病情交待、知情同意书
妇科常用医疗知情同意书
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟
史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
6.如果是宫内早孕，不能确定以上诊疗方法对胚胎造成的影响，是否仍要求保胎□是□否
4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。
2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1)术中出血；
2)继发感染；
3)因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；
③介入治疗
④期待疗法
各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：
①手术创伤及并发症；
②持续性宫外孕；
③药物的全身副反应；
④可能导致不孕症或减少妊娠机会；
保守治疗失败需要手术；
保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
肝病科常用医疗知情同意书
肝病科常用医疗知情同意书1、腹水回输知情同意书XX医院腹水回输知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有_________________________ ，需要在__________ 麻醉下进行________________2、人工肝血浆置换术知情同意书XX医院人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书XX医院经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行__________________________________________________ 手术。
肝脏肿瘤指发生在肝脏的肿瘤，有良性及恶性之分。
恶性的肝脏肿瘤主要是原发性肝癌和继发性肝癌。
临床上多表现为：右上腹肝区不适、疼痛、全身乏力、食欲减退、消瘦，到中、晚期，可出现上腹包块、腹胀、发热、腹泻等，严重者可出现上消化道出血、腹水、黄疸、肝性脑病、肝癌破裂出血等。
经皮肝脏肿瘤射频消融治疗是近年来临床应用较多的一种治疗肝脏肿瘤的方法。
该方法的优点是操作简单，手术时间短，对肝脏的损伤小，对肝功能和其它脏器的功能影响很小。
对肿瘤的治疗效果较好，对于直径不太大的肿瘤经过数次治疗可获得长期缓解。
据文献报道，射频消融治疗小肝癌的远期效果已经与外科手术的效果相当，而对肝脏的损伤却很小。
因此比较适合肝硬化合并肿瘤病人或肝功能较差病人合并肿瘤的治疗。
手术潜在风险和对策：医生告知我如下经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1•我理解任何手术麻醉都存在风险。
2•我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3•我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1）麻醉意外；2）穿刺部位出血或血肿形成，腹/胸腔内大出血，腹/胸膜炎；3）术中出现心脑血管意外，如出现迷走神经反射，导致低血压、心跳减慢甚至心跳骤4）术后出现疼痛或者是顽固性肋间神经痛，可能发生皮肤烧伤，严重者可能需要植皮;5）穿刺和手术失败、肿瘤不能完全坏死、过度消融、误消融正常组织、肿瘤复发转移, 针道种植转移，病灶出血导致肿瘤广泛播散等；6）病灶毗邻脏器的灼伤，甚至穿孔，如：穿破胸膜，发生血气胸，胸腔感染，咯血窒息，严重可导致呼吸衰竭；胆囊穿孔导致胆汁性腹膜炎；胆管损伤导致梗阻性黄疸; 胃、肠道损伤甚至穿孔导致腹膜炎；误穿大血管导致大出血休克等等，出现以上情况可能需要手术治疗，甚至有生命危险；。
患者知情同意书
患者知情同意书尊敬的患者：在您接受医疗服务之前，请您仔细阅读本知情同意书内容。
该同意书旨在向您说明相关医疗程序的具体内容、风险概率以及可能的后果。
只有在您完全理解并认可以下条款后，才能进行相关治疗。
一、治疗目的您即将接受的治疗目的是为了解决您目前身体状况中存在的问题，并提高您的生活质量。
在过程中，医生会根据具体情况制定治疗方案，并尽最大努力确保治疗效果。
二、治疗过程治疗过程中可能涉及手术、药物治疗、放射治疗等方法。
具体方法将在医疗团队的监督下进行，并确保操作的安全性和准确性。
在整个治疗过程中，医生和护士将全程协助并监测您的身体状况。
三、可能风险及后果任何治疗过程都会存在一定风险，包括但不限于手术风险、药物过敏反应、感染等。
虽然医疗团队已经尽最大努力减少风险发生的概率，但仍然无法百分之百地避免。
如果出现意外情况，可能会对您的身体健康产生影响，甚至影响生活质量。
四、同意选择在充分了解治疗过程的情况下，您可以自由选择是否接受相关治疗。
如果您有任何疑问或担忧，可以随时向医生提出并要求进一步解释。
只有在您完全理解并同意相关治疗方案后，方可进行治疗。
五、留观期要求为了确保治疗效果和您的身体状况稳定，医生可能会建议您留院观察一段时间。
请您根据医嘱配合治疗，并在治疗结束后及时进行复诊检查。
最后，请您签署此知情同意书，表明您已仔细阅读并理解以上内容，同意接受相关治疗。
如有任何疑问或担忧，请及时与医生沟通，我们将竭诚为您提供帮助。
患者签字：________ 日期：________医生签字：________ 日期：________感谢您的合作！祝您早日康复！。
化疗知情同意书
1)全身反应如头晕、疲乏等；
2)消化道症状如食欲减退、恶心、呕吐、便秘、腹泻等；
3)骨髓抑制引起的血细胞减少，免疫抑制，严重可致感染、出血死亡。
4)肝肾及膀胱功能损害，严重的致肝肾功能衰竭；
5)心脏或肺功能损害，严重的可致肺纤维化、肺功能受损及衰竭；心律失常、心肌缺血、心肌损伤及心脏衰竭；
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。
我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。
我理解我的诊治需要多位医生共同进行。
我并未得到诊治百分之百成功的许诺。
我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次治疗及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。
医生签名签名日期年月日
淮安市第四人民医院
化疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
□ 全身化疗□ 胸腔内化疗□腹腔内化疗□动脉介入化疗□ 其它
方案
化疗是治疗肿瘤的一种重要方法。化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时也损伤正常细胞，引起局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症
治疗潜在风险和对策
6)神经系统损害，如末梢神经炎和精神症状及肠麻痹、白细胞脑病等可能；
知情同意书告知规范
盐城新东仁医院知情同意书告知规范患者在医疗过程中享有知情权及同意权，为了更好的维护医患双方权利，最大限度的减少医疗纠纷，特制定此规范：一、知情同意书使用范围1.各种手术操作，包括外科、妇科、产科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科等各科室各种住院患者手术，大月份人工流产、体表小肿瘤切除等局麻下进行的各种门诊小手术。
2.胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻窦穿刺、脑室引流等各科各种侵入性的诊疗操作。
3.一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能引起意外风险的操作，如心脏病患者、颅内压升高患者插入气管导管、胃管，胃镜或支气管镜等内镜检查，插入膀恍镜或导尿管等可能引起强烈神经反射，易引起心脏停跳等情况。
4.可能引起强烈过敏反应的药物及其敏感试验:如青霉素、普鲁卡因、碘造影剂等。
使用具有毒性或成瘸性的药物:如吗啡类止痛药物、化疗药等有强烈毒性或严重不良反应的药物。
5.各种麻醉技术。
6.诊断不明确等情况下的试验性的诊断或治疗方法，如发热待查试验性药物治疗、开腹腔探查手术等。
7.输血及使用血液制品。
8.技术方法本身没有生命危险，但是经济花费大，给患者造成较大经济负担，也必须事先征得患者同意，并且讲明花费与治疗效果之间的关系，如有可能应给患者一个在高花费和低花费治疗方法之间的选择机会。
具体标准由各个科室根据本科特点自行掌握。
9.实行新技术、新业务开展患者(家属)知情同意制度，在开展新技术、新业务前，医师应向患者或其委托人详细交待病情，重点交代新技术、新疗法给患者带来的好处和可能存在的问题，尊重患者及委托人意见，并在《新技术、新业务知情同意书》上签宇后方可实施。
二、告知内容概括而言为患者的病情、诊断、治疗及预后。
具体内容包括就诊及诊治过程中发现的阳性体征；有意义的辅助检查结果；初步诊断、补充诊断、确定诊断或出院诊断；病情程度；对生命和健康的危险程度；手术的术前、术后诊断；麻醉方式；拟定手术方式；手术医师姓名；术中和术后可能发生的并发症及意外；有一定危险性可能产生不良后果的检查和治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险；由于患者体质特殊或者病情危急可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险；临床试验性检查和治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗；疗养方法，如服药方法；劝告转诊，对限于医疗条件、医疗设备无法诊治、有转诊条件且暂无生命危险的患者应劝告转诊等。
医学知情同意书范文
医学知情同意书范文患者拟定于20xx年x月x日实行xx手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属做如下告知：1、可能发生医学专用意外危及生命；2、手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式；3、因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等）或者难以预料的病情变化，可危及生命；4、可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命；5、手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建；6、肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗；7、手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；8、手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰瘘，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术；9、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
说明：本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。
经向患者方充分告知，医患达成一致，选择上述方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已向患者（或者近亲属、授权委托人）交代上述可能出现的并发症及不良后果，并保证一旦发生上述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救。
是否同意，请书面表明意愿并签字。
（在此知情同意书的背面）谈话医师签名：xx20xx年x月x日x时。
4--知情同意书基本模板
患者姓名性别年龄科室住院号XXXXXXXXXXXX医院XXXXXX知情同意书患者姓名性别年龄住院号疾病介绍和治疗建议XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX替代医疗方案(不同的治疗方案及手术方式)拟行手术日期手术潜在风险和对策医生告知我XXXXXX可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此操作可能发生的风险（和医生的对策）：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
●我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
●我理解我的操作需要多位医生共同进行。
●我并未得到操作百分之百成功的许诺。
●我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患方将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患方关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日。
医院知情同意书-抗结核治疗知情同意书
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
抗结核治疗知情同意书
****医院
抗结核治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要进行治疗。
结核病在我国是常见病、多发病，表现多种多样，错综复杂，一旦临床有结核感染的证据，或临床高度怀疑结核时，应及时采取抗结核治疗或诊断性治疗，否则会贻误病情，失去最佳治疗时机。有时病变非常隐蔽，表现极不典型，有无其他疾病证据，结核并不能除外时，可采取试验性抗痨治疗。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：
1)胃肠道刺激；
2)肝、肾功能损害；
3)血细胞减少；
4)精神兴奋；
5)步态不稳；
6)麻木、针刺感、烧灼感、手足疼痛；
7)视神经炎、视力模糊、视力减退；
8)过敏反应；
9)头痛；
10)发热；
11)呼吸困难；
12)肌肉疼痛；
13)皮疹；
14)周围神经炎
15)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如
治疗潜在风险和对策
医生告知我化疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的化疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
糖尿病诊疗知情同意书
第三军医大学第二附属医院糖尿病诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有糖尿病及（并发症），（伴发病），需要在内分泌病房进行化验检查及治疗。
拟实施的医疗方案名称：（1）拟实施的检查方案：1）一般常规化验检查：血常规；尿常规；便常规＋潜血；生化7；电解质；血沉；凝血分析；胸片；心电图；腹部B超；乙肝2；抗-HCV；抗-HIV。
2）糖尿病相关检查：空腹胰岛素；餐后2小时胰岛素；空腹C肽；餐后2小时C肽；ICA；GAD抗体；糖化血红蛋白；糖化血清白蛋白，尿白蛋白/肌酐；眼底照像；诱发电位；膀胱B超；心电和心率变异监测；颈动脉和下肢动脉彩超；踝肱比；指端毛细血管血糖监测；骨密度和骨代谢指标测定；甲状腺功能和相关抗体检测。
（2）拟实施的糖尿病治疗措施：以《中国糖尿病防治指南》为依据，遵循个体化原则1）饮食控制：入院后医生和营养师会根据患者的身高、体重和活动量制定适合每个患者的治疗方案（包括总热量，糖、蛋白和脂肪的比例等），饮食控制是糖尿病控制最基本的治疗手段。
2）运动：住院期间根据病情进行适当的运动，有助于控制血糖。
3）降糖药物的应用：医生会按照目前《中国糖尿病治疗指南》，根据每个患者的具体情况（住院后的检查结果），选择降糖药物（包括胰岛素治疗）。
4）糖尿病教育：住院期间医生、护士和营养师会为患者进行糖尿病相关知识的讲解，有助于患者配合医务人员获得糖尿病的满意控制。
5）血糖监测：住院期间进行餐前，餐后2小时，睡前血糖检测，有时需要检测夜间血糖，为调整降糖药物的种类和剂量，提供直接依据。
6）对伴发病如高血压、血脂紊乱等的治疗将依据国内相关疾病的防治指南制定医疗方案。
7）并发症的治疗：主要目的是延缓并发症的进展，减少糖尿病致残和致死的危险。
因糖尿病并发症涉及到其它的器官和组织，有时需要其他专科的配合和支持。
拟实施医疗方案的目的及预期效果：糖尿病是一种慢性的需要长期治疗和监控的代谢性疾病，长期高血糖能引起大小血管和神经病变，导致心脏、血管、肾脏、眼等器官的功能障碍。
化疗知情同意书
科室：姓名性别年龄：床号病案号病情介绍和治疗建议：该患者临床诊断为，拟行化疗治疗，以达到延长生命、改善生活质量的目的。
该疾病的治疗有多种化疗方案，如：根据该患者病情等多种因素，医生建议应用方案。
根据患者病情需实施化学治疗（化疗），化疗是治疗恶性肿瘤的一种重要方法，其中细胞毒药物在杀灭肿瘤细胞的同时也会使正常细胞受损伤，引起局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症。
特别强调的是化疗疗效与患者个人体质、所患病种及类型、对化疗药物的敏感度、是否有淋巴结或远处转移、既往接受化疗药物和持续时间、是否合并其他疾病等多种因素有关，而且部分患者在化疗期间仍会出现复发、转移、病情进展及各种突发事件，因此难以保障所有患者均能从化疗中获益。
为此特别郑重地向患者及其家属交待化疗中和化疗后可能发生的意外情况及并发症，包括但不限于1.任何治疗都存在风险。
2.所用任何药物都可能产生副作用，包括从轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.全身反应，如头晕、疲乏、骨骼或肌肉酸痛等。
4.消化道症状，如食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、便秘等。
5.骨髓抑制引起的白细胞减少，可能导致严重感染、出血、贫血等。
6.肝肾损害。
7.心脏损害。
8.神经毒性。
9.不孕不育。
10.皮肤损害、毛发脱落。
11. 药物对血管和组织刺激。
12.药物渗漏引起的局部组织的坏死。
13.药物过敏反应。
14.治疗无效。
15.原有合并疾病加重、潜在疾病的诱发及其它不可预料的并发症。
16.其它难以预料的并发症。
针对该患者可能出现的特殊风险或主要高危因素：特别提示：该手写的内容，是针对每一个不同患者所做的特别告知，对于上述并发症的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上述风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施。
科室：姓名性别年龄：床号病案号患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的化疗方案、此次化疗及化疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次化疗的相关问题。
ICU危重病人知情同意书(简版)
ICU危重患者抢救知情同意书科室：ICU 第床住院号:先生/女士之家属：由于您的亲人目前病情危重，为抢救患者生命，需进行一些有创性或有潜在危险的抢救治疗或检查项目，有时紧急情况下来不及向家属交待及协商。
为了充分尊重和保护患者在我院ICU诊疗期间的合法权益及健康安全，并取得患者及家属对我院医务人员为患者制定的诊疗方案的理解和配合，请务必仔细阅读或听取医生的讲解，同意或不同意均签字。
现将相关项目陈述如下：1、气管内插管目的：1、解除气道阻塞；2、防止误吸；3、进行机械通气。
风险：刺激迷走神经、导致呼吸、心搏骤停；口腔局部损伤及牙齿脱落（有时致气管异物窒息）；咽喉损伤；误吸、肺部感染及肺不张；痰栓阻塞气道；误入食道；皮下气肿及纵膈气肿、气胸；气管食管瘘；插管失败；其他不可预见的意外。
是否明白若出现以上情况能否谅解是否同意家属签名日期2、气管切开目的：1、解除上气道阻塞；2、防止误吸；3、进行机械通气；4、便于脱呼吸机。
风险：麻醉意外或刺激迷走神经、导致呼吸、心搏骤停；误吸、肺部感染及肺不张；痰栓阻塞气道；插管失败；出血；甲状腺损伤；感染；皮下气肿及纵膈气肿、气胸，气管食管瘘；其他不可预见的意外。
是否明白若出现以上情况能否谅解是否同意家属签名日期3、机械通气治疗目的：纠正低氧血症，改善通气、减少耗氧。
风险：正压通气致血压降低、循环衰竭；心肌梗死或急性脑血管意外；皮下气肿及纵膈气肿、气胸，必要时行手术或闭式引流；呼吸机依赖；其他不可预见的意外。
是否明白若出现以上情况能否谅解是否同意家属签名日期3、中心静脉置管及血流动力学监测目的：静脉营养输注、补钾、快速补液、血流动力学监测。
风险：损伤动脉血管、出血或血肿；局部或血行感染；静脉血栓或气体栓塞形成、栓子脱离致肺梗塞或气体脏器梗死；气胸及血胸；纵膈气肿或皮下气肿；血栓性静脉炎；心衰、休克；呼吸心搏骤停或心脑血管意外；导管打结折断；其他不可预见的意外。
是否明白若出现以上情况能否谅解是否同意家属签名日期4、胸腔穿刺引流术目的：引流解除压迫、协助诊断。
医院知情同意书-腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书
****医院
腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患需要进行腰椎穿刺及鞘内注射术。
因病情需明确有无中枢神经系统白血病，治疗及化疗或移植后原发病监测的需要，需进行腰椎穿刺，并可能进行鞘内注射化疗药物治疗。此操作为有创伤性的操作。
手术潜在风险和对策
医生签名签名日期年月日
医生告知我腰穿/鞘内注射可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何操作及治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：
e)鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压增高症状；
f)鞘内注射药物过敏，如：发热、皮疹，严重可出现过敏性休克、死亡；
g)鞘注甲氨蝶呤或阿糖胞苷出现慢性神经损伤，如：脊髓损伤、坏死性白质脑病和上行性瘫痪等。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的特殊风险：
1）穿刺过程中可能会出现如下危险：
a)穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿，严重可压迫脊髓及周围神经引起肢体感觉或运动障碍；
b)感染：由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重可出现椎管内感染甚至中枢神经系统感染、败血症；
c)穿刺过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能，造成肢体感觉、运动障碍，甚至瘫痪、尿潴留、便失禁等；
患者知情同意告知书
患者知情同意告知制度一、患者知情同意是患者对病情、诊疗(手术)方案、风险益处、费用开支等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。
医院全体医务人员应充分尊重患者的知情同意权，自觉履行医疗告知义务。
二、知情同意告知的基本要求(一)告知方式有门诊告示、入院须知、各类知情同意书、病程记录、口头告知等形式，具体采用何种形式依告知的具体情况而定；(二)进行医疗告知的人员为具有我院执业资格的医护人员及有关职能部门人员；(三)告知对象：1．当患者本人为完全民事行为能力人时，告知的对象首先是患者本人；2．当患者本人为不满10周岁的未成年人(无民事行为能力人)或年满10周岁且精神正常的未成年人时，16周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人(限制民事行为能力人)除外，应告知患者的法定监护人，具体顺序为：父母，祖父母，外祖父母，成年兄、姐，其他近亲属；3．当患者为不能辨认自己行为或后果的精神患者(包括痴呆患者)时，应告知患者的法定监护人，具体顺序为：配偶，父母，成年子女，其他近亲属；4．在医疗活动中，部分患者由于疾病导致无法行使知情选择权(患者年满18周岁，处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态)或是因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，其知情同意权由具有完全民事行为能力的近亲属代为行使。
(四)完全民事行为能力人因各种原因授权他人行使其知情同意权时，患者必须签署《患者授权委托书》。
被授权人只能在授权权限范围内签署意见，非被授权人不得在相关医疗知情同意书上签署有关意见；(五)告知应体现在诊治和护理的各个环节，其中包括诊断、治疗、麻醉、发药与服药、注射、膳食、交往、休息与活动，乃至出院复查及医嘱等；(六)对与治疗及护理有重要意义的事项，应向患者或患者家属反复多次告知。
三、知情同意告知的时机和内容(一)患者入院前告知1．接诊医师应告知患者的病情、初步的诊断、住院的必要性、预计的住院时间、可能的医疗费用，病房床位情况等；2．分诊护士应告知办理住院的流程、病房的位置等。
入住重症监护室知情同意书
入住抢救观察区知情同意书姓名：性别: 年龄: 科室: 床号：住院号：临床诊断:尊敬的患儿家属:患者因病情需要,需入住抢救观察区治疗，由于抢救观察区的工作性质不同于普通病房,现将有关事项告知如下，请于理解及合作.一、目前病情为：1、危 2、重 3、一般因患儿病情尚不稳定，我们将对其进行密切监护，包括心电、呼吸、血压、血氧饱和度等指标，以便及时发现病情变化，指导治疗。
二、目前患儿病情处于急性期，我们给予积极治疗，但病情仍可能进展,并可能出现以下情况：1、心跳呼吸骤停2、休克3、心力衰竭和心律失常4、呼吸衰竭5、脑水肿和脑疝形成6、脑死亡7、出血和弥漫性血管内凝血8、颅内出血9、消化道出血10、严重电解质紊乱和酸碱失衡11、院内感染12、出现外科情况需要手术13、神经系统后遗症14、其他三、抢救观察区是高投入诊疗区，病情危重者需要使用24小时心电监护仪等贵重监护仪器,护士专人看护,所需费用较普通病房高。
医师将根据患者病情确定最佳治疗方案,合理选择用药及检查项目。
为保证救治工作的顺利进行，请及时缴纳有关费用。
四、因病情需要，某些特殊化验需院外检查，望家属积极配合，及时送标本。
五、根据我国法律规定，医生可以采取紧急抢救措施而无须征求家长意见。
患者病情变化时,医生在紧急情况下，可不征求家属意见,使用呼吸机、吸痰器等仪器。
六、家属不能陪护,探视必须遵守抢救观察区的规定。
七、其他事项我已详细阅读以上内容，并完全理解上述提及可能发生是并发症及风险性，对于我的问题，医师已给予我充分的解释，我已获得此项内容的相关信息，表示理解。
我（同意）将转入抢救观察区治疗。
我（不同意)将转入抢救观察区治疗，并自愿承担相应后果.医生签字：签字日期: 年月日患者签字:代理人签字：与患者关系：签字日期: 年月日。
抗病毒治疗知情同意书
抗病毒治疗知情同意书
姓名性别年龄床号住院号
核苷类似物：
患者目前乙肝病毒水平较高，病毒处于复制状态，经病毒耐药检测发现对多种抗病毒药物耐药。
经筛选可选择替诺福韦继续抗病毒治疗，但患者存在肾功能不全情况，服用该药需密切监测肝肾功能等指标，与患者家属商量，同意用替诺福韦（核苷类似物）口服，已就各种抗病毒药的疗效、疗程、副反应、耐药发生率、用药依从性、费用等相关问题向患者作详细交待，建议其长期服用，不能自行随便停药，用药过程中可能会出现耐药、停药后病情反弹，应定期复查，不适随诊，患者如果同意用药请签字。
患者或家属签字：
日期：。
手术知情同意书
6)术后伤口积液，脂肪液化，淋巴漏，导致伤口不愈合；
7)术后下肢不适症状不缓解，皮下淤血红肿，硬结或条索；局部溃疡长期不愈合，色素沉着不改变；
8)术后局部曲张静脉复发、残留；
9)术后下肢深静脉血栓形成，并发肺栓塞，严重者生命危险；
10)其他意外。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下大隐静脉高位结扎剥脱术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的下肢患有大隐静脉曲张，需要在麻醉下进行
手术。
下肢浅静脉曲张系指下肢浅静脉系统迂曲、伸长和扩张，大多发生在大隐静脉，少数合并小隐静脉曲张或单独发生在小隐静脉。病情发展可能导致血栓性浅静脉炎，皮炎，湿疹，色素沉着，或静脉性溃疡等并发症。
对于大隐静脉曲张采用手术去除病灶，防止并发症发生发展，但手术并不能去除所有不适及症状，需后可能续弹力袜等治疗。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
医院知情同意书-内镜下支架置入知情同意书
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
11)吞咽困难、胸痛、发热、异物感；
12)置入不成功含支架移位、脱落，需要重复置入或选择其他方式；
13)支架回收失败（仅对需要回收的可回收支架）；
14)治疗效果不满意，需要观察、重复治疗或请选择其他方式；
15)其他无法预料的罕见并发症（根据情况按照医学常规相应处理）；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
5.我理解如果不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
3.我理解治疗可能发生的风险和医生的对策：
1)咽喉部损伤；
2)感染、吸入性肺炎；
3)穿孔、脓胸、腹膜炎、纵隔炎、纵隔气肿、气胸，心包积液；
急诊知情同意书
都格镇卫生陆生院医院
危重病人建议转上级医院协议书
年月日
姓名性别年龄：病历号
入院日期：年月日
谈话时间：年月日
初步诊断：
目前病情及治疗情况：
谈话内容：1.根据《医师法》您对您或患者所患疾病的诊断及治疗有知情权。
根据症状、体征及检查结果，现根据病情给予对症治疗，因患者病情危重，随时有进一步加重的可能而危及生命或导致其他不良后果。
因我院系乡镇卫生院，诊疗条件有限，无法做进一步检查及治疗，只能予对症治疗，特向家属交待病情，建议患者转上级医院治疗，家属已了解住院期间可能出现的意外情况及并发症，并要求拒绝转院，同意暂在我院治疗，如患者病情恶化，及时转上级医院治疗，期间所出现的一切后果由患者本人及家属承担与医院无关。
患者或家属意见：1.您对谈话是否理解：
2. 是否同意上述内容：
患者或家属签字：
家属和患者关系：
住院医师：主治医师：主任医师（科主任）签字：
谈话日期：年月日。
医院知情同意书-胃镜检查知情同意书
(3)食道贲门撕裂 (4)食管胃肠穿孔
(5)出血 (6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血
(7)各种严重心律失常 (8)急性心肌梗死
(9)脑血管病 (10)下颌关节脱臼
(11)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：
胃镜检查知情同意书**Fra bibliotek*医院胃镜检查知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议：
医生告知我目前诊断考虑为，根据你病情诊治的需要，你有必要进行胃镜检查，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。
胃镜检查的适应证：
1、凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。2、原因不明的消化道出血。3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。5、怀疑上消化道异物患者。6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。7、有其它系统疾病或临床其它发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。
胃镜检查的禁忌证：
（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。
（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。4、口腔咽喉急性炎症患者。5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。7、烈性传染病患者。
知情同意书、服务反馈表
“互联网+护理服务（居家护理服务）”线下知情同意书尊敬的先生/女士：家庭护理服务具有一定的风险性，为确保护理安全，建议您尽量不在家中进行治疗。
如确因客观原因，需要在家中进行治疗护理，请签订此知情同意书。
由此产生的治疗护理意外，由患者及家属承担相应的责任。
一、护士工作权利和义务：1.护士有义务告知您在家中进行治疗护理的风险。
2.护士将按时为您提供治疗，如遇特殊情况，服务平台将事先通知您并与您协商治疗时间。
3.操作时，护士将严格按照操作规程进行操作，最大限度的保障患者安全。
4.操作完毕护士会向您或家属交待该项治疗的注意事项，并进行相关健康教育。
5.护士有权拒绝不在服务范围的护理要求，不符合护理要求的耗材及药品。
二、患者及家属职责：1.按预约治疗时间按护士沟通要求提前做好准备工作。
2.家属需全程看护患者，按要求协助和配合护士操作。
三、因环境限制、患者个体差异和病情变化，治疗期间有可能发生以下意外及并发症：1.治疗期间可能发生原发疾病复发，如休克、高血压、心脑血管意外、心律失常、循环衰竭、心搏骤停等。
2.静脉采血期间可能出现操作失败，患者出现晕针晕血反应，穿刺局部皮下出血等不良反应。
3.更换胃管可能出现：（1）更换胃管时容易出现恶心、呕吐、流泪、呛咳等刺激性反应；（2）有食管胃底静脉曲张者可能发生大出血；（3）昏迷患者更换胃管时可能会误入气管，造成窒息、心律失常等风险。
（4）鼻饲不当可能导致管道堵塞、腹泻和误吸、食物反流而窒息等危险。
4.更换尿管可能出现：（1）尿潴留患者放尿过程中会出现虚脱现象；（2）由于患者原因可能会导致置管不成功；（3）更换尿管后可能出现血尿、漏尿、慢性渗血等并发症；（4）长时间留置尿管后容易出现尿路感染、尿液混浊、导尿管不通等并发症。
5.压疮换药后要遵从护士指导做好居家照护，最大程度做好减压和其他措施。
6.PICC换药后如果贴膜出现潮湿，穿刺部位出血、导管脱出或者移位等情况要及时联系工作人员。
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是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿
3、骨穿、骨髓活检一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症：①麻醉意外；②出
某某医院消化内科病房
年 月 日
某某医院内科病房
年 月 日
北京协和医院CVVH同意书
患者因病情需要，需行CVVH，术中可能发生：
1. 心血管意外（低血压等）
2. 出血、感染
3. 血栓形成
4. 透析管路凝血导至CVVH失败
5. 水电解质平衡紊乱
6. 其他
尽管以上情况发生的可能性较小，但是，我们希望您能理解。
是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿
以上情况严重时可能危及生命。一旦发生，我们都会尽力抢救。请您仔细阅读，慎重考虑。如同意，请签字为证；如不同意，也请签字为证。
4、腰穿一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症：①麻醉意外；②出血；③感
染；④头晕、头痛；⑤周围组织或脏器损伤；⑥心脑血管意外；⑦穿刺不成功；⑧
其他 。
是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿
1.骨髓抑制，引起血象下降、出血感染等。
2.胃肠道反应，表现为食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、便秘或口腔黏膜炎等。
3.对心、肺、肝、肾功能、膀胱、性腺、内分泌功能等造成不同程度的损害。
4.化疗药物引起的过敏、皮肤、神经毒性，出现脱发、四肢末梢感觉异常或疼痛等。
5.血栓形成(造成深静脉血栓形成、脑梗塞、心肌梗塞等)。
是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿
2、胸穿一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症：①麻醉意外；②出血；③感染；
④胸膜反应；⑤肺水肿；⑥气胸、血胸，严重时危及生命；⑦周围组织或脏器损伤；
尽管化疗过程中上述化疗意外发生率很低，大部分病人对上述化疗不良反应也都可耐受，但目前的医学技术水平不能做到完全避免。还有些病人对化疗治疗不敏感，治疗后病情不缓解甚至继续加重。我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属的知情权，特此告知。对于化疗过程中可能出现的上述医疗意外及并发症，院方将以高度的责任心，积极地尽力给予预防和治疗。患者及亲属如能理解并同意接受化疗请签字。
6．化疗药物刺激性较强，易引起药物外渗或外漏，造成静脉炎、局部组织损伤甚至坏死。
7．有些患者化疗中及化疗后发生全身及心、脑血管意外而有生命危险。
8．化疗中由于患者反应较大或者其他原因可能终止化疗。
9．除上述情况外，尚有可能发生其他不能预见的并发症。
10．上述并发症可以导致患者组织器官功能障碍，严重的还可能危及生命。
发生以上情况时我们都会尽力抢救。请您仔细阅读，慎重考虑。如同意，请签字
为证；如不同意，也请签字为证。
谢谢＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿
2、 内镜检查过程中，医师将根据病变需要取组织活检，仅极少数病人有可能发生活检后出血。但是，大多数病人都能自行止血，个别情况下会大出血或穿孔危及生命。
该手术相对安全，若出现以上意外，院方会积极采取抢救措施；敬请详细阅读，仔细斟酌，并签字表态。
患者签字：
家属签字：
内窥镜检查同意书
由于您的病情需要，经诊医师建议您接受消化道内窥镜检查，现就检查的有关事项向您作一介绍：
1、 胃镜（含超声内镜）检查是比较安全的，但可能会引起咽部不适、恶心。个别情况下可出现以下并发症：①麻醉意外；②出血；③食管、胃、肠穿孔；④感染；⑤心跳骤停；⑥窒息; ⑦其他 。
谈话医生
日期
北京协和医院经皮肝穿刺手术签字单
姓名 性别 年龄 病案号
穿刺检查同意书
由于您的病情需要，经诊医师建议您接受以下检查，现就检查的有关事项向您作介
绍：
1、腹穿一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症：①麻醉意外；②出血；③感染；
④漏液；⑤周围组织或脏器损伤；⑥心脑血管意外；⑦穿刺不成功；⑧其他 。
5、肝穿一般是比较安全的，部分病人可有以下并发症：①麻醉意外；②出血；③感
染；④胆漏、胆汁性腹膜炎；⑤周围组织或脏器损伤；⑥心脑血管意外；⑦穿刺不
成功；⑧其他 。以上情况严重时可能危及生命。
是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿
谢谢您的合作！
医生签名：
患者因病情需要，需行CT或B超引导下肝穿活检手术，术中、术后可能发生：
1． 麻醉及心、脑血管意外
2． 出血、感染
3． 肝脏撕裂
4． 气胸形成
5． 胆瘘，胆汁性腹膜炎
6． 周围脏器损伤
7． 急性肝功能损害加重
患者签名： （实施保护性医疗措施或患者无法履行知情同意权，可以空缺）
亲属签名： 与患者的关系：
科主任（副主任）： 经 治 医 师：
谈话日期： 年 月 日
内窥镜下逆行胰胆管造影及
乳头括约肌切开取石术同意书
由于您的病情需要，经诊医师建议您接受消化道内窥镜下逆行胰胆管造影及乳头括约肌切开取石术，术中术后可能出现以下并发症：①麻醉意外；②心血管意外；③出血、休克；④感染；⑤食管、胃、肠、胆道穿孔或术后狭窄；⑥窒息；⑦急性胰腺炎、急性胆管炎；⑧取石不成功；⑨其他 。
若家属同意，请签字：
谈话医生：
谈话日期：
全肺灌洗同意书
患者明确诊断为“肺泡蛋白质沉积症”，病情需要行全麻下支气管肺泡灌洗。但因患者病情重，有重度低氧血症，该项治疗危险性极大，术中术后可能发生的并发症有：1.血压下降、休克、循环衰竭；2.肺部感染；3.肺不张；4.诱发支气管痉挛，加重低氧血症；5.缺血缺氧性脑病；6.心律失常；7.呼吸心跳骤停。以上情况严重时危及生命，如果发生，我们将尽全力抢救，如您能理解并同意该项治疗，请签字：
是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿
以上情况严重时可能危及生命。一旦发生，我们都会尽力抢救。请您仔细阅读，慎重考虑。如同意，请签字为证；如不同意，也请签字为证。
8． 穿刺不成功
9． 其他
以上情况一旦发生，有可能危急生命，我们将尽力抢救。
若家属同意手术，请签字。
主管医师
家属签字
骨 穿 同 意 书
患者因病情需要拟行局麻下骨穿，术中及术后可能出现以下意外：
1、出血；2、感染；3、麻醉意外；4、周围组织脏器损伤；5、心脑血管意外；6、穿刺不成功；7、其他意外
是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿
3、 内镜下治疗如：电烧息肉，狭窄的扩张，止血，硬化剂治疗，乳头切开和取石等有可能出现出血，穿孔，溃疡，感染等并发症。尽管他们发生的可能性很小，但是，我们希望您能理解。
化疗知情同意书
患者姓名 性别 年龄 住 址
临床诊断 病理诊断
化疗方案
由于患者病情所在，需要进行抗肿瘤药物治疗（化疗）。但化疗药物在作用于肿瘤细胞的同时，对人体正常细胞、组织和器官也有一定的毒副作用。因此，虽然我们严格依据《医疗护理技术操作常规》和《药典》等有关要求实施化疗，病人在接受化疗过程中仍可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
血； ③感 染；④周围组织或脏器损伤；⑤穿刺不成功；⑥其他 。
是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿