检查T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg一般情况：发育：正常不良超凡营养：良好中等不良恶病质体型：消瘦肥胖面容：无病容急性慢性病容其他：脸色：自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋体位：自主主动强迫( ) 步态：正常不正常( ) 神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查：合作分歧作皮肤黏膜：色泽：正常潮红惨白发绀黄染色素沉着皮疹：无有 (类型及分布 )皮下出血：无有 (类型及分布 )毛发分布：正常多毛稀疏脱落(部位 )温度与湿度：正常冷干湿弹性：正常减退水肿：无有(部位及程度 ) 肝掌：无有蜘蛛痣：无有(部位数目 ) 其他：全身浅表淋凑趣：全身浅表淋凑趣：无肿大肿大(部位及特征 )头部：头颅：大小：正常大小畸形：无有(尖颅方颅变形颅) 其他异常：压痛包块凹陷(部位 )眼：眉毛：稀疏(无有) 脱落(无有) 倒睫(无有)眼睑：正常水肿下垂挛缩结膜：正常充血水肿出血角膜：正常异常(左右 )眼球：正常凸出凹陷震颤运动障碍(左右 )巩膜：无黄染有黄染角膜：正常异常(左右 )瞳孔：等圆等大不等左_____mm，右_____mm对光反射:正常迟钝(左右 ) 消失(左右 )耳：耳廓：正常畸形耳前瘘管其他： (左右 )外耳道分泌物：无有(左右性质 )乳突压痛：无有(左右) 听力粗试障碍：无有(左右 )鼻：外形：正常异常( ) 其他异常：无有(鼻翼扇动分泌物) 鼻窦压痛：无有(部位： )口：口唇：红润发绀惨白疱疹皲裂黏膜：正常异常(惨白出血点 ) 腮腺导管开口：正常异常(肿胀脓性分泌物 )舌：正常异常(舌苔伸舌震颤伸出居中左偏斜右偏斜 )齿龈：正常肿胀溢脓出血色素沉着铅线齿列：齐缺齿—|—龋齿—|—义齿—|—扁桃体：无肿大肿大(左I°Ⅱ°Ⅲ°右I°Ⅱ°Ⅲ°脓性分泌物 ) 咽：(无充血充血淋巴滤泡增生 ) 声音：正常嘶哑颈部：抵抗感：无有气管：正中偏移(向左向右)颈静脉：正常充盈怒张肝颈静脉回流征：(阴性阳性)颈动脉搏动：正常增强一侧减弱(左右)甲状腺：正常肿大 (左度右度)|弥漫性结节性|质软质硬其他异常：压痛震颤血管杂音胸部：胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆或凹陷(左右) 心前区膨隆胸骨叩痛乳房：正常对称异常：左右(男乳女化包块压痛乳头分泌物 )肺脏：视诊：呼吸运动正常异常：左右(增强减弱 )肋间隙:正常增宽变窄(部位： )触诊：语颤正常异常：左右 (增强减弱 )胸膜摩擦感: 无有 (部位： )皮下捻发感: 无有 (部位： )叩诊：正常清音异常叩诊音浊音实音(部位见图) 过清音鼓音肺下界肩胛线：右_____肋间，左_____肋闻锁骨中线:右______肋间，左_____肋间腋中线:右______肋间，左_______肋间移动度：右______cm，左_____cm听诊：呼吸规整不规整呼吸音正常异常(性质、部位描写： )啰音无有干性：鼾音哨笛音湿性：粗中细湿啰音捻发音语音传导正常异常：减弱增强(部位： )胸膜摩擦音无有(部位： )心脏：心前区隆起无有心尖搏动位置正常移位(距左锁骨中线内外 cm)心尖搏动正常未见增强弥散心前区异常搏动无有(部位： )触诊：心尖搏动正常增强抬举感触不清震颤无有(部位时期 )心包摩擦感无有叩诊:相对浊音界：正常缩小扩大 (右左 )(实测数据填于表内)心相对浊音界右（CM）肋间左（CM）IIIIIIVV锁骨中线距前正中线_____cm。

神经内科大病历范文5篇

神经内科大病历范文5篇以下是为您生成的一篇关于“神经内科大病历范文 5 篇”的作文，但需要说明的是，真实的大病历涉及患者的隐私，且具有严格的格式和规范，通常不会公开分享，以下内容仅为模拟创作，供您参考。

---##在医院的神经内科，每一份大病历都像是一部独特的故事集，记录着患者的病痛、抗争与希望。

今天，我就来给您讲讲其中的一些篇章。

先来说说第一位患者，老张。

老张是一位退休教师，一直以来身体还算硬朗。

可最近几个月，他老是觉得手脚发麻，有时候走着路腿就像不听使唤似的。

来到医院的时候，老张一脸的担忧。

医生详细地询问了他的症状，从最初出现麻木的时间、频率，到麻木的具体部位，再到是否伴有疼痛、无力等其他感觉。

老张努力回忆着，说：“这麻木啊，最开始是右脚的脚趾头，就像是被好多小针轻轻扎着，后来慢慢往上蔓延，现在整个右脚都不太对劲。

”医生边听边记录，接着又给老张做了一系列的检查，包括神经系统的体格检查、血液检查、影像学检查等等。

体格检查的时候，医生拿着小锤子轻轻敲老张的膝盖，观察膝跳反射的情况。

老张紧张得肌肉都绷得紧紧的，医生笑着说：“老张，别紧张，放松点，咱们就是看看这神经反应正不正常。

”老张不好意思地笑了笑，努力让自己放松下来。

血液检查结果出来，一切指标还算正常。

可影像学检查发现，老张的颈椎有轻度的椎间盘突出，压迫到了神经，这可能就是导致他手脚麻木的原因。

医生拿着片子，耐心地给老张解释：“您看，这一块儿突出的椎间盘，就像一个捣乱的家伙，压到了神经，所以您才会有这些不舒服的感觉。

”老张盯着片子，似懂非懂地点点头。

接下来是治疗方案。

医生建议老张先进行保守治疗，包括物理治疗、药物治疗和改变生活习惯。

老张每天都要去理疗室做牵引、按摩，还要按时服用营养神经的药物。

回到家，老张也不敢再长时间低头看书、看手机了，还专门买了个颈椎枕。

经过一段时间的治疗，老张的症状慢慢有了改善。

再次见到他的时候，他脸上的笑容多了起来，说：“医生啊，我现在感觉好多了，这腿和脚没那么麻了，真是太感谢你们啦！”再来讲讲第二位患者，小王。

神经内科门诊病历范文模板示例

神经内科门诊病历范文模板示例神经内科门诊病历范文模板示例简介：神经内科门诊病历是医生与患者交流的重要文档，它记录了患者的病史、体格检查、辅助检查结果以及医生的诊断和治疗计划。

本文将提供一份神经内科门诊病历范文模板示例，以帮助医生或病历书写人员更好地记录和整理门诊病历。

病患者信息：- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 区域信息：[患者区域信息]- 通信设备：[患者联系通信设备]主诉：[患者的主要症状和不适描述]既往病史：[列出患者的既往疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等]家族史：[列出患者的家族中是否有神经系统相关疾病的患者]个人史：[列出患者的个人生活史和工作环境，如吸烟、饮酒、职业暴露等]体格检查：[详细描述患者的体格检查结果，包括神经系统相关检查，如神经系统形态、肌力、感觉、腱反射等]辅助检查：[列出患者进行的辅助检查项目及结果，如脑电图、磁共振成像、脊髓液检查等]初始诊断：[初步根据病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步的诊断]治疗计划：[根据患者的病情和初步诊断，制定合理的治疗计划，包括药物治疗、康复训练等]随访计划：[根据患者的病情和治疗计划，制定合理的随访计划，包括复诊时间和需要注意的问题]预防措施：[给出一些预防疾病复发或发展的措施和建议]医生的观点和理解：[医生对患者病情的分析和个人观点，以及对治疗效果的预期和建议]总结：神经内科门诊病历范文模板示例提供了一个标准的书写格式和内容安排，可以帮助医生或病历书写人员更好地记录和整理门诊病历。

通过详细的叙述患者病史、体格检查和辅助检查结果，医生可以准确地了解患者的病情并做出合理的诊断和治疗计划。

此外，医生的观点和理解部分可以提供专业意见和建议，有助于促进患者的康复和治疗效果的提高。

通过这份范文模板示例，希望能够帮助医生或病历书写人员更好地撰写神经内科门诊病历，为患者提供高质量的医疗服务。

神经内科病历模板

神经内科病历模板（一）神经内科病历模板神经内科病历1．现病史（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。

（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。

（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。

（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。

（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。

（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。

（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。

2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。

3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。

4．家族史:要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。

5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。

6.神经系统专科检查（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。

（2）颅神经检查。

（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征]、不自主运动。

（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。

（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征]。

（6）括约肌功能。

（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。

神经内科入院大病历模板- 颅内感染

神经内科入院大病历模板- 颅内感染医学吧统一住院病历姓名 XXX 床号XXX 住院号XXX XXX入院记录姓名:XXX 工作单位:无性别:男性住址:年龄:48岁入院日期:2013年1月6日10时40分职业:个体病历采集日期:2013年1月6日10时45分籍贯: 病历供诉者:患者本人民族:汉族病史可靠程度:可靠婚姻:已婚主诉:反复发热、头痛10余天，加重4天。

现病史:患者10多天前受凉后开始出现发热、头痛，伴畏寒、咽痛、全身不适，体温未测，发热时伴头痛，为后枕部刺痛，于高热时加剧，双眼发热，胀痛，无恶心、呕吐，发热缓解后头痛也缓解，感咽痛，无流涕，无咳嗽，咯痰，1月4日曾到五华区社区医院就诊，测体温38.0?，诊断为“上呼吸道感染”，予“头孢西治疗2天后症状无缓解，为求进一步诊治遂到我科丁钠，炎琥宁”输液等治疗，门诊就诊，门诊以“颅内感染可能”收住入院。

患者自起病来精神差，睡眠尚可，饮食欠佳，二便正常。

既往史:否认高血压、糖尿病、心脏病史。

否认结核、伤寒等传染病史;否认外伤、输血史;否认药物过敏史。

预防接种史不详。

2012年曾做“膀胱肿瘤手术”;2012年7月曾做“胃息肉摘除术”。

个人史:出生于XXX，一直生活在XXX，吸烟24年，每天30支左右，无酗酒史。

无地方病地区居住情况，否认毒物接触史。

月经史:男性。

婚姻生育史:28岁结婚，有一个儿子，身体健康。

家族史:有三兄弟，一弟弟，均体健，父亲有高血压，母亲体健。

否认家族遗传病史。

病史提供者:XX省统一病历第页入院记录医学吧统一住院病历姓名 XXX 床号XXX 住院号XXX XXX体格检查体温39.2?，脉搏 82bpm，呼吸21bpm，血压120/80 mmHg，体重70Kg。

一般情况:发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，自主体位，查体合作，急性病容，步态正常。

表情痛苦。

皮肤粘膜:皮肤色泽正常，无发绀，无黄染，无皮疹，颈部皮肤刮痧后散在皮下瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性可。

中医神经内科病历范文

中医病历书写范文中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： . 婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：。

入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。

于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：家族史：父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：无特殊气味。

舌象：舌红，苔白。

脉象：脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

末梢神经炎住院病历模板

末梢神经炎住院病历模板患者，男，汉族,70岁，农民。

该患者于20 xx年2月22日因“手足无力3个月”入我院神经内科住院治疗。

入院诊断：入院诊断:1、手足麻木症;2、阵发性抽搐;3、下肢无力;4、肌力2级:0/2级（肌张力正常);5、轻度麻痹;6、中度麻痹;7、深感觉障碍;8、感觉减退及（部分）触觉缺失及（部分）反射迟钝。

双下肢肌力0级(3-4级）。

肢体远端感觉缺失呈紫蓝色至紫红色（无感觉缺失）。

双手能轻微握拳。

无出汗及触地痛。

双手握拳时腕部有轻度疼痛。

患足内有足趾外翻畸形（见图1)者需作足趾屈曲试验及趾屈伸试验，足背有烧灼感或刺感不能忍受时可给予小量抗生素口服或静脉注射布洛芬或双氧水缓解疼痛。

外周神经炎。

后足三步连足背出现疼痛及脚趾麻木感伴瘙痒感（夜间尤为明显);发作1~2天后逐渐加重病情以脚趾为主要表现不能行走而致不能下地行走，经药物治疗无效后转入神经内科治疗。

现病史：患者)3年前出现一侧足趾萎缩并患有足底麻木症状2年余现下肢感觉减退及刺痛及麻木感；于医院行相关检查：血糖正常；头颅 CT示：双侧颅底血管瘤压迫下肢动脉引起下肢动脉硬化闭塞症(DIC);左侧颞骨骨折伴右侧颞叶枕骨大孔；右侧颞骨大孔骨结节炎；左侧眼眶骨骨膜及脉络膜病变；硬膜下血肿伴血栓形成；脑积水伴多发性脑积液；脑梗塞术后后遗症伴发头晕4天入院诊断:1.癫痫（偏瘫)2.四肢瘫3.周围神经炎3.脑积水5.脑血栓及肺栓塞5.脑梗死6.脑梗塞后昏迷4天（前);脑出血伴呼吸循环障碍5.呼吸衰竭（休克)7.心源性休克1.患者意识清楚，呼吸平稳，无心率失常，心率70次/分，律齐。

血压65/45 mmHg;2.脑电图正常。

3.脑电图提示脑水肿、脑梗死继发脑出血，血压80/55 mmHg。

4.意识清楚，回答问题基本流利。

5.头颅 CT示：左侧颞骨骨折伴右侧颞骨大孔成骨结节炎并脑脊液增多约5 ml脑脊液，双侧脑室存在，右侧脑积水较多；左侧颞骨骨折。

神经内科住院病历---头痛待查

姓名：陈桂玲性别：女年龄：24岁婚姻：已婚民族：汉族籍贯：广西平南出生地：广西平南户籍所在地：广西平南职业：工人单位：电话身份证号码住址：广西贵港平南入院日期：2013年11月26日10点35分病史陈述者：患者本人主诉：头痛、发热1月余现病史：患者自诉2013年10月8日晨无明显诱因下出现发热（体温当时未测），约2小时后出现头双颞部疼痛，疼痛呈发作性胀痛，每次疼痛约持续2小时，扭头时疼痛明显，夜间疼痛加剧，疼痛难以忍受以至影响睡眠，自行服用止痛药，用药后头痛有所缓解。

伴恶心、呕吐（为非喷射性呕吐，呕出胃内容物，无血块及咖啡样分泌物）、畏寒、出汗（夜间尤甚）、胸闷及四肢乏力。

无头晕、视力下降及视物成双，无耳鸣、饮水呛咳及口角歪斜。

后因头痛加剧且体温升高（体温达38.5度），自觉无法耐受，先后到过镇卫生所、村定点医疗处及平南县第二人民医院治疗，诊断结果不明，遂均予以冰袋物理降温、头孢菌素等进行对症治疗，症状均未得到改善。

2013年10月22日开始使用炒热的鸽子粪制成的土方进行敷脸以降体温，后头痛加剧，由双侧颞部逐渐波及全头，遂于2013年11月8日入平南县第二人民医院住院治疗，予颅脑MRI、腰穿等相关检查，诊断为“病毒性脑膜炎”，予阿昔洛韦、地塞米松等药物行抗病毒、抗炎、降颅内压等治疗，后体温降至正常，头痛明显改善。

11月20日停用地塞米松，后又出现体温升高及剧烈头痛。

后为进一步治疗，于2013年11月24日入我院急诊，后于2013年11月26日转入我科。

起病以来，精神睡眠不佳，食欲差，二便正常，体重减轻约7公斤。

既往史：平素健康。

曾于2012年自然流产1次。

否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史、手术史、输血史及过敏史。

按时接种疫苗。

个人史：出生于广西平南，右利者。

自幼上学，17岁后到广东的制衣厂打工。

无外地长期居住史，未到过流行病疫区，否认吸烟、饮酒及其他特殊嗜好。

否认冶游史及性病史。

婚姻史：22岁结婚，配偶健康，夫妻关系和睦。

神经内科中医门诊病历

神经内科中医门诊病历
1. 主诉，记录患者就诊时所反映的主要症状和不适，如头痛、
头晕、恶心、呕吐、视物模糊、肢体无力、抽搐等。

2. 现病史，详细记录患者当前就诊的病情发展过程，包括症状
的起病时间、发展变化、伴随症状等。

3. 既往史，包括患者既往的疾病史、手术史、外伤史、输血史等。

4. 个人史，记录患者的个人生活习惯、饮食习惯、吸烟饮酒史、药物过敏史等。

5. 家族史，记录患者家族中是否有类似疾病或遗传病史。

6. 体格检查，详细记录医生对患者进行的体格检查结果，包括
神经系统检查、头部CT、MRI等辅助检查结果。

7. 诊断，根据患者的症状、体征和辅助检查结果，医生对患者
进行初步诊断，并列出可能的诊断和鉴别诊断。

8. 治疗方案，根据诊断结果，医生制定相应的治疗方案，包括中药治疗、针灸、推拿、穴位按摩等中医治疗方法。

9. 随访观察，对患者的治疗过程进行随访观察，记录患者的病情变化和治疗效果，及时调整治疗方案。

神经内科中医门诊病历的记录对于医生了解患者病情、制定治疗方案、进行随访观察具有重要意义。

希望以上内容能够满足你的要求。

神经内科优秀病历汇报材料

神经内科优秀病历汇报材料病史：患者，男性，58岁。

主诉头痛伴嗜睡、恶心、呕吐三天。

既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。

无过敏史。

家族史：无遗传性疾病史。

婚育史：已婚，育有一子。

个人史：患者饮食习惯良好，不吸烟，偶尔饮酒，无药物滥用史。

早晨7点，患者突发头痛，并伴随恶心、呕吐，不适进食。

疼痛为持续性钝痛，属于额叶区域。

神经系统检查显示患者有轻度乏力，但无明显运动或感觉障碍。

患者被送往急诊科就诊。

体格检查：体温：37.0°C血压：140/85 mmHg心率：78次/分钟呼吸频率：18次/分钟神经系统检查：疼痛触发点位于颞部，双侧对称性钝痛，压痛明显。

患者有轻度头晕、乏力症状，但未观察到明显的感觉或运动缺失。

肌力测试、深感觉和浅感觉检查正常。

实验室检查：血常规：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白和血小板计数正常。

生化检查：血糖、肝肾功能、电解质均在正常范围内。

头颅CT扫描：未检测到明显的异常结果。

诊断：根据患者的症状、体格检查和实验室结果，初步诊断为无器质性损伤引起的原发性偏头痛。

治疗：积极控制患者症状，包括给予相应的止痛药物和抗恶心药物。

同时，建议患者增加休息，避免过度劳累，并规律饮食，保持心情稳定。

建议患者持续观察疼痛的持续时间和频率，并在需要时及时就医。

随访：患者预约了两周后的复诊，以便进一步评估疗效和调整治疗方案。

在此期间，患者需要根据需要使用止痛药物，并尽量避免药物滥用引起的药物过度使用头痛。

神经内科大病历

住院病历之巴公井开创作姓名性别年龄民族婚况职业张金斗男73汉已婚干部病史叙述者出生地现住址工作单位入院时间记录时间张爱民河北省唐山市河北省唐山市德源里415-3-102市教委2014年03月30日14时53分2014年03月31日08时30分与患者关系儿子主诉：突发言语晦气右侧肢体活动晦气7小时。

现病史：患者于入院前7小时在家中无明显诱因突发言语晦气，及右侧肢体活动晦气，表示为言语欠流利，讲话蠢笨，但能理解家人讲话，右上肢不克不及抬举，右下肢不克不及承重站立，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无视物模糊及视物成双，无饮水呛咳、及意识障碍，上述症状不缓解，遂急来我院急诊，查头CT示左侧丘脑出血破入脑室，予“甘露醇”125ml、“脑苷肌肽”10ml 静点，随后以“脑出血”收入我科。

高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，未系统诊治。

患者自发病以来无发热，无意识障碍、肢体抽搐及尿便障碍。

过去史：患者既往“脑积水”病史20余年，10年前因“头疼”入院，神经外科建议行“脑脊液分流术”，患者拒绝，头疼好转后出院；高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，未系统诊治；“冠心病”病史1年，平素口服“硝酸甘油等药物（具体剂量不详）；“肾盂肾炎”病史1年，曾入院治疗，病情好转后出院；“湿疹”病史1年，遗留双下肢局部色素沉着；否认糖尿病病史；否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病病史；3年前行“痔疮手术”；否认外伤及输血史；否认食物、药物及其他过敏史。

系统回顾：呼吸系统：未见咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗，否认与肺结合患者密切接触史等。

循环系统：偶有心悸、胸闷，未见气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥、水肿，高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，否认动脉硬化、心脏疾病、风湿热等病史。

消化系统：未见腹痛、腹胀、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸、腹泻、便秘等。

泌尿系统：既往“肾盂肾炎”病史1年，偶有尿频、尿急、尿痛，未见水肿、排尿不畅或淋沥，尿色略黄，否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞等化学物接触或中毒史，否认下疳、淋病、梅毒等性疾病传播史。

神经内科大病历

住院病历姓名性别年龄民族婚况职业张金斗男73汉已婚干部病史叙述者出生地现住址工作单位入院时间记录时间张爱民河北省唐山市河北省唐山市德源里415-3-102市教委2014年03月30日14时53分2014年03月31日08时30分与患者关系儿子主诉：突发言语不利右侧肢体活动不利7小时。

现病史：患者于入院前7小时在家中无明显诱因突发言语不利，及右侧肢体活动不利，表现为言语欠流利，讲话笨拙，但能理解家人讲话，右上肢不能抬举，右下肢不能承重站立，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无视物模糊及视物成双，无饮水呛咳、及意识障碍，上述症状不缓解，遂急来我院急诊，查头CT示左侧丘脑出血破入脑室，予“甘露醇”125ml、“脑苷肌肽”10ml静点，随后以“脑出血”收入我科。

高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，未系统诊治。

患者自发病以来无发热，无意识障碍、肢体抽搐及尿便障碍。

系统回顾：呼吸系统：未见咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗，否认与肺结合患者密切接触史等。

消化系统：未见腹痛、腹胀、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸、腹泻、便秘等。