全麻气管插管术后声音嘶哑2例

全麻气管插管术后声音嘶哑2例

关键词全身麻醉；气管插管；声音嘶哑

1 临床资料

例1：男，72岁，因“阵发性腹部胀痛1年，便血>1个月”入院，10年前于当地医院诊断高血压、冠心病，长期服药治疗（具体不详）。门诊肠镜病理结果提示直肠癌，入院辅助检查：肿瘤相关抗原72-4：14.69 ng/ml↑；全腹增强CT提示：①考虑直肠癌？②左侧腹股沟淋巴结？心脏彩超：左室舒张功能降低；其余辅助检查未见明显异常。诊断：①直肠癌；②高血压病；③冠心病。患者拟在气管插管全身麻醉（全麻）下行腹腔镜直肠癌根治术（Dixon），术前禁饮禁食，留置胃管。患者入室后神清合作，一般情况可，静脉快速诱导，予ID 号7.5﹟气管导管行气管插管术，插管过程顺利，套囊压力适中，听诊双肺呼吸音清晰对称，固定气管导管。术中患者生命体征稳定，手术过程顺利，手术历时 5 h。手术完毕后患者清醒，拔出气管导管，送入麻醉后监测治疗室（PACU）观察。术后回访患者声音嘶哑，可发音，后有好转，持续1个月左右，胃管在术后第10天拔除。

例2：男，61岁，因“间歇性右下腹痛6个月、自行扪及右下腹包块2个月”入院。既往行腹部CT示阑尾炎。入院辅助检查：全腹增强CT示：①考虑肝右后叶下段海绵状血管瘤？②考虑肝右前叶上段囊肿？③考虑肠套叠（回结肠型）；回肠末段壁增厚，肿瘤？④阑尾炎？肠镜病理结果示直肠结肠黏膜慢性炎症，其余辅助检查无明显异常。诊断：①右下腹包块：肿瘤；②慢性阑尾炎。患者于气管插管全麻下行右半结肠切除术，入室后一般情况可，气管插管过程顺利，手术过程顺利，术中患者生命体征稳定，手术持续时间长达6 h。手术完毕后，待患者呼吸恢复，意识清楚，拔出气管导管，送入PACU观察。术后回访患者声音沙哑，发音困难，诉腹痛、咽喉部疼痛，咳嗽，少许咳痰，偶有胸闷，无气促、呼吸困难，之后稍有好转，但是仍有声音嘶哑，发音困难，持续30 min。耳鼻喉科电子喉镜检查提示声带固定。见图1。于术后第6天拔除胃管。

2 讨论

术后声音嘶哑是全麻气管插管拔管后的并发症之一，临床表现主要为发声沙哑或无声，可伴有咽喉部疼痛、吞咽障碍、呛咳等[1-4]。术后声音嘶哑会在不同程度上影响患者的生活质量，在治疗方面较为困难，引起此并发症的原因有多种，一般见于手术和麻醉方面。手术造成的声音嘶哑多数是由于颈部手术损伤或者刺激喉返神经。喉返神经作为运动神经，从迷走神经分出左右两条，一侧喉返神经损伤可造成声音嘶哑，双侧都损伤可能会造成窒息。导致喉返神经损伤的手术如甲状腺、肺及食道的手术等[5-8]。全麻气管插管引起的声音嘶哑主要因为咽喉部损伤、声带麻痹及环杓关节脱位等[1]。反复插管、插管导管过粗、过硬、管芯过长均可直接损伤咽喉部软组织，引起水肿，导致声音嘶哑。Jaensson

等[2]的研究发现，使用较大型号的气管导管术后咽喉疼痛和声音嘶哑的发生率增加。导管深度和导管套囊压力不当也可造成术后声音嘶哑，动物试验已证实，气管导管套管内压如果>30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）并持续15 min以上就会引起气管黏膜组织的损伤，当咽喉部黏膜受压从34 cm H2O （1 cm H2O=

0.098 kPa）上升至80 cm H2O时，黏膜下血流灌注会进行性降低[3]。声带麻痹是由于手术损伤或者套囊压迫喉返神经引起，临床表现为声音嘶哑和说话困难，可能是一过性的，也可能是永久性的，一过性单侧声带麻痹较常见，主要的危险可能是引起误吸[4，9]。双侧声带麻痹是严重的并发症，在拔管或者术后最初的几个小时内，可能发生上呼吸道完全梗阻，需行紧急气管插管[10，11]。环杓关节脱位主要表现为声音嘶哑、吞咽困难、甚至呼吸困难等几个方面，多发生于全麻气管插管期间，偶见于非全麻。麻醉过程中插管及拔管不当均可引起，气管插管所致环杓关节脱位发生率为0.097%[5]。另外，行胃镜检查及插胃管均可能会造成环杓关节脱位，当胃管长期处于中间位时，支配杓状软骨后面及中间肌肉的喉返神经后侧支受压或肌肉痉挛，引起杓状软骨过度牵拉、环状软骨后溃疡形成或感染及声门功能障碍等导致环杓关节脱位。

在临床操作过程中，应该选择合适型号的导管，正确熟练掌握插管技术，掌握插管时机，肌肉充分松弛，必要时可在神经肌肉监测仪监测下行气管插管，对于存在诱发术后声音嘶哑的高危因素时，可预防性給予地塞米松静脉注射[12-14]。由于气管的压力和插管的时间长，从而导致患者术后声音嘶哑也是主要原因之一，随后通过高容量低压套囊气管导管，可以有效控制气囊的内部压力，缩短气管导管的留置时间，并降低患者全麻术后的各种并发症[6]，术中应监测套囊内压，避免压力过大；若手术时间较长时，应间断给套囊放气，以免套囊压迫喉返神经和接触部位声带致局部缺血；气管导管置入深度应适当，减少术中头颈部活动；变换体位时，注意保护导管，防止导管的移位或脱出。

综上所述，全麻气管插管致术后声音嘶哑发生率可由多种原因引起，但多与麻醉操作不当有关，容易引起医疗纠纷，应予以重视。故术前气道的检查及评估要充分，与患者及家属充分沟通，告知声音嘶哑是气管插管的并发症之一。插管时动作需轻柔、谨慎，尽量减少对咽喉、声带及环杓关节的损伤。术后严密观察，并给予相应治疗。做到术前详细询问病史、积极预防，术后及时随访，早期诊断，尽快治疗。声音嘶哑一旦发生，耐心跟患者沟通，取得患者及家属理解。

参考文献

[1] 刘新春. 全麻气管插管后声音嘶哑的原因与防治进展. 包头医学院学报，2013，29（1）：132-134.[2]Jaensson M，Olowsson LL，Nilsson U. Endotracheal tube size and sore throat following surgery：a randomized-controlled study. Acta Anaesthesiologica Scandinavica，2010，54（2）：147-153.

[3] 鄧小明，姚尚龙，于布为. 现代麻醉学. 北京：人民卫生出版社，2014：8.