全麻术后气管导管拔除困难一例
气管插管困难患者拔管后并发急性喉头水肿抢救一例
气管插管困难患者拔管后并发急性喉头水肿抢救一例广德县人民医院麻醉科张德文我院于2008年11月为一名急性胆囊炎患者行胆囊切除术。
拟行气管内麻醉，该患者气管插管困难，术毕拔除气管导管后立即出现急性喉头水肿，经积极抢救后成功。
现将抢救过程及体会报告如下。
患者，男，32岁，体重52㎏，诊断为急性胆囊炎，有类风湿性关节炎病史多年，拟行腹腔镜下胆囊切除术（LC）。
术前30分钟肌注苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg，入室连接ECG、SpO2及无创血压监测，开放静脉，依次给予咪达唑仑2 mg，芬太尼0.2 mg，维库溴胺5 mg，依托咪酯15 mg全麻诱导，面罩加压给氧较困难，但能维持SpO2在92%左右，紧急气管插管，声门暴露困难，只能见到会厌，用管芯塑型气管导管后插管，两次均失败。
改喉罩通气，患者张口度小，喉罩放入困难，面罩继续加压给氧，运用McCoy型喉镜插入内径6.5号气管导管成功。
考虑患者长期服用激素，喉头敏感性较高，为预防反复气管插管机械刺激所引起的喉痉挛和喉头水肿，立即给予地塞米松20静注。
术中异丙酚微泵注入，吸入异氟醚，间断静注芬太尼和维库溴胺维持麻醉。
因患者腹腔内粘连，LC失败改经腹胆囊切除术。
麻醉过程中患者生命体征平稳。
术毕给予新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg静注拮抗残余肌松药，分两次给予氟马西尼共0.5 mg拮抗笨二氮卓类药。
患者自主呼吸恢复，潮气量正常，呼之能睁眼、摇头，符合拔管指征。
拔除气管导管后，患者立即出现烦躁不安、缺氧，听诊两肺呼吸音消失，面罩加压给氧无效，随后SpO2进行性下降，心率增快，血压升高。
立即气管插管未成功，因之前有困难插管史，没有反复尝试插管。
此时诊断考虑可能是完全性喉头水肿，立即行环甲膜穿刺、地塞米松静注，同时做气管切开准备。
在气管切开过程中，患者心率开始下降最低至32次/分钟，并转为室性心律，给予肾上腺素1mg静注，做好除颤准备，SpO2最低降至56%。
产科患者困难气管插管的处理
产科患者困难气管插管的处理产科患者困难气管插管的处理在二十世纪五十和六十年代，曾有许多产妇死于气管插管困难和气管插管失败。
主要与呼吸道管理水平低下、判断失误和无法保证产妇氧合等多种因素的复合作用有关。
产科气管插管困难和通气失败的处理方案已经历了很长时期的发展，并已逐渐成熟，目前这样的悲剧事件已极为罕见。
该方案强调的是，产科麻醉医师在面对困难气管插管或气管插管失败时，必须熟知其有效的处理措施，并能保证有条不紊地解决所遇到的每一个问题。
本章拟就这些问题进行阐述。
一、产科困难气管插管的原因在产科全身麻醉中，气管插管失败并不罕见，发生率大约为 1/300,该数字来源于在全身麻醉下实施多种产科手术的患者，而且实施麻醉的医师对产科麻醉技术非常熟练。
与产科患者相比，非产科患者气管插管失败的发生率却明显较低，大约为 1/2230。
产科和非产科患者气管插管失败发生率存在差别的确切原因并不特别清楚，但可能与许多因素有关。
在解剖学上，孕妇的骨骼结构和具有可比性的非妊娠患者之间并无明显差别，因此推测可能与软组织改变有关。
1/ 21妊娠妇女更可能有完整和正常的牙齿，从而直接喉镜操作的空间（齿间距）减小。
产妇常有肥胖，而且由于恶性肥胖亦非少见。
患者平卧时，肥胖可导致患者颈部伸展受限，从而使喉部位置更为靠前。
另外，肥胖患者的颈部变短，所以其呼吸道内具有丰富的咽部及腭部皱褶。
妊娠期间，体液总量增加，即使在未出现并发症的妊娠妇女，其上呼吸道黏膜亦存在肿胀。
在正常妊娠期间，组织水肿可能是雌激素作用于结缔组织的结果，与妊娠高血压（先兆子痫）引起的水肿相比，正常妊娠期间组织水肿的意义有限。
妊娠高血压患者可伴有更广泛的喉水肿，并可导致与气管插管有关的问题。
如呼吸道水肿可使黏膜充血和组织的脆性增加，反复的气管插管操作可造成上呼吸道出血，并能导致患者病情的急剧恶化。
非先兆子痫患者亦可出现类似的呼吸道组织肿胀，此可能与分娩用力过度引起头颈部静脉充血有关。
全麻术后拔管常见并发症及处理对策
全麻术后拔管常见并发症及处理对策随着新型麻醉药物与各种监测设备的出现与应用，以及麻醉人员整体素质与水平的提高，全身麻醉病人的麻醉诱导与麻醉维持的水平已有明显的提高。
然而，麻醉医生似乎不同程度地忽视全身麻醉病人的麻醉苏醒过程，尤其对麻醉苏醒过程中可能出现的并发症认识重视不足。
一、气管导管拔管困难气管导管拔管困难的原因及相对应的处理为：１．气管导管气囊未放气，这是拔管困难最常见的原因；２．气管导管气囊过大，气囊嵌在声带部位；３．由于未用润滑剂，导管气囊或导管与气管壁粘连；４．外科缝线将气管导管与邻近组织固定，可见于颈胸颌面手术；５．气管导管过粗，插管用力，或喉部解剖异常；直视下手法推动喉与导管，旋转导管退出；６．气管导管气囊放气后，气囊形成袖套样皱折，使管径增粗，难以通过声门：处理：①再插入：旋转、退管；②再插入、充气、放气、退管；③皮肤钳或血管钳帮助下减小气囊皱折，退管。
二、气管导管拔管时的心血管反应气管导管拔管时约有70%的病人出现心率和收缩压升高20%，甚至更高。
(一)原因气管导管拔管时的心血管反应主要是由于交感神经兴奋，血液中儿茶酚胺水平增高，而引起心率增快、心肌收缩力增强和外周血管阻力增大；插管后1～10min，可出现肺动脉压、肺动脉楔压和肺血管阻力升高。
(二)临床意义大部分病人可耐受气管导管拔管后的心血管反应。
但是某些病人可能不能耐受这种心血管反应，甚至出现严重后果。
1. 冠状动脉疾病患者气管导管拔管时的心血管反应可能影响心肌氧耗与氧供平衡，导致心肌缺血，甚至心肌梗死。
围手术期心肌缺血主要与心动过速明显相关，而不是高血压。
围手术期心肌缺血与术后心肌梗死的发生有关。
2. 高血压病人对苏醒和拔管的高血压反应显著高于血压正常者。
这种血压升高可能导致心脏功能失代偿、肺水肿或脑出血等。
3. 先兆子痫产妇气管插管与气管导管拔管的心血管反应均严重。
这种病人平均最大升高幅度为平均动脉压45mmHg，肺动脉压20mmHg，肺毛细血管嵌顿压20mmHg。
麻醉复苏患者护理中存在的问题分析及对策
麻醉复苏患者护理中存在的问题分析及对策【摘要】麻醉恢复室主要接受全麻及区域麻醉手术患者实施常规麻醉后监护，对麻醉后患者进行严密观察和监测，持续至患者麻醉效果完全消失，机体指标完全恢复至稳定的科室。
随着时代发展与医学水平的不断提高，不同麻醉方式越来越多地应用于临床，进入恢复室的患者均经历了不同麻醉方式和麻醉药作用，麻醉后患者及时苏醒与预后及病情恢复紧密相关，是衡量麻醉质量的重要指标，残留药效尚未完全消退，伤口疼痛、各种管道的刺激、强迫体位等，且机体各项指标尚未完全恢复，全身麻醉苏醒期间患者存在很多高危因素，患者易发生呕吐误吸、呼吸道阻塞、躁动及心脑血管意外等并发症，或出现坠床、自行拔除气管插管、引流管脱出、静脉输液外渗等意外发生，发生麻醉意外或并发症发生率高达7%，手术创伤、麻醉药物及患者本身病情等因素导致术后苏醒期并发症。
麻醉复苏期间不可避免的存在一定的安全隐患，这些安全隐患多是可预测和防范的。
【关键词】麻醉苏醒期；麻醉复苏患者；并发症；安全随着医疗技术进步与发展，手术适应症范围不断扩大，为确保手术能够顺利完成，全身麻醉的需求也随之上升，麻醉复苏是指全麻或其他麻醉方式停止麻醉后，患者从手术麻醉过程中苏醒恢复的过程，保证患者围术期的安全[1]。
全麻患者术后苏醒期间，受麻醉药及肌松药残余作用的影响，患者生命体征尚未稳定，身体各项指标也尚未恢复到正常范围内，神经功能未完全恢复，各项机能功能表达不完全，由于手术创伤、伤口疼痛、各种管道的刺激、失血失液、强迫体位等影响因素，常出现一过性意识与行为分离的精神状态、躁动不安等反应，较多影响因素存在可能诱发苏醒期并发症及安全隐患，可能发生患者无意识拔管、躯体扭动造成切口裂开、坠床、感染等，影响患者术后的早期康复，严重者可危及患者生命安全[2-3]。
加强对麻醉患者术后严密监察和观测，及时的发现安全护理中存在的隐患并及时处理，保证患者安全平稳渡过麻醉恢复期，是促进手术患者康复的必要措施[4]。
全麻后气管拔管操作常规
定义与目的
定义
全麻后气管拔管操作是指患者在 全身麻醉苏醒后，将气管导管从 患者体内拔除的过程。
目的
确保患者安全地从麻醉状态过渡 到苏醒状态，并预防拔管过程中 可能出现的并发症。
适用范围
01
该操作常规适用于需要进行全身 麻醉手术的患者，特别是需要使 用气管导管进行呼吸管理的患者 。
02
该操作常规也适用于麻醉苏醒室 中需要拔除气管导管的成年和儿 童患者。
设备准备
准备拔管所需物品
包括拔管钳、吸氧面罩、吸氧管道、 吸痰器等。
检查设备功能
确保所有设备完好无损，处于备用状 态。
药物准备Βιβλιοθήκη 准备镇静药在拔管过程中，可能需要使用镇静药来减轻患者的焦虑和不 适感。
准备急救药品
为应对可能出现的意外情况，应准备急救药品和设备，如肾 上腺素、阿托品等。
03
拔管操作流程
拔管后的紧急情况处理
低氧血症
拔管后应密切监测血氧饱和度，如出现低氧血症 ，应立即吸氧或重新插管。
喉头水肿
拔管后如出现喉头水肿，应给予激素类药物减轻 水肿，严重者需重新插管。
呕吐
如出现呕吐，应将患者头偏向一侧，防止呕吐物 误入气道。
提高操作安全性的建议
严格掌握拔管指征
确保患者全麻苏醒完全，肌力 恢复良好，方可进行拔管。
监测呼吸
观察患者的呼吸频率、深 度和节奏，确保呼吸平稳 ，无呼吸困难或窒息的情 况。
监测血压
定时测量患者的血压，评 估血压是否稳定，预防因 血压波动引起的并发症。
评估患者状况
意识状态
观察患者是否清醒，能够 正确回答问题，如有异常 应及时处理。
疼痛评估
评估患者的疼痛程度，如 有需要可给予适当的镇痛 治疗。
术前护理干预对全麻手术患者术后气管拔管的影响
（ 上海 市 长 宁 区 中心 医 院 手 术 室 ． 海 ２ ０ ３ ） 上 ０ ３ ６
【 要】目的 探讨手术室护士术前对全麻手术患者进行针对术后气管导管拔除的护理干预， 摘 对提高拔管时的配合程度，
缓解患者拔管时痛苦以及 由此带来的术后咽喉疼痛 的影响 。方 法 将９ ９例腹部择期非恶性肿瘤全麻手术患者分为研究组和对
２１ ０ ０年 ｌ ０月
护
理
学
报
０ｃ ｏ ｅ 。 ０ ０ ｔｂ ｒ ２ １ Ｖ０ ． ７ Ｎｏ １ Ａ １ ．Ｏ １
６ ８
第 １ ７卷 第 １Ａ期 ０
Ｊｕ ａ ｏ ｕ ｓ ｇ Ｃ ｉａ ｏ ｒ ｌ ｆ ｒｉ （ ｈｎ ） ｎ Ｎ ｎ
※手 术 室 护 理
术前护理干预对全麻手术患者术后气管拔管的影响
能 会过 多关 注 自己 的生命 能否 延续 ， 而忽略 对气 管
插管 拔 除所带 来 的痛 苦 ） （ ） 腔镜 手术 ；３ 合并 ；２ 腹 （） 严重 呼吸道 或喉部疾 病 ；４ 有 吸烟史 ；５ 合并严 重 （） （） 心脑 血管疾 病及肝 肾疾病 ；６ 术后 使用 止痛泵 。 （） ９ ９例 患者 中 ， 囊 、 管 手 术 ４ 胆 胆 ６例 ， 脏手 术 脾 １ ２例 ， 胃部手术 ２ 例 ， 肠手术 ２ ｌ 结 ０例 。 照入 院 日 按
应 作为术 后最痛 苦 的反应 之一 ， 次于 术后疼 痛ｉ。 仅 ３ １
期 的单 双号 ． 分为研 究组 和对 照组 。 究组 ４ 研 ６例 ， 其
中男 ２ ６例 ， ２ 女 ０例 ， 龄 ２ — ６ ４ ．５ ９３ ） ； 年 ３ ６ （３５ ￣ ．２ 岁 对 照组 ５ 例， 中男 ２ ３ 其 ８例， ２ 女 ５例， 年龄 ２ ～ ９４ ． ￣ １ ６ （５ ２ ０ ８ ６ 岁 。两组患 者年龄 、 ． ） ８ 性别 、 文化程 度 、 病种 、 手术
术后拔管困难病历汇报
壁增厚
左侧眼睑下垂，嘴角向
球结膜水肿，左右侧歪眼斜，左侧鼻唇沟变
睑闭合不全 浅
患者目前情况
神志清，
左侧眼睑
面神经损伤
闭合不全
双侧瞳孔不等大
左侧鼻唇沟变浅
肌力Ⅳ级，不能站 立。
剖图
病情经过分析
• 拔管后呼吸困难的原因
局部水肿，梗阻
中枢性神经损伤
术后拔管困难病历汇报
概述
• 患者基本状况 • 围术期经过 • PICU病情过程 • 病情经过分析 • 患者目前情况
患者基本情况
• 患儿，男，7岁 • 主诉：恶心呕吐伴头晕8个月
恶心呕吐
诊断：小脑占位
梗阻性脑积水
头晕
视力下降
间有步行不稳
患者基本情况
围术期经过
• 5月11日行小脑髓母细胞瘤切除
术前未见困难插 管指征，常规诱 导，插管顺利 5.5#
动静脉穿刺 术程约8h
术毕送PICU
血气分析指导治疗 出血400ml RBC2U
PICU病情经过
5出 难 球月，现 结1重吸 膜1日新气 水晚气性 肿拔管呼5管 重 纤 塌 多管月插吸，新 支 陷科后1管困出插 镜 ，会8。日现管 检 活诊第呼上 查 动二吸机 ： 欠次5支查出管6吸困会 佳月月镜示现平拔难厌22检会呼顺7日，日厌吸第第活困四三抬难次次举，拔拔可再管管次，纤插呼 喉部CT示：杓神会经厌外科继续治疗
预防全麻术后气管插管患者导管阻塞的护理措施
松等 ， 以便急救用 。给药时护士应严 密观察 患者有无 恶心 呕 吐、 心慌 、 气短 等症状 ， 当过敏反 应发生 时 ， 应采 取 紧急的抢 救工 作。在积极抢 救 的同时请 医院 急诊 科或相关 临床 科室 协助 ， 必要时尽快护送患者到急救 中心 。 ３ 体会 Ｃ Ｔ增强扫描可 以提 供平 扫时 不能替 代 的诊断信 息 ， 为 了保证患者能够安全顺 利的接受 此项 检查 ， 这就要求 Ｃ Ｔ室 护士不仅要具 备 良好 的职业 技能 、 定的急救 及心肺复苏 能 一 力， 同时要具备敏锐 的观察 力 及处 理 各种不 良反 应 的能力 ， 掌握 Ｃ Ｔ增 强扫描 的禁忌证 和适应 证 ， 严格 筛选 高危 人群 ，
（ 辑 编
雪松）
预 防 全 麻术 后 气 管 插 管 患 者 导 管 阻 塞 的 护 理 措 施
李 丽 李健珍 王 蓓 成 琳 南 京大学医学院附属 口腔医院 口腔颌面外科 ， 江苏省南京市 ２ ０ ０ １０ ８
摘要 目的： 分析 引起全麻术后气管插管患者导管阻塞 的相关 因素 ， 讨防止导 管阻塞 的护理 措施 。方法 ： ３ 探 对 Ｏ例
关键词 预防 气管插管 导管 阻塞 护理
中 图 分 类 号 ： ４ ３ ６ 文献 标 识 码 ： 文 章 编 号 ：０ １７８ （０ ７ １—４ ２０ Ｒ ７． Ｂ １０ —５ ５ ２ ０ ） ２１７— ２
气管 内插管成 为全麻插 管后 患者 的重要 组成 部分 。静 脉麻醉加气管麻醉 的方法 ， 已广泛运 用于颌面部 手术 中。手 术完毕 ， 由于病人麻 醉未 完全 清醒 ， 常常带 气管插 管转 入重 症监护 室 ， 咽喉部水肿 、 咽腔 缩小 ， 呼吸道 分泌物 多且粘 稠 ， 而气管插管腔相对 较小 。若 吸痰时 吸痰管 不能插 到有 效深
小剂量静安抑制全麻术后气管导管拔管的应激反应
１２ 麻 醉方 法 ： 醉 前 ３ ｍｉ 内 注射 阿 托品 ０ ０ ｍ ／ｇ ． 麻 ０ ｎ肌 ． ２ ｇｋ 。
麻 醉诱 导 ： 丁酸钠 ８ 羟 Ｏ一１０ ／ ｇ 静 安 ２— ｍ ｇ 利 多卡 ０ ｍｇｋ ， ３ ｋ ，
明显 升高（ ０ ０ ） Ｐ＜ ． ５ 。观察组 用药 后 Ｓ ａ 略有 降低 但差异 ｐＯ
无 统计 学意义 （ ０ ０ ） Ｐ＞ ．５ 。拔管后 ５ ｎ观察组 Ｓ ａ 明显 高 ｍｉ ｐＯ
于对 照 组 ， 表 １ 见 。
状态可 。随机分为对照组和观察组 （ 静安组） 。每组 ５ ０例 ， 两
蛋 白酶 和离 子 通 道 的 结 构 和 功 能 发 生 改 变 ， 致 细胞 的 功 能 导
因咽喉部表面麻 醉行 气管 内插 管。麻 醉维 持 ： 氟醚 １ 一 异 ％
２ ％吸入 。拔管条件及 方法 ： 儿 自主呼 吸平稳 ， 诊潮 气量 患 听 可， 视诊呼 吸动 度可 ， 三 凹 ， 脚 可动 ， 无 手 咳嗽 。吞 咽反 射恢 复， 呼吸空 气 ５ ｉ ｍ ｎ后 Ｓ ａ ： ３ ， Ｅｅ２＜４ ｍｍ ｇ ｐ Ｏ ≥９ ％ Ｐ ｔｏ ５ Ｈ 。对照 组 不给药 ， 接吸痰 ， 除气 管导管后 面罩 给氧 。观察组静脉 直 拔 缓 慢推注静安 １～１５ ｇ ｋ ， ．ｍ ／ｇ 吸痰 ， ３—５ ｎ后拔 除气 管导管 ， ｍｉ 面罩吸氧。
维普资讯
韩立君
小剂量静安抑制全麻 术后气管导管拔蟹
邋区』
・
１ ９３ ・ ６
小 剂量 静 安抑 制全麻 术 后气 管导 管 拔管 的应 激 反应
韩立君 ， 夏海荣 （ 长春市 儿童 医院麻醉科 ， 吉林 长春 １０ ５ ） ３０ １
全麻后气管拔管操作常规
监测生命体征
拔管后应密切监测病 人的生命体征，包括 心率、血压、呼吸频 率和血氧饱和度等。
拔管后处理
01 观察病人情况
拔管后应观察病人是否有呼吸困难、喉头水肿、 气道痉挛等并发症，并及时处理。
02 保持呼吸道通畅
对于呼吸道分泌物较多的病人，应及时清除呼吸 道分泌物，保持呼吸道通畅。
03 监测生命体征
拔管时注意事项
合适的体位
在拔管时应让患者保持适 当的体位，以便于呼吸和 防止呕吐。
避免过度刺激
拔管时应避免过度刺激患 者，以免引起呛咳、呕吐 等症状。
监测呼吸情况
在拔管过程中应密切监测 患者的呼吸情况，确保呼 吸道通畅。
拔管后注意事项
观察呼吸情况
拔管后应密切观察患者的 呼吸情况，如出现异常应 及时处理。
04
全麻后气管拔管注意事项
拔管前注意事项
01
02
03
确保患者完全清醒
在拔管前，应确保患者已 经完全从麻醉状态中清醒 过来，能够自主呼吸且呼 吸道通畅。
评估呼吸道通畅度
拔管前应检查患者的呼吸 道是否通畅，有无痰液、 呕吐物等异物堵塞。
控制呼吸道炎症
如果患者存在呼吸道炎症， 应先进行控制和治疗，以 降低拔管后发生呼吸道梗 阻的风险。
详细描述
喉痉挛通常由于气道刺激、疼痛或神经反射等原因引起。症 状包括喉部紧缩感、呼吸困难等。处理方法包括立即给予面 罩加压给氧、使用解痉药等。
拔管困难
总结词
拔管困难是全麻后气管拔管的一个潜在并发症，可能导致呼吸道损伤、出血等。
详细描述
拔管困难的原因可能包括气道水肿、分泌物滞留、异物等。症状包括拔管过程中 出现呼吸困难、喉部出血等。处理方法包括立即重新插管、吸痰、止血等。
全麻拔管后意外与严重并发症的探讨
全麻拔管后意外与严重并发症的探讨李荣岳庆祝孙永涛(山东省济南市第四人民医院山东济南250031) 1983-2006年间我院实施气管内插管全麻约6000例，其中6例在手术结束拔出气管插管后，出现意外，并危及病人生命。
今报道此6例的拔管后意外并发症，并对其临床表现、发生机理、预防和治疗措施等问题进行探讨，吸取经验教训，减少和避免今后再发生。
1 病例报告1.1 例1，男性，63岁，在全麻下行贲门癌根治术，术前有支气管炎病史20年，心绞痛史2年，血糖8.98mmol/L。
麻醉前静脉滴注胰岛素10u，间断泵注硝甘油。
采用快速诱导气管插管机械通气，静吸复合麻醉，术中BP139／95mmHg，HR 76bpm，SpO2100％，情况平稳，术毕时病人意识清楚，呼吸平稳，肌力恢复，吸痰后拔除气管导管。
拔管后病人表现躁动不安，呼吸困难，急促气，两肺广泛哮鸣音。
ECG 示心肌缺血，HRl42bpm，BP62／23mmHg，随后即测清。
立即予以面罩加压供氧，杜氟合剂2m1静注，苯肾上腺素间断静注，地塞米粉10mgl 速尿10mg、氨荼碱0.25g静注，NaHC03 250ml静注。
再予维库溴铵6mg静注施行再次气管插管机械通气。
头部放置冰袋降温。
挠动脉、颈内静脉穿刺测压。
泵注多巴胺、多巴酚丁胺及硝酸甘油。
测CVPl2mmHg；快速输注悬红细胞、血浆等。
血压渐上升至115／80mmHg，HRl00bpm。
查血气分析正；肌酸肌酶同工酶(ck-MB)10.33ng／ml，肌红蛋白(myo)：9943，提示心肌缺血。
随转入ICU，7小时后病人清醒，拔除气管导管，不再呼吸困难，恢复满意。
1.2 例2，男性，72岁，在全麻下行直肠癌根治术，术前有慢性支气管炎史、冠心病史。
采用快速诱导插管静吸复合麻醉，术中循环稳定，术毕符合拔管条件：吸痰后予以拔管。
拔管后病人烦躁不安，呼吸困难，SpO280％，两肺广泛哮音。
立即托下颌面罩供氧，氨茶碱0.25g、杜氟合剂2m1静注。
危重患者全麻术后气管导管拔管时机的观察
【 Ｊ ］ ． Ａｎ ｎＴ ｈ ｏ ｒ ａ ｃ Ｓ ｕ ｒ ｇ ， １ ９ ９ ６ ， ６ ２ （ ４ ） ： １ １ ０ ０ — １ １ ０ ３ ．
Ｏ ． ４ －１ ． ０ ｃ ｍ。
鸡胸等 畸形 的患儿 ，美容效果 更为显著 。因右腋下小 切 口心内直视手 术心脏 位置 相对 较深 ，术野 范 围较小 ，对操 作医生 的技 能掌握 有更
高 的要求 ，需密 切观 察手术 指征 ，避免 因追 求美 观而延 误病情 。右 侧小 切 Ｖ Ｉ 选 择在 上 、下腔静 脉及 升 主动脉插 管是保 障直 视手术 完成 的关键 。升 主动脉位 置经右 第３ 肋间进胸 ，可获得 较好 的暴 露 ，与 第４ 肋间 隙比较 ，主 动脉根部 也可理想 显露 ，但插 下腔静 脉时较为棘 手 ，下腔静 脉较深 ，较难插管 套带时 ，可取不 断第３ 肋 ，后向下将第
４ 前肋横 断操作 。同时 ，心 外科医 院在 术前需对 患者疾病 做出 明确诊
断，对室间隔缺损个数仔 细探查 ，避免 遗漏事件发生 。本 次研 究中 ，
压 ，将 心脏显露 ，对 右叶胸腺实施切 除 ，对主动 脉根部充分暴露 ，心
包沿膈 神经上平行切开 ，距膈神经２ ～ ３ ｃ ｍ，下至膈肌上 ，上 达主动脉一 心包 返折处 ，将 膈肌心包返折 处切开 。给予胸撑 放置应用 ，将 心包悬
者生命安全提供强有力的保 障。 参考 文献 【 １ 】 刘 中凯， 焦紫 耀 ， 密 夫丽 ． 单肺 通 气用 于 经 右胸 小 切 口心 内直 视
(完整word版)OSCE病例
病例一患儿3岁，因“唇腭裂”在全麻插管下行唇裂修补术+腭裂修补术,清醒后拔出气管导管，约五分钟后患儿出现吸气性困难，出现喉鸣音，口唇发绀。
一、该病人出现了什么情况？（20分）二、请立即给患者实施面罩球囊辅助呼吸（50分）三、提问:1出现这种情况的原因？（10分)2如何预防？（10分）四、考察应急能力(10分)答案：一、喉痉挛二、面罩球囊辅助呼吸评分标准三、1、（1）气道内操作，浅麻醉下吸痰、置入气管导管或拔管对咽部的刺激(2）胃内容物刺激诱发（3)某些刺激性挥发性性麻醉药（4）缺氧、二氧化碳蓄积2、(1）术前给予足量的抗胆碱能药，如阿托品（2）及时清除呼吸道分必物、呕吐物等(3）避免浅麻醉下行口腔、咽喉和气道内操作，避免缺氧和二氧化碳潴留病例二患者女性，63岁，因“胃癌"全麻插管下行胃癌根治术，既往有高血压、冠心病病史，已行心电监护，患者突发室颤。
一、请立即行胸外心脏按压（50分）二、提问:1。
急性心梗的典型症状是什么?（20分)2.电除颤的能量选择？（20分）三、考察职业素质，爱伤观念（10分）答案:一、胸外心脏按压操作评分标准二、1．胸痛2．单相波360J,双相波120—200J病例三患者男性，47岁，因“颅内动脉瘤”在全麻插管下行动脉瘤结扎术,术后神志清楚,血压185/102mmHg，遵医嘱给予硝普钠泵注。
一、请给该患者微量泵注硝普钠二、提问：1。
使用硝普钠的注意事项2.动脉瘤结扎患者术后血压应控制在多少?三、考察无菌观念,职业素质答:一、微量泵的评分标准二 1. （1）硝普钠应避光输注，用5％葡萄糖稀释，(2）溶液应新鲜配制，不超过4小时，如变色应弃去（3）输注时间不超过48-72小时,长时间输注容易引起氰化物中毒（4）输注速度不超过10ug/kg/min2.患者血压高于基础血压的20%左右，一般收缩压控制在140~160mmHg之间病例四患者男性，55岁，体型肥胖，因“左肾结石”在全麻插管下行PCN术,术毕入复苏室，拔除气管导管后出现鼾声，伴吸气性呼吸困难。
全麻术后气管拔管后相关并发症预防论文
全麻术后气管拔管后相关并发症的预防【中图分类号】 r614【文献标识码】a【文章编号】1672－3783(2011)08－0021－02【摘要】目的预防和减少全麻带管病人拔管后并发症带来的危害方法带管病人入pacu行拔管前后的监护观察记录【关键词】全麻术后；气管拔管；预防于2006年1月----2010年12月对我科5000余例带管拔管前后拔管后会导致的一系列并发症的观察及护理经验总结如下：1 临床资料本组男性2800例，女性2200例其中小儿1200例，年龄在0.5—88岁之间，患者均系全麻术后带管入pacu，呼吸机辅助通气1080例，气管拔管后并发症繁多，所幸无一例因并发症处理不当死亡，现将并发症归类如下（图1）：并发症低氧心血管术后声带喉水气道气管气道梗阻肺水肿几率（%） 95 70 10 7 3 1 0.1 0.1 0.12 预防全麻术后气管拔管后相关并发症很多，发生也很突然，随时可危及生命。
就其主要并发症谈谈预防措施。
2.1 低氧血症在拔管前正确评估病人的呼吸情况严格掌握拔管指征，必要时试停呼吸机或者吸氧观察spo2 5分钟以上在95%以上方可考虑，必要时查血气备插管及呼吸机［1］。
2.2 心血管反应气管导管拔除前病人易出现心率和收缩压升高2.2.1 向患者解释操作过程及其患者需配合的注意事项2.2.2 行心电监护，密切观察生命体征的变化。
2.2.3 在拔管前对心率高于110次每分钟可以应用艾司洛尔1.5mg/kgj静脉推注，血压高患者乌拉地尔进行降压稳定血压，在病人呼吸很好，病请允许情况下不耐管病人可尽早拔管。
2.3 术后谵妄2.3.1 多为尿管不适，术前上尿管较术中上尿管谵妄好一些，尽量减少其他不良刺激2.3.2 行心理疏导护理及保护性约束2.3.3 必要时应用镇静镇痛药物2.4 声带麻痹2.4.1 术前禁烟一周2.4.2 要求我们护士掌握最佳拔拔管时间，在其它条件允许的请况下，吸痰、抽气囊气、拔管、动作利索而减少患者烦燥不耐管而引起的声带损伤.。
小儿术后拔管困难的处理
深入思考
4、由于肿瘤压迫导致颈内静脉位置偏移，在颈内静脉穿刺时没有 穿到血管，故不考虑是颈部血肿的原因。锁骨下静脉穿刺时较顺利， 没有误伤动脉，但的确不能排除有气胸的可能，在手术室再次插管 后，麻醉科医师再次听诊双肺呼吸音时未发现异常，而且插管后 SpO2、气道压等参数都正常，所以气胸的可能性较小。
麻醉管理总结
▪ 该患儿术后拔管困难排除了肿瘤的气道压迫、手术因素、麻醉药 物残余作用，之后追溯病史发现患儿术前存在双眼不等大、左眼 略小，伴出汗时左侧额头无汗和声嘶的症状，考虑肿瘤压迫交感 神经和喉返神经引起Horner综合征和声带麻痹，这提示患儿可能 会存在拔管后呼吸困难。
麻醉管理总结
谢谢观看
深入思考
▪ 该患儿呼吸道梗阻如果合并麻醉药物残留可能是手术室内这次拔 管困难的原因，但在术后第2天和第9天在ICU和病房拔管失败的 原因中应该能排除麻醉药物残留的作用。
麻醉管理总结
▪ 气道和呼吸管理是小儿麻醉出现并发症甚至死亡的主要因素，拔 管时应先清除气管内、鼻腔、口腔甚至咽喉部的分泌物，在完全 清醒或一定麻醉深度下拔管，切忌在浅麻醉容易诱发喉痉挛状态 下拔管（图）。
病例Байду номын сангаас要
▪ 实验室检查：血红蛋白（Hb）106g/L，白细胞（WBC）10.35×109/L， 肝肾功能、凝血功能无殊
▪ 心电图：窦性心律过速，小儿正常心电图 ▪ 胸正位片示：两肺纹理增多，模糊，两肺内带见少许条片影，肺门略模
糊，上纵膈增宽，左上纵膈致密，边缘形态欠规则，气管略受压弧形向 右移位，心影略丰满（卧位），双隔（-）。印象：上纵膈增宽，左上 纵膈致密，边缘形态欠规则，气管略受压弧形向右移位；肺内少许实变； 请结合临床，建议进一步行CT检查协诊。
气管插管应急处置报告
气管插管的应急处置情况报告一、事件概述患者：女性，55岁，于2023年12月06日，在插管全麻下行腔镜下左半结肠癌根治术+回肠造瘘术的患者。
术毕于13：50转入室麻醉科复苏，体查：体温36.5℃，脉搏80次/分，12次/分，血压110/78mmHg。
待患者清醒、肌力恢复后遵嘱予气管导管拔除，拔管35分钟后患者突发意识障碍、指脉氧下降的状况。
护士立即配合医生进行重新气管插管应急处置。
二、事件处理过程1.现场评估突然发现患者呼之不应，指脉氧下降。
立即予进行初步评估，并判断患者可能出现了麻醉引起呼吸抑制的突发状况。
2.给予氧气和紧急呼叫医生患者发生病情变化后立即给予氧气，简易呼吸器辅助呼吸，提高血氧饱和度。
同时呼叫麻醉医生，并将患者的状况告知医生，医生迅速对患者进行详细评估，确认为因麻醉引起呼吸抑制。
3.准备抢救物品、药物立即准备气管导管、导芯、喉镜、负压吸引器等物品、药物和仪器，配合医生行气管插管术，予呼吸机辅助呼吸。
4.监测和观察对患者进行严密的生命体征监测和观察，包括血氧饱和度、呼吸频率、心率、血压等指标的监测，注意血气分析的结果。
妥善管理气管插管，注意导管深度，确保气管导管在位，保持呼吸通畅。
同时，密切观察患者的病情变化，及时向医生汇报。
5.家属沟通医生及时与患者的家属进行沟通，告知患者的病情和治疗进展，解答家属的疑问和担忧，提供必要的支持和安慰。
6.病情观察和护理记录密切观察患者的病情变化，并做好详细的护理记录，包括治疗过程、医嘱执行情况、患者病情观察和护理措施等，以便于医生随时了解患者的状况。
并向护士长报告患者发生病情变化和抢救过程。
三、事件总结经过医生和护士的紧急处置，医生考虑到患者生命体征不平稳，需要呼吸机辅助呼吸，与患者家属充分沟通病情后送ICU继续观察。
四、经验总结1.快速反应：护士在发现患者病情变化后迅速并立即进行现场评估、处理，及时呼叫医生，保证了患者得到及时的护理和治疗。
2.紧密协作：护士能进行紧急处置，合理分工，协调配合，确保了护理工作的顺利进行。
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(收稿日期:20151013)
作者单位:210006南京医科大学附属南京医院南京市第一医院麻醉科
通信作者:鲍红光,E m a i l:H o n g g u a n g_B a o@h o t m a i l.c o m ㊃病例报道㊃
全麻术后气管导管拔除困难一例赵雅梅尹加林鲍红光
患者,女,52岁,58k g,A S AⅠ级㊂因 颈部不适伴双下肢无力8年,加重伴头晕1月 入院,门诊M R I示:颈椎间盘突出(C4~5)㊂既往有高血压病史6年,服药控制在正常范围㊂无其他慢性病史,各常规实验室检查等均无异常㊂术前评估患者气道M a l l a m p a t i分级Ⅰ级,张口度>三横指,甲颌距离>6.5c m,头颈活动度正常,不存在困难气道㊂完善术前准备,入手术室予以心电监护,B P135/82mm H g,H R76次/分,S p O299%㊂常规麻醉诱导后,顺利插入加强型气管导管(I D7.0,距门齿23c m),听诊双肺呼吸音对称㊂于全麻下行颈前路椎间盘摘除C5椎体次全切+钛笼植骨融合内固定术㊂手术顺利,历时3h,术毕苏醒良好,待符合拔管指征时准备拔管㊂气囊抽气后拔管至距门齿20c m处遇有明显阻力,放弃强行拔管㊂遂与骨科医师沟通,确定无外科缝线缝住气管导管,考虑可能存在喉或声门水肿㊂静脉给予丙泊酚70m g后患者入睡,予以地塞米松10m g㊁氢化可的松100 m g静脉推注,待患者清醒后气囊抽气再次尝试拔管仍有很大阻力㊂置入可视喉镜查看,未见会厌㊁声门有明显水肿㊂再次给予丙泊酚80m g静脉推注,置入纤支镜检查,可见主支气管壁稍微泛白,余未见特殊㊂待患者清醒后,将气管导管套囊放气尝试拔管仍未成功㊂遂准备将气管导管放回距门齿23c m处送I C U进一步观察处理,但遇明显阻力,在纤支镜引导下将气管导管放回原位,于13:40将患者带管送入I C U治疗㊂入室查动脉血气分析示:L a c2.10mm o l/L,稍偏高,余指标未见明显异常㊂I C U对患者进行适当补液改善组织灌注,并予以辅助通气,减轻水肿,神经营养,防治感染,维持循环及内环境稳定等治疗㊂于17:00停用呼吸机顺利拔除气管导管,痰能自行咳出㊂第2天晨查动脉血气正常,转普通病房㊂随访恢复良好,顺利出院㊂
讨论全身麻醉术后气管导管拔管困难的原因较多,常见的包括声门或喉水肿,气管导管气囊未能完全放气,鼻胃管打结,颈部手术时导管被固定,黏稠痰液㊁血液结痂附着导管壁等[1,2]㊂本例患者为颈部手术,因此首先考虑手术缝线固定气管导管的可能性,及时与骨科医师沟通排除㊂其次手术时间相对较长,主要考虑喉或声门水肿的发生,虽然可视喉镜及纤支镜检查均未见明显异常,但仍予以地塞米松及氢化可的松进行处理,观察后再次尝试拔管失败,与骨科医师及家属进行沟通,带管送I C U进一步观察㊂经I C U对症支持治疗,于入室后3h顺利脱机拔管㊂
本例提示麻醉医师,颈部手术的患者可能因手术时间㊁手术操作等多种原因导致喉或声门水肿,出现全麻术后拔管困难㊂拔管动作要轻柔,遇明显阻力时不能强行拔管,防止出现拔管后严重呼吸困难,即使尝试拔管,必须放置探条,或在纤支镜引导下进行拔管,以免紧急情况下再次插管困难,造成严重后果㊂建议出现类似情况,予以对症处理后若短时间内无明显缓解,不要强行拔管,送I C U或者在麻醉恢复室带管观察,待水肿消退后再行拔管,并准备好抢救措施,以确保患者的生命安全㊂另外,出现全麻术后拔管困难的原因较多,应多方面考虑排除各种可能原因,及时对症处理㊂
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(收稿日期:20151007)
㊃064㊃临床麻醉学杂志2016年5月第32卷第5期JC l i nA n e s t h e s i o l,M a y2016,V o l.32,N o.5。