女性健康问卷调查
女性形体改善调查问卷模板
尊敬的女士：您好！为了更好地了解女性对于形体改善的需求和看法，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们为您提供更精准、更贴心的服务。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）55岁以上2. 您的身高（cm）：（1）150以下（2）150-160（3）161-170（4）171-180（5）181-190（6）190以上3. 您的体重（kg）：（1）40以下（2）41-50（3）51-60（4）61-70（5）71-80（6）80以上二、形体改善需求4. 您是否关注自己的形体？为什么？（1）是，因为我追求完美（2）是，因为我觉得健康最重要（3）是，因为身边人的建议（4）否，我不太在意（5）否，我觉得自己的形体已经很好了5. 您希望通过哪些方式改善形体？（1）运动（2）饮食（3）化妆（4）服装搭配（5）整形手术（6）其他__________6. 您每月在形体改善方面的花费是多少？（1）100元以下（2）101-300元（3）301-500元（4）501-1000元（5）1000元以上三、形体改善途径7. 您主要通过哪些途径获取形体改善的信息？（1）网络（2）书籍（3）杂志（4）电视节目（5）亲朋好友推荐（6）其他__________8. 您认为以下哪些形体改善途径最有效？（1）运动（2）饮食（3）化妆（4）服装搭配（5）整形手术（6）其他__________9. 您是否尝试过以下形体改善产品或服务？（1）减肥药（2）健身课程（3）减肥茶（4）美容院（5）整形医院（6）其他__________10. 您对以下形体改善产品或服务的满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意四、其他11. 您认为影响女性形体改善的主要因素有哪些？（1）个人意愿（2）家庭因素（3）社会环境（4）经济条件（5）其他__________12. 您对当前形体改善市场有何建议或期望？感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！。
女大学生生殖健康问题调查问卷
女大学生生殖健康问题调查问卷您好！感想您在百忙之中抽出时间来填写我们的问卷。
本次调查旨在了解在校大学生的生殖健康状况，为在校女大学生提供一些生殖与健康方面的建议，并最终提高在校女大学生的健康意识，改善其健康行为。
希望您能抽出一些时间积极参与并真实填写您的信息。
我们本次调查为匿名填写，并且我们承诺此次调查所得信息仅用于调查研究，绝不外泄！谢谢您的支持！填写说明：除有特殊说明外，下列各题均为单选题，请在您选择的序号上打"●”。
如果没有合意的选项,请您在“＿”上填写文字。
再次感谢您的配合！一、基本情况：您的年龄(周岁)您现在就读的年级?大一大二大三大四大五您的原户籍所在地:城镇农村您是独生子女吗?是不是您父亲的文化程度:小学及以下初中高中大学及以上您母亲的文化程度:小学及以下初中高中大学及以上您所学专业是:文学理学医学工学农学其他_二、生殖健康状况您的月经初潮年龄__周岁月经周期（多少天来一次月经？）行经天数（每次月经持续时间）身高（cm）体重（kg）是否熬夜？是否其他最经常入睡时间？20：00—21：0021：00—22：0022：00—23：0023：00—24：0024：00—01：0001：00以后平均睡眠时间5小时6小时7小时8小时9小时10小时11小时12小时是否失眠是否其他每次月经来潮前及经期,你会出现以下哪些症状?①下腹坠痛②乳房胀痛③四肢肿胀④头痛⑤疲劳乏力⑥急躁、抑郁、焦虑、忧伤、过度敏感、猜疑、情绪不稳等⑦无明显症状月经期的身体状况会对你的学习与生活产生影响吗?①严重影响②影响③不影响您能保证每天清洗下身吗?①每天都会②基本上都会③有时会④偶尔会⑤不会您大便后的擦拭方法是?从前到后从后到前您便前便后洗手情况:便前洗便后洗便前便后都洗都不洗您平日习惯穿着什么材质的内裤?①棉质②化纤③混合穿您月经期卫生巾更换频率:①0.5-1小时②1-2小时③2-3小时④3-4小时⑤4小时以上您近期是否有妇科方面的不适? ①是②否(跳答至18题)您近期出现过以下哪些症状?①白带异常②下身不规则出血③私处瘙库④腰、腹部疼痛⑤乳房胀痛⑥乳房触摸到肿块⑦其他_⑧无症状您曾经患有哪种妇科疾病?①痛经②月经不调③经前期综合症④阴道炎⑤盆腔炎⑥卵巢包块⑦乳腺疾病⑧其他_⑨无任何妇科疾病三、恋爱与性认知情况:您是否正在谈恋爱?①是②否(跳达至28题)如果您的男友向你提出性方面的要求，您会接受吗?①可以接受②不能接受您和恋人最亲密的接触是?(选择①、②、③、④跳达至28题)①拉手拥抱②搭肩③接吻④相互爱抚(没有性关系)⑤性关系您和恋人发生第一次性关系的动机是?①冲动②好奇③生理需求④情到深处您每次都会采取避孕措施吗?①是(跳达至25题)②否您偶尔未采取避孕措施的原因是?性行为的发生没有准备认为偶尔发生性行为不会怀孕觉得使用麻烦,影响情趣你们主要釆取以下哪些避孕措施? 安全套安全期避孕体外排精口服避孕药其他您获得避孕药具的主要途径有哪些? 药店超市自动售货机网上购买您是否发生过意外怀孕?①是②否您对于婚前性行为持怎样的态度?①赞同②反对③无所谓您认为贞操对于现代女性重要吗?①不重要②重要您认为大学生需要了解性知识吗?①需要②不需要您同意“性教育会导致更多的性行为”的观点吗?①同意②不同意您对西方流行的“性解放”观念的态度:(性解放的主要特征是:女性的衣装越来越多样、随意、松散，躯体的外露越来越明显;两性的交往越来越频繁、公开、自由、放松;离婚率逐渐提高，离婚不再承受强大的外部压力而变得自然起来;两性关系的隐蔽性越来越淡化，人们可以在公开场合下谈论性知识、性文化、性经验、性现象等。
妇女健康调查问卷
妇女健康调查问卷(总4页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--妇女健康调查问卷编号□□-□□□□□亲爱的女性朋友:您好！本次调查是为了了解您的健康现状及保健需求，请根据您的真实情况填写。
您所回答的全部内容，我们都予以保密。
对您愿意参加和支持这次调查，深表感谢！A．一般人口学特征1.体检表编号___________2.年龄_____岁3.身高______cm4.体重_____kg5.居住地①城市②农村③城镇6.文化程度①小学及以下②初中③高中或中专④大专及以上7.职业①农民②工人、技术人员③公务员④家庭主妇⑤个体⑥其他职业类型①脑力劳动为主②体力劳动为主③两者无侧重工作时间（无业者以其集中、持续的劳动时间为准）①＜4小时② 4～8小时③ 8～12小时④＞12小时工作强度①较轻②一般③较重④很重8.婚姻状况①已婚②未婚③分居④离异再婚⑤离异未婚⑥丧偶9.居住方式①夫妻二人②独居③与子女同住④三代同住您的丈夫在外打工吗①是②否10.家庭月收入①＜1000元②1000～3000元③3000～5000元④＞5000元11.夫妻关系①非常好②比较好③一般④较差B．生活饮食习惯及居住环境1.您的娱乐健身活动、兴趣爱好情况（请在相应框内填打“√”）看电视□打麻将/扑克□音乐/戏曲书法/绘画/下棋□上网□读书报□养花草/宠物□健身舞、操/球类/太极□出游□2.您每周专门抽时间参加体育运动吗？①是（请选择运动类型）②否（跳至第3题）a.大强度运动（如打球、跑步等至少有20分钟，每次出汗，气喘吁吁），频率___次/周，持续___年b.小强度运动（如散步、打太极拳、健身舞等至少20分钟），频率___次/周，持续___年3.睡眠质量：①较好（睡眠良好，无任何问题）②一般（不易入睡，多梦或时有梦中惊醒等，程度轻，偶发）③较差（多梦，不易入睡，易惊醒等，影响休息，醒来后仍感疲倦）④很差（难以入眠，彻夜难眠，噩梦不断）3.您每天晚上睡多长时间？①＞8小时②6～8小时③4～6小时④＜4小时4.近5年您经历过较大的痛苦或伤害吗①有②无5.您使用或曾经使用过染发剂吗？①是，约每年___次，持续___年；②无6.您家装修房屋的次数：共___次。
健康问卷调查之女性健康史
11、您的月经周期是否规律？
否 是
12、在过去三年中是否进行过宫颈癌筛查？（PAP拭子筛查）
否 是
13、您是否服用过避孕药ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ曾经或现在）？
否 是
14、您服用雌激素类药物吗？
否 是
15、您是否做过人工流产？
否 是
16、你是否采用避孕套作为一个重要的避孕方式？
否 是
17、您是否做过以下手术：（多项选择）
女性健康史
1、您的初潮年龄是多少岁？
▁▁▁周岁
2、初次性交年龄是多少岁？
▁▁▁周岁
3、是否已生育
否 是
4、您的初产年龄是多少岁？
▁▁▁周岁
5、您的妊娠次数是多少次？
▁▁▁次
6、您的怀孕次数？
▁▁▁次
7、您的性伴侣个数？
▁▁▁个
8、您的叶酸？
▁▁▁mg/d
9、是否母乳喂养？
否 是
10、您的绝经年龄是多少岁？
宫颈切除手术 卵巢切除手术（ 左侧、 右侧、 双侧）
子宫切除手术 乳腺切除手术（ 左侧、 右侧、 双侧）
18、您是否患过以下性病？
艾滋病 梅毒 淋病 衣原体 阴道毛滴虫 单纯疱疹病毒2型 尖锐湿疣
人乳头瘤病毒 其它
19、您是否患过以下妇科病病？
白带增多 白带异味 阴道不规则流血 宫颈糜烂等 其它
关于女性健康及月经情况问卷调查
关于女性健康及月经情况问卷调查1、您的姓名【填空题】________________________2、您的年龄【单选题】○ 16岁以下○ 16-25岁○ 25-35岁○ 35-45岁○ 45-55岁○ 大于55岁3、您平常的睡眠时间点是【单选题】○ 22点以前○ 22-23点○ 23-24点○ 24点以后4、您平时的饮食习惯【多选题】□ 偏辛辣、油腻等油炸食物□ 偏清淡□ 偏甜食□ 其他5、存在月经不调的情况有几年？【单选题】○ 1年以内○ 2-3年○ 3-5年○ 5年以上6、是否做过人流术？【单选题】○ 是○ 否7、以下符合您生理期表现的有【多选题】□ 腰酸背痛□ 腹胀□ 乳房胀痛、压痛□ 疲倦嗜睡□ 怕冷、手脚冰凉□ 第一天颜色很深或量少□ 有血块□ 经期时间小于4天□ 已经闭经□ 生理期没有以上任何表现□ 其他8、您使用过以下哪种方法治疗过月经疾病？【单选题】○ 西药○ 中药汤剂○ 中医调理○ 都有○ 都没有9、您通常会通过哪些非药物方式缓解经期问题【单选题】○ 热水○ 生姜红糖水○ 穿衣保暖○ 睡觉○ 其他10、您是否因为妇科方面疾病入院就诊过，何种疾病【单选题】○ 乳腺○ 卵巢○ 月经○ 妇科肿瘤○ 其他11、如果之后慢病管理平台能够给你带来帮助，你最希望是哪些帮助？【单选题】○ 健康文章及预约挂号○ 专家在线咨询帮助调理○ 就诊绿色通道○ 用药指导和用药提醒○ 其他12、若能针对女性疾病以及月经不调，闭经和经期症状的情况有效的调理、您是否愿意配合参与？【单选题】○ 愿意○ 不愿意13、请输入您的手机号码，健康管理师将为您提供专业解答与咨询！【填空题】________________________14、问卷发布地址：中南大学医学院湘雅三医院健康管理中心【多项填空】（选填）填空1________________________填空2________________________填空3________________________。
女性健康调查问卷模板
尊敬的女性朋友们：您好！为了更好地了解女性群体的健康状况，提高女性健康意识，我们特开展此次女性健康调查。
您的参与对我们非常重要，您的宝贵意见将有助于我们制定更有效的健康促进策略。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上2. 您的婚姻状况：（）未婚（）已婚（）离婚（）丧偶3. 您的职业：（）学生（）职员（）教师（）医生/护士（）公务员（）自由职业者（）其他4. 您的文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专（）本科（）硕士及以上二、健康状况5. 您是否有以下疾病或症状？（可多选）（）高血压（）糖尿病（）心脏病（）肝炎（）哮喘（）胃炎（）颈椎病（）其他（请说明：______）6. 您是否有以下慢性病？（可多选）（）乳腺增生（）子宫肌瘤（）卵巢囊肿（）更年期综合症（）其他（请说明：______）7. 您是否有以下妇科疾病？（可多选）（）阴道炎（）宫颈炎（）盆腔炎（）附件炎（）其他（请说明：______）8. 您是否有以下心理问题？（可多选）（）焦虑（）抑郁（）失眠（）压力过大（）其他（请说明：______）三、生活方式9. 您的饮食习惯：（）清淡饮食（）油腻饮食（）重口味饮食（）不规律饮食10. 您的睡眠状况：（）良好（）一般（）较差（）睡眠障碍11. 您的运动频率：（）每天（）每周（）每月（）很少运动12. 您的吸烟状况：（）吸烟（）不吸烟（）偶尔吸烟13. 您的饮酒状况：（）饮酒（）不饮酒（）偶尔饮酒14. 您是否有以下不良生活习惯？（可多选）（）熬夜（）久坐（）过度劳累（）其他（请说明：______）四、健康意识与需求15. 您是否了解以下健康知识？（可多选）（）女性生理健康（）心理健康（）营养健康（）疾病预防（）其他（请说明：______）16. 您认为以下哪些因素对女性健康影响较大？（可多选）（）遗传因素（）环境因素（）生活方式（）心理因素（）其他（请说明：______）17. 您希望以下哪些方面得到更多关注？（可多选）（）健康知识普及（）疾病预防与治疗（）心理健康咨询（）营养指导（）其他（请说明：______）感谢您的参与！祝您身体健康，生活愉快！。
女性心理健康调查问卷
女性心理健康调查问卷1、您对假期需求的满意度如何？【单选题】○ 非常满意○ 满意○ 一般○ 不满意○ 非常不满意2、您对职场地位的满意度如何？【单选题】○ 非常满意○ 满意○ 一般○ 不满意○ 非常不满意3、您对健康福利的满意度如何？【单选题】○ 非常满意○ 满意○ 一般○ 不满意○ 非常不满意4、您对创业支持的满意度如何？【单选题】○ 非常满意○ 满意○ 一般○ 不满意○ 非常不满意5、您对家庭工作平衡的满意度如何？【单选题】○ 非常满意○ 满意○ 一般○ 不满意○ 非常不满意6、您对女性领导力的看法是？【单选题】○ 非常支持○ 支持○ 一般○ 不支持○ 非常不支持7、您对职场平等的看法是？【单选题】○ 非常支持○ 支持○ 一般○ 不支持○ 非常不支持8、您对法律保护的看法是？【单选题】○ 非常支持○ 支持○ 一般○ 不支持○ 非常不支持9、您对工会权益的看法是？【单选题】○ 非常支持○ 支持○ 一般○ 不支持○ 非常不支持10、您对社会贡献的看法是？【单选题】○ 非常支持○ 支持○ 一般○ 不支持○ 非常不支持11、您参加过以下哪些妇女节庆祝活动？（可多选）【多选题】□ 座谈会□ 讲座□ 展览□ 演出□ 义卖□ 其他12、您参加过以下哪些妇女权益宣传活动？（可多选）【多选题】□ 宣传活动1□ 宣传活动2□ 宣传活动3□ 宣传活动4□ 宣传活动5□ 其他13、您参加过以下哪些性别平等研讨会？（可多选）【多选题】□ 研讨会1□ 研讨会2□ 研讨会3□ 研讨会4□ 研讨会5□ 其他14、您参加过以下哪些女性教育论坛？（可多选）【多选题】□ 论坛1□ 论坛2□ 论坛3□ 论坛4□ 论坛5□ 其他15、您参加过以下哪些女性就业指导会？（可多选）【多选题】□ 指导会1□ 指导会2□ 指导会3□ 指导会5□ 其他16、您对假期需求的满意度如何？【单选题】○ 非常满意○ 满意○ 一般○ 不满意○ 非常不满意17、您对职场地位的满意度如何？【单选题】○ 非常满意○ 满意○ 一般○ 不满意○ 非常不满意18、您对健康福利的满意度如何？【单选题】○ 非常满意○ 满意○ 一般○ 不满意○ 非常不满意19、您对创业支持的满意度如何？【单选题】○ 非常满意○ 满意○ 一般○ 不满意○ 非常不满意20、您对家庭工作平衡的满意度如何？【单选题】○ 非常满意○ 满意○ 一般○ 不满意。
健康素养调查问卷
健康素养调查问卷尊敬的受访者：感谢您抽出宝贵的时间参加健康素养调查问卷。
本问卷是为了了解您的健康行为和保健意识，从而为您提供更好的健康服务。
请您认真填写下面的问题，保证问卷的真实性和准确性。
同时，我们将严格按照保密协议处理您的个人信息，谢谢您的配合。
一、个人基本情况1.您的性别？（单选）a.男性b.女性2.您的年龄？（单选）a.18岁以下b.18-29岁c.30-39岁d.40-49岁e.50-59岁f.60岁及以上3.您的婚姻状况？（单选）a.未婚b.已婚c.离异d.丧偶4.您的文化程度？（单选）a.小学及以下b.初中c.高中d.大学及以上二、健康行为5.您每天的睡眠时间是多少小时？（单选）a.少于6小时b.6-8小时c.8-10小时d.10小时及以上6.您每周进行体育锻炼的频率是多少？（单选）a.不锻炼b.1-2次c.3-4次d.5次及以上7.您每天吃水果的数量是多少？（单选）a.不吃水果b.1-2个c.3-4个d.五个及以上8.您每天吃蔬菜的数量是多少？（单选）a.不吃蔬菜b.1-2份c.3-4份d.五份及以上9.您是否有吸烟的习惯？（单选）a.从不吸烟b.偶尔吸烟c.经常吸烟d.已戒烟10.您是否饮酒？（单选）a.不饮酒b.偶尔饮酒c.经常饮酒d.已戒酒三、健康意识11.您是否关注自己的身体健康？（单选）a.非常关注b.比较关注c.不太关注d.不关注12.您是否经常进行身体健康检查？（单选）a.一年一次及以上b.一年两次及以上c.三年一次及以上d.几乎不进行身体健康检查13.您知道如何进行心肺复苏术吗？（单选）a.会b.不会c.不确定14.您知道如何使用灭火器吗？（单选）a.会b.不会c.不确定四、就医体验15.您对医院的医疗服务满意度如何？（单选）a.非常满意b.比较满意c.不太满意d.不满意16.您曾经遇到过医疗纠纷的情况吗？（单选）a.从未遇到过b.曾经遇到过17.您是否会在使用医疗服务前查询医生或医院的资质和信誉？（单选）a.会b.不会18.您对互联网医疗服务有信任吗？（单选）a.非常信任b.比较信任c.不太信任d.不信任五、其他19.您认为政府应该在健康促进和疾病预防方面加大投入吗？（单选）a.应该加大投入b.不需要加大投入20.您在日常生活中会自觉关注环境污染及健康食品吗？（单选）a.会b.不会21.您认为健康的生活方式应该包括哪些方面？（多选）（1）合理饮食（2）适度运动（3）保持充足睡眠（4）定期体检（5）避免抽烟和喝酒（6）保持良好心态（7）其他__________谢谢您的配合和参与！。
医疗健康女性性满意度问卷调查表
偶尔
经常
总是
21.在性交前,丈夫刺激你的阴蒂时,你是否能出现性高潮?
从来没有
几乎没有
偶尔
经常
总是
22.你对你们性交本身所花时间长短是否感到不满意?
从来没有
几乎没有
偶尔
经常
总是
23.你是否厌恶自己在性生活中所作所为?
从来没有
几乎没有
偶尔
经常
总是
24.你是否认为你的阴道太紧,所以阴茎不能插入很深?
从来没有
几乎没有
偶尔
经常
总是
17.当丈夫的阴茎插入你的阴道时,你并不感到有何不适,是吗?
从来没有
几乎没有
偶尔
经常
总是
18.你是否感到,在你与丈夫的性关系中,缺乏爱和感情?
从来没有
几乎没有
偶尔
经常
总是
19.你是否乐意让丈夫抚摸你的性器官?
从来没有
几乎没有
偶尔
经常
总是
20.你是否拒绝与丈夫性交?
从来没有
从来没有
几乎没有
偶尔
经常
总是
13.当丈夫向你提出性要求时,你是否感到紧张和焦虑不安?
从来没有
几乎没有
偶尔
经常
总是
14.你是否发现自己不可能获得性高潮?
从来没有
几乎没有
偶尔
经常
总是
15.你是否一周有二次以上的性生活?
从来没有
几乎没有
偶尔
经常
总是
16.在性生活时,你喜欢什么?不喜欢什么,这些想法几乎不能与丈夫讲,是吗?
4.你是否比较容易引起性欲?
从来没有
几乎没有
偶尔
重要妇女健康问题问卷调查
家庭、社會環境壓力、缺乏社會支持、性別角色束縛等亦是造成女性身心疾患的原因，但仍缺乏關注。
23.
具性別意識的心理諮商資源不足。
24.
目前國內精神醫療的方式，仍以藥物、生理模式為主，未能真正解決造成女性壓力的原因。
25.
心理衛生宣傳品內容過度將女性心理狀況疾病化。
26.
國人對於骨質疏鬆的預防保健知識不足，往往對於骨質密度檢查結果不知所措。
2.
你曾經因為你是女性，在就醫時曾受到不公平的對待。
問題
問題
評分
優先
順序
建議之解決方式
十大優先問題，並針對十大優先問題排序。
4.最後，在「建議之解決方法」中，請就您選出的十大優先問題提出解決方式。
問題
問題
評分
優先
順序
建議之解決方式
1.
台灣青少女對自我身材儀表滿意度比青少年低。
2.
台灣青少女熱量攝取偏低，鐵質與鈣質攝取也不足。
3.
台灣青少女有性經驗的比例逐年上升，但避孕率仍偏低。
4.
台灣青少女生育率居亞洲已開發國家之冠(2000年台灣青少女生育率為14‰，新加坡8‰，韓國2.8‰)。
64.
台灣女性運動習慣偏低。
65.
有關於婦女健康各領域中，本土的數據與研究均不完整。
66.
各醫學院嚴重缺乏性別課程，缺乏整合臨床訓練、醫療實務的性別課程。
67.
衛生署與各地衛生機關的決策單位、諮詢委員會委員之性別比例懸殊。
◆下列問題請就你的經驗進行勾選
經常如此
曾經有過
不曾發生
1.
你曾經因為你是女性，而有就醫不方便的困擾。
59.
職場傷害通報疾病中，女性以「腕隧道症候群」(媽媽手)與「針扎」(醫護人員被污染的針頭扎傷)兩項最多。
妇女健康知识调查问卷
妇女健康知识问卷调查
1、你的年龄是（）
1、22-25
2、26-35
3、36-45
4、45岁以上
2、您的受教育程度（）
1、初中及以下
2、高中或中专
3、本科、专科及以上
3、您的收入是（）
1、1000以下
2、1000-3000
3、3000-5000
4、5000以上
4、您的婚姻状况（）
1、已婚
2、未婚
5、你的生育状况（）
1、有孩子
2、没孩子
6、您对您的生活质量满意程度（）
1、非常满意
2、满意
3、一般
4、不满
7、你的压力主要来源（）
1、家庭环境
2、学习环境3工作环境4、其他
8、你是否有不良的生活习惯（可多选）（）
1、抽烟
2、酗酒
3、嗜好辛辣、重盐口味
4、嗜好高脂肪食物
5、久坐
6、不注意保暖
7、熬夜8、作息不正常9、少吃或不吃早餐10、无9、您的体育锻炼时间（）
1、每天一个小时
2、每周两个小时左右
3、每月几小时左右
4、偶尔锻炼一下
10、您有以下哪几种情况（可多选）（）
1、经常提不起精神
2、对生活工作感到挫败，有失落感
3、失眠，睡眠质量不好
4、对新环境感到无措
5、经常感冒
6、体重起伏大，过重或过轻
7、双眼无神，易得炎症
11、你多久做一次身体检查（）
1、半年一次
2、一年一次
3、3-5年一次
4、不舒服时在检查
5、从来不会主动去检查
12、您比较喜欢了解哪方面的女性健康知识（可多选）（）1、心理健康 2、妇科 3、生理知识 4、其他。
女性痛经的调查问卷模板
尊敬的女士：您好！为了解女性痛经的现状及其影响因素，提高女性的生活质量，我们特此开展本次调查。
本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46岁以上2. 您的婚姻状况：（）未婚（）已婚（）离异（）丧偶3. 您的职业：（）学生（）上班族（）自由职业者（）其他二、痛经情况4. 您是否有过痛经经历？（）是（）否5. 您痛经的频率：（）每月（）每季度（）每年（）偶尔6. 您痛经的严重程度（请根据以下描述选择最符合您的选项）：（）轻度：疼痛不明显，不影响日常生活（）中度：疼痛明显，需要休息或服用止痛药（）重度：疼痛剧烈，严重影响日常生活和工作7. 您痛经的主要症状（可多选）：（）下腹部疼痛（）腰骶部疼痛（）乳房胀痛（）恶心呕吐（）头痛（）乏力（）腹泻（）其他8. 您痛经持续的时间：（）1-2天（）3-5天（）6-10天三、生活习惯9. 您的饮食规律性：（）规律（）不规律10. 您的睡眠质量：（）良好（）一般（）较差11. 您的运动频率：（）经常（）偶尔（）不运动12. 您是否吸烟或饮酒？（）吸烟（）饮酒（）不吸烟不饮酒四、治疗方法13. 您在痛经期间采取过哪些治疗方法（可多选）？（）服用止痛药（）热敷（）按摩（）理疗（）其他14. 您认为以下哪些因素与痛经有关（可多选）？（）遗传因素（）心理因素（）饮食因素（）生活习惯（）内分泌因素（）其他五、其他15. 您是否了解痛经的预防措施？（）是（）否16. 您对痛经相关知识的了解程度：（）非常了解（）比较了解（）一般（）不太了解（）不了解17. 您对痛经相关治疗方法的满意度：（）非常满意（）比较满意（）一般（）不满意再次感谢您的参与和支持！祝您生活愉快！（调查问卷结束）注意事项：1. 请在填写问卷时，确保信息真实、准确。
2. 问卷填写过程中如有疑问，请及时与调查人员联系。
女性健康知识问卷
女性健康知识问卷（100分）1、以下哪个是保持健康生活的重要因素？【单选题】（5分）A. 均衡饮食B. 长时间工作C. 缺乏运动D. 熬夜正确答案: A2、以下哪个因素对女性心理平衡的影响最大？【单选题】（5分）A. 工作压力B. 家庭关系C. 社交活动D. 健康状况正确答案: B3、以下哪种食物有助于女性保持健康？【单选题】（5分）A. 蔬菜水果B. 糖果零食C. 快餐食品D. 饮料正确答案: A4、以下哪个是女性常见的心理健康问题？【单选题】（5分）A. 抑郁症B. 高血压C. 糖尿病D. 骨质疏松正确答案: A5、以下哪个是女性常见的健康问题？【单选题】（5分）A. 乳腺癌B. 肺炎C. 骨折D. 感冒正确答案: A6、以下哪个是女性常见的生殖健康问题？【单选题】（5分）A. 子宫肌瘤B. 高血压C. 糖尿病D. 骨质疏松正确答案: A7、以下哪个是女性常见的心血管健康问题？【单选题】（5分）A. 心脏病B. 高血压C. 糖尿病D. 骨质疏松正确答案: A8、以下哪个是女性常见的癌症？【单选题】（5分）A. 乳腺癌B. 肺炎C. 骨折D. 感冒正确答案: A9、以下哪个是女性常见的骨骼健康问题？【单选题】（5分）A. 骨质疏松B. 高血压C. 糖尿病D. 心脏病正确答案: A10、以下哪个是女性常见的泌尿健康问题？【单选题】（5分）A. 尿失禁B. 高血压C. 糖尿病D. 心脏病正确答案: A11、以下哪个是女性常见的呼吸健康问题？【单选题】（5分）A. 哮喘B. 高血压C. 糖尿病D. 心脏病正确答案: A12、以下哪个是女性常见的消化健康问题？【单选题】（5分）A. 胃溃疡B. 高血压C. 糖尿病D. 心脏病正确答案: A13、以下哪个是女性常见的皮肤健康问题？【单选题】（5分）A. 痤疮B. 高血压C. 糖尿病D. 心脏病正确答案: A14、以下哪个是女性常见的免疫健康问题？【单选题】（5分）A. 自身免疫性疾病B. 高血压C. 糖尿病D. 心脏病正确答案: A15、以下哪个是女性常见的内分泌健康问题？【单选题】（5分）A. 多囊卵巢综合征B. 高血压C. 糖尿病D. 心脏病正确答案: A16、以下哪些因素对女性心理平衡的影响较大？（多选题）【多选题】（5分）A. 工作压力B. 家庭关系C. 社交活动D. 健康状况正确答案: AB17、以下哪些因素有助于女性保持健康？（多选题）【多选题】（5分）A. 均衡饮食B. 定期锻炼C. 充足睡眠D. 长时间工作正确答案: ABC18、以下哪些食物有助于女性保持健康？（多选题）【单选题】（5分）A. 蔬菜水果B. 糖果零食C. 快餐食品D. 饮料正确答案: A19、以下哪些是女性常见的健康问题？（多选题）【多选题】（5分）A. 乳腺癌B. 肺炎C. 骨折D. 感冒正确答案: AC20、以下哪些是女性常见的生殖健康问题？（多选题）【单选题】（5分）A. 子宫肌瘤B. 高血压C. 糖尿病D. 骨质疏松正确答案: A。
妇女健康教育效果评价调查表
妇女健康教育效果评价调查表调查目的本调查表旨在评价妇女健康教育的效果，了解参与者在接受教育后的知识水平、行为改变和满意度等方面的情况，并据此提供改进建议。
调查对象本调查对象为参与妇女健康教育项目的妇女群体。
调查内容1. 基本信息请填写以下基本信息：- 姓名：- 年龄：- 教育程度：- 婚姻状况：- 所属社区/机构：2. 教育接受情况请回答下列问题：- 是否参与过妇女健康教育项目：[是/否]- 教育形式：[线下课堂/在线课程/宣传册等]- 教育时长：[具体时长]3. 教育效果评价请回答下列问题：- 在接受教育后，您对妇女健康知识的掌握程度如何：[完全掌握/部分掌握/不掌握]- 您是否因为接受教育而改变了与妇女健康相关的行为：[是/否] - 如果改变了行为，请简要描述改变的内容：- 如果没有改变行为，请说明原因：4. 效果满意度评价请回答下列问题：- 教育内容是否对您有帮助：[非常有帮助/有帮助/一般/不太有帮助/没有帮助]- 教育方式是否适合您的研究需求：[非常适合/适合/一般/不太适合/不适合]- 是否愿意参加类似的妇女健康教育项目：[是/否]5. 意见和建议请提供您对妇女健康教育项目的意见和建议：调查结果分析根据参与者的回答，对调查结果进行分析，总结教育效果和参与者满意度，发现问题并提供改进建议。
改进建议基于调查结果的分析，给出针对性的改进建议，提高妇女健康教育的效果和满意度。
结束语感谢您参与本调查，您的回答将对提升妇女健康教育的质量起到重要作用。
如有任何问题或需要进一步辅助，请联系我们。
大学生女性调查问卷模板
一、基本信息1. 姓名：（请填写您的真实姓名）2. 性别：（）男（）女3. 年龄：（）18-20岁（）21-23岁（）24-26岁（）26岁以上4. 专业：（请填写您的专业）5. 年级：（）大一（）大二（）大三（）大四6. 学院：（请填写您的学院）二、生活状况1. 您的居住环境是？（）学校宿舍（）校外租房（）家庭住址2. 您的平均睡眠时间是多少？（）6小时以下（）6-8小时（）8小时以上3. 您的饮食结构是怎样的？（）均衡饮食（）偏重主食（）偏重肉类（）偏重水果蔬菜4. 您每周参加体育锻炼的频率是多少？（）每天（）每周3-5次（）每周1-2次（）几乎不参加5. 您认为自己的压力来源主要有哪些？（）学业压力（）就业压力（）人际关系（）经济压力（）其他（请说明）三、心理健康1. 您是否有焦虑或抑郁的情绪？（）有（）没有2. 您是否有心理咨询的经历？（）有（）没有3. 您认为学校心理咨询服务的可及性如何？（）非常好（）较好（）一般（）较差（）非常差4. 您认为学校在心理健康教育方面的资源是否充足？（）充足（）较充足（）一般（）不足（）非常不足5. 您认为以下哪些因素对您的心理健康影响较大？（）学业成绩（）人际关系（）就业前景（）家庭环境（）个人性格（）其他（请说明）四、学习状况1. 您的平均学习时间是多少？（）每天6小时以上（）每天4-6小时（）每天2-4小时（）每天2小时以下2. 您的学习方式主要有哪些？（）自主学习（）课堂学习（）小组学习（）其他（请说明）3. 您认为以下哪些因素对您的学习效果影响较大？（）学习氛围（）学习方法（）教师教学质量（）个人兴趣（）其他（请说明）4. 您是否参加过学校组织的各类竞赛或活动？（）参加过（）没有参加过5. 您认为参加这些竞赛或活动对您的成长有哪些帮助？（）提升专业技能（）增强团队协作能力（）丰富校园生活（）其他（请说明）五、就业观念1. 您对未来的就业方向有何规划？（）公务员（）事业单位（）企业（）自主创业（）其他（请说明）2. 您认为以下哪些因素对您的就业选择影响较大？（）薪资待遇（）职业发展前景（）工作环境（）个人兴趣（）其他（请说明）3. 您认为当前大学生就业形势如何？（）非常严峻（）比较严峻（）一般（）较好（）非常好4. 您是否愿意接受实习或兼职？（）愿意（）不愿意（）视情况而定5. 您认为学校在就业指导方面的。
医疗健康女性性功能问卷调查表
医疗健康女性性功能问卷调查表在医疗健康领域，女性性功能问题一直备受关注。
为了更好地了解女性性功能障碍的发生和影响因素，设计了以下问卷调查表，旨在帮助医生更好地进行评估和诊断。
请您如实填写以下内容：一、基本信息1. 您的姓名：2. 您的年龄：3. 您的联系方式（手机号/邮箱等）：4. 婚姻状况（已婚/未婚/离异等）：二、性功能问题1. 在过去一年中，您是否经常感到性冷淡或性欲减退？（A）是（B）否2. 您是否存在性交疼痛的情况？（A）是（B）否3. 在性生活中，您是否经常出现性交困难的情况？（A）是（B）否4. 您是否有性交后感到疲倦或消沉的情绪？（A）是（B）否5. 您是否有性高潮障碍的表现？（A）是（B）否三、生活方式及身体健康1. 您是否有过伴随重大生活变化而出现的性功能障碍？（A）是（B）否2. 您是否有慢性疲劳、焦虑或抑郁等情绪问题？（A）是（B）否3. 您是否有长期服用药物或患有慢性疾病的情况？（A）是（B）否4. 您是否有过性教育不足或负面性经验的经历？（A）是（B）否5. 您的饮食习惯是否健康？（A）是（B）否四、其他问题1. 您是否愿意接受进一步的性功能评估和治疗？（A）是（B）否2. 您对性功能障碍问题感到困扰吗？（A）是（B）否3. 您是否愿意与医生分享更多关于自己健康的信息？（A）是（B）否请您如实填写以上内容，谢谢您的配合。
您提供的信息将被严格保密，用于医学研究和临床诊断，不会用于其他用途。
如有任何疑问或需要帮助，请立即与我们联系。
感谢您的参与！。
女性健康知识问卷调查表五篇
女性健康知识问卷调查表五篇近年来，女性健康问题备受关注。
了解女性健康知识对于维护女性健康、预防疾病至关重要。
本文将通过五篇女性健康知识问卷调查表，深入探讨女性健康问题。
一、从月经健康出发1. 你对于月经周期的了解有多少？A. 完全了解B. 了解一些C. 一知半解D. 不了解2. 你有没有遇到过月经不调的情况？A. 没有B. 偶尔有C. 经常有D. 总是有3. 你在月经期是否感到身体不适？A. 感到很不适B. 偶尔感到不适C. 很少感到不适D. 从不感到不适二、关注妇科疾病1. 你知道子宫颈癌的相关预防措施吗？A. 知道并有正在实施的预防措施B. 知道但没有实施预防措施C. 知道但没有采取行动D. 不了解2. 你曾经做过妇科常规检查吗？A. 没有B. 偶尔有C. 经常有D. 每年坚持一次3. 你知道去妇科医生那里检查应该注意哪些方面吗？A. 完全知道B. 有一些了解C. 一无所知D. 没注意过三、饮食与营养1. 你每天摄入蔬菜水果的数量有多少？A. 足够多B. 偶尔吃一些C. 很少吃D. 几乎不吃2. 你是否了解女性在不同年龄阶段需要的营养物质？A. 完全了解B. 了解一些C. 一知半解D. 完全不了解3. 你是否经常摄入高热量、高脂肪的食物？A. 从不吃B. 偶尔吃一些C. 经常吃D. 大部分时间都吃四、心理健康与压力管理1. 你是否感到经常处于紧张、焦虑的状态？A. 从不感到B. 偶尔感到C. 经常感到D. 总是感到2. 你是否对自己的外貌或体重有较高的要求？A. 从不在意B. 偶尔在意C. 经常在意D. 非常在意3. 你是否知道一些缓解压力的方法？A. 知道并积极实践B. 知道但很少使用C. 不了解D. 有方法但不有效果五、孕期保健与生育健康1. 你在怀孕期间是否及时就医进行产前检查？A. 没有怀孕或未到期B. 已经及时就医进行了产前检查C. 还未就医进行产前检查D. 不了解产前检查的重要性2. 你对于孕期饮食和运动有关的注意事项了解多少？A. 完全了解B. 了解一些C. 一知半解D. 完全不了解3. 你是否了解产后身心恢复的重要性？A. 完全了解B. 了解一些C. 一无所知D. 不认为重要通过以上五篇女性健康知识问卷调查表，我们可以了解到女性在健康问题上的认知和行为。
女性健康知识问卷调查表
女性健康知识问卷调查表
1、您认为进行妇科体检是否有必要？
①有必要②没必要③不清楚
2、您会常有外阴部不适的感觉吗？
①经期及经期前后会有②性生活后会有③平时也会有
④没有过
3、您是否会有腹部疼痛或不适？
①无②两侧腹部及腰骶痛③下腹部按压有肿物感
4、您受到过或正受到以下哪些妇科疾病的困扰（可多选）
①乳腺疾病②妇科炎症③宫颈炎症④妇科肿瘤
⑤意外怀孕⑥不孕不育
5、您知道宫颈疾病恶变的严重性质？
①知道，年轻宫颈癌患者上升趋势明显已成为威胁妇女健康的一大手
②知道一些好像挺严重的③不知道
6、您是否存在相关的内分泌疾病（可多选）
①失眠头痛②烦躁胸闷③月经不调④皮肤衰老
7、您知道患有宫颈炎后可能会出现下列哪些症状？
①瘙痒②白带增多③有异味④异常出血⑤不清楚
8、子宫肌瘤在早期大多无症状，只有通过健康体检才能发现，你知道下列哪些症状是子宫肌瘤的前兆？
①白带异常②月经改变③腹部包块④下腹坠胀
9、您知道下列哪些因素容易导致宫颈癌变？
①宫颈炎和宫颈糜烂②夫妻性生活不洁*
③不良卫生习惯④吸烟
10、被称为“女性健康第一杀手”的疾病是
①子宫肿瘤②卵巢肿瘤③宫颈癌变④乳腺肿瘤
11、您对乳腺疾病的了解有多少（可多选）
①不了解希望得到知识普及
②知道自查乳腺疾病的具体方法
③知道乳腺疾病的三大症状是乳房疼痛、乳内肿块和乳头溢液
④一直关注自己的乳房健康，所以很熟悉相关防治知识
12、通常您是以什么途径了解妇科疾病的知识？
①报纸②网络③电视④广播⑤书籍⑥没了解过
13、您比较喜欢了解哪方面的女性健康知识? （可多选）
①心理健康②妇科③生理知识④其他。
成年女性健康问卷
成年女性健康问卷第组姓名：以下内容需要选择做出回答的请在括号内以“√”或其他特殊符号做出标记一、个人情况出生年月：年月日（岁）籍贯: 民族体重: 公斤身高：厘米血压（高压）： mmHg（低压） mmHg心率：次/分血型: 血糖：文化程度：博士（）硕士（）研究生（）大学（）高中（）初中（）其他：曾经从事过的行业：婚姻：已婚（）未婚（）离婚（）丧偶（）分居（）其他（）二、个人习惯吸烟：初次（）岁；吸（）年；平均每天（）支；已戒烟（）年被动吸烟：无（）偶尔（）频繁（）嗜酒：初次（）岁；饮（）年；日均（）毫升[换算成纯酒精]；种类：啤酒（）黄酒（）红酒（）白酒（）已戒酒（）年有时饮酒：每周（）次；每月（）次；每年（）次饮食爱好：甜（）咸（）辣（）高脂（）喜素（）喜荤（）烧烤（）其他：体育锻炼：有（）坚持（）年，每周锻炼（）次，每次（）分钟无（）三、健康历史既往史：高血压（）冠心病（）糖尿病（）高血脂（）脂肪肝（）白内障（）脑血管病（）慢性胃炎（）慢性肠炎（）慢性肾炎（）月经不调（）乳房胀疼（）子宫肌瘤（）卵巢囊肿（）慢性支气管炎（）肿瘤（）风湿病（）类风湿病（）其他：现病史：高血压( )年；冠心病 ( ) 年；糖尿病 ( ) 年；脑卒中 ( ) 年；风湿病（）年；类风湿（）年；子宫肌瘤( )年；卵巢囊肿( )年；宫颈癌（ )年其他疾病：家族遗传史：高血压（）冠心病（）糖尿病（）脑卒中（）支气管哮喘（）类风湿性关节炎（）系统性红斑狼疮（）乳腺癌（）精神分裂症（）抑郁症（）癫痫（）先天性心脏病（）消化性溃疡（）下肢静脉曲张（）青光眼（）肾结石（）肿瘤其他传染病史：结核（）肝炎（） SARS（）艾滋病（）其它过敏史：无（）有（）（螨虫（）羽毛（）食物（）白蛋白（）花粉（）光敏感（）动物(毛发) （）灰尘（）其它近三个月的用药史：（1、 2、 3、4、 5、 6、手术史：无（）有（）具体:四、身体现状1．血液系统贫血（）头晕（）乏力（）眼花（）鼻出血（）皮下出血（）骨痛（）紫癜（）2. 呼吸系统呼吸急促（）哮喘（）脓痰（）咳血（）胸痛（）反复咽痛（）咳嗽性质：干咳（）咳嗽伴有咳痰（）频率：多（）少（）咳嗽与气候变化及体位改变的关系：有关（）无关（）咳痰颜色：黄色（）白色（）绿色（）铁锈色（）粉红色（）痰中带血（）粘稠度：稀薄（）粘稠（）泡沫（）咯血颜色：鲜红（）暗红（）量：多（）少（）呼吸困难起病：缓（）急（）病程：长（）短（）胸痛部位：胸骨后（）胸骨后或心前区（）右下胸部（）单侧（）双侧（）性质：剧烈疼痛（）灼痛（）压榨样疼痛（）刀割样（）钝痛（）闷痛（）跳痛（）刺痛（）与呼吸、咳嗽、体位：有关（）无关（）伴随症状：发冷（）发热（）盗汗（）食欲不振（）3.循环系统心悸（）胸闷气短（）自汗（）失眠（）多梦（）咯血（）下肢水肿（）心前区痛（）晕厥（）面色无华（）两颧发红（）手脚冰凉（）手足发麻（）五心烦热（）四肢疲软（）浮肿（）心绞痛（）高血压（）静脉曲张（）指甲变形（）4.消化系统食欲过盛（）好（）差（）食欲不振（）肠胃不适（）烧心（反酸）（）胃痛（）胃气胀（）恶心呕吐（）呕血（）黑便（）痔疮（）黄疸（）腹泻（）胃溃疡（）便秘（）便血（）胆结石（）口臭（）重口味（）厌油腻（）时常打嗝（）磨牙（）刷牙易出血（）口角炎（）牙周炎（）呕血的量多（）少（）颜色鲜红（）暗红（）腹痛的部位：上腹部（）中腹部（）下腹部（）程度：轻（）中（）重（）性质：胀痛（）绞痛（）刺痛（）持续时间：长（）短（）规律性有（）无（）向其他部位放射（）与饮食、气候及精神因素：有关（）无关（）按压时疼痛减轻（）加重（）排便次数多（）少（）粪便颜色：黄色（）黑色（）红色果酱色（）灰白色（）绿色（）性状：水样（）干燥黏液脓样（）细条状（）排便时腹痛和里急后重（）发热与皮肤巩膜黄染（）5.内分泌系统糖尿病（）空腹血糖值甲状腺结节（）甲状腺肿胀（）甲亢（）情绪不稳（）食欲过盛（）眼凸（）T3，T4值高（）高胆固醇（）黑斑（）皮肤粗糙（）多汗（）畏寒（）多饮多尿（）双手震颤（）性格改变（）显著肥胖（）显著消瘦（）毛发增多（）毛发减少（）脱发（）色素沉着（）6.泌尿系统膀胱炎（）肾炎（）肾结石（）腰痛（）排尿困难（）血尿（）尿不尽（）排尿痛（）排尿不清（）尿床（）失禁（）尿痛（）尿浊（）水肿（）尿量改变（）夜尿增多（）7.神经血管系统偏瘫（）双下肢无力（）手麻（）神经性头痛（）嗜睡（）失眠（）静脉曲张（）语言不利（）失语（）手脚发凉（）下肢浮肿（）四肢抽搐（）易抽筋（）怕冷（）手脚心发热（）多梦（）心烦多疑（）健忘（）梦交（）易发怒（）性交紧张疼（）头晕旋转（）手颤抖（）8.免疫系统牛皮癣（）痛风（）红斑狼疮（）进行性肌肉萎缩（）艾滋病（）易疲劳（）易掉发（）易感冒（）脚气（）9.生殖系统月经史：来月经的天数：天周期：天经量：多中少经量异常：月经过多（）、月经过少（）、闭经（）、崩漏（）经色异常：经色深红质地粘稠（）经色淡红质地清稀（）经色紫黯有瘀块（）经色暗红有瘀块（）绝经：是（）否（）绝经年龄：岁末次月经：年白带史：颜色：色深（）色白（）色黄（）质地：粘稠（）质稀（）气味：臭味（）腥气味（）伴随症状：腰痛（）疲倦乏力（）食少便溏（）阴道发痒（）阴道灼热（）婚育史：未婚（）已婚（）孕次：次产次：次末次分娩日期：年月日方式：哺乳：否是（个月）引（流）产次数：次末次引（流）产日期：年月日末次引（流）产方法：避孕史：避孕年数：避孕失败原因：避孕方式：宫内节育器（）服避孕药（）避孕套（）其他避孕方法：其它症状：痛经（）腰酸（）腹痛坠胀（）多疑善虑（）阴道炎（）外阴瘙痒（）宫颈糜烂（）尿路感染（）子宫内膜炎（）子宫脱垂、萎缩（）子宫肌瘤（）前后阴道壁膨出（）乳腺增生（）乳房胀痛（）卵巢囊肿（）性欲减退（）性欲旺盛（）面部晦暗（）蝴蝶斑（）伤口愈合缓慢（）夜间潮热、出汗（）经常烦燥、情绪不稳定（）体态臃肿、小肚腩出现（）月经前经常头痛、头晕（）绝经（）阴道干燥松弛，性交疼痛（）乳房下垂（）乳头溢液（）黏膜白斑（）实验室检查：10.肿瘤乳腺癌（）宫颈癌（）子宫内膜癌（）绒毛膜癌（）肺癌（）胃癌（）喉癌（）食管癌（）肝癌（）胰腺癌（）肾癌（）宫颈癌（）11.肌肉骨骼系统游走性关节痛（）关节痛（）关节红肿（）肩周炎（）关节变形（）肌肉痛（）肌肉萎缩（）运动障碍（）外伤（）骨折（）关节脱位（）先天畸形（）12.精神状态情绪改变：有（）无（）焦虑（）心烦易怒（）抑郁（）幻觉（）妄想（）定向力障碍（）思维敏捷度：高（）低（）13.症状补充：14.B超检查报告：15.胸透检查报告：16.心电图检查报告：17.CT检查报告18.尿常规检验报告19.血常规检验报告其他检查报告：我在健康方面的顾虑：本人方便的联系方式电子邮箱：家庭电话：手机：方便的联系时间：。
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女性健康问卷调查
我们是一家做女性私处护理服务的公司，我们现在想要了解女性对于私处护理这
一块到底有哪些方面的需求？我现在需要调查100份问卷，只要你是24——50岁
之间的女性，就可以参与。
我们会在问卷中随即选取50份问卷，每人可获得1元钱。
问卷：
女性健康调查：
年龄（25 ）婚否（否）
1、您认为多久进行一次妇科检查合适呢？（D ）
A、半年
B、一年
C、定期______天
D、感觉身体异常才去
2、您认为日常的私处护理能预防妇科疾病吗?（A ）
A、能够
B、不能够
C、不知道
3、您认为私处护理能给您带来哪些好处？（A ）
A、能使您身体舒适
B、能改善您的皮肤状况
C、能使您更加年轻,有活力
D、没感觉
4、您稍感不适（外阴瘙痒、白带增多等），会选择哪种方式解决？（C ）
A、去医院检查
B、就近妇科门诊就诊
C、自己购药冲洗
D、不理会
5、您觉得妇科疾病是预防重要还是治疗重要？（C ）
A、预防重要
B、治疗重要
C、同等重要
D、没想过
6、您希望通过什么途径了解妇科知识？（B ）
A、电话咨询
B、报纸、杂志
C、参与健康讲座
D、面对面沟通
7、您觉得您需要进行专业的日常私处护理吗？（A ）
A、我很健康，暂不需要
B、个人日常护理还不够，有必要
8、假设有提供私处日常护理的服务中心,您希望它能够为您做什么? （ABC ）
A、妇科检查
B、日常私处护理
C、女性健康知识指导
D、妇科诊断治疗除了以上服务外您还希望得到的服务__指导简单护理操作_______________
9、假设您社区有一个日常私处护理的服务中心，您去会考虑哪些因素呢？（ABCD ）
A、价格方面
B、保密性方面
C、距离方便度方面
D、专业可信度方面
10、如果您选择此中心进行日常私处保养，您觉得一个月花费多少钱能够接受？（A ）
A、100元以下
B、100-300元
C、300-500元
D、500元以上
您的收入水平：A
A、1000元以下
B、1000元—2000元
C、2000—3000元
D、3000——5000元
F、5000以上
你对于私处护理这块有哪些需求：
__本人很健康，暂时不有这方面需求____________________________________________ ______________________________________________________________
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