预防老年人跌倒的应对策略
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9、加强年轻护士的培训，特别是责任心的培训。单独值班 时告知其科内的高风险病人，加强巡视和督促，预防不良事 件发生。
改进措施
D-执行
改进措施
D-执行
改进措施
D-执行
防跌倒坠床的安全措施告知
1、患者要穿合适的衣裤，穿防滑鞋。 2、家属24小时陪护患者，陪护要适当调整，不可疲劳陪护。 3、湿式拖地后避免不必要的走动，以防滑倒。 4、陪护夜间不可睡太熟，患者离床活动时要有陪护 。 5、患者如头晕、服用镇静药，下床前先坐于床边，再由照顾者扶下床，不要独自行动，以
2019年7月19日，31床患者于某某夜间与老板挤在一张床上， 未支起床档，夜间翻身时坠床。
2019年11月6日，12床盖某某 感觉自己能自理，让家属回家， 夜间自行下地小便，坐痰盂时没坐稳摔倒。
现状把握
2019年1-7月份我科共发生护理不良事件起，其中跌倒、坠 床发生 2起，占 %。2019年1-7月份共收治患者800 人，跌倒 坠床发生率达0.25 %，不仅给患者的身心带来了痛苦，也增 加了护理安全的隐患。
名词定义 跌倒坠床：指患者突然或非故意地停顿，倒于地面或比初始
位置 更低的地方。
预防老年人跌倒坠床的应对策略
原因分析
P-计划
头脑风暴法
护士长组织全科护士进行讨论，找出存在的问题，并分析原 因
管理因素
患者因素
护士因素
1、高估自己的能力 1、健康教育不到位
1、护士长监管不足
2、鞋子不防滑 3、行动不便
2.2% 4.8% 10% 8.3 %
0 0 0 0.8 6%
16.9 20.2% 20.8 27%
%
%
0
0
0.83 0 %
58.3 %
0
64.4% 80%
0
1.4%
改进效果
C-检查
经过一系列的改善措施，2019年8-12月份，我科的跌ຫໍສະໝຸດ Baidu坠床 发生率为 ，低于预期目标。
生。 10、如果家属去厕所或打饭需要暂时离开，请将呼叫器放至患者枕边，告知其需要帮助及
时按铃，护士会立刻赶到。
改进效果
C-检查
1、责任护士能够动态评估。 2、中、高危患者床尾悬挂防跌倒标识，安排带床档的床。 3、护士的健康教育到位，患者及家属了解陪护的重要性， 4、增设安全标语和走廊宣传画，提高住院环境的安全性。 5、申请加床档在进行中。
倒三部曲的宣教，呼叫器、便盆放置到触手可及处。 5、护士长不定期检查中、高危患者的防范措施是否到位。 6、向行政科申请每张床都安装床档。 7、护士加强巡视，特别是中午、夜间、节假日等薄弱环节。
改进措施
D-执行
8、针对每一起跌倒、坠床不良事件要科内进行分析讨论， 制定出防范措施，对大家起到警示作用。
影响因素
跌倒坠床例数
因素占比
安全宣教不到位
2
100%
护士安全意识欠缺
2
100%
患者依从性差
1
50%
设施因素
1
50%
环境因素
0
0
制定计划
P-计划
一、成立跌倒、坠床质量管理小组：乔珠和史晓倩
小组职责：
乔珠负责对护士的评估结果进行复评，实际查看病人 是否与实际相符，检查防范措施及健康宣教是否到位。
2、评估内容欠缺
2、职能部门监管不足
4、疾病的原因 5、年龄大
3、巡视不够细致
1、地面滑、潮湿 1、公共卫生间的台阶偏高
2、灯光过暗
2、标识牌不明显
3、不是每个床都有床栏
3、人员密集
4、无防滑垫
环境原因
设施原因
P-计划
跌倒 坠床
原因总结
通过寻找并分析原因，发现跌倒坠床存在很多问题，而从根本上说，是 由于患者疾病的原因，是跌倒、坠床事件发生的源头，而引起跌倒、坠 床的主要原因是护士的安全意识差和安全宣教不到位。
改进效果
C-检查
月份 1月 2月 3月 4月 5月 6月 项目
住院人数 134 103 100 116 118 109
7月 8月 9月 10月 11月 12月 120 111 103 87 70
评估人数 3 5 10 12 20 22 25 30 60 56 56
发生人数 0
0
010
0
100
0
1
评估率 发生率
防跌倒。 6、若行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力无法移动时，立即原地蹲下或靠墙，呼叫他人
帮助。 7、患者改变体位要遵循三部曲即平躺30秒、坐起30秒、站立30秒后再改变体位，尤其是夜
间。 8、夜间睡眠时，将双侧床档支起，护士巡视时会进行提醒，请予以配合。 9、患者如果躁动，护士会予以适当约束，请理解和配合，不要随意解开约束，以免坠床发
史晓倩负责统计每月的患者评估率以及跌倒、坠床发生率， 检查是否有漏评现象，并在月底进行通报。
二、制定目标：8-12月份的跌倒、坠床发生率降至0.2% 。
改进措施
D-执行
1、加强跌倒坠床事件的管理，专门建立跌倒、坠床管理档案盒，制定制度 及流程，做好评估规定和防范措施的培训与考核，并每周科室自查。
2、对科室收治60岁以上的患者做到人人评估，书写跌倒坠床评估单，首诊 护士负责，之后按照高危每班评估，中危每天评估，低危每周评估的频次动 态进行复评，护士长根据患者情况定期对评估单进行检查和督促整改。 3、对中危、高危的患者，床尾悬挂防跌倒、坠床的标识，增加防跌倒坠床
的纸质宣教。 4、防范措施到位：白班支起一侧床档，夜间双层床档都支起。做好预防跌
预防老年人跌倒坠床的应对策略
井矿总医院
乔珠
选定主题
主题来源： 1、内科老年病人多、危重症患者多、肢体障碍患者多， 而
这些都是跌倒、坠床的危险因素。 2、跌倒坠床事件在科室的不良事件中占有很大的比重，影
响患者安全和护理质量。
现状把握
2019年4月14日 43床赵某某 夜间家属睡熟，患者心疼孩子， 不愿叫醒，自行下地，摔倒致头部血肿.
改进措施
D-执行
改进措施
D-执行
改进措施
D-执行
防跌倒坠床的安全措施告知
1、患者要穿合适的衣裤，穿防滑鞋。 2、家属24小时陪护患者，陪护要适当调整，不可疲劳陪护。 3、湿式拖地后避免不必要的走动，以防滑倒。 4、陪护夜间不可睡太熟，患者离床活动时要有陪护 。 5、患者如头晕、服用镇静药，下床前先坐于床边，再由照顾者扶下床，不要独自行动，以
2019年7月19日，31床患者于某某夜间与老板挤在一张床上， 未支起床档，夜间翻身时坠床。
2019年11月6日，12床盖某某 感觉自己能自理，让家属回家， 夜间自行下地小便，坐痰盂时没坐稳摔倒。
现状把握
2019年1-7月份我科共发生护理不良事件起，其中跌倒、坠 床发生 2起，占 %。2019年1-7月份共收治患者800 人，跌倒 坠床发生率达0.25 %，不仅给患者的身心带来了痛苦，也增 加了护理安全的隐患。
名词定义 跌倒坠床：指患者突然或非故意地停顿，倒于地面或比初始
位置 更低的地方。
预防老年人跌倒坠床的应对策略
原因分析
P-计划
头脑风暴法
护士长组织全科护士进行讨论，找出存在的问题，并分析原 因
管理因素
患者因素
护士因素
1、高估自己的能力 1、健康教育不到位
1、护士长监管不足
2、鞋子不防滑 3、行动不便
2.2% 4.8% 10% 8.3 %
0 0 0 0.8 6%
16.9 20.2% 20.8 27%
%
%
0
0
0.83 0 %
58.3 %
0
64.4% 80%
0
1.4%
改进效果
C-检查
经过一系列的改善措施，2019年8-12月份，我科的跌ຫໍສະໝຸດ Baidu坠床 发生率为 ，低于预期目标。
生。 10、如果家属去厕所或打饭需要暂时离开，请将呼叫器放至患者枕边，告知其需要帮助及
时按铃，护士会立刻赶到。
改进效果
C-检查
1、责任护士能够动态评估。 2、中、高危患者床尾悬挂防跌倒标识，安排带床档的床。 3、护士的健康教育到位，患者及家属了解陪护的重要性， 4、增设安全标语和走廊宣传画，提高住院环境的安全性。 5、申请加床档在进行中。
倒三部曲的宣教，呼叫器、便盆放置到触手可及处。 5、护士长不定期检查中、高危患者的防范措施是否到位。 6、向行政科申请每张床都安装床档。 7、护士加强巡视，特别是中午、夜间、节假日等薄弱环节。
改进措施
D-执行
8、针对每一起跌倒、坠床不良事件要科内进行分析讨论， 制定出防范措施，对大家起到警示作用。
影响因素
跌倒坠床例数
因素占比
安全宣教不到位
2
100%
护士安全意识欠缺
2
100%
患者依从性差
1
50%
设施因素
1
50%
环境因素
0
0
制定计划
P-计划
一、成立跌倒、坠床质量管理小组：乔珠和史晓倩
小组职责：
乔珠负责对护士的评估结果进行复评，实际查看病人 是否与实际相符，检查防范措施及健康宣教是否到位。
2、评估内容欠缺
2、职能部门监管不足
4、疾病的原因 5、年龄大
3、巡视不够细致
1、地面滑、潮湿 1、公共卫生间的台阶偏高
2、灯光过暗
2、标识牌不明显
3、不是每个床都有床栏
3、人员密集
4、无防滑垫
环境原因
设施原因
P-计划
跌倒 坠床
原因总结
通过寻找并分析原因，发现跌倒坠床存在很多问题，而从根本上说，是 由于患者疾病的原因，是跌倒、坠床事件发生的源头，而引起跌倒、坠 床的主要原因是护士的安全意识差和安全宣教不到位。
改进效果
C-检查
月份 1月 2月 3月 4月 5月 6月 项目
住院人数 134 103 100 116 118 109
7月 8月 9月 10月 11月 12月 120 111 103 87 70
评估人数 3 5 10 12 20 22 25 30 60 56 56
发生人数 0
0
010
0
100
0
1
评估率 发生率
防跌倒。 6、若行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力无法移动时，立即原地蹲下或靠墙，呼叫他人
帮助。 7、患者改变体位要遵循三部曲即平躺30秒、坐起30秒、站立30秒后再改变体位，尤其是夜
间。 8、夜间睡眠时，将双侧床档支起，护士巡视时会进行提醒，请予以配合。 9、患者如果躁动，护士会予以适当约束，请理解和配合，不要随意解开约束，以免坠床发
史晓倩负责统计每月的患者评估率以及跌倒、坠床发生率， 检查是否有漏评现象，并在月底进行通报。
二、制定目标：8-12月份的跌倒、坠床发生率降至0.2% 。
改进措施
D-执行
1、加强跌倒坠床事件的管理，专门建立跌倒、坠床管理档案盒，制定制度 及流程，做好评估规定和防范措施的培训与考核，并每周科室自查。
2、对科室收治60岁以上的患者做到人人评估，书写跌倒坠床评估单，首诊 护士负责，之后按照高危每班评估，中危每天评估，低危每周评估的频次动 态进行复评，护士长根据患者情况定期对评估单进行检查和督促整改。 3、对中危、高危的患者，床尾悬挂防跌倒、坠床的标识，增加防跌倒坠床
的纸质宣教。 4、防范措施到位：白班支起一侧床档，夜间双层床档都支起。做好预防跌
预防老年人跌倒坠床的应对策略
井矿总医院
乔珠
选定主题
主题来源： 1、内科老年病人多、危重症患者多、肢体障碍患者多， 而
这些都是跌倒、坠床的危险因素。 2、跌倒坠床事件在科室的不良事件中占有很大的比重，影
响患者安全和护理质量。
现状把握
2019年4月14日 43床赵某某 夜间家属睡熟，患者心疼孩子， 不愿叫醒，自行下地，摔倒致头部血肿.