控制性降压在麻醉中的应用培训课件
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控制性降压在麻醉中的应用PPT培训课件
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3、肾脏：
肾脏也存在血流自身调节功能，主要对 收缩压敏感，收缩压在80~180mmHg 范围内，肾血流可持恒定，收缩压下降 至70mmHg时，肾小球的滤过率将不能 维持，泌尿功能可能暂停。
24
用血管扩张药行控制性降压时，肾血管的 扩张可容许较低的收缩压而肾脏不受缺血 性损害，但不管怎样，保持控制性降压期 间一定的尿量是非常重要，所以，尿量的 监测是很重要的（50ml/h）。
27
6、皮肤和肌肉
MAP
皮肤、肌肉血流量 组和禁忌症
29
一、控制性降压的适应症
1、血供丰富区域的手术：头颈、盆腔 2、血管手术：主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内
血管畸形 3、创面大且出血难以控制的手术：癌症根治、
髋关节断离成形、脊柱侧弯矫正、巨大脑膜瘤、 颅颌面整形。
2
控制性降压技术先后经历了 放血法 高平面椎管内麻醉法 药物控制法
3
1917年Cushing 首次阐明麻醉期间控制性降压的优点 1946年Cardner 首次在麻醉中使用控制性降压的技术
4
围术期行控制性降压的目的：
减少失血 改善术野的环境 减少输血 使手术期安全性增加
5
一、控制性降压的理论基础
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㈥ 监测 有创连续血压监测 心电图（ＥＣＧ） 尿量 ＣＶＰ PaCO2 失血量 动脉血气 Hct
60
61
62
63
64
㈦ 停止降压 手术重要步骤结束后，逐步停止降压 血压回升原水平，彻底止血 防止反跳性高血压
㈧ 术后护理 体位性低血压
65
49
5、ATP
扩张外周血管（小动脉为主） 心脏后负荷降低，CO 冠脉和脑血流量，但对颅内压影响轻 降压效果与剂量和速度有关，适于短时间降压。 注意事项：用量过大或速度过快 心动过缓，
3、肾脏：
肾脏也存在血流自身调节功能，主要对 收缩压敏感，收缩压在80~180mmHg 范围内，肾血流可持恒定，收缩压下降 至70mmHg时，肾小球的滤过率将不能 维持，泌尿功能可能暂停。
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用血管扩张药行控制性降压时，肾血管的 扩张可容许较低的收缩压而肾脏不受缺血 性损害，但不管怎样，保持控制性降压期 间一定的尿量是非常重要，所以，尿量的 监测是很重要的（50ml/h）。
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6、皮肤和肌肉
MAP
皮肤、肌肉血流量 组和禁忌症
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一、控制性降压的适应症
1、血供丰富区域的手术：头颈、盆腔 2、血管手术：主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内
血管畸形 3、创面大且出血难以控制的手术：癌症根治、
髋关节断离成形、脊柱侧弯矫正、巨大脑膜瘤、 颅颌面整形。
2
控制性降压技术先后经历了 放血法 高平面椎管内麻醉法 药物控制法
3
1917年Cushing 首次阐明麻醉期间控制性降压的优点 1946年Cardner 首次在麻醉中使用控制性降压的技术
4
围术期行控制性降压的目的：
减少失血 改善术野的环境 减少输血 使手术期安全性增加
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一、控制性降压的理论基础
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㈥ 监测 有创连续血压监测 心电图（ＥＣＧ） 尿量 ＣＶＰ PaCO2 失血量 动脉血气 Hct
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㈦ 停止降压 手术重要步骤结束后，逐步停止降压 血压回升原水平，彻底止血 防止反跳性高血压
㈧ 术后护理 体位性低血压
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5、ATP
扩张外周血管（小动脉为主） 心脏后负荷降低，CO 冠脉和脑血流量，但对颅内压影响轻 降压效果与剂量和速度有关，适于短时间降压。 注意事项：用量过大或速度过快 心动过缓，
控制性降压在麻醉中的应用医学课件
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------1 / 20控制性降压在麻醉中的应用医学课件控制性降压 在麻醉中的应用 定义 采用 降压药物 和 技术 等方法，有意识地降低病人的血压，收缩压降低至80-90mmHg 或将平均动脉压降低至50-65mmHg ，不致有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损害。
目的减少失血，改善术野的条件，减少输血，使手术期的安全性增加。
近年来输血传播疾病的威胁使控制性降压减少失血量在临床上显得尤为重要。
控制性降压技术的 应用 可避免输血或使输血需要量降低，并使手术野清晰，有利于手术操作，提高手术精确性，缩短手术时间， 减少并发症发生。
控制性降压的历史年Cushing 首次阐明了麻醉期间控制性降压的优点年，Gardner 等首先将控制性降压技术应用到临床 年Griffiths 等试用高平面脊麻降压，控制出血效果颇佳年代初多种短效神经节阻滞药问世 年直接松弛血管平滑肌的血管扩张药第一节控制性降压的理论基础 一、维持血压的主要因素 心排出量周围血管总阻力 循环血容量 血液粘度机体在相对稳定情况下 控制性降压主要通过改变周围血管阻力以及回心血量而降低血压。
其中小动脉收缩或舒张的变化，主要影响外周血管阻力，而静脉血管扩张，则影响回心血量。
控制性降压要求产生的低血压状态必须保证机体重要组织、器官的血液灌流量维持在正常范围内，以满足机体代谢的最低需要，避免产生缺血缺氧性损害。
正常生理状态下，血液粘度和血管长度不会改变，因而组织血液灌流量随血压和血管内径的变化而相应改变。
血压增加1 倍，血流量增加1 倍，而血管半径增加1 倍，则血流量可增加 16 倍。
临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用
临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用
概念
利用药物或（和）麻醉技术使动脉血压下降 并控制在一定水平，并视具体情况控制降压 的程度和持续的时间，以利于手术操作，减 少手术失血，减少输血量或改善血流动力学 的方法，称为控制性降压
1962年以后用直接松弛血管平滑肌的血管扩张 药如硝普钠等施行降压，揭开了控制性降压的 新纪元。其降压效果确切，可控性强，操作简 单，是临床上常用的控制性降压的方法
控制性降压对机体重要器官的影响
（一）脑
控制性降压期间，最大顾虑是脑供血不足和脑缺氧。 由于神经细胞对缺氧的耐受性很低，一旦发生则可引起 脑细胞功能的损害
当MAP低于8kPa(60mmHg)时，脑血管的自动调 节机能则丧失，有发生脑缺氧的危险。但麻醉期间因脑 代谢率降低，吸入氧浓度增加，而增加了脑对低血压的 耐受能力, MAP不低于50mmHg可保证安全
(二) 心
控制性降压主要影响是冠脉血流的改变： 1、可因药物对心肌的抑制和降低外周血管阻力，回心血 量降低，而引起CO和主动脉压的降低 2、CO和主动脉压降低可引起冠脉血流量减少，导致心肌 缺血性损害 3、心脏前、后负荷降低使心室充盈压和左室舒张末压降 低，有利于心肌供血和降低心肌氧耗量
冠心病病人使用控制性降压应极为慎重（Bp↓ →HR↑, 舒张期↓→冠心病者不利） 4、控制性降压的心电图改变
(六）微循环
一般情况下，控制性降压不会影响组织 氧合。硝普钠主要扩张毛细血管前小动 脉，可能会导致组织缺氧
硝酸甘油主要扩张小静脉，不易因起组 织缺氧
控制性降压的效果
1、手术野的渗血量有明显减少，但仍 有微量渗血，表现红润潮湿
2、如手术野呈现苍白干燥时，应及时 调整血压水平
血压控制水平
概念
利用药物或（和）麻醉技术使动脉血压下降 并控制在一定水平，并视具体情况控制降压 的程度和持续的时间，以利于手术操作，减 少手术失血，减少输血量或改善血流动力学 的方法，称为控制性降压
1962年以后用直接松弛血管平滑肌的血管扩张 药如硝普钠等施行降压，揭开了控制性降压的 新纪元。其降压效果确切，可控性强，操作简 单，是临床上常用的控制性降压的方法
控制性降压对机体重要器官的影响
（一）脑
控制性降压期间，最大顾虑是脑供血不足和脑缺氧。 由于神经细胞对缺氧的耐受性很低，一旦发生则可引起 脑细胞功能的损害
当MAP低于8kPa(60mmHg)时，脑血管的自动调 节机能则丧失，有发生脑缺氧的危险。但麻醉期间因脑 代谢率降低，吸入氧浓度增加，而增加了脑对低血压的 耐受能力, MAP不低于50mmHg可保证安全
(二) 心
控制性降压主要影响是冠脉血流的改变： 1、可因药物对心肌的抑制和降低外周血管阻力，回心血 量降低，而引起CO和主动脉压的降低 2、CO和主动脉压降低可引起冠脉血流量减少，导致心肌 缺血性损害 3、心脏前、后负荷降低使心室充盈压和左室舒张末压降 低，有利于心肌供血和降低心肌氧耗量
冠心病病人使用控制性降压应极为慎重（Bp↓ →HR↑, 舒张期↓→冠心病者不利） 4、控制性降压的心电图改变
(六）微循环
一般情况下，控制性降压不会影响组织 氧合。硝普钠主要扩张毛细血管前小动 脉，可能会导致组织缺氧
硝酸甘油主要扩张小静脉，不易因起组 织缺氧
控制性降压的效果
1、手术野的渗血量有明显减少，但仍 有微量渗血，表现红润潮湿
2、如手术野呈现苍白干燥时，应及时 调整血压水平
血压控制水平
临床麻醉学课件：第十三章控制性降压在麻醉中的应用
灌流失调，使分流增加
可适当增加输液、增加潮气量、增加吸入氧浓度
（六） 胃肠道系统
胃肠道血管的自身调节能力差，CH时易 产生低灌注状态。手术刺激使交感神经 兴奋，引起胃肠道血管收缩加重缺血风 险
（七） 微循环
一般情况下，控制性降压不会影响组织氧 合。硝普钠主要扩张毛细血管前小动脉， 可能会导致组织缺氧
控制心率已成为控制性降压的重要措施
肝 （三）
控制性降压时肝动脉压力降低，血流减 少，因此肝有面临缺氧的危险。但目前认 为对肝功能基本正常的肝病病人 ，只要 降压控制得当，不致引起显著的肝缺血、 缺氧和肝细胞损害。
肾 （四）
CH时肾血流减少，肾小球滤过率降低，内源性肌 酐清除率明显降低，尿量减少。
控制性降压在麻醉中的应用
Application of Controlled Hypotension during Anesthesia
概述
控制性降压
指采用降压药物和技术等方法，在一定时间内 有意识地将病人的收缩压或平均动脉压降低到 一定水平，不引起重要器官缺血缺氧性损害， 终止降压后血压可迅速回升至正常水平，不产 生永久性器官损害。
–异氟烷也可增加颅内压，硝普钠可以消除脑的 自主调节，增加脑血流，输注早期可以看到颅 内压增加；
（二） 心
对心肌代谢的氧供需平衡 的影响：
1、MAP↓ →冠脉灌注减少 →氧供减少
2、MAP↓ →HR放射性增 快 →氧耗增加
3、心脏前、后负荷降低 →有利于心肌供血和降低 心肌氧耗量
麻醉药物及降压药对心肌 的抑制作用：
控制性降压的理论基础
Basic theory of controlled hypertension
控制性降压的理论基础
可适当增加输液、增加潮气量、增加吸入氧浓度
（六） 胃肠道系统
胃肠道血管的自身调节能力差，CH时易 产生低灌注状态。手术刺激使交感神经 兴奋，引起胃肠道血管收缩加重缺血风 险
（七） 微循环
一般情况下，控制性降压不会影响组织氧 合。硝普钠主要扩张毛细血管前小动脉， 可能会导致组织缺氧
控制心率已成为控制性降压的重要措施
肝 （三）
控制性降压时肝动脉压力降低，血流减 少，因此肝有面临缺氧的危险。但目前认 为对肝功能基本正常的肝病病人 ，只要 降压控制得当，不致引起显著的肝缺血、 缺氧和肝细胞损害。
肾 （四）
CH时肾血流减少，肾小球滤过率降低，内源性肌 酐清除率明显降低，尿量减少。
控制性降压在麻醉中的应用
Application of Controlled Hypotension during Anesthesia
概述
控制性降压
指采用降压药物和技术等方法，在一定时间内 有意识地将病人的收缩压或平均动脉压降低到 一定水平，不引起重要器官缺血缺氧性损害， 终止降压后血压可迅速回升至正常水平，不产 生永久性器官损害。
–异氟烷也可增加颅内压，硝普钠可以消除脑的 自主调节，增加脑血流，输注早期可以看到颅 内压增加；
（二） 心
对心肌代谢的氧供需平衡 的影响：
1、MAP↓ →冠脉灌注减少 →氧供减少
2、MAP↓ →HR放射性增 快 →氧耗增加
3、心脏前、后负荷降低 →有利于心肌供血和降低 心肌氧耗量
麻醉药物及降压药对心肌 的抑制作用：
控制性降压的理论基础
Basic theory of controlled hypertension
控制性降压的理论基础
控性降压在麻醉中的应用59页PPT
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
45、自己的饭量自己知道。——苏联
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·、机遇对于有准备的头脑有特别的 亲和力 。 27、自信是人格的核心。
28、目标的坚定是性格中最必要的力 量泉源 之一， 也是成 功的利 器之一 。没有 它，天 才也会 在矛盾 无定的 迷径中 ，徒劳 无功。- -查士 德斐尔 爵士。 29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉 尔。 30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯 潘。
45、自己的饭量自己知道。——苏联
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·、机遇对于有准备的头脑有特别的 亲和力 。 27、自信是人格的核心。
28、目标的坚定是性格中最必要的力 量泉源 之一， 也是成 功的利 器之一 。没有 它，天 才也会 在矛盾 无定的 迷径中 ，徒劳 无功。- -查士 德斐尔 爵士。 29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉 尔。 30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯 潘。
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第一节 控制性降压的理论基础
控制性降压在麻醉中的应用
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血容量
血粘滞度
维持血 压的主 要因素
总外周血管阻力
（TSVR）
心输出量（CO）
MAP﹦CO×TSVR
= 舒张压+1/3脉压
控制性降压在麻醉中的应用
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心排血量
回心血量
周围血管阻力
影响血压的主要因素
心率
血液粘度
心肌收缩力
血管腔内径
控制性降压在麻醉中的应用
◣ PaCO2每升高1mmHg，脑血流增多2.65%。 ◣在颅内有占位病变、区域性血流改变以及脑外伤时， 可引起颅内压升高。当颅内压超过30mmHg时，脑血管 将受压使脑血流减少。在此基础上实施控制性降压，将 产生脑缺血缺氧。
控制性降压在麻醉中的应用
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控制性低血压最大的危险在于脑 血流不足造成脑缺氧性损害。
控制性降压在麻醉中 的应用
定义
控制性降压（Controlled hypotention）：指采用 降压药物和技术等方法，在一定时间内有意识地将病 人的收缩压或平均动脉压降低到一定水平，不引起重 要器官缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速回升 至正常水平，不产生永久性器官损害。
控制性降压在麻醉中的应用
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一、外周血管阻力对血压和 器官血流量的影响
控制性降压在麻醉中的应用
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根据泊萧叶定律
◆ 在血管长度和血液粘度恒定的情况下，周围血管总 阻力与血管半径的四次方成反比。
血管腔越大，阻力越低，血流越多
◆ 组织血液灌流量与血压和血管半径的四次方呈正比， 血压和血管口径稍有改变，便可引起组织血液灌流量 的明显变化。
控制性降压在麻醉中的应用
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心脏
◆ 控制性降压时,因外周阻力降低，心排血量可以不变， 或随回心血量减少而降低，影响冠状动脉血流量。 ◆ 冠状动脉有自动调节能力，在灌注压降低的情况下， 心肌可按代谢需要改变血管阻力。 ◆ 周围血管扩张可减轻心脏负荷，减少心肌耗氧量。有 利于控制性降压过程中心肌氧供需平衡和心功能良好。
在控制性降压期间，控制心率已成为控制 性降压的重要措施。
控制性降压在麻醉中的应用
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肝脏
肝脏的血液灌流量20%来自肝动脉，80%来自门静脉。 在控制性降压时，一方面：肝血流变慢，但耗氧量不 变；另一方面：供应肝脏的主要氧源——肝动脉血流 减少，因此，肝脏有面临缺氧的危险，对肝功能可能 有一定影响。
控制性降压在麻醉中的应用
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在平均动脉压降至基础值的55%时，心肌血流和心 肌氧耗量分别降至47%和55%，如果PaCO2降至 26mmHg，可使冠状血流降低至正常时38%，而心肌 耗氧不变，氧供需失衡，产生心肌损害。
控制性降压在麻醉中的应用
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另外，在控制性降压期间，随着动脉血压 的降低，会反射性地引起心率加快，使心室 舒张期缩短，冠脉血流进一步降低，特别不 利于冠状动脉有病变的病人。
血压高，口径粗，血流多
控制性降压在麻醉中的应用
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根据欧姆定律 ◆ 血流量与血管两端的压力差呈正比，与血 流阻力呈反比。 ◆ 血流阻力与血管的长度和血液的粘滞度成 正比，与管道半径的4次方呈反比。
血压高，口径粗，阻力低，血流多
控制性降压在麻醉中的应用
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◆ 主动脉和大动脉的收缩与舒 张能力有限，对MAP无明显 影响。 ◆ 小动脉具有丰富的平滑肌， 阻力变化很大，对MAP的调 控起着重要作用。
控制性降压在麻醉中的应用
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三、血压降低对重要器官血流 与功能的影响
控制性降压在麻醉中的应用
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脑
◆ 脑的重量占体重的2%，血流量占心排血 量的15%，静息耗氧量占总体耗氧量的20%. ◆ 脑组织对氧的贮备能力几乎没有，因此 对缺氧的敏感性极高。
控制性降压在麻醉中的应用
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◆ 脑血管和脑血流
正常情况下，在一定的血压范围，脑血管随血压变 化而舒缩。血压升高时脑部血管收缩，血压下降时脑 部血管扩张，以保持相对稳定的脑血流量，此即脑血 流的自动调节机制。
控制性降压在麻醉中的应用
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◆ 一部分肺泡血流增加，但通气不足； 另一部分肺 泡通气正常，但血流不足。
◆ 在降压前输入一定量的液体，使血容量充盈，肺血 流良好，降压后通气与血流之间的比例就不会发生明 显改变。
在自动调节机制正常时，只要动脉血氧、PaCO2、 氢离子浓度和温度恒定，即使平均动脉压波动在60〜 150mmHg之间，脑血液灌流量仍无明显改变。
控制性降压在麻醉中的应用
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◣ MAP低于60mmHg时，脑血流量将随动脉血压平行下降， 有可能产生脑缺血，影响脑供血。
◣ PaCO2 每 降 低 1.0mmHg ， 脑 血 流 相 应 降 低 1ml/min.100g 脑组织。
2
控制性降压在麻醉中应用的主要目的
减少手术失血
术野清晰
病人安全性增加
减少手术输血
血液得到保护
控制性降压在麻醉中的应用
3
本章主要讨论内容
◆ 控制性降压的理论基础 ◆ 血压降低对器官血流与功能的影响 ◆ 控制性降压的适应证和禁忌证 ◆ 控制性降压的方法、监测及管理 ◆ 控制性低血压的并发症
控制性降压在麻醉中的应用
控制性降压在麻醉中的应用
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泊萧叶定律和欧姆定律表明：对一个器 官来说，如果血管的长度和血液粘滞度不 变，则器官的血流量取决于该器官血管的 口径，这是实施控制性低血压的重要理论 基础。
控制性降压在麻醉中的应用
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当阻力血管口径增大时，血流阻力降低，血流量增 多；当阻力血管口径缩小时，血流阻力增大，器官血 流量减少。
控制性降压在麻醉中的应用
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肾脏
◆ 肾血流有相当程度的自动调节性，收缩压在 80mmHg以上，对肾血流无影响。当降至70mmHg 时，肾小球滤过率将不能维持，尿量可能减少。 ◆ 在肾病病人实施控制性降压中，如果血压控制 过低，可导致严重的肾功能损害。
控制性降压在麻醉中的应用
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肺
在控制性低血压过程中，肺血管扩张，肺动 脉压降低，如心排血量不足，可引起肺内血流 重新分布，出现通气与血流之间比例失调。
在控制性降压时，尽管血压明显降低，但由于阻力 血管口径增大，血流阻力降低，仍可维持器官血液灌 流量不变。
控制性降压在麻醉中的应用
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二、血容量对血压和器官 血流量的影响
控制性降压在麻醉中的应用
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人体总血量分布图
动脉系20%
微循环10%
静脉系 70%
静脉系统又称容量血管系统，通过调节静脉血管张
力调节回心血量，是控制性降压的重要措施。