五项制度实施方案

建立五项制度、保障患者权益实施方案

根据唐山市人民政府纠风办、唐山市卫生局《建立五项制度、保障患者权益实施方案》精神，为确保贯彻实施，结合本院实际，特制定本方案：

一、指导思想

认真贯彻落实科学发展观，紧紧围绕群众反映的热点难点问题，坚持以患者为中心，以“三好一满意”活动为载体，以药品采购、临床诊疗、患者费用、满意度评价等关键环节为重点，以提高患者满意度为标准，进一步规范医疗服务行为，强化医疗服务监管，建立健全患者权益长效保障机制，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

二、领导组织

为了使“建立五项制度、保障患者权益”有效实施，成立领导小组，具体掌控此项工作的开展和实施。

三、主要工作内容

(一)建立药品、医用耗材招标采购和监督管理制度

1、严格执行药品招标采购结果。继续坚持以政府为主导，各医疗机构为采购主体，监察、纠风、药监、物价等部门监督的网上药品集中采购制度，并严格按照是纠风办、市卫生局制定的《关于严格执行省市药品招标中标结果的规定》要求，认真执行省市药品集中招标采购结果，确保采购中标品种。一是坚持和完善药事管理与药物治疗学委员会集中讨论制度，防止个别人、少数人滥用药品选择使用权；二是完善进院药品目录、价格等公示制度；三是加强药品遴选、采购、使用的监督，围绕重点部门、重点岗位、重点人员制定和完善切实可行、相互制约的保障措施，严肃查处网下采购、返点返利、收受回扣等违法违纪行为。

2、积极参加医用耗材、检验试剂集中招标采购。根据卫生部《关于进一步加强医疗器械集中采购管理的通知》和省政府纠风办关于“逐步将高值医用耗材纳入集中采购范围”工作要求，按照“质量优先、兼顾

价格、规范市场、保证需求、让利于民”的原则，积极参加全市2011年度医用耗材及检验试剂的集中招标采购工作，进一步规范医用耗材、检验试剂的采购行为。

3、严格执行国家基本药物目录和“零差价”制度。一是建立完善药品质量管理制度，加强基本药物的质量管理，强化基本药物不良反应监测，及时收集上报基本药物不良反应数据，落实质量责任，确保使用环节药品质量安全；二是成立药事管理组织，制定基本药物使用管理办法和激励、约束机制；三是加强药品验收、储存、发放等环节管理，建立药品入库台账（国家基本药物和省增加非基本药物分列），严格执行验收、索证等制度。

4、严格执行新农合药品目录和诊疗项目规定。落实基本药物目录和新农合药品目录，规范诊好行为，在诊疗中，必须使用目录外药品和不予补偿。限价不涨诊疗项目的，必须执行知情同意书签字制度，并放入病历，与病历一同存档备查。

（二）建立临床用药监控和使用科学评价制度

进一步建立健全药事管理与药物治疗学委员会组织和临床合理用药监管评价制度，制定和完善本院《临床药物目录》和《处方集》，保障临床用药安全、有效、经济、适当，最大限度降低药品费用，切实解决开大处方、开单提成和收受回扣、红包等问题，提高药事管理能力和临床合理用药水平。

1、实施临床药师查房制度。设专职药师开展专科临床药师工作，每周至少有2/3时间参加查房、会诊和病例讨论。临床药师参与危重患者的救治和药物治疗方案的拟定与实施，对药物治疗提出建议，参加特殊抗菌药物使用会诊，深入临床了解药物应用情况，开展药物评价和药物应用研究，负责收集、整理和核实药品不良反应报告并及时上报。

2、开展处方点评制度。按照《处方管理办法》规定，每月开展处方点评，其中，门(急)诊处方点评抽样率≥总处方量的1 % (不少于100张)，病房(区)医嘱单点评抽样率(按出院病历计数) ≥1% (不少于30

份)。

3、严格执行抗菌药物使用管理制度。根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，制定本单位的《抗菌药物分级管理办法》及《抗菌药物分线目录》。确定各级医师使用抗菌药物的权限，住院医师限于一线(非限制使用)抗菌药物使用，主治医师限于二线(限制使用) 抗菌药物使用，三线(特殊使用)抗菌药物须经副主任医师以上担任医疗小组的负责人同意抗菌药物工作组指定的，经感染医师和临床医师会诊并签字方能使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量。

4、落实“双十公示”制度。建立抗菌药物合理用药动态监测和预警机制。对使用抗菌药物数量前10名的药品和金额前10名的医师，每月予以公示一次。对连续3个月进入被监控的药品或在药品使用过程中发现有用药异常情况的品种，限制用药或暂停用药；对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师，提出警告，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，限制其处方权。

(三) 建立检查结果互认共享制度

实施同级医院临床辅助检查结果互认共享制度，合理、有效利用卫生资源，减轻患者经济负担，简化就医环节，改进医疗服务，缓解群众看病就医问题。按照部颁标准，进一步加强临床检验科、影像科、病理科等相关科室的能力建设，加快设备更新，加强人才培养，落实规章制度，认真开展室内质评和室问质评，切实提高辅助科室检查检验工作质量，确实保证同级医院辅助检查结果互认工作的质量和效果。

1、互认范围。临床检查结果互认的范围适用于在有效时限内出于同一目的的检查，即原检查结果、图像所示与临场症状相符，可满足临床疾病诊疗需要的临床检查、检验结果。

2、互认原则。临床检查结果互认以不影响疾病诊疗和病人自愿为前提，由经治医生根据临床表现确定，保证医疗质量和医疗安全。适用于同级医院和上级医院做出的检查、检验结果。

3、不予认可的情况。

（1）因病情变化，检查、检验结果与患者临床表现、疾病诊断不符合，难于满足临床诊断治疗要求；

（2）检查、检验结果在疾病发展过程中变化较快的；

（3）检查、检验项目意义重大（如手术等重大医疗措施前），需要重新检查的；

（4）急诊、急救患者的。

4、互认方式。

（1）对于医学影像检查项目，只要患者能提供检查部位正确、全面、质量较好的依序影像资料，应予以认可。

（2）对于稳定性好的检验项目，在相应疾病周期性变化规律时间范围内一般不再进行重复检查。对于稳定性较差的检验项目，如果检验结果与临床表现相符合，能满足诊疗需要，则一般不再复查。

（3）对于不认可的检查、检验结果，经治医生可以要求患者重新检查，但须向患者说明，并在病历中注明复查原因。对患者要求复查的项目，要在病历中予以记载。特殊检查及费用较高的检查项目应由患者或家属签字认可。

（四）建立单病种限价治疗制度

按照卫生部颁布的《各专业病种临床路径》和省卫生厅要求，开展临床路径管理工作，进一步规范医务人员的执业行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗，完善医院内部质量费用综合管理和控制机制，控制和降低医疗费用，减轻患者负担。确定的单病种不少于5个。

1、公示病种和限价。选择确定具有较大患者群、以现有医疗技术能够达到诊断明确、技术成熟、疗效确切、较少发生并发症的病种开展临床路径管理。按照不同的病种和病例分型，对质量、费用控制指标进行科学、合理的测算，核定最高费用限价。

2、保证医疗安全。科学制定本单位单病种质量费用综合管理实施方案和所选病种的临床路径，细化诊疗方案、出院标准、疗效判断标准及