血液透析导管的建立.
血液透析的操作步骤及护理要点
血液透析的操作步骤及护理要点血液透析是一种常见的肾脏替代治疗方法，用于治疗晚期肾病患者。
它通过人工方式去除体内多余的废物和水分，帮助维持身体内部的平衡。
在进行血液透析操作时，有一系列的步骤和护理要点需要遵循，以确保患者的安全和透析的有效进行。
一、操作步骤1. 准备工作在进行血液透析前，需首先进行一系列的准备工作。
包括确认患者的健康状况和血液透析的适用性，评估患者的血液透析需求以及根据医嘱准备所需的设备和耗材。
2. 静脉通路建立血液透析需要通过合适的静脉通路进行，常见的通路有动静脉内瘘（AVF）和中心静脉导管。
根据患者具体情况选择适合的通路，并通过无菌操作进行建立。
3. 水质准备血液透析所使用的水质必须符合严格的要求，要求无细菌、金属离子和内毒素污染。
在透析前，需对透析机的水质进行测试，并进行适当的处理，以确保水质的安全性。
4. 透析液准备根据患者的透析处方，准备相应浓度和成分的透析液。
在准备过程中，应注意透析液的温度和无菌性。
5. 透析操作将患者连接到透析机，根据设定好的透析参数启动机器。
确保透析液的流速和温度符合要求，同时密切观察患者的体征和透析机的运行状态，及时调节参数。
6. 血流引流和回输在透析过程中，需定期检查患者的血压和透析液流速，并根据患者的耐受情况调整透析液流量。
透析结束后，须将回输的血液通路和透析机进行彻底的冲洗和消毒。
二、护理要点1. 密切监测患者状况护士需密切观察患者的生命体征、血压、心电图等情况，及时发现异常情况并采取相应措施。
注意监测患者的透析症状，如头痛、恶心等，及时评估透析效果。
2. 观察血液透析通路定期检查血液透析通路，如静脉内瘘，观察出血、温度异常、肿胀等情况。
注意保持通路通畅和清洁，定期更换透析针头。
3. 控制水分摄入和排出控制患者饮食中的水分摄入，避免水分过多导致体液过负荷。
监测尿量和体重变化，及时调整透析液流速和透析时间，以达到排除体内多余水分的目的。
4. 注意感染控制透析患者由于免疫力较低，易发生感染。
血液透析临时管置管操作流程
血液透析临时管置管操作流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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手术讲解模板：血液透析用之血管插管
手术资料：血液透析用之血管插管
并发症：
防治：①透析前应认真检修血液透析机温 度监护器。②如果发生此意外，透析器及 血液管道内血液不能输入体内，应立即输 新鲜血使红细胞维持在一定水平，用无钾 透析液继续透析，密切注意高钾血症所致 的心脏改变。
手术资料：血液透析用之血管插管
并发症：
（4）透析液配制错误：使用低渗性透析 液可导致稀释性低钠血症，血清钠 <120mmol／L，临床表现为水中毒，如头 痛、恶心、肌肉痉挛、丧失定向力、意识 错乱、抽搐、溶血，伴有背痛与腹痛。高 渗透析液可引起高钠血症、细胞脱水，表 现为口渴、头痛、定向力丧失、木僵和昏 迷。
手术资料：血液透析用之血管插管
手术步骤： （5）低温透析，可将其透析温度调节至 34-35.5℃。
手术资料：血液透析用之血管插管
手术步骤：
（6）儿童血透时血流速度（BFR）：初始 为体重×（1.5～3.0）ml/min，20～ 30min后逐渐调至目标值，约为体重（kg） ×4ml/min。透析液温度36～37℃，超滤 量（Uf vol）通常维持性透析时为＜5%体 重，每次最大超滤为1.5～2.0kg（即8%～ 10%体重）。
手术资料：血液透析用之血管插管
注意事项： 3.密切观察有无透析反应、副作用，如有 应及时分析原因，给予适当处理。
手术资料：血液透析用之血管插管
术后处理： 手工处理方法
手术资料：血液透析用之血管插管
术后处理： 1. 冲洗用水 用反渗水或软化水。用水 细菌计数应<200Fu／ml，鲎试验内毒素 <1ng／ml。
手术步骤：
透析开始前及结束后应精确测量体重。一 般认为血液透析后理想的体重下降范围为： ＜10kg婴儿为0.25～0.75kg；10～30kg儿 童为0.5～1kg＞30kg年长儿为1～2kg。
血液透析中心静脉导管
并发症的处理
1、血流量不足 原因：留置导管位置不良、管腔贴壁 处理：放置中心静脉导管后拍胸片，检查留置导管的位置，必要时采用超声引导穿刺 贴壁现象处理：改变患者体位，指导患者轻咳；关闭透析机血泵；将导管旋转180度；开启血泵，缓慢提高流速； 必要时将动静脉管路反接。 2、渗血及血肿 原因：穿刺中伤及动脉系统或损伤小血管、皮肤松驰插管处渗血 处理：对于血肿直接压迫，压迫时间取决于患者的凝血功能，最好当天不透析并注意抗凝剂的使用。 对于渗血局部可敷云南白药或加压止血。 3、血栓 留置导管血栓形成 处理：规范的封管和溶栓的方法 4、脱落 颈内静脉留置导管过程中常见的并发症
导管类型
• A: 单腔导管 • B C E : 不同类型双腔导管 • D: 带扩张器单腔导管
中心静脉临时导管
中心静脉临时导管置管术适应症
中心静脉临时导管置管术禁忌症
1.有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰 竭）
2.急性药物或毒物中毒需要急诊血液净 化治疗的患者
3.有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急 性加重
出口感染、皮下隧道感染、菌血症、全身感染
主要危险因素：
糖尿病、外周血管动脉粥样硬化、有菌血症史者、鼻腔携带金葡菌、置管时间长、使用尿激酶溶 栓、出口处感染
导管感染的预防措施：
置管前严格消毒皮肤、采用带涤纶套的硅管、采用涂有抗生素的导管、每次更换敷料时在导管出 口处涂抗菌软膏、用干纱布作敷料、限制非硅胶管的留置时间(＜2 周）、导管使用时严格遵循无 菌操作、鼻部携带金葡菌的清除、透析结束后使用抗菌素封管
4.内瘘成熟前需要透析的患者
5.内瘘栓塞或感染需临时通路过度
6.腹膜透析、肾移植患者因病情需要的 临时血液透析
7.其他因素需临时血液净化治疗
血液透析导管的建立
伤史或血管外科手术史。
术前评估
• 1、 患者能否配合。 • 2、 是否有可以供置管用的中心静脉：颈内
静脉、股静脉及锁骨下静脉。 • 3、 根据条件选择患者的体位和穿刺部位。 • 4、 必要时可采用超声定位或超声引导穿刺
。 • 5、 操作可在手术室或治疗室内进行。 • 6、 操作应由经过培训的专业医生完成。
• 6、 固定穿刺针并插入导引钢丝。注意插入引导 钢丝困难时，不可强行插入。
• 7、 应用扩张器沿导引钢丝扩张组织，包括皮肤 、皮下组织及中心静脉。
操作方法
• 8、 插入导管：取相应的导管，导管各腔内 充满肝素生理盐水，沿导引钢丝插入中心 静脉。
• 9、 抽出导引钢丝。 • 10、 分别检查导管各腔血流是否通畅。 • 11、 用 0.2～0.4mg/mL 肝素生理盐水充
1） 原因：穿刺过程中损伤颈内静脉后压迫不 准确，或者误刺动脉后继续操作造成大出血 压迫气管。
2） 临床表现：皮下血肿进行性或急骤增大， 短时间内压迫气管，造成窒息甚至死亡。
3） 处理：对持续性增大的血肿切开皮肤减压 并压迫或缝合出血点，如患者已出现严重的 窒息症状，应及时做气管插管，必要时立即 行气管切开。避免当日透析，如确实需要， 应采用无肝素透析。
血液透析导管的建立
• 建立一条有效的血液透析通路是血液透析 顺利进行的前提。
• 血液透析通路是尿毒症患者的生命线。
• 血透护士是维护维持性血透患者生命线的 第一使者。
血管通路分类
• 临时性通路：
直接动静脉穿刺 （已淘汰） 动静脉外瘘（已淘汰） 无涤纶套的中心静脉导管（临时导管）
• 半永久性通路： 带涤纶套的中心静脉导管（长期导管）
血液透析血管通路技术操作步骤
血液透析血管通路技术操作步骤
1. 准备工作：
- 根据透析方案准备所需材料，包括透析针、导管、透析机、
透析液等。
- 确保操作环境清洁，将所需器械准备就绪。
- 与患者进行必要的沟通，解释操作过程和注意事项。
2. 手部准备：
- 洗手并穿戴清洁手套。
- 根据医疗卫生要求，对手臂或腿部进行皮肤消毒。
3. 导管选择：
- 根据患者情况选择适当的血管通路，通常有动脉-静脉内瘘（AVF）、动脉-静脉外瘘（AVG）和中心静脉导管等。
- 根据医嘱，选择并打开相应的导管。
4. 导管插入：
- 将导管插入选择的穿刺点。
- 使用专业的技术和仪器，按照正确定位和插入深度进行操作。
- 确保导管固定和稳定。
5. 连接透析机：
- 将导管连接到透析机上。
- 检查连接是否牢固，透析液是否正常流通。
6. 开始透析过程：
- 根据透析方案设置透析机参数。
- 启动透析机，确保顺利开始透析过程。
- 监测患者的血压、心率和透析过程中的症状。
7. 透析结束：
- 按照医嘱，逐步停止透析机的运行。
- 将导管从穿刺点取出。
- 对取出部位进行处理和包扎。
8. 患者观察：
- 观察患者出血情况和不适症状。
- 确认患者的身体状况稳定后，进行适当的护理和宣教。
以上是血液透析血管通路技术操作的基本步骤，具体操作应根据医生的指导和患者的实际情况进行调整和执行。
血液透析中心静脉导管的建立及常见
感染和血栓问题是影响血管通路使用的主要问题 血透患者48~72%的脓毒血症由血管通路感染引起 2005年美国的血透患者败血症发生率持续增长, 因导管感染而住院的患者是20世纪的2倍, 发生率3.4~6.5次/1000导管日, 每年可能发生22000~100000例, 平均花费5亿美元, 而带CUFF的中心静脉插管建立血管通路并没有降低感染率。
血透导管感染类型
导管出口感染处和隧道感染占8％～21％
血透导管相关性感染的相关因素
1.患者自身因素 2.导管本身因素 3.医源性因素
患者自身因素
局部因素: 卫生习惯差、使用不透气敷料、出口周围潮湿、鼻腔及皮肤携带金黄色葡萄球菌等。 全身因素: 免疫功能低下；营养不良；年龄；合并症，如糖尿病；药物影响: 免疫抑制剂，补铁过度等。
股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较
股静脉 锁骨下静脉 颈内静脉 保留时间 2周 >2周 (数周) 6周 活动受限 受限 不受限 不受限 透析地点 住院 可门诊 可门诊 技术难度 易 难 中等 并发症 轻、少 严重、血气胸、 较轻、血气胸 静脉狭窄 感染率 高 低 低 血流量 低 较高 高
即刻并发症－血流量不足
血流量不足 原因: 导管位置不正确、导 管打折。 处理: 适当变动导管位置，或将导管的 “ 动静 脉”头反向连接，可使血流量充足，但后者可增 加再循环。
即刻并发症－其它
插管过程中可出现气胸、血 胸、心包填塞、邻近组织损伤( 如喉返神经) 并发 症，发生率均与医生的穿刺经验有关。 其中气胸发 生率颈内静脉插管时仅0 . 1 ％ ，而锁骨下静脉插管时 可高达 1 . 0 ％ ～1 0 ％ ，且左侧进路更危险
即刻并发症－误穿动脉
出血 是最常见的即刻并发症 股静脉: 腹膜后出血； 颈内静脉: 因误伤动脉导致的出血发生率低； 锁骨下静脉: 一旦出血很难直接压迫止血，可致 血胸，需要外科医师行紧急探查术以 修补损伤血管 。
血液透析长期导管置管技巧
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无绝对禁忌症
1、手术置管部位的皮肤或软组织存在破损、感染、血 肿、肿瘤。
2、患者不能配合、不能平卧。
3、患者有严重出血倾向。
4、患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄甚至缺如。
5、既往在预定插管血管有血栓形成史、外伤史或血管 外科手术史。
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血液净化标准操作规程(2010 版)中华人民共和国卫生部 2010年1月
2017年美国CDC/HICPAC血a 管内导管相关感染预防指南
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最大无菌屏障预防
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2017年美国CDC/HICPAC血a 管内导管相关感染预防指南
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穿刺
• 建议超声定位或引导下穿刺（中国血液透析用血管通路专家
共识及K/DOQI指南）
• 如何判断是静脉（颜色、压力、血气分析等）
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TCC置管术前设计
锁骨
我们期待的情况，出口位于 锁骨下，Cuff位于锁骨上。
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最大无菌屏障预防
• 留置中心血管内导管时，要使用最大无菌屏障预防
• 包括：帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套和覆盖 全身的大无菌巾。
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中国血液透析用血管通路专家共识(第 1 版)中国血液净化 2014 年 8 月第 13 卷第 8 期
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TCC置管术前设计
我们不希 望看到这 样的设计
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TCC置管术前设计
怎么设计？
我们也不希望看到这样的设计
颈内静脉长期留置导管建立血液透析通路体会
颈内静脉长期留置导管建立血液透析通路体会尿毒症病员进行血液透析时，首先面临的是建立血管通路，血管通路也被形象地称为“生命通道”，可见其多么重要。
动静脉内瘘并发症少、维持时间长，是最理想的永久性血管通路。
但部分患者因各种原因无法进行内瘘手术或手术失败。
我们于2008年9月开始，共进行37例尿毒症病员右颈内静脉长期留置导管建立血管通路，效果较好，现报道如下。
1 资料与方法1.1 病例资料 37例血液透析患者。
男22例，女15例，年龄24～81岁，平均52.3岁。
原发病为慢性肾小球肾炎33例，糖尿病性肾病4例。
1.2 导管及穿刺方法导管用美国Quinton13.5Fr/Ch×14.2in.(4.5mm×36cm)。
操作一般为盲穿或B超定位后穿刺。
选择右侧颈内静脉，应用Seldinger技术，并采用撕脱型扩张导管置管法进行操作。
取右胸锁乳突肌内缘与喉结水平线交点为穿刺点。
回抽见静脉血，置入导丝，据导管长度确定穿刺点与Cuff距离选择皮肤切口，作长约10—12cm的皮下隧道，将导管引入穿刺部位，顺导丝将导管放入静脉内，回抽血流通畅后，其动静脉端分别用肝素原液各2ml封管，缝合皮肤。
1.3 透析使用及观察项目置管1日后即可透析。
首次透析用低分子肝素。
血液透析时观察导管通畅程度，血流量，静脉压和血液透析中有无发热，寒战及局部有无红肿等。
2 结果共穿刺37例，2例不成功。
均为右颈内静脉穿刺。
置管时间30～60 min。
导管使用时间2～36月。
35例中非透析因素死亡5例，2例进行肾移植，因导管功能不良及导管相关感染拔管4例。
导管相关感染8例，5例为局部感染，3例为菌血症。
感染的发生率为22.86%（8/35）。
局部感染经加强换药及全身抗生素治疗均保留导管。
菌血症均行血培养：1例为金色葡萄球菌，其余2例阴性。
给予静脉抗感染治疗，同时用抗生素封管。
1例治疗无效拔管。
本组导管功能不良7例，发生率20%（7/35），多发生在留置导管后的1～3个月内。
血液透析患者中心静脉临时与长期留置双腔导管的应用及护理
血液透析患者中心静脉临时与长期留置双腔导管的应用及护理摘要】目的：探讨血液透析患者应用临时与长期留置双腔导管并发症的发生原因，并采取相应的护理措施，减少并发症的发生，提高透析的充分性。
方法：自2007-2015 年，我科应用与护理临时性单针双腔留置导管置管286 例，颈内静脉长期留置双腔导管置管13 例，常规的血液透析方案治疗，针对299 例血液透析患者留置双腔导管并发症的发生，实施有效的预防护理措施。
结果：299 例中心静脉置管患者发生并发症26 例次，经密切观察并及时有效的治疗、护理，并发症得到有效解决，延长留置导管使用寿命。
结论：严格、规范的操作和日常维护是保证此通路长期、有效运行的关键，根据不同的并发症采取相应的护理措施，保证了血透效果，有利于减轻患者的痛苦，提高患者生存质量。
【关键词】留置双腔导管；血液透析；护理【中图分类号】R814【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-04-093-02血管通路是维持血液透析患者的生命线，是保证血液透析治疗有效进行的重要保证。
目前对急诊透析的患者、动静脉内瘘未成熟或者动静脉内瘘闭塞患者来说，建立临时性血管通路是保证透析顺利进行，改善患者病情的关键；而涤纶套长期留置管作为无法建立动静脉内瘘的维持性血液透析患者较好的血管替代通路，在临床上应用越来越广泛。
常见的并发症有感染、血栓形成与栓塞、导管脱落、出血和涤纶套脱落。
留置双腔导管通过正确使用和维护，可以减少并发症的发生，延长留置导管使用寿命。
我院血透室自2007 年6 月-2015 年7 月，对299 例慢性肾功能不全尿毒症期的患者采用了中心静脉留置双腔导管。
现将应用及护理体会报告如下：1.临床资料自2007 年6 月-2015 年5 月共行双腔导管留置应用及护理299 例，单针临时双腔导管（以下简称 TDLC）留置术286例；带涤沦套长期双腔导管（以下简称PDLC）13 例，年龄 19-88 岁，平均 55.5 岁；男153 例，女132 例；透析时间最长23年，最短3 月；糖尿病肾病91 例，高血压肾病63 例，慢性肾炎102 例，尿酸性肾病3 例，慢性间质性肾炎17 例，遗传性肾脏病7 例，囊肿性肾病8 例，梗阻性肾病4 例，泌尿系统肿瘤2 例，慢性肾孟肾炎2 例。
血液透析中心静脉导管封管技术的研究进展
血液透析中心静脉导管封管技术的研究进展【关键词】血液透析；中心静脉；封管技术【中图分类号】r47 【文献标识码】a 【文章编号】1004—7484（2013）09—0144—01中心静脉留置导管（central venous catheter， cvc）是近年来在血液透析中建立血管通路常用的一项技术，并且随着血液透析事业的发展，中心静脉置管的应用日益普及。
封管是血液透析术中一个重要的操作步骤，当患者血液透析完成时，分别自中心静脉留置导管的动、静脉两端快速脉冲式的推入氯化钠溶液彻底冲洗导管内残留的血液，然后再向导管动、静脉腔内正压注入一定浓度的肝素封管，封管后关闭导管夹，用一次性的肝素帽封闭端口，导管外用无菌纱布包裹并妥善固定住。
血液透析中如果封管不好，则可能会引起导管功能障碍。
导管功能障碍是中心静脉置管主要并发症之一，危及导管的使用和患者的生命。
1封管方法目前，临床上出现了两种封管方法，一种是常规封管法，一种是脉冲式封管法。
常规封管法是在透析结束后，分别对导管的动静脉端进行消毒，之后用生理盐水快速推入动静脉端，将管腔中的血液冲入血管内，再注入肝素盐水，关闭导管夹，保持导管内一定的压力，防止血液逆流至导管内发生凝血，迅速拧紧肝素帽，留至下次透析时使用。
脉冲式封管法是指导管动静脉端消毒后，利用注射器以均匀的力度和速度有节奏的推注生理盐水，如每推注2ml，暂停1s，再推注2ml，反复的进行，将导管彻底洗净后，再注入肝素封管的一种新的方法。
目前的研究认为，采用脉冲式冲洗导管管腔的方法，使导管内产生湍流，可以彻底的冲洗干净管腔和管腔壁上的血液，之后再进行封管，可明显减少导管堵塞的发生率，延长透析导管的使用寿命。
2封管液2.1 肝素医学上一般采用肝素作为封管液，肝素封管是血液透析中最常用的抗凝方法。
肝素具有较强的抗凝作用，可以干预凝血过程中的多个环节，从而发挥抗凝血的活性[1]。
当血液透析结束时，常规应用肝素钠生理盐水溶液进行封管以防止血栓的形成，但目前对于肝素封管液的浓度医学上并未有统一的规定。
血透用中心静脉导管(CVC)操作规范
血透用中心静脉导管（CVC）操作规范血透用中心静脉导管分为无隧道无涤纶套导管（也叫非隧道导管nontunneled catheter，NTC，或无涤纶套导管non-cuffed catheter，NCC，或称临时导管）和带隧道带涤纶套导管（Tunneled cuffedcatheter，TCC，或称长期导管），但建议后者仅用于口头交流且不引起其他误解时使用。
一、总则1．当患者需要中心静脉插管时，医生需要认真查看患者了解病情；是否有心力衰竭、严重心律失常、休克、呼吸困难等危重情况；能否平卧或Trendlenburg 体位配合中心静脉穿刺；既往是否有CVC 史，穿刺部位，置管次数和有无感染史，以往手术是否顺利等。
2．了解患者有无严重出血倾向，防止置管后或置管造成严重出血，有高危出血风险应注意提前处理并制定应急预案。
3．建议采用超声波定位或超声波引导穿刺插管。
特别是颈部有肿物，或者颈部手术后，因局部解剖关系发生变化，静脉定位不准确，容易误伤血管、神经和胸膜顶，不宜盲目行颈内静脉穿刺置管。
既往有中心置管史、心脏起搏器植入式或进行过其他有可能造成中心静脉狭窄操作或手术的患者建议在介入室进行置管。
4 .颈部静脉NCC 原则上使用不得超过4 周，如果预计需要留置4 周以上，则应当采用TCC。
股静脉NC建议不超过1 周，长期卧床患者可以视情况酌情延长至2～4周。
5 .导管长度的选择：①建议NCC（导管体内长度）：右颈内静脉通常选择12～15cm，左颈内静脉选择15～19cm，股静脉需要选择19cm 以上长度的导管；②TCC（导管全长）：右颈内静脉通常选择36～40cm，左颈内静脉选择40～45cm，股静脉应当选择45cm 以上的导管。
6．儿童患者：不能配合置管操作的儿童患者施行颈内静脉或锁骨下静脉置管时建议采用基础麻醉或镇静方法；术前注意准备与儿童身高相匹配的导管型号。
二、中心静脉无隧道无涤纶套导管置管术（一）适应证1．有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰竭）。
血液透析用中心静脉导管颈内静脉置管术
血液透析用中心静脉导管颈内静脉置管术北京大学第一医院肾脏病研究所金其庄血液透析用中心静脉导管（简称临时导管）是血液透析和其他血液净化疗法的血管通路之一。
其原理是将一根双腔导管置入中心静脉，将双腔导管的其中一腔作为动脉腔，用于引出血液，另一腔作为静脉腔，用于将净化后血液回输病人体内。
静脉腔开口于导管末端，动脉腔开口于接近末端的导管侧壁，这样可以减少透析过程中的再循环。
体外部分分别对动静脉腔用红蓝两色作出标记。
导管的置入部位一般为双侧颈内静脉、双侧锁骨下静脉以及双侧股静脉，以右侧颈内静脉作为首选，是临床上最常用的置管部位。
根据留置时间，导管可以分为临时导管和长期导管，区别在于长期导管带有一个涤纶套，并固定在一个皮下隧道中，可以留置数月甚至更长的时间。
【临时导管的适应证】1．紧急血液透析或临时血液透析；2．血浆置换；3．血液灌流；4．连续性肾脏替代治疗；5．其他血液净化治疗；【长期导管的适应证】1．内瘘建立时间不长或拟行内瘘手术的尿毒症患者，因病情需要立即开始维持性血液透析治疗。
2．有临时导管，但不能满足内瘘成熟获无法建立内瘘。
3．内瘘手术多次失败，已经无法在肢体制作各种内瘘。
4．部分因为心功能较差而不能耐受内瘘的患者。
5．部分腹膜透析病人，因各种原因需要暂时停止一段时间的腹透，用血液透析过渡一段时间，可以选择长期导管作为血管通路。
6．一些病情较重的尿毒症患者，或者合并有其他系统的严重疾患，预期生命有限，可以选择长期导管作为血管通路。
【禁忌证】1．绝对禁忌证：穿刺部位、皮下隧道部位以及导管出口部位的皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤等。
2．相对禁忌证：(1). 拟留置长期导管的部位曾行过多次临时导管插管(2). 明显的出血倾向(3). 安装有起搏器【即刻的并发症及处理】1．气胸:穿刺时有穿破胸膜和肺尖的可能，其原因主要是穿刺时针干的角度和针尖的方向不当所致。
作颈内静脉穿刺时，为避开颈总动脉而针尖指向过于偏外，往往会穿破胸膜顶和肺尖。
血液透析中心静脉导管动物模型的建立和观察
ｆａｃｔｏｒｓ（ＮＯ，ＥＴ－１）ａｎｄ
ｔｈｅ
ｖａｓｃｕｌａｒ
ｔｉｓｓｕｅ
ｐｌａｃｅｄ
ｗｉｔｈ
ｃａｔｈｅｔｅｒｓ．Ｔｏ ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄ ｔｈｅ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ａｎｄ
ｔｏ
ｉｍｐｌｅｍｅｎｔ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ
ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄ ｔｈｅ ｖａｓｃｕｌａｒ
ｃｏｎｄｉｔｉｏｎｓ：ｕｓｉｎｇ
ｔｗｏ—ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌ ａｎｄ ｖａｓｃｕｌａｒ ｃｏｌｏｒ Ｄｏｐｐｌｅｒ ｃｌｅａｒｌｙ ｓｈｏｗ ｔｈｅ ｆｅｍｏｒａｌ ｖｅｉｎ ｔｎｍｋ
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日期：汕Ｉ嵋年Ｃ月ｃｏ目
导师签名：召筵掌：垒 日期：参§ｌ屺被月【ｏ日
万方数据
天津医科大学硕士学位论文
中文摘要
目的：
本文旨在建立血液透析中心静脉半永久导管的动物模型，模拟人血液透析 导管功能，观察导管使用效果、相关血管活性因子（一氧化氮，内皮素一１）及 留置导管后的血管组织的变化，了解血液透析导管功能不良发生发展的相关因 素和机理以及其与置管血管改变之间的关联，从而为临床实践中血液透析导管 的使用及维护提供一些参考依据，为进一步研究血液透析导管功能不良的干预 措施及并发症发生发展的作用机制打下一定基础。 方法： 健康实验犬３０只（由天津医科大学实验动物中心提供），体重（２５±５）ｋｇ，雌 雄不限。３０只犬随机分为２组，每组１５只。Ａ组为对照组，Ｂ组为置管组（手术组）。 股静脉置管术前行常规彩超检查了解血管情况并用二维＋彩色多普勒检查清晰 显示股静脉主干血管。术前行皮下隧道及导管进出口的体表标记，采用撕脱型 扩张器，经右侧股静脉应用ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术置入导管。术后行Ｘ线透视确定导管 尖端位置。所有动物均于手术当天、术后一周、两周、三周、四周抽取空腹血 标本，采用Ｅ１ ｉ ｓａ法测定血清内皮素１及一氧化氮浓度。手术组犬从手术后第一 天起隔日做血液循环一次。所有实验动物于手术后第四周处死，取出半永久导 管，完整取下导管入口处至导管尖端段股静脉及同等长度对侧股静脉，对标本 分段标记并进行ＨＥ染色，行光学显微镜观察。应用ＳＰＳＳ １７．０统计软件包对所有 数据进行统计学分析，Ｐ＜Ｏ．０５为差异有统计学意义。
血液透析中心导管室医院感染管理
13.导管室医院感染管理（一）建筑布局1、应设置在相对独立、安静与清洁的区域，布局合理、分区明确、标识清楚，分医疗区和辅助区，医疗区包括手术间，辅助区包括洗手间、办公室、候诊区、污物间。
2、手术间内部设施、温控、湿控要求应当符合环境卫生学管理和医院感染控制的基本要求。
3、地面、墙面、天花板等应光滑、无孔隙、防潮、耐清洁消毒。
（二）人员管理1、科室应建立医院感染管理监控小组，由科室负责人、手术医师、监控技师、监控护士组成，督促落实各项医院感染预防与控制措施。
2、非本室人员未经许可不得入内，所有人员入室前应做手卫生。
（三）手术管理1、患有皮肤化脓性感染及其他传染病的工作人员，不得参与手术。
2、手术前应按照手术人员要求进行外科手消毒、戴医用外科口罩和帽子、穿无菌手术衣、戴外科手套。
3、手术过程中应严格遵守无菌操作原则。
手术部位消毒时由从内向外的方式涂擦至少2遍，待其自然干燥以后，再铺设从头到脚的大无菌巾。
4、应有效控制患者血糖、合理使用抗菌药物、患者在手术过程中注意保温等。
5、进入人体无菌组织、无菌器官的器械、器具及物品必须达到灭菌水平。
6、次性使用医疗用品不得重复使用；非一次性使用医疗用品，如手术器械等由消毒供应中心集中回收、清洗、灭菌。
7、医务人员应遵守标准预防原则，正确使用各种防护用品，减少职业暴露的发生。
8、手术床上用品一人一用一更换。
（四）消毒隔离1、保持手术间空气清洁，层流洁净手术间术前30分钟开机，术后达到自净时间；普通介入室无人情况下紫外线照射消毒，有人情况下按要求开启空气消毒机。
2、窗台、墙面、地面保持清洁干燥，定期湿式擦拭，有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。
3、手频繁接触的物体表面，如各种仪器表面、手术床、门把手、洗手池、平车等每日湿擦拭，有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。
连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒。
4、清洁用具专室专用，标识清楚，使用后分开清洗消毒，晾干备用。
血液透析中心静脉导管
上段：颈内静脉位于颈内动脉的后外侧
下段：位于颈总动脉前外侧
后方：膈神经、甲状颈干、椎静脉、锁骨下动脉、胸导管（左侧）
内侧：颈内动脉、颈总动脉 口径 男:12.8±0.4mm
女:12.3 ±0.4mm
血液透析中心静脉导管
颈内静脉应用解剖
左侧无名静脉较右侧无名静脉长约 4cm，所以左侧长期透析导管选用 长度最少40cm。
血液透析中心静脉导管
颈内静脉手术解剖图
甲状腺 手术中 为充分 暴露手 术视野
血液透析中心静脉导管
颈内静脉解剖变异图
左
右
血液透析中心静脉导管
中线
设计的目的
1 提高成功率 2 规避风险 3 改善预后
血液透析中心静脉导管
不好好设计的后果
血液透析中心静脉导管
血液透析中心静脉导管
走向成功
以负责任的态度开始设计
血液净化 中心静脉导管建立与维护
血液透析中心静脉导管
历史
Hale Waihona Puke 1960年，华盛顿大学的Belding
Scribner 和他的同事用聚四氟乙
烯（Teflon）涂层的塑料管子发展
了一种允许血液进出装置，应用于
尿毒症病人生命支持治疗的重复血 Quinton W, Dillard D, Scribner BH. Cannulation of blood
Fan PY. Acute vascular access: new advances. Adv Ren Replace Ther. 1994;1:90–98.
3 及早拔除
血液透析中心静脉导管
临时透析导管护理要点补充
1 股静脉置管须严格卧床
2
换药间隔：无菌纱布不超过2天，有渗血、辅料脱落、污染等随时更换，专用 贴膜每周更换2次 ，局部皮肤感染每日换药2次，换药时消毒要彻底
长期血液透析导管留置建立血液透析通路的效果观察
随着医学技术 的发展 ， 采 用静脉长期血液 透析 留置导管 的 患者越来越多。因为这种导管很方便使用且 留置时间长， 为长期 血透患者提供了合理的手段 ｌ 】 １ 。下面本研究对我 院 ３ Ｏ例静脉 长 期 留置导管进行血液透析的患者情况进行统计分析 ， 报道如下 。 １ 资料 和方 法 。在 国内 ， 由于受到手术技 术和医疗保 险的制 约 ， 还 没有广 １ ． １ 一般资料 ： 选取我 院 ２ ０ ０ ９年 １ 月一 ２ ０ １ ３年 ３月 ３ ０例采用 长 难 所 以， 大多采用长期静脉血液透 期 留置导管建立血液透析通路患者作 为本次研究对象 。其中男 泛使用人造血管通路这种方法 ， 先进 、 科学 的导管 留置技术是保证导管有效使 性 １ ６例 ， 女性 １ ４例 ， 年龄 ２ ７ ８ ０岁 ， 平均年龄 ４ ５ ． ６岁。所有患 析 留置导管方法 ，
ｅ ｎ ｏ ｕ ｓ ｃ ａ ｔ ｈ ｅ ｔ ｅ ｒ ａ ｓ ｐ ｅ ｒ ｍａ ｎ ｅ ｎ ｔ ｈ ｅ ｍｏ ｄ ｉ ａ ｜ ｙ ｓ ｉ ｓ ａ ｃ ｃ ｅ ｓ ｓ ： ８ ４ － ｍｏ ｎ ｔ ｈ ｆ ｏ ｌ － 血栓 ， 发生率 为 ２ ０ ． ０ ％， 有 ４例 发生感染 ， 感 染率 为 １ ３ ． ３ ３ ％， 其 ｖ 中 ２例为轻度感染 ，临床 表现为置管 口皮肤 局部 发生红肿 ， 并 ｌ ｏ ｗ － Ｕ ｐ ｉ ｎ ｌ ｕ ｃ ａ ｎ ｉ ａ ［ Ｊ ］ ． Ｂ ｌ ｏ ｏ ｄ Ｐ ｕ ｉ ｒ ｆ ， ２ ０ ０ １ ， １ ９ ： ３ ９ — ４ ３ ． ３ 】 徐 承义 ， 陶建瓴 ， 刘成伟． 带涤纶套 中央静脉 留置 导管在维持 伴 有少量分 泌物 。有 １ 例为中度感染 ， 临床表现为皮 肤红肿 ， 疼 【 痛， 并伴有较多的分泌物。重度感染 １ 例， 临床表现为局部皮肤 性血液透析 治疗 中的应用分析 『 Ｊ １ ．中华老年 多器官疾病 杂志 ，
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操作方法 （临时）
• 以常用的钢丝导引置入法为例 • 1 、 根据穿刺部位采取不同体位，
颈内V---去枕仰卧，肩部垫高，外展，头部后仰20º -30º ， 脸转向对侧。 头低位可保持静脉充盈，减少空气栓塞的危险性。 股V---仰卧位，屈膝、大腿外旋外展 45°，不能平卧可半 坐位 锁骨下V---上肢垂于体侧并略外展，头低足高 15°， 肩 后垫小枕，使锁肋间隙张开，头转向对侧。
临时导管禁忌证
• • • • • 无绝对禁忌证，相对禁忌证为： 1、 广泛腔静脉系统血栓形成。 2、 穿刺局部有感染。 3、 凝血功能障碍。 4、 患者不合作。
长期导管适应证
• 1、 肢体血管条件差，无法建立自体动静脉 内瘘患者。 • 2、 心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的 患者。 • 3、 部分腹膜透析患者，因各种原因需暂停 腹透，或短期可以行肾移植，用血液透析 过渡，可选择长期导管作为血管通路。 • 4、 病情较重，或合并有其他系统的严重疾 患，预期生命有限的患者。
操作方法
• 8、 插入导管：取相应的导管，导管各腔内 充满肝素生理盐水，沿导引钢丝插入中心 静脉。 • 9、 抽出导引钢丝。 • 10、 分别检查导管各腔血流是否通畅。 • 11、 用 0.2～0.4mg/mL 肝素生理盐水充 满导管各腔，并盖好肝素帽。 • 12、 将导管缝合固定到皮肤上。 • 13、 局部行无菌包扎。
常见并发症及处理
• 早期并发症
出血 气胸 导管位置不良或异位（导管功能不良）
• 远期并发症
导管相关感染 血栓形成和血管狭窄（导管功能不良） 导管破损或脱出
早期并发症
1、误穿动脉、出血/血肿：
拔针，局部冷敷压迫止血后重新穿刺 推迟透析或无肝素透析 如气管偏移，应避免立即在对侧颈部置管
早期并发症
• 血透中动静脉反接、改变病人体位
其他早期并发症
4、心律失常 1） 原因：导丝插入过深或导管过长。 2） 临床表现：多为窦性心动过速或房颤， 且为一过性；存在严重心脏疾病的患者， 有时可引起致命的室性心律失常。 3） 预防：对于有严重心脏疾病的患者，应 避免颈内静脉或锁骨下静脉插管 ；操作可 在心电监护下进行。
其他早期并发症
5、 窒息 1） 原因：穿刺过程中损伤颈内静脉后压迫不 准确，或者误刺动脉后继续操作造成大出血 压迫气管。 2） 临床表现：皮下血肿进行性或急骤增大， 短时间内压迫气管，造成窒息甚至死亡。 3） 处理：对持续性增大的血肿切开皮肤减压 并压迫或缝合出血点，如患者已出现严重的 窒息症状，应及时做气管插管，必要时立即 行气管切开。避免当日透析，如确实需要， 应采用无肝素透析。
导管尖端位置
颈部无袖套导管 管理想位置—上 腔静脉与右房交 界上1-2cm
股静脉置管理 想位置-下腔 静脉内
带袖套导管尖 端位置可进入 右心房
导管规格选择
• 置管途径不同，需置入长度不同
–股静脉导管插管深度应>19cm –颈部左侧置管应选用较右侧长的导管（24cm）
• 患者身高、胖瘦不同，导管长度不同
• 2、 穿刺部位皮肤消毒，铺无菌巾。 • 3、 戴无菌手套。 • 4、 0.5%～1%利多卡因局部浸润麻醉。
操作方法
• 5、 采用穿刺针或套管针静脉穿刺，穿入静脉后 有静脉血液抽出。 穿刺点： 颈内V--胸锁乳突肌颈下三角顶点，颈A搏动外侧 0.5cm处，乳头方向 股V---腹股沟中点，股A搏动最强点内侧0.5cm1cm，腹股沟韧带下2cm-3cm，向脐或剑突的方向 • 6、 固定穿刺针并插入导引钢丝。注意插入引导 钢丝困难时，不可强行插入。 • 7、 应用扩张器沿导引钢丝扩张组织，包括皮肤 、皮下组织及中心静脉。
• 1、 患者能否配合。 • 2、 是否有可以供置管用的中心静脉：颈内 静脉、股静脉及锁骨下静脉。 • 3、 根据条件选择患者的体位和穿刺部位。 • 4、 必要时可采用超声定位或超声引导穿刺 。 • 5、 操作可在手术室或治疗室内进行。 • 操作应由经过培训的专业医生完成。
器材及药物
• 1、小切开包(要求深静脉置管包，内含无菌 大铺巾、大洞巾、手术衣） 穿刺针、缝皮 针、缝线、小尖刀片等。 • 2、导管 导丝、 扩张器、肝素帽、敷贴等。 • 3、 注射器（5ml*4、10ml*2、20ml*2） • 4、无菌手套、治疗巾、记号笔 • 5、 碘伏、利多卡因 一支、肝素钠一支和生 理盐水（冲洗用）一瓶。
2、气胸/血胸：多发生经锁骨下或锁骨下凹切迹穿 刺患者 1） 临床表现 ① 一般发生局限气胸，可无症状，自行闭合。 ② 呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸片确诊。 2）预防及处理 防止穿刺点过低，避免扩皮器进 入太深
少量气胸可观察 穿刺抽吸或闭式引流 必要时手术
早期并发症
3、导管异位，位置不良 • 旋转导管，在X线引导下调整导管位置
血液透析导管的建立
• 建立一条有效的血液透析通路是血液透析 顺利进行的前提。 • 血液透析通路是尿毒症患者的生命线。 • 血透护士是维护维持性血透患者生命线的 第一使者。
血管通路分类
• 临时性通路：
直接动静脉穿刺 （已淘汰） 动静脉外瘘（已淘汰） 无涤纶套的中心静脉导管（临时导管）
• 半永久性通路： 带涤纶套的中心静脉导管（长期导管） 永久性通路：
长期导管禁忌证
无绝对禁忌证 • 1、手术置管部位的皮肤或软组织存在破损 、感染、血肿、肿瘤。 • 2、 患者不能配合，不能平卧。 • 3、 患者有严重出血倾向。 • 4、 患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄 甚至缺如。 • 5、 既往在预定插管血管有血栓形成史、外 伤史或血管外科手术史。
术前评估
自体动静脉内瘘 移植血管内瘘 人造血管内瘘
临时导管适应证
• 1、 有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰竭）。 • 2、 急性药物或毒物中毒需要急诊进行血液净化治 疗的患者。 • 3、 有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重。 • 4、 内瘘成熟前需要透析的患者。 • 5、 内瘘栓塞或感染需临时通路过渡。 • 6、 腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液 透析。 • 7、 其它原因需临时血液净化治疗。