颅脑损伤课件

(1)诊断要点
• A 、意识障碍<30 分钟 • B 、逆行性健忘 • C 、头痛、头晕、怕嗓音 • D 、无阳性体征
(2)治疗原则
• 卧床休息一周 • 镇静剂
2.脑挫裂伤
脑挫裂伤是一种严重的脑组织、神经和血管器质性 损伤。
脑挫伤：损伤轻、软脑膜完整 脑裂伤：软脑膜、血管和脑组织同时破裂，外伤性 蛛网膜下腔出血 脑表面的挫裂伤多在暴力打击的部位和对冲的部位， 以额、颞前端和底部为多。 脑组织在颅腔内的滑动及碰撞。 脑实质内的挫裂伤：脑组织的变形和剪性应力；见 于不同介质的结构之间，并以挫伤及点状出血为主。
受伤机制:
1、直接损伤 • 加速性损伤 • 减速性损伤 (对冲性损伤) • 挤压伤
2、间接损伤 • 传递性损伤 • 挥鞭样损伤 • 胸部挤压伤
2.损伤机理
• 1.颅骨变形或骨折作用 • 2. 脑组织移位作用
着力点同侧（冲击伤 ） 着力点对侧 (对冲伤) 旋转运动 • 3.颅内血管损伤：骨折、磨擦撕破 • 4.颅神经损伤：神经孔骨折、牵拉撕断
急性硬膜下血肿
慢性硬膜下血肿
1、3w以后 2、病程长 3、慢性颅内压增高及局限性症 状出现
慢性硬膜下血肿
3、脑内血肿
脑内血肿 （对冲伤）
着力点
诊 断：
1. 临床表现 意识 清醒， 嗜睡，朦胧，浅昏迷，昏迷深 昏迷及意识的进行性发展 瞳孔变化 前后比较 生命体征改变 BP 增高， HR 变慢 神经系统改变 有无复合性外伤
• 按血肿形成时间分为
特急性血肿<3h 急性血肿<3d 亚急性血肿<3w 慢性血肿>3w
（1）硬膜外血肿
• 血肿位于颅骨与硬脑膜之间
出血来源: 1.脑膜中动脉 2.静脉窦 3.板障静脉
急性硬膜外血肿 板障静脉
脑膜中动脉
临床特点
• 常伴颅骨骨折、局部头皮可见外
伤痕迹
• 中间清醒期 • ICP 升高 • 肢体瘫痪 • CT为梭形高密度阴影
凹 陷 性 骨 折 手 术 示 意 图
凹 陷 性 骨 折 手 术 示 意 图
脑损伤
一、分类： 按伤后脑组织与外界相通与否而分：
1. 开放性脑损伤(open brain injury) 2. 闭合性脑损伤(closed brain injury)
二、原发性脑损伤与继发性脑损伤
原发性脑损伤(primary brain inury)(伤后立即发生的脑损伤)
有鼻出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）； 2 骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破 裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜 完整时经耳咽管鼻腔流出；3 面听 神经（Ⅲ-Ⅷ颅神经）易受损；4 颈 内动脉海锦窦漏中颅窝骨折临床最 常见；
骨折波及破裂孔时常导致致命
性的大出血。
颅后窝骨折
(fracture of posterior fossa)
皮下血肿
(1)头皮表层与帽状腱 膜之间，血肿范围 局限，痛苦剧烈
(2)周围软组织水肿明 显
(3)血肿中心触之有凹 陷感，易与凹陷骨 折混淆，需头颅X线 摄片检查才能明确
。
帽状腱膜下血肿
(1)位于帽状腱膜和骨 膜之间
(2)血肿波动明显，痛 苦轻
(3)血肿范围广泛，含 血量可多达数百毫 升，小儿及体弱者 可致休克
凹陷骨折(depressed fracture) 与外界是否相通：开放性骨折 (open fracture)
闭合性骨折(closed fracture)
（二）线形骨折
1.注意点
• 骨折线通过血管可导致颅内血肿 • 通过气窦可导致颅内积气，属开放骨折 • 累及颅神经孔可致颅神经损伤 • 骨折出血可渗至附近皮下或粘膜下 • 若脑膜同时破裂，出现脑脊液漏，属开放
骨膜下血肿
(1)原因 a:新生儿产伤 b:婴幼儿乒乓球样凹陷骨折 c:成人颅骨线形骨折
(2)位于骨膜与颅骨之间，局 限一颅骨范围，骨缝为界
(3)张力高，压痛 (4)常伴颅骨骨折
头皮血肿诊断要点
类型
部位
质感
范围
皮下血肿 皮下组织层
帽状腱膜下 帽状腱膜与
血肿
骨膜间
骨膜下血肿
骨膜与颅骨 之间
较硬， 无波动 较软， 有波动
(4)严重者抗休克
三.头皮撕脱伤 (scalp avulsion)
• 头皮受到强烈牵扯、自帽状腱膜下层或 骨膜下撕脱
• 损伤重，出血多，易发生休克
急救
• 无菌敷料覆盖，加压包扎 • 撕脱的头皮包好备用 • 争取在12小时内清创
治疗
• 血管吻合，头皮再植 • 将撕脱的头皮作成全厚或中厚皮片再植 • 带血管的大网膜覆盖创面，肉芽生长后植皮 • 在颅骨上钻孔，待肉芽生长后植皮
脑挫裂伤
诊断：
1、明确的头部外伤史； 2、意识障碍较严重，昏迷的时间较长，
>30分钟(部分静脉出血) 3、意识恢复后头痛、呕吐等较严重 4、并发脑水肿及血肿—脑疝 5、脑脊液呈血性改变 6、主要生命体征及神经系统有异常发现
处理: 注意颅内继发性血肿
治疗原则
非手术治疗为主。 减少脑损伤后的一系列病理生理反应。 观察颅内有无继发血肿。 维持机体内外环境的生理平衡及预防各种 合并症。 颅内有继发性血肿或颅内高压出现脑疝应 立即手术。
（四）诊断
• 普通X线片可显示骨折线、颅内积气 • 颅底骨折仅30％~50％能显示骨折线 • CT扫描
（五）治疗
1.线状骨折
观察有无脑损伤、脑脊液漏、颅神经损伤等 合并脑脊液漏时 1.早期应用抗生素及TAT 2.禁止用棉球堵塞鼻腔或外耳道，防逆行感 染 3.禁止冲洗鼻腔或外耳道 4.禁止用力咳嗽，擤鼻
3. 原发性脑干伤
(primary brain stem injury) 4. 弥散性轴索损伤
继发脑水肿。
(diffuse dxonal injury) DAI
5. 下丘脑损伤(hypothalamus injury )
Hale Waihona Puke Baidu 三、闭合性脑损伤
(Closed Craniocerebral injury)
闭合性颅脑损伤是指硬脑膜仍属完 整的颅脑损伤，虽然头皮和颅骨已有开 放性创口，但颅腔内容物并未与外界交 界，故而仍称为闭合性颅脑损伤。更确 切地讲，应当是闭合性脑损伤，因为归 属于颅部的头皮和颅骨，可以有开放伤 。
张力高
局限 广泛 不超过颅缝
治疗
1. 血肿小，1-2周可自行吸收 2. 血肿大，无菌条件下穿刺抽出积血，加压包扎；1-2
天后可以再次穿刺。疑有大血管破裂，切开结扎血管 止血 3. 注意有无颅骨、脑组织损伤，可行CT、X片 4. 注意有无凝血障碍，(血友病，血小板减少)，行凝血 机制检查 注意：
忌用强力加压包扎，防止血液经骨缝流进颅内，引 起硬膜外血肿
1、直接损伤
加速性损伤 减速性损伤 (对冲性损伤) 挤压伤
加速性损伤
减速性损伤
脑对冲伤机理
挤压伤
2、间接损伤
传递性损伤 挥鞭样损伤 胸部挤压伤
挥鞭样损伤机理
胸内压力突然增高 声门关闭
上腔静脉压力增高 上半身包括脑的毛细血管破裂出血
胸部挤压性脑损伤 （创伤性窒息）
1.脑震荡
• 无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下 可见神经组织结构紊乱
• 颅脑损伤（head injury）指外界暴力 作用于头部引起的损 伤。包括头部软组织 损伤、颅骨骨折和脑 损伤。其中脑损伤后 果严重，应特别警惕
•
病因常见于意外
交通事故、自然灾害、
工伤或火器操作
颅脑损伤特点
1.发生率高10-20%•
三 高
2.死亡率高30-50%
一
3.伤残率高34%
快
4.病情发展快
“一早三禁” 5.禁止腰穿
2 颅底骨折的手术指征
视神经管骨折视力减退，疑为骨折 片压迫视神经，应在12小时内行视神经 管探查减压；
脑脊液漏＞1月未停止者，可考虑手 术修补漏口。
3.凹陷骨折
• 合并脑损伤应急诊手术 • 神经定位体征偏瘫、癫痫等应手术 • 深度超过1cm者，可考虑择期手术 • 位于大静脉窦处，如无体征，不宜手术 • 开放骨折：取除碎骨 • 凹陷面积大引起颅内高压
重型：（指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血 肿）
(1)病理
脑组织有实质性损伤 点片状出血、水肿和 坏死 脑水肿：3-7天；脑 疝 消退 瘢痕、囊肿、硬脑膜 粘连（癫痫的病因）
(2)表现
• 昏迷：绝大多数在半小时以上 • ICP增高：恶心，呕吐，头痛 • 生命体征改变： • 精神症状： • 脑膜刺激症： • 定位症状：偏瘫，失语等 • CT扫描有出血、水肿征象
（2）硬脑膜下血肿
• 血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间
• 分急性和慢性硬脑膜下血肿
2、硬膜下血肿
急性
头部外伤后< 3天
亚急性
头部外伤后3天－－3周以内
慢性
3周以后
出血来源主要是脑皮质血管。
急性硬膜下血肿
1、头部外伤在脑挫裂基础上血肿进一步增大 2、出现急性颅内压力增高－－脑疝 3、出血来源:脑皮质血管、静脉回流入窦处
高渗性溶液降低颅内压 镇静剂控制挣扎躁动 中枢性高热 防治上消化道溃疡、出血 抗生素预防感染 皮质激素 高压氧 做好手术前的一切准备
手术治疗
针对颅内血肿和脑水肿 常用方方法有： 血肿清除术 钻孔引流术 去骨瓣减压术 脑室引流术
4.颅内血肿
• 按解剖部位分为
硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿 脑内血肿 多发性血肿
性脑损伤
颅前窝骨折 (fracture of anterior fossa)
常累及眶顶及筛骨; 常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅 内积气； 球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊猫 眼”征）； 损伤嗅、视神经 。
颅中窝骨折示意图
颅中窝骨折
(fracture of middle fossa)
1骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，
四、颅骨损伤
• 提示暴力较重，合并脑损伤可能性较高
（一）颅骨骨折分类
颅骨骨折 (skull fracture) 可单独存在，也可合并有脑损伤 分类： 部位： 颅盖骨折(fracture of skull vault)
颅底骨折(fracture of skull base) 形态： 线性骨折(linear fracture )
骨折累及颞骨岩部后外 侧 时 ， 伤 后 1—2 日 出 现 乳 突 部皮下瘀血斑，又称Battle征。
骨折在基底部，有枕下淤 血肿胀。
骨折在枕骨大孔处可有后
组颅神经的损害。
颅前窝骨折的表现
• 颅后窝骨折的 表现
（三）凹陷骨折
• 见于颅盖骨折 • 成人多为粉碎性骨折，幼儿可呈“乒乓球凹陷
样骨折
2.头颅超声 3.头颅X摄片 4.头颅CT MRI
ＧＣＳＳ
Glasgow coma scale score
1
按伤情轻重分类（国内修订）：
轻型：（指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）1）昏迷0-30分 钟；2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状；3）神经系统和脑脊液 检查无明显改变。
中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及SAH，无脑受压） 1）昏迷在12小时以内；2）有轻度神经系统阳性体征；3）体温、 呼吸、脉搏、血压有轻度改变。
二 头皮裂伤 (scalp laceration)
原因：锐器伤（割裂伤）、钝器伤(挫裂伤）
注意：(1)有无失血性休克 (2)有无异物、骨折或骨折片、脑组织、脑脊液外溢
处理：原则 压迫止血、清创缝合、预防感染、促进创口愈合。 (1)及早清创（允许24小时） (2)预防破伤风 (TAT) (3)抗生素预防感染
非手术治疗（一般处理）
1.平卧头转向一侧，保持气道通畅，间断给氧 。
2.同时应抬高床头15～30°；以利于颅内静脉 回流、降低颅压。
3.短期内（3～5天）不能清醒时，宜早行气管 切
4.每日出入量应保持平衡，
5.若病人于3～4天后仍不能进食时，可放置鼻 饲管，给予流质饮食，维持每日热能及营养 。
非手术治疗（特殊处理）
颅脑损伤的分类
头皮损伤: 头皮血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤
颅骨损伤 脑损伤
颅脑损伤常与身体其他部分的损 伤复合存在。称为多处伤。
一、头皮损伤
1.头皮血肿 皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿
2.头皮裂伤 3.头皮撕脱伤
1.头皮血肿
(Scalp hematoma)
皮下血肿 (subcutaneous hematoma) 帽状腱膜下血肿 (subgaleal hematoma) 骨膜下血肿 (subperiosteal hematoma)
继发性脑损伤( secondary brain injury)( 伤后一定时间出现的脑受损病变)
1. 脑震荡(cerebral concussion)
1. 脑水肿(brain edema)
2. 脑挫裂伤
2. 颅内血肿
(cerebral contusion and caceration)
(intracranial hematoma)