中医内科病例
中医内科门诊病历范文完整版本
中医内科门诊病历范文完整版本
患者信息
- 姓名：张三
- 性别：男
- 年龄：40岁
- 职业：教师
- 病历号：
主诉
患者主要感到腹部不适和消化不良，伴有食欲不振，大便溏泻，口苦纳差等症状。
现病史
患者经常感到腹部胀闷不适，大便频繁，并且伴随有食欲减退
和口苦纳差等不适症状，已有近一个月。
患者平时饮食偏好冷饮，
容易吃辣食物，工作压力较大。
既往史
患者无重大疾病史，但过去曾多次感到腹部不适和消化不良，
每次经历数天后症状自行缓解。
体格检查
患者一般情况良好，精神状态正常。
腹部轻压有轻微饱胀感，肝、脾、胆囊未见明显异常。
诊断
根据患者的主诉、现病史和体格检查结果，初步诊断为脾胃虚
寒型消化不良。
中医辨证分型
辨认为脾胃虚寒型消化不良，属于中医寒湿内蕴证类型。
中医治疗方案
1. 药物治疗：
- 温中健脾方：包括党参、白术、炙甘草等中药，可补脾养胃、温中健脾，改善消化功能。
- 寒湿泄下方：包括紫苏籽、木香等中药，可祛除湿寒，促进
胃肠道蠕动。
2. 饮食调理：
- 避免食用生冷、油腻、辛辣食物，多食用易消化、温补的食物，如温热粥类、煮熟的蔬菜等。
- 注意餐饮规律，避免过度劳累和精神紧张。
3. 生活调理：
- 适度运动，增强体质，改善脾胃功能。
- 注意保暖，谨防受凉。
随访计划
患者每周复诊一次，观察症状变化和体格反应。
以上仅供参考，请患者遵循医生的指导，并配合治疗和调理。
中医内科住院病历范文
中医内科住院病历范文病历姓名：XXX 年龄：XX 性别：女住院号：XXX病情摘要：本次入院患者自觉咳嗽、咳痰、气促伴乏力、纳差、体重减轻1个月余，发热半月、腹泻1周，合并恶心、呕吐、腹胀、便秘不适6天、头晕2天。
主诉：自觉咳嗽、咳痰1个月，发热半月；腹泻6天，呕吐、腹胀、便秘不适6天，头晕2天。
现病史：1个月前开始自觉咳嗽、咳痰、气促伴乏力，纳差，体重减轻约5kg，就诊于中医门诊，诊断为“脾肺气虚”，给予温中理气汤治疗，效果一般，继续口服该方治疗，但症状未显著改善。
半月前开始发热，体温37.5℃左右，伴畏寒（无明显寒战），偶有盗汗，体检未发现明显体征，口服中药“麻杏石甘汤”治疗，体温仍居高不下。
一周前开始频繁腹泻，早晨起床后数次水样便，大便未见血、粘液，后加呕吐，胸闷、腹胀、便秘伴头晕。
咖啡样呕吐物为焦黑色，不具咖啡香味。
皮肤黏膜无明显出血点，皮肤无明显黄染，贫血、全血细胞计数、血沉正常。
头晕缓解后病情好转。
既往史：否认类风湿、自身免疫性疾病、血吸虫病、急性出血性肠炎及溃疡性结肠炎史。
家族史：否认相关家族史。
个人史：结婚（已离婚），冷冰凉食物加重腹胀，面包奶制品、海鲜鱼类食物过敏。
体格检查：失代偿，全身皮肤黏膜表面健康上海贺尔蒙环境影响呈强阳性取)；腹部触诊未有腰胁链接、肝劲头缩小；腹部听诊未及肠鸣音生理性过快。
面上无分泌物，耳道清洁，听力基本正常。
实验室检查：血常规(2016.01.12)：血红蛋白61g/L，白细胞计数3.9×109/L，中性细胞34%，淋巴细胞53%，单核细胞7%，嗜酸性粒细胞5%，嗜碱性细胞1%；红细胞计数267×1012/L，血小板计数108×109/L、混合淋巴细胞转化率（何氏楼氏法）0.85，血沉35mm/h。
二、CC:右上腹疼痛20年，加剧2日。
现病史：儿童时期胃痛，感染风寒性胃炎性溃疡。
全程在江苏省肿瘤医院门诊就诊，曾多次B超、CT诊断，排除结石异位肿瘤、外伤；右肾完整，双肝面积正常，门静脉 1.2CM宽度，左椎体压缩骨折；全程劣；曾经玉环医院，陕路。
中医内科住院病历范文30份
中医内科住院病历范文30份姓名：李某。
性别：男。
年龄：45岁。
民族：汉。
婚姻状况：已婚。
职业：公司职员。
入院时间：[具体日期]记录时间：[具体日期]主诉：反复胃脘部疼痛1年，加重1周。
现病史：患者1年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，空腹时较明显，进食后可稍缓解，伴有嗳气、反酸，未予重视。
此后胃脘部疼痛间断发作，自行服用胃药（具体不详）后症状时轻时重。
1周前因工作劳累，饮酒后胃脘部疼痛加重，疼痛呈胀痛，连及两胁，嗳气频繁，反酸烧心，食欲减退，进食后胃脘部胀满不适，无恶心、呕吐，无呕血、黑便。
遂来我院就诊，门诊以“胃脘痛”收入院。
患者自发病以来，精神尚可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认手术、外伤史。
预防接种史不详。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
个人史：生于本地，久居本地，生活规律。
吸烟10余年，每日约10支；饮酒10余年，每周约2 3次，每次白酒约2两。
婚育史：25岁结婚，配偶身体健康，育有1子。
家族史：家族中无遗传性疾病史。
体格检查：T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：120/80 mmHg。
神志清楚，精神可，面色微黄。
舌淡红，苔薄白，脉弦。
全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，胃脘部压痛（+），无反跳痛，墨菲氏征（-），肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
双下肢无水肿。
中医辨病辨证依据：患者以胃脘部疼痛为主症，故中医辨病为胃脘痛。
患者因工作劳累，饮酒后发病，肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降，故胃脘胀痛，连及两胁；肝胃气滞，胃气上逆，则嗳气频繁；胃酸随胃气上逆，则反酸烧心；脾胃运化失常，则食欲减退，进食后胃脘部胀满不适。
舌淡红，苔薄白，脉弦，均为肝胃气滞之象。
西医诊断依据：1. 中年男性，反复胃脘部疼痛1年，加重1周。
中医内科病历范文
中医内科病历范文病历。
姓名，张三性别，男年龄，45岁职业，商人。
主诉，腹痛、腹胀、食欲不振。
现病史，患者自述近一周来出现腹痛、腹胀、食欲不振，伴有恶心、呕吐，精神萎靡，口干，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉弦数。
患者平时饮食不规律，常常熬夜加班，过度劳累，生活作息不正常，情绪波动大。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
个人史，平素饮食不规律，饮酒较多，抽烟20余年。
体格检查，患者神志清楚，面色萎黄，眼结膜黄染，腹部压痛明显，腹壁紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱，舌质红，苔黄腻，脉弦数。
中医诊断，肝气郁结，脾胃湿热。
中医治疗方案，疏肝解郁，清热利湿。
处方，柴胡疏肝散加减。
柴胡 10g 甘草 5g 白芍 10g 法半夏 10g 生姜 5g 黄芩 10g 法夏枯草 10g 法大黄 5g。
服药后，患者饮食宜清淡易消化，忌辛辣刺激食物，多饮水，避免熬夜加班，保持良好的生活作息，避免情绪波动。
随访观察，患者服药后，腹痛、腹胀明显减轻，食欲有所改善，大便通畅，精神状态较前好转。
舌质红，苔黄腻，脉弦数减轻。
中医辨证分析，根据患者的主诉、病史以及体格检查结果，结合中医辨证理论，患者主要表现为腹痛、腹胀、食欲不振，伴有恶心、呕吐，精神萎靡，口干，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉弦数。
经过辨证论治，诊断为肝气郁结，脾胃湿热。
肝气郁结主要表现为腹痛、腹胀、情绪波动大，脾胃湿热主要表现为食欲不振、口干、大便干结等。
中医治疗方案，根据中医辨证论治的原则，采用疏肝解郁，清热利湿的治疗方案。
选用柴胡疏肝散加减方，柴胡、白芍、法半夏、生姜、甘草等药物，具有疏肝解郁，清热利湿的功效，能够缓解腹痛、腹胀等症状，改善患者的精神状态，促进消化吸收，调理肝脾功能。
中医治疗要点，患者在服药期间，应注意饮食调理，宜清淡易消化，忌辛辣刺激食物，多饮水，避免熬夜加班，保持良好的生活作息，避免情绪波动。
同时，定期进行随访观察，及时调整治疗方案，提高患者的治疗效果。
中医内科神内住院病历
入院记录主诉：右侧肢体活动不利二月现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋 转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压： 200/100mmHg 查头颅CT 示：脑干、 右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。
住院经活血溶栓、降压等治 疗，病情好转后出院。
现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就 诊。
既往史：高血压病史10余年。
无吸烟史。
否认肝炎、结核等传染病史传染病 接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。
预防接种史不详。
其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。
24岁结婚，爱人及子女体健，家族遗传病史及先天性疾病史。
T : 36.5 °C P : 85 次/ 分 R : 21 次/ 分 BP : 140/80mmHg发育正常，营养良好，神清，精神软。
舌淡，苔白腻，脉弦。
全身皮肤无黄染 及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛，咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中， 甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常 ，双肺叩清音，心肺听诊无异常。
伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态， 言语无明显障碍，左侧肌力V 级，右侧上肢肌力H 级，右侧下肢肌力W-级，右上 肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在， 右Babiski征阳性。
辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：中风气虚血滞，脉络瘀阻 姓名 性别 年龄婚姻 职业 民族刘东男68岁 已婚无出生地：江西省新建县 入院日期：2015年03月21日9时 记录日期:2015年03月21日11时 发病节气:春分第二天 病史陈述者：本人可靠 住址:铁力市首次病程记录2015-03-21 09:00Am患者刘东，男，68岁,农民，黑龙江铁力市，右侧肢体活动不利二月2015年03月21日9时由门诊拟“中风”收我科住院治疗。
患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。
中医内科大病历书写范文
中医内科大病历书写范文患者信息：李某，女，45岁，农民。
主诉：咳嗽、咳痰、气促1个月。
现病史：患者1个月前出现咳嗽、咳痰、气促症状，开始时轻微，逐渐加重，伴有胸闷、乏力、食欲不振等。
未经治疗，症状持续存在，且逐渐加重。
既往史：无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
无手术史。
无药物过敏史。
家族史：无遗传性疾病史。
个人史：无吸烟史、饮酒史。
生活饮食规律，无特殊饮食偏好。
体力劳动为主。
查体：体温37.1℃，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸频率18次/分。
神志清楚，面色稍苍白。
颈静脉未见隆起。
心率有规律，心音清晰，无杂音。
肺部呼吸音粗糙，可闻及中、粗湿啰音，叩诊呈浊音。
腹软，无压痛，肝、脾未及。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数12.0×10^9/L，中性粒细胞65.0%，淋巴细胞24.0%，血红蛋白115g/L，血小板计数180×10^9/L。
2. 胸部X线片：双肺纹理增粗，右肺下叶可见片状阴影。
3. 肺功能检查：用力呼气容积（FVC）为1.8L（预计值为2.5L），用力呼气一秒钟容积（FEV1）为 1.1L（预计值为 2.0L），FEV1/FVC 为61%（预计值为80%）。
初步诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期。
辨证分型：痰瘀型。
治则方药：1. 清热解毒，祛痰排痰：黄连、黄芩、苍术、枳实、白芍、射干、地骨皮、川贝母等。
2. 补气固表：黄芪、党参、白术、炙甘草等。
3. 活血化瘀：桃仁、红花、三七等。
4. 肺部支气管扩张：金银花、连翘、桔梗等。
处方：黄连10g，黄芩10g，苍术12g，枳实10g，白芍10g，射干15g，地骨皮15g，川贝母10g，黄芪20g，党参15g，白术12g，炙甘草6g，桃仁10g，红花10g，三七10g，金银花15g，连翘10g，桔梗10g。
水煎服，一剂一天，分三次服用。
随诊要求：患者每周复诊一次，观察症状变化，调整治疗方案。
每月复查肺功能、胸部X线片。
中医内科住院病历范文
住院病历姓名：张××出生地：高县性别：女常住地址：庆符年龄：52 单位：无民族：汉入院时间：2013年2月25号婚况：已病史采集时间：2013年2月25号职业：务农病史陈述者：患者身份证号：未带联系电话：无发病节气：清明前可靠程度：基本可靠主诉：双膝关节、腰背部疼痛1年余，加重1月现病史：患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持续约1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视，未系统正规治疗，病情控制不佳。
之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗（具体不详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。
近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。
今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以"1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变"收住。
患者自入院以来患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好，大小便正常，舌质淡，苔薄白，脉弦数。
既往史：慢性萎缩性胃炎病史3月；体检妇科彩超示：宫颈囊肿，妇科门诊行宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级。
否认肝炎、结核等传染病史。
无手术、外伤及输血史史。
否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史，预防接种史不详。
婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。
过敏史：无药物及食物过敏史。
家族史：家族中无遗传疾病史。
体格检查：T36.5℃，P80次/分，R16次/分，BP140/80mmHg，W74kg整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
气味：无特殊气味。
中医门诊内科病历范文
1.刘某，女，46岁，主诉：尿频，尿急3天。
现病史：尿频、尿急，无尿痛，每日排尿次数最多达16次，小腹发凉，纳可，眠可，大便调。
舌脉：舌淡，苔薄白，脉沉。
诊断：尿频病，肾气不固证。
治以补益肾气，固摄缩尿。
处方如下：熟地、山药、山萸肉、黄芪各20g，浮小麦、煅牡蛎各30g，鸡内金15g，益智仁、桑螵蛸、炒白术、覆盆子、陈皮各10g，砂仁5g，3 剂，每日 1 剂，水煎 2 次，取汁400mL，每次200mL，每日早、晚2 次温服。
二诊：尿频症状无好转，原方加杜仲、续断、桑寄生各15g，3剂。
三诊：8月16日，尿频症状仍无好转，舌淡、苔薄白，脉沉。
改治以温通心阳为法，方用瓜蒌薤白桂枝汤加减，方药如下：瓜蒌、薤白、桂枝各10g，浮小麦、煅牡蛎各30g，豆蔻10g，木香3g，3 剂。
2.赵某，女，52岁，主诉：尿频、尿急5 天。
现病史：伴有尿频遇冷加重，夜尿频甚，畏寒，舌淡暗，苔白微腻，脉沉。
尿常规未见异常。
诊断：尿频，证属肾气不固证，治以补肾固摄为法，处方：山药、山茱萸、益智仁、鸡内金、炒白术、金樱子各15g，桑螵蛸、佛手、丹参10g，砂仁5g，黄芪30g，5 剂。
每日1 剂，水煎2 次，取汁400mL，每次200mL，每日早、晚2 次服。
二诊：尿频未见好转，舌淡暗，苔白微腻，脉沉。
在原方中加入瓜蒌、薤白、桂枝各10g，4 剂。
3.袁某，女，77 岁。
主诉：咳嗽咳痰半个月。
现病史：患者半月前因吹风受凉导致感冒，伴见咳嗽咯痰，色白稀，自行服用头孢呋辛酯片、氨溴索口服液后症状无明显好转。
门诊就诊时症见咳嗽，咯痰，痰色白而稀，量多，口干，活动时感胸闷气喘，胃纳不香，夜寐差，小便调，大便软烂，平素怕冷。
舌质淡、苔白微腻、边有齿痕，脉沉缓。
查体：咽喉部轻度充血。
两肺听诊呼吸音稍粗，未闻及啰音。
西医诊断：感冒后咳嗽。
中医诊断：咳嗽（寒饮伏肺）。
治宜散寒解表、温肺化饮。
予小青龙汤加减，具体方药如下：姜半夏、麻黄、杏仁、桂枝各10g，生姜6g，细辛3g，白芍15g，炙甘草5g。
中医内科病历范例
病历范例内科住院病历姓名:胡×× 性别:男病案号:29321年龄:45岁婚况：已婚职业：工人出生地：北京民族：汉国籍：中国家庭住址：××区××街2号邮政编码：100700入院时间:1989年3月21日15时30分病史采集时间：1989年3月21日16时病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠发病节气：春分后1天问诊:主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。
现病史：1989年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。
自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。
次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。
查体温39℃，诊为“上感”，予“感冒冲剂、复方新诺明”口服，并肌注“安痛定”1支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。
今晨觉右胸掣痛，咳则痛剧不敢深息，痰色转"暗红色"，来我院急诊。
急查T38 ℃，••WBC28900/mm3（2.8×1010/L), N97%，L3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。
急诊收入我病区。
既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常；1987年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。
个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。
喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。
婚育史：25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。
过敏史：否认过敏史。
家族史：母亲年过七旬，尚健。
父因“脑出血”于1980年去世。
望、闻、切诊：神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。
中医内科住院病历书写
中医内科住院病历书写应由医生根据患者的病情和诊断情况，按照病历书写规范进行记录。
以下是一个可能的示例：患者信息：姓名：张三年龄：35岁性别：男住院号：001234病史摘要：患者自述经常感到疲劳，食欲不振，睡眠质量较差，容易感冒。
曾在其他医院就诊，诊断为亚健康状态，服用过中药汤剂和西药，但效果不明显。
体格检查：体温：36.8℃脉搏：72次/分钟呼吸：18次/分钟血压：120/80mmHg体型偏瘦，面色稍黄，舌质淡，苔薄白，脉搏细弱。
辅助检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、心电图等基本检查未见明显异常。
诊断：中医诊断：气血两虚西医诊断：亚健康状态治疗计划：1. 药物治疗：给予补气养血、安神助眠的中药汤剂，每日一剂，分两次服用。
同时配合中成药如人参归脾丸、安神补脑液等。
2. 饮食调理：建议患者多食用富含营养的食物，如红枣、枸杞、山药、核桃等补气血的食物。
3. 运动锻炼：指导患者进行适当的体育锻炼，如太极拳、瑜伽等，以增强体质，提高免疫力。
4. 心理疏导：由于患者长期处于亚健康状态，心理压力较大，需进行心理疏导，帮助患者调整心态，增强自信心。
医嘱：1. 每日监测体温、脉搏、呼吸等生命体征。
2. 按时服药，如有不适及时告知医护人员。
3. 注意休息，保证充足睡眠，避免过度劳累。
4. 适当运动，如散步、太极拳等，以增强体质。
5. 饮食清淡易消化，多食用富含营养的食物。
注意事项：1. 服药期间忌食辛辣、油腻等刺激性食物，以免影响药效。
2. 如有过敏史或不良反应，请立即告知医护人员。
3. 定期复查，根据病情变化调整治疗方案。
以上是一个中医内科住院病历的可能书写内容，具体内容应根据患者的实际情况进行修改和完善。
中医内科住院病历示例完全版
中医内科住院病历示例完全版一、患者基本信息1. 姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：35岁4. 民族：汉族5. 婚姻状况：已婚6. 职业：职员7. 住址：XX省XX市XX区XX路XX号8. 身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX二、入院记录1. 入院时间：2021年8月1日上午9:002. 入院途径：门诊3. 主诉：咳嗽、痰多、气短1周4. 现病史：患者1周前受凉后出现咳嗽，痰多，色白，质稠，不易咳出，伴有气短，乏力，食欲不振，大便稀溏。
5. 既往史：无重大疾病史6. 家族史：无明显家族遗传病史三、体格检查1. 生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压120/80mmHg2. 外貌：精神不振，面色萎黄3. 皮肤：色泽正常，弹性良好4. 神经系统：无异常5. 肺脏：呼吸音粗，双肺可闻及散在干啰音6. 心脏：心率80次/分，心律齐，心脏瓣膜听诊区无异常7. 腹部：无反跳痛，肝、脾、肾无肿大8. 四肢：无异常四、辅助检查1. 血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞比例略高2. 尿常规：正常3. 便常规：稀便，无红细胞、白细胞4. 胸部X线片：双肺纹理增多，肺野外带可见少量模糊影5. 心电图：正常五、中医诊断1. 疾病名称：咳嗽2. 证型：痰湿阻肺证3. 治法：燥湿化痰，宣肺止咳六、治疗方案1. 中医治疗：- 处方：二陈汤加味- 药物组成：陈皮、半夏、茯苓、甘草、桔梗、杏仁、苏子、白芥子、莱菔子- 用法：水煎服，每日1剂，分早晚两次温服2. 西医治疗：- 抗感染治疗：给予头孢类抗生素静脉滴注- 止咳化痰治疗：给予氨溴索静脉滴注- 支持治疗：给予维生素C、维生素B群等维生素补充七、护理措施1. 保持室内空气新鲜，温度适宜，避免刺激性气体2. 注意休息，保持良好的作息时间3. 饮食宜清淡，易消化，多吃新鲜蔬菜和水果，避免辛辣、油腻食物4. 遵医嘱用药，观察药物疗效和不良反应5. 观察患者病情变化，如出现高热、呼吸困难等异常情况，立即报告医生八、出院记录1. 出院时间：2021年8月10日上午9:002. 出院诊断：咳嗽（痰湿阻肺证）3. 出院医嘱：- 继续遵医嘱用药，完成规定疗程- 注意饮食卫生，保持良好的生活习惯- 定期复查，如有病情变化，及时就诊以上为中医内科住院病历示例完全版，供您参考。
中医内科病历范文
中医内科病历范文病历姓名：张三性别：男年龄：50岁主诉：反复头晕、心悸、乏力3个月，追问发热、盗汗、咳嗽、咳痰。
因诉头昏乏力，怀疑为：高血压病?神经衰弱?现病史：患者近3个月来，头晕头痛，心悸气促，并伴有乏力，食欲下降等症状，并出现夜间盗汗，咳嗽咳痰等症状。
患者平素脾气很好，日常生活规律，无饮食失调，最近无明显诱因。
曾去当地医院查过，并诊断为高血压病。
然而最初体征仅发现血压增高，经治疗血压得以控制。
患者一度症状减轻，但在随后又出现反复头晕、心悸等症状，故陆续来医院治疗。
既往史：既往体健，无特殊病史，无外伤史等。
个人史：患者吸烟史20年，每天约一包，偶尔饮酒。
家族史：父亲患高血压病，否认有其他家族遗传性疾病。
体格检查：体温：36.8°C，血压：140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 KPa），脉搏：78次/分，呼吸：18次/分。
心、肺、腹部检查：未见明显异常，肝、脾、肺等腹部脏器未扪及肿大，心脏听诊心率有力齐，心音无杂音。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数：6.5×109/L，红细胞计数：4.2×1012/L，血红蛋白：132 g/L，血小板计数：190×109/L。
2. 尿常规：无异常。
3. 血生化：血糖：5.6 mmol/L，肝功能：正常。
4. 心电图：窦性心律、心肌不牵涉。
5. 胸部X光片：未见明显异常。
诊断：根据患者的主诉、病史、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为：内科病。
可能原因为：1. 高血压病（需进一步血压监测以排除高血压的影响）；2. 贫血；3. 神经衰弱。
治疗建议：继续使用降压药物，适当控制血压。
加强营养，注意休息，避免过度劳累，减轻压力。
定期检查血压、心电图等，观察病情变化。
如症状严重影响日常生活，建议进一步检查，如心脏超声、全面心电图检查等。
其他：因本文为范文，根据患者具体情况，诊断和治疗建议可能有所不同，请结合具体情况进行诊断和治疗。
中医内科咳嗽病历范文
中医内科咳嗽病历范文# 中医内科咳嗽病历。
一、初诊记录。
患者基本信息。
姓名：张三。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：程序员。
就诊日期：20XX年X月X日。
主诉：咳嗽1周。
现病史：患者1周前因加班熬夜后着凉，开始出现咳嗽。
最初为轻度干咳，无痰，自己以为是小感冒，没太在意。
但这几天咳嗽逐渐加重，现在是阵咳，白天黑夜都咳，尤其是晚上，咳得觉都睡不好，感觉喉咙特别痒，就像有小羽毛在挠似的，一痒就忍不住要咳。
偶尔能咳出少量白色稀薄痰液，咳嗽厉害的时候还会有点胸闷、气喘。
没有发热、恶寒（怕冷）、头痛等其他症状。
自己吃了几天止咳糖浆，没什么效果，听朋友说中医对咳嗽治疗效果不错，所以来咱们这儿瞧瞧。
既往史：既往身体健康，没有什么慢性疾病，像高血压、糖尿病、心脏病之类的都没有。
平时也很少生病，就是工作忙，经常加班，饮食不规律，有时候忙起来一天就吃一顿饭，还经常吃外卖。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80 mmHg。
神志清楚，精神尚可，形体偏瘦。
面色正常，无明显苍白或潮红。
咽部轻度充血，双侧扁桃体无肿大。
胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及散在干性啰音，未闻及湿性啰音。
心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。
舌象：舌红，苔薄白。
脉象：浮数。
中医辨病辨证依据：患者以咳嗽为主症，当属中医“咳嗽”范畴。
因外感风邪，肺失宣降而发病。
风邪犯肺，肺气失于宣畅，故咳嗽阵作；风邪袭表，肺窍不利，则喉咙发痒；肺为华盖，上受之而气逆，故咳嗽剧烈时会有胸闷、气喘；风邪未化热，故痰液色白而稀薄；舌红、苔薄白、脉浮数，均为风邪犯肺之象。
证属风邪犯肺证。
西医诊断依据：1. 患者有外感病史，随后出现咳嗽症状。
2. 体格检查双肺呼吸音粗，可闻及散在干性啰音。
西医诊断：急性支气管炎。
中医诊断：咳嗽（风邪犯肺证）。
治法：疏风宣肺，止咳平喘。
中医内科病历范例
病历范例内科住院病历姓名:胡×× 性别:男病案号:29321年龄:45岁婚况：已婚职业：工人出生地：北京民族：汉国籍：中国家庭住址：××区××街2号邮政编码：100700入院时间:1989年3月21日15时30分病史采集时间：1989年3月21日16时病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠发病节气：春分后1天问诊:主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。
现病史：1989年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。
自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。
次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。
查体温39℃，诊为“上感”，予“感冒冲剂、复方新诺明”口服，并肌注“安痛定”1支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。
今晨觉右胸掣痛，咳则痛剧不敢深息，痰色转"暗红色"，来我院急诊。
急查T38 ℃，••WBC28900/mm3（2.8×1010/L), N97%，L3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。
急诊收入我病区。
既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常；1987年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。
个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。
喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。
婚育史：25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。
过敏史：否认过敏史。
家族史：母亲年过七旬，尚健。
父因“脑出血”于1980年去世。
望、闻、切诊：神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。
中医内科病历书写范文
中医内科病历书写范文患者姓名：李某性别：男年龄：45岁职业：教师住址：XX市XX区XX街XX号电话：XXXXXXXXXXX主诉：反复腹痛、腹胀1年，伴恶心、呕吐1周。
现病史：患者1年前无明显诱因出现腹痛、腹胀，间断发作，无规律，每次发作时腹部不适，伴恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，无血液，无黄疸、无发热、无腹泻。
就诊于当地医院，查腹部彩超示：胆囊结石，诊断为胆囊结石症，予以保守治疗后症状缓解，但未彻底消失。
1周前腹痛、腹胀再次加重，伴恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，无黄疸、无发热、无腹泻。
就诊于我院门诊，门诊以“胆囊结石症”收住入院。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病及传染病史。
个人史：饮食可，睡眠可，二便正常。
家族史：父母健在，无遗传病史。
体格检查：T36.5℃ P80次/分 R20次/分 BP130/80mmHg 一般情况：患者神志清楚，面色苍白，精神欠佳，自主体位。
查体：心肺听诊无异常，腹部平软，无压痛，肝、脾未及，Murphy征（-），腹部无包块，移动性浊音（-），肠鸣音正常。
辅助检查：血常规：白细胞计数6.0×10^9/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比25%，血红蛋白130g/L，血小板300×10^9/L；肝功能：AST 20U/L，ALT 18U/L，TBil 12μmol/L，DBil 4μmol/L，ALP 80U/L，GGT 15U/L；腹部B超：胆囊内可见多发小结石，胆总管未见扩张。
诊断：中医诊断为胆囊湿热壅滞证。
治疗方案：清热利湿、行气解郁。
处方：黄芩10g，茯苓10g，泽泻10g，柴胡6g，枳壳6g，生姜3片，大枣5枚。
水煎服，一日3次。
随访观察：患者口服中药后，腹痛、腹胀逐渐缓解，恶心、呕吐减轻，食欲渐佳，大便正常，无不良反应，患者精神状态良好，睡眠良好，体温正常，无发热。
继续观察治疗。
总结：患者反复腹痛、腹胀1年，伴恶心、呕吐1周，经详细询问病史、体格检查、辅助检查及中医辨证论治，诊断为胆囊湿热壅滞证。
中医内科病历书写范文
中医内科病历书写范文
病案号：***
姓名：***
性别：***
年龄：***
职业：***
地址：***
初诊日期：***
主诉：***
现病史：
患者主诉（包括症状、起病时间、发展过程等），详细描述患者当前的症状。
既往史：
包括基本信息、家族史、个人史、过敏史等。
体格检查：
按照中医的四诊法，对患者进行望、闻、问、切四诊。
望诊：患者的面色、舌苔、舌质、脉象等情况。
闻诊：患者的呼吸声、咳嗽声、声音等情况。
问诊：询问患者病情的详细情况，包括患者的症状、疼痛的部位、性质、时长等。
切诊：对患者的脉象进行判断，包括脉搏的强弱、频率等。
辅助检查：
根据患者病情需要，可以进行必要的辅助检查，如血液检查、尿液检查、影像学检查等。
初步诊断：
根据患者的症状、体格检查、辅助检查等结果，进行初步诊断，如中医内科常见疾病的诊断。
治疗方案：
根据初步诊断，制定个体化的治疗方案，包括中药的处方、穴位的选择等。
医嘱：
针对患者的病情，给出相应的生活、饮食、运动等方面的医嘱。
复诊计划：
根据患者病情的不同，制定复诊的计划，如每周复诊、每月复诊等。
随访记录：
记录患者每次随访时的病情变化、治疗效果等情况。
备注：
根据需要，可在病历上添加其他需要备注的事项。
医生签名：***。
中医内科住院病历
中医内科住院病历姓名:胡×× 性别:男病案号:29321年龄:40岁婚况：已婚职业：工人出生地：北京民族：汉国籍：中国家庭住址：××区××街2号邮政编码：100700个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。
喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。
婚育史：25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。
过敏史：否认过敏史。
家族史：母亲年过七旬，尚健。
父因“脑出血”于1980年去世。
望、闻、切诊：神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。
声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。
皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。
舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。
脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。
头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。
咽部色泽红润，未见乳蛾。
项部对称，活动灵活，无大便常规：正常胸部正位片：右中部大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。
四诊摘要：患者陈××，中年男性，素体虽健但较消瘦，嗜烟酒辛辣，此次急性起病，有外感史，刻下发热恶寒并见，发热重于恶寒，咳嗽时作，右胸掣痛，咳嗽加剧，咯暗红色痰，质粘稠而量多。
咽干口渴喜冷饮，不欲饮食，小便黄少，大便干结。
舌红苔黄微腻，脉右寸浮滑数，左弦滑数。
辨证分析：从四诊来看，急性起病，寒热并见，脉浮符合外感发热而不符合内伤发热特点。
从治疗过程来看，不符合感冒，更非喉核肿大所致发热。
发生于春季，则非冬温。
可考虑为风温或春温。
后者为伏气温病之一，初起即有里热壅盛，津伤较重，口渴尿赤，舌红甚。
中医内科住院病历范文完整版本
中医内科住院病历范文姓名:陈祖华性别:男病案号:121109年龄:56岁婚况：已婚职业：务农出生地：武汉民族：汉国籍：中国家庭住址：黄陂区前川街++村++号邮政编码：430300入院时间:2021年04月12日10时07分病史采集时间：2021年04月12日10时20分病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠发病节气：清明主诉：头晕目眩一周，加剧二天。
现病史：患者近一周来渐觉头晕，继而目眩，时觉右侧手麻、肢体乏力，且劳作后加剧。
在村卫生室就诊〔用药不详〕三天病症无减轻，近二天来而且病症加剧而入院。
入院时神志清楚，语言流利，对答自如，呈慢性病容。
患者自发病以来，头晕头痛目眩，失眠惊悸，精神不振，神疲乏力，时有肢体麻木，无口眼歪斜等症，舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。
既往史：平素身体尚可，无高血压病史；无神经系统疾病及处伤史。
个人史：出生于本地，无地方病及地方病史、职业病史。
因作业性质，平素夜间劳作较多，易受寒湿，长期睡眠较少，无不良嗜好，无吸烟史，少量饮酒。
婚育史：25岁结婚，配偶身体尚健，有一男二女，身体安康。
过敏史：否认有食物过敏及药物过敏及过敏史。
家族史：父母早年去世，死因不详。
望诊：患者神志清楚，但精神不振，神疲乏力，皮肤无斑点，粘膜无充血，全身皮肤粘膜无黄染，表浅淋巴无肿大。
头颅正常无畸形，头发疏密、色泽、分布均正常。
眼结膜无充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，对光反响灵敏。
外耳道通畅，无异常分泌物，口唇红，无紫绀。
齿列正常，牙龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血〔-〕，双侧扁桃体不大，伸舌居中。
气管位置居中。
甲状腺无肿大或结节。
胸廓外观对称，无畸形，肋间隙正常，乳房大小正常，胸廓对称，无桶状胸，呼吸均匀，腹部平坦，无凸起。
二阴未查，脊柱四肢生理曲度存在，无畸形，运动度不受限、两侧肌肉无紧张。
关节无红肿，活动度正常，无畸形，双下肢无水肿。
舌象：舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。
中医内科住院病历范文(精品课件)
中医内科住院病历范文（精品课件）病历编号：XXXXXX姓名：李某民族：汉族性别：男年龄：62岁住院日期：XX年XX月XX日出院日期：XX年XX月XX日病区：中医内科病区床号：XXX主诉：患者自述3个月来间歇性咳嗽、咳痰，痰色白或黄，伴有胸痛，有时还出现气急、气促等症状，早晚体温偏高，有轻度畏寒发热，体重无明显变化，无其它不适。
现病史：患者3个月前开始出现间歇性咳嗽、咳痰，当时为白色，无特殊异味，经过镇咳药和抗生素治疗后症状有所缓解，但时有复发，近1个月痰色转为黄色，同时伴有胸痛，有时还出现气急、气促等症状，早晚体温偏高，有轻度畏寒发热，经多次药物治疗效果不佳，特来我院就诊。
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病、肝病等慢性疾病史，否认手术史，否认输血史。
个人史：有吸烟史50年，7年前曾戒烟，饮酒史30年，否认毒品史，饮食习惯正常，睡眠正常。
家族史：父母、兄弟姐妹、子女均无疾病史。
体格检查：T36.8℃，P76次/分，R18次/分，BP132/84mmHg。
神志清楚，营养状态良好，体型正常，面色潮红，精神状态较好。
双肺呼吸音清，无干湿性啰音，胸骨左缘第2肋间闻及一响亮的收缩期杂音，心尖搏动区无明显异常，腹部平坦柔软，无明显压痛，肝、脾未触及，肢体无水肿。
辅助检查：心电图示：窦性心律，ST段略上抬，T波低平，心脏收缩功能正常。
血常规示：白细胞计数11.2×109/L，中性粒细胞计数8.6×109/L，淋巴细胞计数1.8×109/L，单核细胞计数0.6×109/L，嗜酸性粒细胞计数0.2×109/L，红细胞计数4.58×1012/L，血红蛋白138 g/L，血小板计数231×109/L。
肝功能正常，肾功能正常，C-反应蛋白5.7 mg/L，血清脂肪代谢正常，乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病毒抗体检测阴性。
胸部X线片示：左肺上叶有一片状阴影，边缘模糊，有一定密度，大小为2.2 cm×2.5 cm，较前相比略增大。
中医内科副高病历书写范文
中医内科副高病历书写范文一、一般情况。
患者姓名：张三。
性别：男。
年龄：45岁。
民族：汉。
职业：公司职员。
婚姻状况：已婚。
住址：[具体住址]联系电话：[电话号码]初诊日期：[具体日期]二、主诉。
反复胃脘部疼痛3年，加重1周。
三、现病史。
患者3年前开始，就时不时地觉得胃脘部隐隐作痛，就像有个小虫子在里面轻轻咬似的。
那时候疼得还不算厉害，就没太当回事儿。
有时候吃点东西，或者休息休息，疼痛就能稍微缓解一下。
可是这3年当中呢，这胃脘痛就像个调皮的小鬼，时不时就出来捣乱。
发作的频率也越来越高了，疼痛的程度有时候也加重了些。
这不，最近1周不知道咋的了，这胃啊，就像是被人狠狠地拧了一把似的，疼得比以前都厉害。
吃了东西也不怎么管用了，而且还老是觉得肚子胀胀的，就像里面充满了气，随时都可能像气球一样“嘭”地爆炸。
食欲也明显下降了，以前能吃两大碗饭，现在半碗都费劲。
还总感觉恶心，有时候能吐出一些清水样的东西，没有酸臭味。
睡眠也不好了，晚上老是因为胃脘痛醒个一两回，醒了就很难再睡着，整个人啊，都被这个胃折腾得没精神了，就像霜打的茄子一样。
这期间也没吃什么特别的东西，没有暴饮暴食，也没着凉啥的，这胃就突然闹起脾气来了。
四、既往史。
患者既往身体还算可以，没什么大病。
就是偶尔有点小感冒，自己吃点感冒药就好了。
没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性疾病。
也没有做过什么大手术。
他平时工作比较忙，经常加班，吃饭也不规律，有时候忙起来就随便对付一口，或者干脆不吃了。
而且应酬也比较多，喝酒是常事，一周至少得喝个两三回，每次都能喝个半斤八两的白酒。
五、个人史。
患者出生并生长在本地，没有到过疫区居住或旅游的经历。
吸烟史有10多年了，每天大概能抽半包烟。
刚刚也说了，喝酒比较多。
平时喜欢吃一些辛辣、油腻的食物，像火锅、烧烤之类的，觉得吃起来特别过瘾。
六、家族史。
家族里没有遗传性疾病史，父母都健在，身体还不错，就是父亲偶尔也会有点胃脘不适，但没他这么严重。
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姓名：张东东性别：男年龄：12岁民族：汉生人地：山东、东营婚况：未婚职业：学生单位：测验测验中学邮政编码：257000 常住地点：安兴南区38---3---302
病史陈述者：患儿及母亲可靠程度：可靠
发病骨气：初冬主诉：发热、咳嗽1天
现病史：患儿1天前无明显诱因下开始涌现发热，咽痛，咳嗽，有痰，鼻塞。
于来日诰日初次来我院给不住院病人看病的求治，按照给不住院病人看病的开端查抄，疑诊感冒、上感、肺炎收进入医院。
进入医院时见：患儿精力疲乏，发热，咳嗽，有痰，轻度气促，呕吐胃内部天性意思物一次，耳痛，重听，无耳鸣，大、小便基本平凡。
既往史：既往健康，否定水痘，麻疹，麻疹，结核，肝炎等盛行症史。
个人史：母孕期健康，足月安产，第一胎，生人时身体的分量、身高55cm。
生人时无窒息、缺氧史，无病感性黄疸，同化喂养，定时增多辅食，生长发育平凡，智力平凡，定时进行防止接种。
过敏史：自诉有磺胺药物类过内科照顾护士病历范文敏史，否定其余食品及药物过敏史。
家族史：父母健康。
无家族遗传病史。
体格查抄：T：38.5℃P：88次/分R：22次/分bp：108/70mmhg
症状体征：神态清晰，精力疲乏，脸色平凡。
平凡面庞，排场偏白。
发育平凡，养分平凡，体型偏瘦。
体位平凡，姿势做作，步态平凡。
音响：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等非常音响。
气味：无尤其气味。
舌象：舌红，苔白。
肤质粘膜：肤质粘膜无黄染，纹理、弹性等均平凡，肤质稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物、蜘蛛痣、色素岑寂等，无肤质划痕征
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，概况光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头脸部：头颅：头颅平凡无平凡、肿物、压痛，头发疏密、排场、分布均平凡，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球平凡，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反应灵敏。
耳：耳廓平凡无平凡，外耳道通畅，无非常分泌物，乳突无压痛，听力平凡。
鼻：无平凡、鼻中隔居中，有构成空洞，无鼻甲瘦小或窒息，鼻腔有分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉平凡。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿平凡，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血明显，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，腭垂居中。
颈部：形：对称，无非常肿块。
态：无抵抗不克不及活动、压痛，活动无受限。
气管：地位居中。
甲状腺：肿大Ⅰ度、无结节。
颈脉：无非常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。
胸部：胸廓：外观对称，无平凡，肋间隙平凡，无部门隆起、突出、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流非常。
乳房：大小平凡，无红肿压痛。
肺：呼吸平凡，双侧呼吸活动度平凡，语颤平凡，双肺叩诊清音，肺肝清音界、肺下界、呼吸时肺下缘挪动度均平凡。
双肺呼吸音粗糙，闻及干性啰音，语音传导无非常。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏摆布清音界如右图。
心脏搏动节律整，心率88次/分，心音平凡，各瓣膜听诊区未闻及病感性杂音。
血管：动脉：肱动脉分支的频率、节律均规则平凡，无奇脉。
股动脉及肱动脉无抢击音。
四周血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉非常搏动。
视诊：腹部对称，呼吸活动平凡，无膨隆、突出，无皮疹、色素岑寂、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊：腹部绵软，无压痛、反跳痛，不拒按。
叩诊：鼓音，无挪动性清音和包块。
听诊：肠鸣音平凡，无气过水声，无血管杂音。
肝脏：肋下未震撼到，肝区无压痛。
胆囊：未震撼到，胆囊区无压痛。
脾脏：未震撼到，脾区无压痛。
肾脏：双肾无叩击痛，无腰困疼。
膀胱：未震撼到，输尿管无压痛点。
二阴及分泌物：二阴：先后二阴平凡。
分泌物：大小便色、状平凡。
脊柱四肢：脊柱：心理曲度存在，无平凡、不克不及活动、叩压痛，活动度不受限、两侧肌肉无重大、压痛。
四肢：肌力、肌张力均平凡，无内伤、骨折、肌萎缩。
枢纽关头无红肿、痛楚伤心、压痛、积液、脱臼，活动度平凡，无平凡，下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲：指趾甲红而滋润，光泽，形状平凡。
神经琐屑：感想：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及枢纽关头地位觉都平凡。
活动：肌肉无重大及萎缩，无瘫痪，无不屈凡的动作，共剂活动及步态平凡。
浅反射：腹壁反射、跖反射平凡，提睾反射和肛门反射未查。
深反射：2、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射平凡。
病理反射：Hoffmann(－)，Babinski(－)，Gordon(－)，Chaddock(－)，Kernig(－)。
测验测验室查抄：血综合：WBC-9/L，。
胸片示：双肺支气管净化。
进入医院诊断：急性支气管炎
练习医师：住院医师：。