医院不良事件的识别与管理制度

医院不良事件的识别与管理制度

为了减少医疗纠纷，及时妥善处理安全隐患事件，确保患者安全，提高医务人员风险意识，制定本制度。

一、定义

医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

二、等级划分

（一）I级事件（警讯事件）:与患者自然病程无关的，非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。其范围包括患者意外死亡；与患者所患疾病无关的器官重大损害或功能永久丧失；手术错误，包括患者错误、手术方式错误、部位错误；诱拐或抱错新生儿。

（二）II级事件（不良后果事件）:在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

（三）Ⅲ级事件（未造成后果事件）:虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。

（四）Ⅳ级事件（隐患事件）:由于及时发现，错误在患者实施之前被发现并得到纠正，未形成事实。

三.医疗安全不良事件范围及监管部门（见表1）

表1 不良事件分类

四、医疗安全（不良）事件上报制度和流程

（一）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向主管部门报告。当事人填写书面《天津市第五中心医院医疗安全（不良）事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容。

（二）上报流程

1.医院任何部门发生Ⅰ、Ⅱ级事件或发展趋势发生变化时，发现人立即报告本部门领导，部门领导迅速组织处理，同时报告医务处、护理部，医务处迅速协调科室处理，同时报告主管院领导。当事科室需在1个工作日内填写《天津市第五中心医院医疗安全（不良）事件报告表》，并上交行政主管部门，遇周末及节假日时上交时间顺延。

2.医院任何部门发生Ⅲ、Ⅳ级事件时，发现人立即报告本部门领导，部门领导迅速组织处理，同时报告行政主管部门，行政主管部门协调处理，同时报告主管院领导。当事科室在5个工作日内填报《天津市第五中心医院医疗安全（不良）事件报告表》，并提交行政主管部门。

3.输血事件、药物不良反应事件、医疗器械事件填写相应的报告表（患者输血情况及不良反应记录单、药品不良反应/事件报告表、

医疗器械不良事件报告表）上报输血科、药剂科和配送中心，输血科、药剂科和配送中心汇总后统一填写《天津市第五中心医院医疗安全（不良）事件报告表》按照时间要求统一上报质管科。

（三）医疗安全（不良）事件参照表2进行上报和处理。

表2 医疗安全（不良）事件报告程序

五、登记统计

发生不良事件的科室及时填写不良事件报告表，按程序上报相关职能科室，各职能科室做好登记，每月15日将所管理范围内的不良事件汇总报告质管科，质管科汇总制成医院不良事件报告统计表，报主管院长。

六、处理要点

（一）及时处理，减小伤害

对发生的任何不良事件，特别是对患者造成伤害的不良事件，要当机立断，及时补救，将可能造成的损害或损失降低到最低限度。接到警讯事件报告后，院领导、医务处和护理部主任在第一时间到达现场，迅速组织和协调全院人力和物力资源，尽最大努力组织和减少事件所造成的伤害。

（二）调查分析，实施改进

对发生的任何不良事件由责任科室写出书面调查报告，分析原因，提出改进意见及改进措施；I级事件（警讯事件）由医务处组织专题小组，对事件进行调查研究，在45天之内进行根本原因分析，并采取改进行动；质管科将按照不良事件严重程度分级（SAC分级）对全院不良事件进行分级，严重程度1级的要求主管部门按照PDCA 的要求立即整改，严重程度2-4级的要求主管部门按照PDCA的要求限期整改，质管科监督落实。

（三）行政主管部门及时处理不良事件，指导和检查工作流程、

制度、员工培训教育等改进措施的落实，杜绝安全隐患。

七、奖惩制度

1.鼓励自愿报告，对主动报告并积极整改的科室与个人，视情节轻重可减轻或免于处罚。如上报的事件对科室或医院从管理体系、运行机制、规章制度及岗位职责上的流程再造有显著帮助，促进质量获得重大改进者，每次给予适当奖励。对阻止重大安全事故发生的报告者予以200-500元现金奖励。

2.对不良事件上报人给予医德医风加分奖励。

3.按照不良事件严重程度分级，对轻微、较轻微不良事件在48小时之内主动上报的奖励50元；对中等的不良事件在24小时之内主动上报的奖励100元；对严重和较严重的不良事件立即主动上报的奖励200元。

4.对隐瞒不报，主管部门从其它途径获知的，经查实视情节轻重给予50-2000元处罚，由此引发纠纷另按医患纠纷责任追究制度和责任追究办法处罚。

八、质管科负责医疗安全（不良）事件的全院汇总、统计和分析以及持续改进的监督工作。

九、本制度由医院质量与安全管理委员会解释。

十、本制度自2015年1月1日起执行，原《天津市第五中心医院医疗安全（不良）事件报告制度》（津五中心医【2011】71号）同时作废。

附件一：不良事件严重程度分级（SAC分级）

附件二：不良事件严重程度评估

附件三：天津市第五中心医院医疗安全（不良）事件报告表附件四：医疗器械不良事件报告表

附件五：药品不良反应/事件报告表

附件一不良事件严重程度分级（SAC分级）医院的不良事件采用国际Severity Assessment Code (SAC)分级统计，按照发生频率和严重程度将不良事件分为4级，具体分级方法见下表：

附件二不良事件严重程度评估

附件三天津市第五中心医院医疗安全（不良）事件报告表