腹透透析置管术知情同意书
腹膜透析置管术 操作规范
腹膜透析置管术【适应证】（一）腹膜透析适用于多种原因所致的慢性肾衰竭治疗。
下列情况可优先考虑腹膜透析：1．老年人、婴幼儿和儿童。
腹膜透析不需要建立血管通路，可避免反复血管穿刺给儿童带来的疼痛、恐惧心理。
并且对易合并心血管并发症的老年人心血管功能影响小，容易被老年人和儿童接受。
2．有心、脑血管疾病史或心血管状态不稳定，如心绞痛、心肌梗死、心肌病、严重心律失常、脑血管意外、反复低血压和顽固性高血压等。
3．血管条件不佳或反复动静脉造瘘失败。
4．凝血功能障碍伴明显出血或出血倾向，尤其如颅内出血、胃肠道出血、颅内血管瘤等。
5．尚存较好的残余肾功能。
6．偏好居家治疗，或需要白天工作、上学者。
7．交通不便的农村偏远地区患者。
（二）急性肾衰竭或急性肾损伤1．一旦诊断成立，若无禁忌证可早期腹膜透析，清除体内代谢废物、纠正水、电解质和酸碱失衡，预防并发症发生，并为后续的药物及营养治疗创造条件。
2．尤其适用于尚未普及血液透析和持续性肾脏替代治疗（CRRT）的基层医院。
（三）中毒性疾病对于急性药物和毒物中毒，尤其是有血液透析禁忌证或无条件进行血液透析患者，可考虑腹膜透析治疗。
（四）其他：充血性心力衰竭；急性胰腺炎；肝性脑病、高胆红素血症等肝病的辅助治疗；经腹腔给药和营养支持。
【禁忌证】（一）绝对禁忌证1．慢性持续性或反复发作性腹腔感染或腹腔内肿瘤广泛腹膜转移导致患者腹膜广泛纤维化、粘连，透析面积减少，影响液体在腹腔内的流动，使腹膜的超滤功能减弱或丧失，溶质的转运效能降低。
2．严重的皮肤病、腹壁广泛感染或腹部大面积烧伤患者无合适部位置入腹膜透析导管。
3．难以纠正的机械性问题，如外科难以修补的疝、脐突出、腹裂、膀胱外翻等会影响腹膜透析有效性或增加感染的风险。
4．严重腹膜缺损。
5．精神障碍又无合适助手的患者。
（二）相对禁忌证1．腹腔内有新鲜异物如腹腔内血管假体术，右室－腹腔短路术后4 个月内。
2．腹部大手术3 天内因腹部留置引流管，若进行腹膜透析会增加感染的概率，需在手术后 3 天或以上才能行腹膜透析治疗。
《中国腹膜透析置管指南 》要点
《中国腹膜透析置管指南》要点一、前言腹膜透析(腹透)是终末期肾病(ESRD)患者重要的肾脏替代治疗方法。
我国的大型腹透中心在腹透技术存活率、患者存活率、腹膜炎发生率等评价腹透技术质量的关键指标上都已居世界高水平。
腹透导管是腹透患者的生命线，选择合适的置管位置，使用正确的置管方式，建立成功的透析通路，是保证腹膜透析长期顺利进行的关键环节。
二、证据来源三、关于腹膜透析置管导管相关并发症的技术要求标准肠穿孔小于0.5％显著出血(需输血或手术治疗者)<1％早期感染(置管2周内发生的腹膜炎或出口处感染)<5％；渗漏<5％；导管功能障碍需要复位、重置管或导致技术失败<15％四、置管术前评估及术前准备(一)患者评估：置管前需对拟选择腹透的患者进行全面评估，包括：1．患者腹部情况(特别是腹部手术史、疝、消化系统疾病史等)；2. 患者合并疾病情况(多囊肾、糖尿病神经源性膀胱、脏器脱垂等)、心肺功能；3．患者视力状况；4．家庭环境和卫生状况；5．患者能否独立完成换液操作(家庭辅助人员情况)等(二)置管术前准备1．与患者及家属谈话沟通，交代手术的过程及可能出现的并发症，争取患者及家属的理解和配合，签署手术知情同意书。
2．血常规、出凝血功能检查：包括血红蛋白、血小板、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、纤维蛋白原等。
3．术前感染组合筛查。
4．术前按下腹部手术常规备皮，注意腹部皮肤(特别是脐部)的清洁。
5．准备腹膜透析导管：置管前根据患者情况选择适宜的腹膜透析导管。
儿童因腹部及腹腔容积均较成人小，需选择儿童腹膜透析导管。
6．置管前根据患者左、右利手、身高、肥胖程度、腹围、裤带位置、既往手术切口、确定置管位置和出口位置，并做好标记(建议结合患者坐位或立位标记出口位置)。
7．置管前嘱患者排空膀胱和肠道。
便秘者给予灌肠等通便处理。
如采用全麻或硬膜外麻醉，术前需禁食8h。
8．术前用药：术前0.5～lh预防性使用抗生素，可选择第一代或第二代头孢菌素l～2 g；高血压者应常规降压治疗；精神过度紧张者可酌情使用镇静药物。
医院腹膜透析管植入手术知情同意书
医院腹膜透析管植入手术知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关腹膜透析管植入手术/操作的知情同意书。
目的是告诉您，医生建议您/家属进行腹膜透析管植入手术、诊断或治疗操作的相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次手术/操作有关的任何疑问，决定是否同意进行该手术/操作。
2.由于已知或未知的原因，任何手术/操作都有可能出现以下情况：不能达到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡。
您有权知道该手术/操作的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。
除出现危及生命的紧急情况外，在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您/家属施行该手术/操作。
在该手术/操作前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次手术/操作。
3.您/家属的主诊医生：经管医生：4.您/家属目前的诊断：5.拟施行的手术/操作：6.医生会给您解释以下内容。
6.1 手术/操作的性质、目的：6.2 任何可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于：（1）手术中可能出现的意外和危险性：□麻醉意外□难以控制的大出血□药物过敏□导致死亡或无法挽回的脑死亡□术中呼吸、心搏骤停□情况变化导致手术进程中断或手术方案更改□不可避免的邻近器官、血管、神经等损伤，将导致患者残疾或功能障碍□其他：（2）手术后可能出现的意外及并发症：□术后出血□局部或全身感染□脏器功能衰竭（如弥散性血管内凝血）□切口裂开解质平衡紊乱□术后□诱使原有疾病恶化□呼吸、心搏骤停□再次手术□其他：6.3 针对术中及术后可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取防范措施来最大限度地保护患者的安全，尽可能使治疗过程顺利完成。
具体措施如下。
（1）术前：①认真评估患者，选择合适的手术方案。
②完善各项必需的术前检查，如血常规、出凝血时间、肝肾功能、术前免疫全套、心电图及胸片检查等。
③根据基础疾病进行针对性治疗，并预防性使用抗生素。
（2）术中：①严密监测生命体征变化，保持生命体征平稳，备齐各种急救设备，随时处理术中出现的各种情况。
腹透透析知情同意书
医生告知我如下腹膜透析治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
8）患者存在__________________________疾病，是腹膜透析的相对禁忌证，使透析风险增加。
3．我理解住院接受腹腔置管后，我本人和（或）家属有责任服从医护人员的培训安排，之后出院则改为家庭自我透析，如我不适合自我透析，则我的家属有责任负责我的透析治疗。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全等疾病及有腹部手术史时，以上这些风险可能会加大，在治疗中或治疗后可能出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
2．我理解此治疗手段存在以下风险和并发症：
1）继发感染，包括腹膜透析管出口、隧道感染及腹膜炎；
2）电解质紊乱、血糖变化；
3）腰背疼痛、腹胀；
4）血压波动、心律失常；
5）透析液渗漏，胸腔积液，腹壁疝；
6）透析管移位，透析液引流障碍，需矫治导管位置或重新手术置管；
7）超滤衰竭，必要时可能需要改行血液透析；
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5．我理解治疗中如果我的配合不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。
腹膜透析致管术同意书
商洛市商州区人民医院血液净化中心腹膜透析置管术知情同意书
患者姓名性
别
年
龄
床
号
病案号
诊断住院号
尿毒症患者血液净化在需要建立腹膜透析置管术，存在下列医疗风险，严重时将危及生命，特在术前进行告知：
1.麻醉意外，发生心跳骤停。
2.由于患者凝血机制障碍，术中、术后出血、渗血。
大量出血可引起低血压、休克，危及
生命。
3.损伤腹腔内血管、腹膜脏层组织、引起血肿、疼痛等症状。
4.置管术中、术后突发脑血管意外、心律失常、心肌梗塞等，严重时危及生命。
5.置管术后由于个体差异，可引起腹透管路被腹膜包绕及腹透管的游走导致管路流通不畅
或梗阻。
6.术后患者抵抗力低下或者更换透析液操作不当引发腹膜发生感染、导致急、慢性腹膜炎。
7.腹膜透析导管脱落、折断。
8.手术失败。
如发生以上情况，各级医师会积极处理，并与家属协商治疗，请患者或家属了解以上可能发生的副作用，如同意请签字。
医师签名：
年月日
患者或家属姓
名
性别年龄与患者关系
患者/家属意见：
1.对医生介绍情况已经了解；
2.对手术危险性及可能发生的意外表示理解和谅解；
3.同意手术。
如发生上述情况请院方积极处理。
患者/家属签名：
年月日。
置管知情同意书
赣南医学院第一附属医院
PICC置管术知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床位：住院号码：
一、住院诊断：
二、拟行诊疗操作名称：
□PICC置管术
□PICC置管术+塞丁格技术
□超声引导下PICC置管术
三、拟行诊疗操作的指证和目的：静脉输液、行大剂量化疗
四、诊疗操作过程中及其术后可能出现的意外、并发症：
1、因个体差异、血管变异，可能出现穿刺失败。
2、可能发生导管易位、脱落、脱出、断裂等。
3、可能发生局部不适、皮疹、出血、血肿、血管、神经损伤。
4、因术中紧张可能发生心律失常。
5、因长期留置导管可能出现机械性或血栓性静脉炎、堵管。
6、感染的可能。
7、其它不可预测的情况。
五、医院目前有三种类型PICC导管，请你选择
□末端开口□三向瓣膜式□耐高压式
上述情况已向病人（家属或委托人）说明，病人（家属或委托人）对上述并发症表示理解，同意PICC置管，并在知情同意书上签字为证。
患方签字（与患者关系）：
操作者签字：
日期：年月日
备注：根据有关法规，患者本人具有知情同意权，若患者近亲属不同意将病情如实告知患者，请亲属签字并注明( )。
医院知情同意书-腹透透析置管术知情同意书
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下腹膜透析置管术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况可能有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生：
1)术后手术部位出血，包括手术伤口渗血、腹壁血肿及腹腔内出血等；
2)继发手术伤口或腹腔感染；
3)腹腔脏器损伤（如肠穿孔、膀胱破裂等）；
4)术中血压波动，出现心律失常，心脏缺血等；
5)由于特殊解剖结构异常，插管不成功；
6)发生透析管移位，透析液引流障碍，需矫正导管位置或重新手术置管；
腹透透析置管术知情同意书
****医院
腹膜透析置管术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
腹膜透析管理系统主要流程
腹膜透析管理系统主要流程一、新病人基本资料登记1.门诊或住院病人新入2.血透系统转入二、建立腹膜透析病历。
内容包括：1.腹膜透析病历首页；2.术前评估；3.手术记录；4.腹膜透析导管出口情况；5.腹膜透析处方执行情况6.透析处方调整记录；7.腹膜透析随访（电话）记录；8.腹膜透析家访记录；9.实验室辅助检查；10.用药情况及腹膜平衡试验；11.透析充分性和残余肾功能记录；12.营养状况评估（SGA）；13.生活质量评估；14.腹膜炎记录；15.培训考核记录及腹膜透析操作考核评价记录。
注：对腹膜透析病历信息进行网络登记，将患者基本信息和随访情况及时录入国家卫生部全国腹膜透析网络登记系统。
三、透前疾病状态的评估1. 对患者的原发病、残余肾功能、贫血状况、血压、液体和酸碱平衡、营养状态、尿毒症症状、饮食、睡眠、心理状态以及临床用药等进行整体评估，明确诊断。
鉴别是急性还是慢性肾衰竭。
2. 评估患者是否适宜腹膜透析治疗，评估患者的尿毒症症状、心肺功能、贫血、酸中毒程度、电解质情况。
3. 明确是否需要急诊置管手术并立刻开始腹膜透析或择期手术及腹膜透析。
四、置管手术风险的评估1．心功能2．皮肤感染3．腹腔空间和有效腹膜面积4．可能影响腹膜透析的疾病如有腹壁疝、脐疝、膈疝等。
5．心理和精神评估五、其他因素评估（能否够自行腹透操作、家庭环境、卫生情况是否适合做腹膜透析。
）六、腹膜透析处方制定初始处方的制定具体制定及调整流程图：1. 初始透析处方的制定依据主要依据临床状态、体表面积及残余肾功能。
①临床状态；根据患者的意愿和生活方式确定透析模式（CAPD 或 APD），根据患者容量状态决定透析液的葡萄糖浓度。
②体表面积：一般来说，体表面积大的患者需要较大的透析剂量。
③残余肾功能：残余肾功能较好的患者可考虑从较低的透析剂量开始，或者适当缩短透析液的留腹时间。
在随访中必须加强残余肾功能的监测，及时调整透析处方。
根据残余肾功能，提供参考的初始透析剂量：⑴肾小球滤过率（GFR）＞ 2 ml/min：CAPD：2.0 L×2 ～ 4 次 /dCCPD：2.0 L×4 次（8 ～ 10 h/ 夜间）+ 0 ～ 2.0 L/ 日间⑵肾小球滤过率（GFR）≤ 2 ml/min：CAPD：2.0 L×3 ～ 5 次 /dCCPD：2.0 L×4 次（8 ～ 10 h/ 夜间）+ 2.0 L×1 ～ 2 次/ 日间2. 初始透析处方的制定内容包括:透析模式: （CAPD/ APD/ IPD）根据病情选择；透析液的葡萄糖浓度: （1.5％、2.5％和 4.25％三种）尽可能采用低浓度；每次交换量: CAPD 每次交换量为 2 L交换次数与留腹时间: CAPD 治疗方案中，一般白天交换 3 ～5 次，每次留腹时间为 4 ～ 6 h；夜间交换 1 次，每次留腹时间为10 ～ 12 h。
腹膜透析插管手术记录
腹膜透析插管手术记录
患者今日行腹膜透析置管术。
患者平卧于手术台上，常规消毒铺巾，杜冷丁25mg,，非那根12.5mg皮下注射，1%利多卡因局部浸润麻醉。
取距耻骨联合上缘12厘米水平为中点，沿右侧脐旁正中线行一约3厘米纵向切口。
钝性分离皮下脂肪，切开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌。
在腹直肌后鞘和壁层腹膜上行1厘米切口，荷包缝合腹直肌后鞘。
导丝引导下将直型腹膜透析管插入膀胱直肠窝，试水引流通畅，收紧荷包。
间断缝合腹直肌前鞘。
向右侧打通皮下隧道。
缝合皮下脂肪和皮肤。
手术切口和导管外口局部覆盖敷料，手术完毕。
术后予1.5%腹透液500ml冲洗腹腔，透析液引流通畅。
予0.9%生理盐水+肝素50mg封管。
术中术后患者无不适，安返病房。
注意患者一般情况，切口及导管外口有无渗血。
术者：。
医院腹膜透析知情同意书模板
xx医院
腹膜透析知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要进行腹腔透析治疗。
腹膜透析是利用腹膜为半透膜，将腹透液灌入腹腔，保存一定时间再放出，以此清除溶质和水。
□对于慢性肾衰竭患者，腹膜透析可以部分替代肾脏功能，延长生命；
□拟行肾移植患者，腹膜透析可为其创造条件；
7)超滤衰竭，必要时可能需改行血液透析；
8)患者存在疾病，是腹膜透析的相对禁忌症，使透析风险增加。
3.我理解住院接受腹腔置管后，我本人和/或家属有责任服从医护人员的培训安排，
之后则出院改为家庭自我透析，如我不适合自我透析，则我的家属有责任负责我的透析治疗。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全等疾病及腹部手术史时， 以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外， 甚至死亡。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
5.我理解治疗中如果我的配合不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式及治疗过程中可能发生的并发症和风险、可能存在的其它处理方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
腹膜透析及腹腔置管术治疗知情同意
腹膜透析及腹腔置管术治疔知情同意书姓名性别年龄科别床号住院病历号诊断:推荐特殊检查(治疗)名称:根据患者目前的病情需要，结合现有医疗技术水平和我院诊疗实际，推荐患者进行检查(治疗)。
本医师已针对患者病情，向患者说明所推荐检查(治疗)方案的必要性及优缺点，由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果:对其他可供选择的检查(治疗)方案内容及相关医疗风险，本医师也一并进行了详细阐述并充分向患者或患者近亲属(或代理人)交代。
若发生前述风险和不良后果情况，医务人员都将按医疗原则予以尽力抢救，但无法保证抢救最终效果。
是否同意选择推荐检查(治疗)方案，请书面表明意愿并签字。
其他可供选择(检查)治疗方案:谈话医师签名：年月日时分本人系患者(或受患者委托的代理人)，(患者)因患疾病，需行上述治疗。
医师已将现有技术水平条件下该院可供选择检查(治疗)方案及推荐方案向我进行了细致讲解，并告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，并自愿选择医师推荐检查(治疗)方案，同时授权医师对检查(治疗)中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人已知晓并自愿承担检查的相应风险和后果。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
(签署意见)患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行相关治疗。
医师已充分告知我可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受该治疗，由此导致的治疗风险和诊疗不良后果由本人承担。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分腹膜透析及腹腔置管术治疔知情同意告知基本内容特殊检查(治疗)前准备、特殊检查(治疗)中及特殊检查(治疗)后可能出现的并发症及不良后果告知基本内容列举如下。
1.可能发生麻醉意外。
2.术中可能因精神过度紧张等而突然出现血压下降、脑出血、心律失常甚至呼吸、心跳骤停。
肾内科知情同意书
1、肾穿刺活检术知情同意书
不可替代的重要作用。
其意义在于以下几个方面：
）明确肾脏疾病的病理变化和病理类型，并结合临床作出疾病的最终诊断。
）根据病理变化、病理类型和严重程度制订治疗方案；
）
）
2、免疫抑制剂治疗知情同意书
3、血液透析知情同意书
4、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书
5、腹膜透析知情同意书
6、腹透透析置管术知情同意书
7、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
8、胸腔闭式引流术知情同意书
9、肾穿刺造瘘术知情同意书
10、静脉肾盂造影检查知情同意书
1
2
11、病危病重通知书
12、拒绝或放弃医学治疗告知书。
腹膜透析置管术知情同意书
腹膜透析置管术知情同意书
患者性别年龄科室床号门诊号住院号入院日期
诊断
患者因病情需要进行腹膜透析置管手术。
在术中和术后，患者有可能发生以下情况和并发症：
1．术中
（1）麻醉意外。
（2）因尿毒症患者常伴心、脑、肺等疾病以及潜在上述疾病，术中及术后可能突发意外乃至死亡。
（3）出血、渗血甚至危及生命。
（4）发生难以预料的器官损伤而需部分或全部切除。
（5）术中发现其他病变，须改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术。
2．术后
（1）出血、渗血不止，可能需要再次手术进行止血。
（2）术后感染，包括全身性（如菌血症、败血症等）和腹腔内感染等。
（3）切口血肿、积液、感染或裂开等。
（4）腹膜透析液渗漏，腹膜透析导管移位、堵塞。
发生上述现象，可能需要再次手术。
（5）术后发生切口疝、脐疝、腹股沟斜疝。
（6）血性腹水。
（7）目前医学科学不能解释和解决的意外。
（8）高龄、糖尿病及已有严重心、脑、肺等重要脏器病变者，上述各项并发症发生的危险性可能增加。
以上各项均已告知患者及其委托人，其对以上情况表示理解，并愿意承担上述各项风险，同意手术，并在本单上签字为证。
患者/ 委托人意见签名
与患者关系日期：年月日医师日期：年月日。
腹透置管知情同意书
腹透置管知情同意书患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别}病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}目前诊断及依据：{最后诊断}拟进行手术/操作的名称：腹膜透析置管风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项操作。
腹膜透析即向腹腔内插入腹透管（特制管，需在手术室无菌操作下进行），向腹腔内注入透析液，利用腹膜作为半透膜清楚体内代谢废物、毒素和过多的水分，使其随废旧透析液排出体外，同时由腹透液中补充必要的物质，不断更换新鲜腹透液反复透析治疗。
但本项操作存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1.请你于腹透插管前清洗腹部，如有发烧、咳嗽、出血倾向、既往有否腹部手术史需告知主管医生。
2.腹透插管当天要空腹并排空膀胱及排大便。
3.因肾功能衰竭患者凝血机制障碍，植管术中可能发生出血，又因有的患者腹水量过大、营养不良、植管后有可能漏液。
植管术完毕返病房后如自觉腹痛、伤口处有渗血、渗液等及时通知医护人员。
4.腹膜透析常见的并发症为腹腔感染，为此在腹透液灌注过程、操作程序做了一系列防治措施，但仍有可能感染。
如出现腹痛、发热、腹析液混浊等及时告知医护人员。
您出院前护士会给您讲解操作规程及注意事项，要求严格按无菌操作进行。
5.腹透后或者饮食要配合优质蛋白（牛奶、瘦肉、鱼、鸡蛋）及维生素（新鲜蔬菜、非糖尿病患者可食水果）。
饮食相对较腹透前开放，请注意饮食方面的配合。
6.其他。
如果不进行手术/操作，患者可能面临的风险是：医师签字：年月日手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日手术/操作拒绝声明部分：经过医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。
腹腔穿刺置管引流手术知情同意书
手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：男年龄：65岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议【术前诊断】【拟行手术指征及禁忌症】。
无手术禁忌症。
【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.腹腔镜下腹腔冲洗引流术--患者抗感染能力差微创伤口减少感染机会，在医学常规原则允许下尊重患者主观选择腔镜手术的意愿。
2.开腹腹腔冲洗引流术--由于上述原因不适宜腹腔镜手术且患者拒绝腹腔镜手术。
【建议拟行手术名称】超声引导下腹腔置管引流术【手术目的】引流感染行积液，减轻炎症反应。
【手术部位】上腹部【拟行手术日期】格式化【拒绝手术可能发生的后果】【患者自身存在高危因素】 _______________________________。
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材______________________________□自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
手术知情同意书姓名：*** 住院号：***2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1) 出血、局部血肿，严重者需急诊手术，甚至失血性休克、死亡；2) 穿刺伤口感染；3) 损伤邻近器官、气胸；4) 麻醉意外、麻醉药品过敏；5) 血管损伤；6) 腹腔感染控制不佳，需手术；7)严重者腹腔内严重感染致死亡；8) 穿刺失败或术后引流不通畅；9) 管路脱出，二次置管；10) 心脑血管意外；11) 反应性低血压等。
腹膜透析置管术知情同意书
腹膜透析置管术知情同意书
患者性别年龄科室床号门诊号住院号入院日期
诊断
患者因病情需要进行腹膜透析置管手术。
在术中和术后，患者有可能发生以下情况和并发症：
1．术中
（1）麻醉意外。
（2）因尿毒症患者常伴心、脑、肺等疾病以及潜在上述疾病，术中及术后可能突发意外乃至死亡。
（3）出血、渗血甚至危及生命。
（4）发生难以预料的器官损伤而需部分或全部切除。
（5）术中发现其他病变，须改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术。
2．术后
（1）出血、渗血不止，可能需要再次手术进行止血。
（2）术后感染，包括全身性（如菌血症、败血症等）和腹腔内感染等。
（3）切口血肿、积液、感染或裂开等。
（4）腹膜透析液渗漏，腹膜透析导管移位、堵塞。
发生上述现象，可能需要再次手术。
（5）术后发生切口疝、脐疝、腹股沟斜疝。
（6）血性腹水。
（7）目前医学科学不能解释和解决的意外。
（8）高龄、糖尿病及已有严重心、脑、肺等重要脏器病变者，上述各项并发症发生的危险性可能增加。
以上各项均已告知患者及其委托人，其对以上情况表示理解，并愿意承担上述各项风险，同意手术，并在本单上签字为证。
患者/ 委托人意见签名
与患者关系日期：年月日医师日期：年月日。
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特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
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通讯地址_____________________________________________________________________
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名__________与患者关系_________签名日期_______年____月______日身份证号___________________________联系电话_____________________________________
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患者签名___________________________签名日期_________年_________月_________日身份证号___________________________联系电话_____________________________________
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一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、治疗过程中及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他处理方法并且向我解答了关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗过程中医生可以根据我的病情对预定的治疗方案作出调整。
我理解我的该项治疗有时需要在家属的帮助下进行。
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7）术中或术后手术部位疼痛；
8）患者有__________________________，是腹膜透析的相对禁忌证，手术风险增加。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全、出凝血疾病、感染性疾病或存在腹部手术史，以上这些风险可能会加大，在治疗中或治疗后可能出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
治疗潜在风险和对策：
医生告知我如下腹膜透析置管术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
腹膜透析置管术的目的就是建立腹膜透析液进出腹腔的通路。其方法一般为在脐下旁正中切开皮肤至腹膜各层，在引导管引导下置入腹膜透析管，末端位于腹腔最低处，逐层关闭，并在皮下建立隧道，腹膜透析管外管在腹外保留。
其他
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通讯地址_____________________________________________________________________
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
腹透透析置管术知情同意书
____________医院
腹膜透析置管术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有____________________________________，需要在___________
麻醉下进行__________________________________________________________手术。
3．我理解此治疗存在以下风险和并发症：
1）术后手术部位出血，包括手术伤口渗血、腹壁血肿及腹腔内出血等；
2）继发手术伤口或腹腔感染；
3）腹腔脏器损伤（如肠穿孔、膀胱破裂等）；4）术中血压波动，出现心Fra bibliotek失常、心脏缺血等；
5）由于特殊解剖结构异常，插管不成功；
6）发生透析管移位，透析液引流障碍，需矫治导管位置或重新手术置管；
慢性肾功能衰竭是慢性肾脏疾病的严重阶段，为各种原因引起的肾脏疾病持续进展的共同转归。由于肾脏功能减退或丧失，导致体内代谢废物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，并出现全身各系统症状。
腹膜透析是利用腹膜为半透膜，将腹膜透析液灌入腹腔，保存一定时间后再放出，以此清除毒素和体内过多的水，调节电解质平衡和控制代谢性酸中毒。
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