病原微生物实验室备案表

病原微生物实验室备案材料01病原微生物实验室备案申请表

福建省病原微生物实验室备案申请表
实验室设立机构名称
XXXXXX医院
机构法定代表人
XXXXXX
设立机构地址
邮编
机构联系人
联系电话及手机
电子信箱
传真
实验室名称
实验室申请
类型及级别
联Hale Waihona Puke 人及手机是否定向气流涉及主要病原微生物及实验活动
病原微生物室
BSL-2
XXX
XXXXXXXXXXXX
否
第三类病原微生物培养、鉴定及药敏试验；霍乱弧菌培养及鉴定
HIV初筛实验室
BSL-2
XXX
XXXXXXXXXXXX
否
HIV抗体检测
检验科
BSL-2
XXX
XXXXXXXXXX
否
第三类病原微生物培养、鉴定及药敏试验；霍乱弧菌培养及鉴定；乙肝病毒、支原体、衣原体、淋球菌等核酸检测；HIV抗体检测
实验室总数
3
实验室总面积
330M2
实验室总人数
10
生物安全柜总数
2
高压蒸汽灭菌器总数
√实验室位置图及平面图；
√实验室防护设备及个人防护用品清单；
√病原微生物危害性评估目录；
√实验室的生物安全管理体系文件目录；
√实验内容及相应标准操作程序（SOP）目录；
√意外事故应急预案；
申报单位意见
法定代表人：（签字）年月日
（单位盖章）
卫生行政部门审查意见
单位负责人：（签字）年月日
（单位盖章）
1
涉及的病原微生物种类及数量
第三类病原微生物、霍乱弧菌、乙肝病毒、人免疫缺陷病毒等28种
保存的菌毒种种类数及数量：
无

病原微生物实验室备案备案材料(完整版)

内蒙古自治区与人体健康有关的病原微生物实验室及实验活动备案申请表实验室名称：临床病原微生物实验室实验室防护级别：BSL-1实验室负责人：实验室设立单位： xxx中心卫生院法定代表人：填表须知一、实验室设立单位要组织有关人员认真学习领会有关法律法规，认真阅读相关说明，明确填表要求。

二、填写此表人应按本单位、本实验室实际情况，如实、完整填写各项内容。

一个病原微生物实验室填写一份申请书。

三、填写此申请书一律用A4纸、计算机双面打印，左侧装订。

法人代表与实验室负责人需本人签字，未经实验室设置机构法定代表人签名的表格无效。

四、本申请一式三份，并附电子版文件。

一、实验室设立机构及实验室声明本实验室设立机构及本实验室郑重声明：本实验室设立机构及本实验室已按《内蒙古自治区与人体健康有关的病原微生物实验室和实验活动备案管理办法（试行）》要求，如实填写了本实验室有关情况，保证本申请书及有关附件所提供的信息真实、准确、完整。

若所提供信息失实或有意隐瞒，本实验室设立机构及本实验室负责人及相关人员将承担法律责任。

单位法人代表：禹增光实验室负责人：二、申请备案实验室设立机构概况三、申请备案病原微生物实验室概况填表说明：1．定向气流：指实验室具有压力梯度设计，保证空气受控制地定向流动。

2．门禁装置：指电子门禁系统。

如无任何控制出入的装置，可填无。

3．可自动关闭的门：带自动闭门器，不用手推便可自动关门。

4．防节肢或啮齿动物进入的设计：指纱窗等防蚊虫设施和门槛（防鼠板）等防止鼠类进入的设施。

5．洗眼器：用于发生事故应急冲洗眼睛的器具或设施。

6．生物安全文件：指实验室内部实验室生物安全管理制度、生物安全手册等，应独立成册。

7．危险评估报告：指实验室所在单位或单位指定专门机构对实验室所进行的工作的危害评估，包括所研究的病原体的致病性、危害等级（I-IV类）、传播途径、实验室内可能的污染来源，实验活动必需的实验室生物安全等级等内容。

8．人员健康监护：包括是否保留人员的本底血清、相应的免疫接种、健康检查、体温监控、因病缺勤管理等。

病原微生物实验室备案汇总表

附件8：
备注：1、此表由单位统一汇总、填写、上报；2、建设状况指新建、改建、扩建、已建；3、使用目的指教学、检测、临床诊断、科学研究、生产、其它（另注明）。

4、病原微生物类别指按照《病原微生物实验室生物安全管理条例》分为第一类、第二类、第三类和第四类，详情查阅《人间传染的病原微生物名录》。

5、实验活动名称按照《人间传染的病原微生物名录》分类。

病毒类相关实验活动包括：A病毒培养；B未经培养的感染材料的操作；C灭活材料的操作；D无感染性材料的操作。

其他病原微生物相关实验活动包括：E大量活菌操作；F样本检测；G非感染性材料的操作。

只需填代号字母。

6、此表一式三份。

备案管理部门存档一份；县级卫生行部门备案一份；申请实验室备案单位留存一份。

福建省病原微生物实验室备案申请表.doc

福建省病原微生物实验室备案申请表
福建省病原微生物实验室备案申请表实验室设立机构名称机构法定代表人设立机构地址邮编机构联系人联系电话及手机电子信箱传真实验室名称实验室申请类别及级别联系人及手机是否定向气流涉及主要病原微生物及实验活动实验室总数实验室总面积实验室总人数生物安全柜总数高压灭菌器总数涉及的病源微生物种类及数量保存的菌毒种种类数及数量随本申请表提交的资料清单□ 实验室所属法人机构的法人资格证书（复印件）□ 病原微生物实验室生物安全责任承诺书□ 实验室备案登记表□ 实验室人员名单，实验室人员取得的生物安全岗位培训证书或所在单位颁发的上岗证书（复印件）□ 实验室位置图及平面图□ 实验室防护设备及个人防护用品清单□ 病原微生物危害性评估目录□ 实验室的生物安全管理体系文件目录□ 实验内容及相应标准操作程序（SOP）目录□ 意外事故应急预案申报单位意见法定代表人（签字）年月日（单位盖章）卫生行政部门审查意见单位负责人（签字）年月日（单位盖章）。

(完整版)上海BSL-1BSL-2病原微生物室备案登记表

上海市BSL-1、BSL-2病原微生物实验室备案登记表
BSL-2实验室基本情况一览表
注:1.每一个独立的样品算一份；2.若无法列全请附页注明
实验室涉及病原微生物检验项目
病原微生物实验室生物安全责任承诺书区卫生和计划生育委员会：
本申请人申请病原微生物实验室备案，对于卫生行政部门告知的内容已清楚、全面了解，将认真履行告知的义务，接受卫生行政部门的监督管理，并郑重作出如下承诺：
1、本单位所报备案申请材料中所提交的所有材料是准确的、真实的、有效的。

2、在实验室病原微生物检测工作中，自觉遵守《传染病防治法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关的规章、规范性文件和技术标准、规范的规定及病原微生物实验室管理的要求。

3、建立健全法定代表人责任制，实施病原微生物实验室安全制度，实行操作人员培训上岗制度
4、根据核准的内容从事病原微生物检测工作，不擅自改变病原微生物检测项目范围。

本申请人保证：如违反了国家有关病原微生物实验室生物安全管理的法律、法规、规章、标准、规范、规范性文件的规定，本申请人将承担由此产生的法律责任。

承诺人（签章）
承诺日期：年月日。

检验科病原微生物实验室备案流程与材料

检验科病原微生物实验室备案流程与材料办理依据《病原微生物实验室生物安全管理条例》（国务院令第666号）第二十五条新建、改建或者扩建一级、二级实验室，应当向设区的市级人民政府卫生主管部门或者兽医主管部门备案。

设区的市级人民政府卫生主管部门或者兽医主管部门应当每年将备案情况汇总后报省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门或者兽医主管部门。

申请条件医药卫生机构、高等院校、科研院所等在内从事与人体健康有关的病原微生物菌（毒）种或样本研究、教学、检测、诊断等活动的BSL-1、BSL-2实验室申报材料1 *福建省病原微生物实验室备案登记表；要求:原件(收)份数: 原件份数1份必要性:必要申请人自备纸质收取上传[示范文本] 福建省病原微生物实验室备案登记表填写示例.doc[格式文本] 福建省病原微生物实验室备案登记表.doc2 *福建省病原微生物实验室备案申请表；要求:原件(收)份数: 原件份数1份必要性:必要申请人自备纸质收取上传[格式文本] 福建省病原微生物实验室备案申请表.doc[示范文本] 福建省病原微生物实验室备案申请表填写示例.doc3 *病原微生物实验室生物安全责任承诺书要求:原件(收)份数: 原件份数1份必要性:必要申请人自备纸质收取上传[示范文本] 病原微生物实验室生物安全责任承诺书.doc[格式文本] 病原微生物实验室生物安全责任承诺书.doc说明：以上材料复印件应加盖单位公章，原件核对后退回。

福建省病原微生物实验室备案申请表病原微生物实验室生物安全责任承诺书福建省XXX 市卫生计生委：本单位申请病原微生物实验室备案，对于卫生行政部门告知的内容已清楚、全面了解，将认真履行告知的义务，接受卫生行政部门的监督管理，并郑重作出如下承诺：1、本单位所报备案申请材料中所提交的所有材料是准确的、真实的、有效的。

2、实验室从事病原微生物菌（毒）种、样本有关的检测、诊断、教学、科研等活动，自觉遵守《中华人民共和国传染病防治法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等实验室生物安全法律法规及规章制度。

医疗机构病原微生物实验室现场检查(自查)备案情况表

2024
检查(盖章）单位：检查时间：年月日
检查事项
检查内容
存在问题
(一)组织与管理
1.实验室是否合法设置，并取得相应资格
2.实验室所在机构是否建立生物安全管理组织架构，设立生物安全委员会
3.是否建立适用的实验室安全管理体系，并有效运行
(二)实验活动管理情况
1.实验室风险评估和风险控制更新情况
2.实验室科研项目审查情况，国际合作项目审查情况
单位名称
实验室名称
实验室等级
是否备案
未备案原因
未备案实验室整改期限
注：对于未备案的实验室应说明原因，并限期整改到位
2.废弃物处置流程等情况
检查事项
检查内容
存在问题
(六)安全保障情况
1.应急预案的制定情况
2.应急演练实施情况
3.安全保卫处置及报告情况
(七)人员管理情况
1.人员资格审查情况
2.人员培训考核情况
3.人员健康监护情况
附件2:
医疗机构病
填报单位：填报人：联系电话：填报时间：年月日
3.实验室生物安全管理专项经费情况，包括经费来源、经费数量等
(三)设施设备管理情况
1.实验室设施设备运行情况
2.实验室设施设备更新、维护情况
3.实验室个人防护设备配备使用情况
(四)菌(毒)种及感染性材料管理情况
菌(毒)种及感染性材料使用、保藏、处置、运输等情况。
(五)废弃物处置情况
1.废弃物管理规定

广东省一级病原微生物实验室备案表

第一、二类病原微生物的实验活动项目开展备案表
一、实验室概况
名称：
地址：邮编：
电话：传真：电子邮件：
实验室负责人：联系电话：
实验室所在单位：
实验室所在单位法定代表人（负责人）：联系电话：
实验室所在单位上级主管部门：
一、二级病原微生物实验室资格证书编号：备案日期：年月日
二、实验项目基目：
实验方法和简要技术内容（说明技术关键）：
实验日期:年月日至月日工作天数:天
工作总量(分):平均每天量(份)
实验项目组工作人员：
姓名职称承担工作实验室工作时间(小时)
实验室所在单位审核意见：
签名：单位（盖章）：日期：年月日
县（区）卫生局或主管部门审查意见：
签名：单位（盖章）：日期：年月日
地级以上市卫生局意见：
签名：单位（盖章）：日期：年月日
填报人：申请日期：年月日
另请附本实验活动项目危害评估报告

病源微生物实验室备案登记表

病源微生物实验室备案登记表一、病源微生物实验室简介病源微生物实验室，简称P3实验室，是指专门用于研究、检测和培养病源微生物的场所。

这类实验室在我国卫生领域具有重要地位，对于防止病原体传播、保障公共卫生安全发挥着关键作用。

二、病源微生物实验室备案要求根据我国相关规定，开展病源微生物实验室活动，必须进行备案。

备案要求如下：1.实验室应具备相应的设施、设备和专业技术人员。

2.实验室负责人应具备相关专业背景和工作经验。

3.实验室应制定完善的实验操作规程和管理制度。

4.实验室应具备病原微生物检测能力，并能确保检测结果的准确性。

三、病源微生物实验室备案流程1.实验室向所在地卫生行政部门提交备案申请。

2.卫生行政部门对实验室进行现场审核，审核通过后予以备案。

3.备案完成后，实验室需定期向卫生行政部门报告工作情况。

四、病源微生物实验室管理规范1.实验室应加强对病原微生物样本的保管，确保样本来源清晰、保存规范。

2.实验室应建立严格的生物安全管理体系，防止病原微生物泄漏、传播。

3.实验室工作人员应定期接受生物安全培训，提高安全意识。

五、病源微生物实验室安全措施1.实验室应配备专业防护用品，如防护服、口罩、手套等。

2.实验室应设置独立的废弃物处理设施，确保废弃物得到妥善处理。

3.实验室应定期进行消毒处理，消除潜在病原微生物污染风险。

六、结论病源微生物实验室备案是保障实验室活动合规、确保公共卫生安全的重要手段。

各级实验室应严格按照相关规定，完成备案工作，并加强实验室管理，确保病原微生物研究、检测工作的顺利进行。

第一、二类病原微生物的实验活动项目开展备案表(业务)模板

实验室所在单位：
实验室所在单位法定代表人（负责人）：联系电话：
实验室所在单位上级主管部门：
一、二级病原微生物实验室资格证书编号：备案日期：年月日
二、实验项目基本情况
涉及的病原微生物：
涉及病原微生物操作项目：
实验方法和简要技术内容（说明技术关键）：
实验日期:年月日至月日工作天数:天
工作总量(分):平均每天量(份)
【注意事项】此表格为样例表，请勿直接下载填写。请按照办理流程和填报须知，在广东省病原微生物实验室系统上核对通过后打印备案表格，在表格相应位置签字盖章并经所在区卫生健康局或主管部门加盖公章后提交。
第一、二类病原பைடு நூலகம்生物的实验活动项目开展备案表
一、实验室概况
名称：
地址：邮编：
电话：传真：电子邮件：
实验室负责人：联系电话：
实验项目组工作人员：
姓名职称承担工作实验室工作时间(小时)
实验室所在单位审核意见：
签名：日期：年月日
地级以上市卫生局意见：
签名：日期：年月日
填报人：申请日期：年月日
另请附本实验活动项目危害评估报告

病源微生物实验室备案登记表

病源微生物实验室备案登记表病源微生物实验室备案登记表单位名称：备案编号：备案日期：一、实验室基本信息1. 单位名称：2. 实验室负责人：3. 实验室地址：4. 联系电话：5. 电子邮件：二、实验室设施与装备情况1. 实验室建筑面积（平方米）：2. 室内装修情况：3. 主要实验设备和仪器（包括型号和数量）：4. 实验室样品存储设备情况：5. 生物安全柜数量和类型：三、实验室人员概况1. 实验室负责人：- 姓名：- 学历及专业：- 职称：- 从事研究领域：- 办公电话：- 手机号码：- 电子邮件：2. 其他实验人员：- 姓名：- 学历及专业：- 职称：- 从事研究领域：- 办公电话：- 手机号码：- 电子邮件：四、实验室管理规章制度请附上实验室管理的规章制度文件，包括但不限于以下内容：1. 实验室日常管理程序；2. 生物安全管理制度；3. 废弃物处理与管理规定；4. 应急处理预案；5. 实验室安全教育和培训计划。

五、实验室安全管理1. 实验室安全责任人：- 姓名：- 职称：- 办公电话：- 手机号码：- 电子邮件：2. 安全监测和评估：- 最近一次安全评估日期：- 安全评估结果：- 安全隐患整改情况：六、应急处理预案请提供实验室事故应急预案，并确保包括以下内容：1. 突发事件报告流程；2. 事故应急处置流程；3. 应急设备和物资准备情况。

七、实验室废弃物处理请提供以下废弃物管理情况：1. 废弃物分类、收集和储存措施；2. 废弃物的处理方式；3. 废弃物处理单位及合同的备案情况。

八、备案审核意见审核人：审核日期：审核结果：以上资料必须提交完整、准确，如有不实情况，一切后果由申请单位承担。

备注：此为病源微生物实验室备案登记表，申请单位请根据实际情况提供准确的信息，并确保填写内容真实有效。

甘肃省病原微生物实验室及实验活动备案表

甘卫办科教函〔2017〕276号关于对病原微生物实验室实行备案工作的通知各市州卫生计生委、委属各单位、兰州大学第一医院、兰州大学第二医院、甘肃中医药大学附属医院、各有关单位和高校：为加强我省病原微生物实验室生物安全管理工作,保护实验室工作人员和公众的健康，依据《病原微生物实验室生物安全管理条例》规定，省卫生计生委决定对我省一、二级病原微生物实验室实行备案管理，现将有关事项通知如下：一、备案范围全省从事与人体健康有关的病原微生物菌（毒）种、样本的研究、教学、检测、诊断等活动的BSL-1、BSL-2实验室。

二、备案时间现有的BSL-1、BSL-2实验室应自2017年6月30日前进行备案。

新建、改建和扩建的BSL-1、BSL-2实验室，必须在建设时进行备案。

三、备案流程（一）自我评估。

各单位实验室应根据有关法律法规以及生物安全防护原则，对本实验室生物安全防护等级进行认真评估，确认本实验室是否属于BSL-1或BSL-2实验室。

（二）申请备案。

按照属地化管理的原则，省属各医疗单位病原微生物实验室备案登记工作由省卫生计生委负责。

各市（州）、县(市、区)辖区内医疗机构、院校等单位的病原微生物实验室备案登记工作由各市州卫生计生部门负责。

军队医疗机构及有关单位病原微生物实验室备案登记，按军队规定执行。

申请备案需提交以下材料：1.《甘肃省病原微生物实验室及实验室活动备案申请表》（附件1）一式一份；2.企业法人资格证明复印件；3.实验室背景资料（包括单位简介、主要产品类型或检测项目或研究方向等、单位相关技术团队情况、与实验室相关的发展规划等）；4.实验室操作的生物因子及其危害程度分级一览表（中文学名和国际通用学名）；5.实验室所涉及的病原微生物的生物危害评估报告（包括该病原微生物的生物特性、传播与致病性、生物安全防护措施等）；6.实验室布局平面图；7.实验室生物安全管理制度（包括①实验室人员准入制度；②菌毒种或样本等感染性材料管理制度；③员工健康管理制度；④生物安全工作自查制度；⑤实验室资料档案管理制度；⑥生物安全管理及实验人员的培训和考核制度；⑦实验室应急处理预案；⑧意外事件处理与报告制度；实验室安全保卫制度等一系列相关文件或制度）；8.实验室应急处理预案；9.实验室人员资质证书复印件；10.单位对实验室相关人员开展生物安全培训的相关记录复印件；11.环保部门出具的环评审批意见复印件。