急诊科医疗质量安全管理与持续改进方案

急诊科医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：急诊科设置

急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。

考核方法及改进措施：

（1）按照要求急诊科设置应为独立的医疗区域，有急诊“绿色通道”，标志醒目，无障碍，通道衔接通畅，设置了急诊导医。

（2）急诊医疗专业设内、外科两大系列，护理工作由急诊科护士担任。

（3）专业队伍相对固定，确保急诊观察床位大于核定床位的2%，监护床位大于核定床位的1%，固定人员按核定床位的1%设置，副高以上人员大于1/3的标准。（4）根据急诊工作的要求，不断优化工作流程，不断满足急诊病人的需要。

检查标准2：急救技能掌握（附件1：急诊医生必须掌握的急症诊治及操作技能）（1）急诊医务人员经过医院和科室的培训和考核，能够熟练掌握急诊医生必须

掌握的急症的诊治及相关技能（考核办法见附件2急诊急救培训与考核制度、考核内容见附件3）

（2）熟悉院前急救程序（见附件4：院外急、往诊接待流程）；

（3）熟练使用抢救设备。

考核方法及改进措施：

（1）坚持岗前培训制度，急诊医师须经过急诊专业培训后上岗（抽查附件1、2内容）；

（2）科室质控小组每月检查急诊医师专业培训记录、资料和急诊抢救工作记录，查看标准执行情况。

（3）每月进行急诊业务学习，及时查找不足，总结经验教训。

（4）及时组织新员工进行院前、院内急救技能培训和考核，保障正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术及喉罩管技术，不断提高急救技能。

检查标准3：急救设备、药品的配备及完好率

考核方法：

（1）设备设施：实地查看急救设备设施是否定位放置，是否能够正常使用，完好率能否达到100%，对于临时故障设备是否加以标识及有无应急措施。查看急救设备维修保养记录、交接班记录及设备的调配方案；

（2）急救药品及急救物品：查看药品、急救物品的准备是否齐全足量，有无过期药品和消毒物品。现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况；查看质控小组抽查情况记录，查看药品、物品的交接班记录；

（3）现场查看救护车车况及随车必备抢救设施、物品情况；

改进措施：

（1）急诊抢救设备每天有专人负责，做到定期检查、保养、维修并记录交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态。按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用。对于发生故障的急诊抢救设备，应立即报告科室领导及医院设备管理员，并进行设备故障报告登记，同时启动应急调配预案。

（2）严格执行急救药品、物品管理制度：每天进行急救药品、物品交接班清点登记，所消耗药品、物品应及时补充，过期药品及物品应及时淘汰。

（3）医用救护车满足需要，处于应急状态，车载设备齐全（车内必备担架、氧气、急救箱、抢救药品等，完好率100%）

检查标准4：急诊管理

（1）查看急诊制度（见附件5急诊工作制度）、首诊负责制、急诊交接班制度和会诊制度等核心制度的落实情况。

（2）急诊环节管理（见附件6危急重症抢救制度、附件7危急重症患者管理制度、附件8急诊绿色通道的有关规定）：急诊辨识及分诊处理能力；急诊“绿色通道”（高效、安全、便捷）情况；科间紧密协作情况，患者转归处理等；（3）建立重点病种（急性心力衰竭、急性冠脉综合症、休克、创伤等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。

（4）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

考核方法：

（1）模拟现场检查急诊制度及核心制度落实情况；

（2）模拟现场检查急诊抢救，查看5分钟内抢救措施到位情况；

（3）查看重点病种（急性心力衰竭、急性冠脉综合症、休克、创伤等）急诊抢救记录；

（4）查看质控小组检查情况记录、查看质量管理会议记录情况。

改进措施：

（1）加强急诊工作制度和医疗核心制度落实，尤其是首诊负责制、急诊交接班和会诊制度的落实，任何科室不得拒绝和推诿病人，跨科病人由首诊科室负责或协商解决，科质控小组定期检查执行情况。

（2）对急诊科留观病人应做好交接班工作，对于留观时间达8小时以上者，应及时请上级医师会诊，作出进一步处置意见。

（4）建立创伤、急性心力衰竭、急性冠脉综合症、休克等急诊服务流程与规范，保证急诊抢救工作及时有效，确保完成5分钟内抢救措施到位、急诊留观时间≤12小时、院内急会诊到位时间≤10分钟等各项质量指标。

（5）急诊检验、放射、输血、药房、B超按照要求24小时接诊，会诊、留观、手术、住院、转诊等环节职责明确，落实规范。

检查标准5：急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整

考核方法：

（1）质控小组定期抽查留观病历，检查留观病历病程记录情况，首次记录由首诊医师完成。病志中必须记录生命体征及重要阳性体征，记录每8小时不应少于2次，急、危、重症随时记录；8小时内要有上级医师查房意见；交接班、转科、转院等应有病程记录、有详细的会诊记录和急诊留观医师执行记录；留观72小时应有病情小结；病人离开时应记录去向；每月组织死亡病例讨论。对留观登记本定期进行抽查、统计，达到急诊留观时间平均不超过12小时的标准，查看质控小组抽查情况记录。

（2）检查急诊抢救记录书写情况：急诊抢救记录应按格式要求记载全面完整，接诊时间、病情经过、生命体征、体格检查、辅助检查、印象诊断、抢救经过、转归等均应加以记录。

（3）急诊门诊处方药严格按照规范书写，姓名，性别，时间，科室，诊断要写清晰，无漏项；每张处方不能多于5种药品（包括液体）；处方上不能写化学符号和代码；诊断处严禁写“取药”。

（4）检查医患沟通制度落实情况，做好医患沟通记录。

改进措施：

（1）经常性开展急诊抢救医疗文书书写的规范性、及时性、完整性的重要性的