中医内科病例

姓名：张东东性别：男年龄：12岁民族：汉生人地：山东、东营婚况：未婚职业：学生单位：测验测验中学邮政编码：257000 常住地点：安兴南区38---3---302

病史陈述者：患儿及母亲可靠程度：可靠

发病骨气：初冬主诉：发热、咳嗽1天

现病史：患儿1天前无明显诱因下开始涌现发热，咽痛，咳嗽，有痰，鼻塞。于来日诰日初次来我院给不住院病人看病的求治，按照给不住院病人看病的开端查抄，疑诊感冒、上感、肺炎收进入医院。进入医院时见：患儿精力疲乏，发热，咳嗽，有痰，轻度气促，呕吐胃内部天性意思物一次，耳痛，重听，无耳鸣，大、小便基本平凡。

既往史：既往健康，否定水痘，麻疹，麻疹，结核，肝炎等盛行症史。

个人史：母孕期健康，足月安产，第一胎，生人时身体的分量、身高55cm。生人时无窒息、缺氧史，无病感性黄疸，同化喂养，定时增多辅食，生长发育平凡，智力平凡，定时进行防止接种。

过敏史：自诉有磺胺药物类过内科照顾护士病历范文敏史，否定其余食品及药物过敏史。家族史：父母健康。无家族遗传病史。

体格查抄：T：38.5℃P：88次/分R：22次/分bp：108/70mmhg

症状体征：神态清晰，精力疲乏，脸色平凡。平凡面庞，排场偏白。发育平凡，养分平凡，体型偏瘦。体位平凡，姿势做作，步态平凡。

音响：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等非常音响。

气味：无尤其气味。

舌象：舌红，苔白。

肤质粘膜：肤质粘膜无黄染，纹理、弹性等均平凡，肤质稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物、蜘蛛痣、色素岑寂等，无肤质划痕征

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，概况光滑，无压痛，活动度好，无粘连。头脸部：头颅：头颅平凡无平凡、肿物、压痛，头发疏密、排场、分布均平凡，无疖、癣、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球平凡，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反应灵敏。

耳：耳廓平凡无平凡，外耳道通畅，无非常分泌物，乳突无压痛，听力平凡。

鼻：无平凡、鼻中隔居中，有构成空洞，无鼻甲瘦小或窒息，鼻腔有分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉平凡。

口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿平凡，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血明显，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，腭垂居中。

颈部：形：对称，无非常肿块。态：无抵抗不克不及活动、压痛，活动无受限。

气管：地位居中。甲状腺：肿大Ⅰ度、无结节。颈脉：无非常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。

胸部：胸廓：外观对称，无平凡，肋间隙平凡，无部门隆起、突出、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流非常。

乳房：大小平凡，无红肿压痛。肺：呼吸平凡，双侧呼吸活动度平凡，语颤平凡，双肺叩诊清音，肺肝清音界、肺下界、呼吸时肺下缘挪动度均平凡。双肺呼吸音粗糙，闻及干性啰音，语音传导无非常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏摆布清音界如右图。心脏搏动节律整，心率88次/分，心音平凡，各瓣膜听诊区未闻及病感性杂音。

血管：动脉：肱动脉分支的频率、节律均规则平凡，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。四周血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉非常搏动。

视诊：腹部对称，呼吸活动平凡，无膨隆、突出，无皮疹、色素岑寂、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊：腹部绵软，无压痛、反跳痛，不拒按。

叩诊：鼓音，无挪动性清音和包块。

听诊：肠鸣音平凡，无气过水声，无血管杂音。肝脏：肋下未震撼到，肝区无压痛。胆囊：未震撼到，胆囊区无压痛。脾脏：未震撼到，脾区无压痛。肾脏：双肾无叩击痛，无腰困疼。膀胱：未震撼到，输尿管无压痛点。二阴及分泌物：二阴：先后二阴平凡。分泌物：大小便色、状平凡。脊柱四肢：脊柱：心理曲度存在，无平凡、不克不及活动、叩压痛，活动度不受限、两侧肌肉无重大、压痛。四肢：肌力、肌张力均平凡，无内伤、骨折、肌萎缩。枢纽关头无红肿、痛楚伤心、压痛、积液、脱臼，活动度平凡，无平凡，下肢无水肿、静脉曲张。指趾甲：指趾甲红而滋润，光泽，形状平凡。神经琐屑：感想：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及枢纽关头地位觉都平凡。活动：肌肉无重大及萎缩，无瘫痪，无不屈凡的动作，共剂活动及步态平凡。浅反射：腹壁反射、跖反射平凡，提睾反射和肛门反射未查。深反射：2、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射平凡。病理反射：Hoffmann(－)，Babinski(－)，Gordon(－)，Chaddock(－)，Kernig(－)。测验测验室查抄：血综合：WBC-9/L，。胸片示：双肺支气管净化。进入医院诊断：急性支气管炎

练习医师：住院医师：