生命体征记录单
一级护理记录单书写范文
一级护理记录单患者姓名：[XXXXX]性别：男年龄：XX岁病历号：XXXXXX入院日期：XXXX年XX月XX日一、护理评估1. 患者自理能力：患者目前处于昏迷状态，无法自行进食、洗漱、如厕等日常生活活动。
2. 意识状态：患者处于昏迷状态，无法进行语言交流。
3. 生命体征：患者体温正常，心率、呼吸、血压等指标正常。
4. 疼痛评估：患者无疼痛症状。
5. 心理状态：患者家属情绪稳定，对患者的病情有清晰的认识，积极配合治疗。
二、护理措施1. 生活护理：根据患者自理能力评估结果，一级护理期间由护理人员提供全方位的生活护理，包括协助进食、洗漱、如厕等日常生活活动。
2. 病情观察：密切观察患者的意识状态、生命体征等指标，如有异常及时报告医生并配合处理。
3. 预防并发症：保持患者皮肤清洁干燥，定期更换卧位、按摩受压部位，预防压疮等并发症的发生。
4. 心理护理：与患者家属保持良好的沟通，给予安慰和支持，缓解家属的焦虑情绪。
5. 康复护理：根据患者的具体情况，制定个性化的康复计划，包括肢体功能锻炼、语言训练等。
三、护理效果评价1. 生活护理效果：患者在护理人员的帮助下，日常生活活动得到有效保障，未出现因自理能力不足导致的并发症。
2. 病情观察效果：患者意识状态、生命体征等指标保持稳定，未出现异常情况。
3. 预防并发症效果：患者皮肤清洁干燥，未出现压疮等并发症。
4. 心理护理效果：患者家属情绪稳定，对治疗充满信心，积极配合治疗。
5. 康复护理效果：患者的肢体功能和语言能力得到一定程度的恢复，生活质量得到提高。
四、护理建议1. 建议继续对患者进行一级护理，保持稳定的生活护理和病情观察。
2. 建议对患者进行进一步的康复训练，提高其生活自理能力和生活质量。
3. 建议对患者家属进行心理疏导，帮助他们更好地应对患者的病情和康复过程。
4. 建议对患者进行营养评估，根据评估结果制定个性化的营养补充方案。
5. 建议定期对患者进行健康教育和疾病知识普及，提高患者的健康素养和自我管理能力。
护士考试基础护理学指导：特别护理记录单简介
特别护理记录常用于危重、抢救、大手术后、特殊治疗后需严密观察病情变化的病人，利于及时了解病情的动态变化和治疗、护理的效果。
1.记录内容包括：生命体征、神志、瞳孔、出入液量、用药情况、病情动态变化、各种治疗和护理措施及其效果等。
2.记录方法：
(1)用蓝墨水笔填写眉栏各项，包括病人的姓名、科别、病室、床号、住院号、页数等。
(2)上午7时至下午7时用蓝墨水笔记录，下午7时至次晨7时用红色水笔记录。
(3)出入液量应每12小时和24小时作一总结，并记录于体温单上。
(4)应详细记录病人的病情变化、症状表现、治疗、护理措施及其效果。
签全名。
护理评估记录单
护理评估记录单护理评估记录单是医疗机构中常用的一种文档，用于记录患者的护理评估情况。
它是评估护理质量、制定个性化护理计划和监测疾病进展的重要工具。
下面将详细介绍护理评估记录单的标准格式和内容要求。
一、标准格式护理评估记录单通常由以下几个部分组成：1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等，以便唯一标识患者身份。
2. 护理评估日期：记录护理评估的具体日期，以便追踪患者病情的变化。
3. 评估项目：列出需要评估的各项内容，如生命体征、疼痛程度、意识状态、营养状况、皮肤情况等。
4. 评估结果：根据评估项目，记录患者的具体情况，可以使用文字描述、勾选或打分等方式。
5. 评估者签名：评估记录需要由具备相应资质的护理人员进行，评估者需在记录单上签名确认。
6. 备注栏：用于记录其他需要补充说明的信息，如特殊情况、患者的主诉等。
二、内容要求护理评估记录单的内容应准确、全面地反映患者的状况，包括以下几个方面：1. 生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标，用于评估患者的生理状态。
2. 疼痛评估：记录患者的疼痛程度、疼痛部位、疼痛特点等，以便制定相应的疼痛管理方案。
3. 意识状态：评估患者的意识水平，如清醒、嗜睡、昏迷等，以便及时发现意识改变。
4. 营养状况：记录患者的体重、饮食摄入情况、食欲状况等，以便评估患者的营养状况和制定个性化的饮食计划。
5. 皮肤情况：评估患者的皮肤完整性和皮肤病变情况，如压疮、湿疹等，以便采取相应的皮肤护理措施。
6. 活动能力：评估患者的活动能力和卧床时间，以便制定适当的康复计划和预防深静脉血栓的措施。
7. 精神状态：记录患者的情绪、注意力、认知能力等，以便评估患者的心理状态和制定相应的心理护理方案。
8. 特殊护理需求：如管道护理、导尿、伤口护理等，记录患者的特殊护理需求和操作情况。
以上仅为护理评估记录单的基本内容要求，具体的评估项目和内容可根据不同科室和患者的特殊情况进行调整和补充。
护理记录单书写内容及要求
护理记录单书写内容及要求护理记录单（一般）一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。
1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。
2、书写要求：(1) 每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。
(2) 用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示，格式按新护理四版常规。
(3) 准确记录日期和时间，具体到分钟，一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写，签全名。
(4) 按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。
(5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。
每个时间段首行记录均空两挌。
（6）新入、手术、分娩、转科等，应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。
(7) 患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的内容记录。
(8) 一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录，其他时间段无需病情小结。
(9)医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单”；同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因，并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。
页码不延续。
（10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。
格式：张某某/ⅹⅹⅹ（手工签名）。
危重症患者护理记录危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。
1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。
2、书写要求：(1) 眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。
如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。
(2) 护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。
使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。
烧伤科危重护理记录模板
姓名性别
床号
烧伤科危重病人护理记录单
年龄住院号
导管护理：1、外周静脉置管 2、中心静脉置管 3、透析置管 4、导尿管 5、鼻饲管 6、吸氧管 7、夹管 8、
基础护理：1、晨间护理 2、晚间护理 3、口腔护理 4、皮肤护理 5、翻身拍背 6、整理床单元 7、排泄护理 8、会阴护理专科护理：1、翻身床翻身2、烧伤治疗仪治疗 3、气管切开护理 4、雾化吸入 5、扣背排痰 6、吸痰 7、尿道
健康教育： 1、入院介绍 2、饮食指导 3、用药指导 4、检查指导 5 、安全指导 6、活动与康复指导 7、心理指导 8、术前指
病人护理记录单
第 页
管 8、拔管 9、封管 10、更换引流管 11、静脉置管护理 12、通畅 13、阻塞 7、排泄护理 8、会阴护理
、尿道口护理 8、膀胱冲洗 9、 更换烧伤单
复指导 7、心理指导 8、术前指导 9 、术后指导 10 、出院指导 11______。
特护记录单书写要求：
危重病人特护单书写、危重病人生命体征监测与记录
特护记录单书写要求：
1、护理记录写了错别字，不能涂改，应用蓝笔画双横线，在错误后
直接记录，每页可改一处。
2、上级护理人员修改下级护理人员护理记录，用红笔画双横线，在修改处上方注明日期签全名；实习护生及进修人员（含试用期人员）在签名处斜线下签全名，检查者在斜线上方签全名。
3、首次护理记录：病人入院后第一次护理记录，内容要求：主诉、
诊断、症状体征、重要既往史、过敏史、简述主要治疗，采取护理措施应详细记录，心理状态的异常反应，入院宣教内容。
4、手术后转入护理记录：手术名称、麻醉方式、返回病房时的状况、麻醉清醒时间、伤口、引流情况及注意事项。
5、详细记录出入量：（1）每餐食物、食物含水量、饮水量、鼻饲量准确记录。
（2）出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流，除记录具体量外，还需将其颜色、性质记录于病情栏内。
6、记录病人24小时病情变化情况，采取的护理措施及采取措施后的效果如何。
8、危重患者护理记录应体现专科特点，简明扼要。
i应重点观察的阳性体征要定时记录；ii.每班接班后应认真评估各项内容；iii.特殊交待的问题，如床头高度、引流管高度、夹管时间、砂袋压迫时间等要写在特护单上。
9、吸痰不频繁者，每次记录吸痰量及性质；频繁吸痰者至少2小时记录一次，如“2小时吸痰次数，量**ml，为**样痰”，并写明如何进行气道湿化的。
10、护士长不上班时，主管班要检查所有病人护理记录并签名。
病危病重护理记录单范文
病危病重护理记录单范文英文回答：Title: Sample Nursing Record for Critically Ill Patients.Introduction:The nursing record for critically ill patients is an essential document that provides a comprehensive overview of the patient's condition, treatment, and nursing interventions. This record serves as a communication tool among healthcare professionals and ensures continuity of care. In this article, we will provide a sample nursing record for critically ill patients.Patient Information:Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Admission Date: [Date of Admission]Diagnosis: [Patient's Diagnosis]Medical History: [Brief summary of the patient's medical history]Assessment:1. Vital Signs:Temperature: [Record temperature]Heart Rate: [Record heart rate]Blood Pressure: [Record blood pressure]Respiratory Rate: [Record respiratory rate]Oxygen Saturation: [Record oxygen saturation]2. Neurological Assessment:Level of Consciousness: [Record level of consciousness]Pupils: [Record pupil size and reaction]Motor Function: [Record motor function]3. Cardiovascular Assessment:Heart Sounds: [Record heart sounds]Peripheral Pulses: [Record peripheral pulses]Edema: [Record presence and severity of edema]4. Respiratory Assessment:Breath Sounds: [Record breath sounds]Oxygen Therapy: [Record oxygen therapy details]Respiratory Support: [Record type and settings of respiratory support]Interventions:1. Medications:[List all medications administered, dosage, and time][Include any changes in medication orders]2. Nursing Care:Positioning: [Record patient's position changes]Skin Care: [Record skin assessment and interventions]Hygiene: [Record hygiene measures taken]Nutrition: [Record oral intake or enteral feeding details]Elimination: [Record bowel and bladder management]3. Procedures:[Record any procedures performed and their outcomes][Include any complications or adverse events]4. Education and Support:[Record patient and family education provided][Include emotional support measures]Evaluation:1. Response to Treatment:[Record patient's response to treatment][Include changes in vital signs or symptoms]2. Nursing Interventions:[Evaluate the effectiveness of nursing interventions][Record any modifications made]3. Collaborative Care:[Document interactions with other healthcare professionals][Include any consultations or referrals]Summary and Plan:[Summarize the patient's current condition][Outline the plan for continued care][Include any recommendations for further treatment or follow-up]英文回答结束。
一份完整icu护理记录单范文
一份完整icu护理记录单范文英文回答：ICU Nursing Record.Date: [Date]Time: [Time]Patient Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Admission Diagnosis: [Diagnosis]Chief Complaint: The patient was admitted to the ICU with complaints of severe chest pain and difficulty breathing.Present Illness: The patient has a history of coronary artery disease and was brought to the emergency department with an acute myocardial infarction. The patient underwent emergency percutaneous coronary intervention and was subsequently transferred to the ICU for close monitoring and management.Physical Assessment:Vital Signs: Blood pressure: [BP], Heart rate: [HR], Respiratory rate: [RR], Temperature: [Temp]General Appearance: The patient appears in distress, with labored breathing and diaphoresis.Cardiovascular: Regular heart rhythm, no murmurs or abnormal sounds.Respiratory: Decreased breath sounds on the left lung, crackles heard on auscultation.Neurological: Alert and oriented, no focal deficits.Gastrointestinal: Abdomen soft and non-tender.Renal: Urine output within normal limits.Interventions:Oxygen therapy: Administered via nasal cannula at 2 liters per minute to maintain oxygen saturation above 95%.Medications: Administered aspirin, nitroglycerin, and morphine sulfate as ordered for pain management and to improve cardiac perfusion.Continuous cardiac monitoring: Monitored for any arrhythmias or changes in heart rate and rhythm.Fluid management: Maintained intravenous access and administered fluids as ordered to maintain adequate hydration.Laboratory and Diagnostic Tests:ECG: Showed ST-segment elevation indicative of myocardial infarction.Troponin levels: Elevated, confirming myocardial damage.Chest X-ray: Showed consolidation in the left lung, suggestive of pneumonia.Plan:Continue close monitoring of vital signs, respiratory status, and cardiac rhythm.Administer medications as ordered for pain management and to improve cardiac function.Initiate antibiotic therapy for suspected pneumonia.Collaborate with the respiratory therapy team for nebulizer treatments and chest physiotherapy to improvelung function.Educate the patient and family on the importance of adherence to medications, lifestyle modifications, and follow-up appointments.中文回答：ICU护理记录单。
CPR记录单书写规范
心肺复苏记录单（Nursing CPR Record, NUR12）的书写要求
1右上栏填写心跳骤停的时间和当时病人的情况。
2左中栏病人生命体征各项目的记录参照记录单上半部分英文缩写所代表的内容进行填写。
2.1 通气/呼吸栏按如下填写：如果病人是给予12次/分的皮囊辅助呼吸，则填
B/12，如果为插管病人，则填I/12。
2.2 血压栏：如果用袖带测得的血压为80mmHg,则填80mmHg/C,如果是动脉血
压则记录为80mmHg/A。
2.3 心脏按压：在心脏按压开始时相对应的时间栏内打钩。
如果按压持续进行而
未中断，随后的时间栏内则不需重复打钩。
2.4 除颤栏内写具体的剂量如360J或200J。
2.5 抽血气标本栏：在相对应的时间栏内打钩。
2.6 瞳孔栏填写的方法:如瞳孔大小、对光反射正常，可写5/3 N，如对光反射迟
钝，可写5/4 S。
2.7 知觉栏内填写R（有反应）或U（无反应）。
2. 右中栏填写对应时间内的抢救过程，包括气管插管的型号、插入的深度，血气分析的结果，静脉通路和液体输入情况，化验情况，抢救的操作，氧流量情况等。
3.静脉推注栏内在相应的药物栏时间栏内写上药物使用的时间，剂量栏内写上
药物的剂量。
4.静脉滴注的抢救药物的时间和量，如多巴胺150mg
NS→50ml IVPUMP 后面格子内写上开始的时间，浓度栏内写上每小时使用的剂量即可。
5.参与抢救的医护人员的姓名如不知道可写危重医学科医生、急诊护士、监护
室护士、主管医生。
6.护士签名栏内填写记录者的中文全名。
7.右下角填写病人的姓名和病历号。
危重患者转交接记录单
XX医院
急危重患者与病房□ ICU□手术室□转交接记录单
姓名：性别：年龄：族别：转交接日期：20年月日时分主诉：
简要病史及处理：
初步诊断：
病情评估：病危□病重□紧急□一般□特殊情况：
1、生命体征：T：℃P：次/分R：次/分BP：/ mmHg SpO2：%
2、意识状态：清醒□嗜睡□昏迷□浅昏迷□深昏迷□烦躁□谵妄□其他□
3、转运状态：监护□氧气枕□简易呼吸机□除颤仪□口咽通气管□气管插管□气管切开□均无□
4、静脉通路：无□有□：普通针□静脉留置针□有无外渗：无□有□输液部位：
5、已用药物：
6、正输药物：无□有□：
7、药物过敏史：无□有□：
8、管道：无□留置尿管□胃管□胸腔闭式引流管□其他引流管□：
9、已执行检查：无□X线片□（面部、胸、腹、颈椎、腰椎、四肢）心电图□B超□（腹部、泌尿、妇科、甲状
腺）CT□（头、胸、腹、骨盆、颈椎、腰椎、颞颌关节、颧部、关节腔）心脏彩超□其他□：
10、已化验项目：无□血常规□血糖□尿常规□尿常规+HCG□便常规□电解质□生化检查□凝血四项□肌
钙蛋□血气分析□血淀粉酶□交叉配血□免疫五项□其他□：
11、止血带：无□有□：时间：部位：
12、皮肤黏膜：完整□不完整□：部位：
13、物品交接：X光片□化验单□心电图□B超单□急（门）诊病历□其他□：
14、请会诊科室：会诊记录单□：份
15、住院手续：未办理□已办理□：收入科室：
16、其他：
急诊科交班医师签名：交班护士签名：
接诊科室：接诊科室医生签名：接诊护士签名：
备注：本交接单一式两份，一份交接诊科室，一份由急诊科保存。
NICU护理记录单书写 (1)
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病情观察及抢救栏记录要求
每班选择性记录内容 Picc：置管、拔管、异常、picc护理记录 胃管/胃肠减压/肛管：置管、拔管、异常记录 脑室引流管：置管、拔管、引流液情况 伤口：膀胱造瘘口、直肠造瘘口、压疮换药 跌倒/坠床 疼痛 抽搐 冲动行为干预
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病情观察及抢救栏记录要求
1.意识 意识清楚者每天必须有健康教育内容记录。 2.胃残留量 鼻饲患者，每班记录 3.饮食状态，方法，性质（自助、协助/禁食、半流质、 流质、软食、普食） 4.小便 5.大便 当班未解大便必须记录为“未解大便”
A班例： 患者意识清楚，胃残留量为：0ml，鼻饲流质饮食。尿管内引流 出淡黄色、澄清小便（自解小便，尿液淡黄、澄清）。10AM患者 解黄褐色软便1次（或患者当班未解大便）。指导绝对卧床休息， 配合。
1. 眉栏：转科需续页码 2. 生命体征：血压、心率、体温、呼吸、意识、 瞳孔 血压：以蓝色铅笔，收缩压标记为“∨”，舒张 压标记为上箭头“∧” 心率：以红色铅笔画“●”标记 体温：患者外出或拒测时应空项。回病房后补 测、补记、补画，并在病情观察栏记录
7
8
五、护理记录栏具体书写要求
呼吸：
呕吐物、大小便、24h出入总量：如实记录液体量， 小便量至少Q3h记录。具体情况需记录在病情观察 栏。
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五、护理记录栏具体书写要求
出入总量：如实记录24所有出入量。输液量包括 微量泵、静脉输液、静脉注射
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五、护理记录栏具体书写要求
基础护理、呼吸道护理：如实记录
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五、护理记录栏具体书写要求
预防跌倒/坠床护理/营养支 持护理:每天复评，护理措 施栏用“√”填写。
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医院抢救记录单
医院抢救记录单抢救记录单是医院急救部门用于记录抢救过程中的关键信息和医疗措施的重要文档。
以下是一份标准格式的医院抢救记录单的示例：抢救记录单日期：2022年10月15日患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁住院号：123456789抢救过程：1. 时间：10:00抢救开始，患者意识不清，呼吸难点，心率快，血压低。
即将进行初步评估和处理。
- 气道通畅，赋予高浓度氧气吸入。
- 心电监护，发现心律不齐，即将赋予心电复律。
- 静脉通路建立，开始赋予液体复苏。
2. 时间：10:30患者病情未见明显好转，继续进行抢救措施。
- 进一步检查患者血氧饱和度，发现低于正常范围，加大氧气流量。
- 继续心电监护，发现心率逐渐恢复正常，但血压仍然低。
3. 时间：11:00患者病情仍未好转，进一步采取措施。
- 继续赋予液体复苏，注意监测尿量和中心静脉压。
- 建立动脉插管，监测动脉血压和血氧饱和度。
- 进行血液检查，包括血常规、电解质、心肌酶谱等。
4. 时间：11:30患者病情稍有好转，但仍然需要继续抢救。
- 联络相关科室，准备进行进一步的检查和治疗。
- 继续监测患者生命体征，密切观察病情变化。
- 加强沟通与患者家属，向其说明患者目前的病情和抢救措施。
5. 时间：12:00患者病情暂时稳定，但仍然需要继续密切观察。
- 继续赋予药物治疗，包括抗生素、抗凝剂等。
- 与其他科室合作，准备进行进一步的影像学检查，如CT扫描等。
- 保持患者的舒适，及时处理疼痛和不适症状。
6. 时间：12:30患者病情有所恶化，需要进行进一步的紧急处理。
- 增加药物剂量，调整治疗方案。
- 与外科团队商讨手术可能性，准备进行介入治疗。
7. 时间：13:00患者经过紧急手术，病情得到一定程度的控制。
- 术后进行密切观察，继续赋予药物治疗。
- 定期复查各项生命体征和实验室检查结果。
抢救结果：经过全体医护人员的共同努力，患者的病情得到了一定程度的控制，生命体征逐渐稳定。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单入院护理评估记录单是指在患者住院之初，由护士完成的一份针对患者的全面评估记录单。
这份记录单是护士在患者入院时或12小时内对患者进行全面评估的结果，包括患者的个人信息、主诉、病史、家族史、体格检查、生理测量、心理评估等内容。
以下是一份入院护理评估记录单的示例。
患者基本信息：主诉：患者在家中出现呼吸困难和胸痛，持续2小时，就诊于本院急诊科。
病史：患者有高血压病史10年，未曾规律服药；否认其他病史。
家族史：无遗传性疾病，家族中无其他人患有相似疾病。
体格检查：一般状况：患者表情痛苦，清醒，自主呼吸，无明显呼吸困难。
神经系统：患者神志清楚，生活自理能力正常。
皮肤：皮肤皮温适中，无苍白、潮红、发绀、黄疸等异常。
呼吸系统：胸廓状况正常，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
心血管系统：心率90次/分，心律齐，未闻及心杂音，血压140/90 mmHg。
消化系统：腹部平坦，无压痛，肠鸣音正常。
泌尿生殖系统：尿频，尿量正常，无尿痛、尿急等症状。
生理测量：体温：36.8℃ 脉搏：90次/分呼吸：20次/分血压：140/90 mmHg心电图：正常窦性心律，QTc间期正常，无ST段改变。
实验室检查：血常规：白细胞计数7×10^9/L，红细胞计数5×10^12/L，血红蛋白140g/L，血小板计数250×10^9/L。
肝肾功能：血清肌酐80μmol/L，尿素氮3.8mmol/L，谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶38U/L。
心理评估：患者情绪较为紧张，焦虑情绪明显，可能与其心绞痛发作有关。
需要通过心理干预缓解患者的焦虑情绪。
诊断：1.高血压病史，未曾规律服药。
2.心绞痛发作。
护理计划：1.监测患者心率、呼吸、血压等生命体征，对异常情况及时报告医生。
2.管理患者疼痛，根据患者疼痛程度给予合适的镇痛药物。
3.缓解患者焦虑情绪，通过心理支持和舒适的环境帮助患者放松。
以上是对入院护理评估记录单的一份示例，这份记录单是护士在患者入院时完成的，全面评估了患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、生理测量、心理评估等内容。
护理记录单2011.10
武汉市东西湖区人民医院
非手术科室护理记录单
2、其他栏记录特殊病情变化及处理措施，尽量简化。
3、患者入院、病情及用药变化时对跌倒、坠床的风险进行评估并记录，高危患者须定期评估（每周）。
4、留置针3天更换，有记录。
5、每日记录2次以上呼吸上下交错记录，每日1普查次，向下平行记录。
6、临时医嘱取消，护士已执行，直接在医生签名后面用红笔签全名。
7、书写过程中出现错字，用双横线划在错字上，然后在其上方书写，注明修改日期及签名，如2011-7-6 16：00张山
8、同类科室转科护理记录单连续记录，页码顺记，非同类科室时启用本科室护理记录单，原来科室记录单剩下行数应放弃，并在日期栏至签名栏画斜线 注销，由左下至右上。
线。
生 命 体 征
正常体温
低热：37.5~~37.9℃，中等热
38.0~38.9℃，高热：39.0~40.9℃,超
高热：41℃及以上。人体最高的耐受热 为40.6~41.4℃，高达43℃则很少存活 。持续升高超过41，可引起永久性的脑 损伤，高热持续在42以上2—4小时常导 致休克及严重并发症。
体温过高
轻度：32~35，中度：30~32，重度 ：30，瞳孔散大，对光反射消失， 致死温度：23~25。
注意事项：偏瘫者应选择健侧肢体，不可用拇指诊脉，压力要适中，太大会阻断脉搏，
太小会感觉不到脉搏，最好固定诊脉部位。异常脉搏、危重者需测1分。脉搏细、弱难 以测量时，用听诊器测心尖搏动 1分。测量时应注意脉律、强弱、动脉壁的弹性等以便 及时发现异常。
异常脉搏的观察
1、脉率异常，⑴缓脉，指成人在安静状态下脉率低于 60次/分，可见于颅内压增高，窦房结传导
测量脉搏的方法 ：测量部位常在身体浅表且靠近骨骼处的动脉：颞动脉、颈动脉、肱
动脉、桡动脉、股动脉、腘动脉、胫骨后动脉、足背动脉。实施，协助老人取坐位或卧 位，手臂放于舒适位置，腕部伸展，以食指、中指、无名指的指端按在桡动脉表面，压 力大小以能清楚触及脉搏为宜。计数时数脉搏30s，结果乘以2得脉率。记录，洗手。
呼吸的观察
正常呼吸
正常成人在安静状态下呼吸是自发的，节律规则，均与无声且不费
力，每分钟16-20次，女性多为胸式呼吸，男性多为腹式呼吸。
测量呼吸
协助取舒适体位，将手放于老人的诊脉部位似诊脉状，观察胸、腹 起伏状况，以一起一伏为一次呼吸计数30s，结果*2即得呼吸频率
，同时观察呼吸的节律、性质、声音、形式、深浅、有无特殊气味
阻滞，甲状腺功能减退等。⑵速脉，指成人在安静状态下脉率大于 100次 /分，可见于高热、甲状腺 功能亢进、贫血或失血等。