医学影像科质量与安全管理指标统计分析表
医学影像科工作指标及管理要求.()
医学影像科工作指标及管理要求（100分）应得实得项目及要求评分标准分分①医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，缺一项扣0.5分。
1 医学影像科通过医疗机②提供医学影像服务项目与医院功能任务一致，构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，能满足临床需要；X 线摄影、超声检查提供 24 取得《放射诊疗许可证》， 5 小时×7 天的急诊检查服务，做不到一项扣0.5提供诊疗服务满足临床需分。
要。
④有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，缺一项扣0.5分。
⑤各类影像检查无统一编码，未实现患者一人一个唯一编码管理，扣0.5分。
①医技人员配备符合相关规范，满足工作需要， 2 根据医院规模和任务配各级各类人员具有相应资质和执业资格，缺一项备医疗技术人员，人员梯队扣0.5分。
2 结构合理。
②根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，各专业组设臵合理，人员梯队结构合理。
①科室未制定紧急意外抢救预案，无必要的紧急意外抢救用的药品器材，各扣0.5分。
②科室人员未经过相关培训，不熟悉紧急意外抢 3 科室有必要的紧急意外救预案流程，不具备紧急抢救能力一人次扣0.5抢救用的药品器材，相关人分。
员具备紧急抢救能力，有与③未建立与临床科室紧急呼救与支援的机制与 5 临床科室紧急呼救与支援流程，扣0.5分。
的机制与流程。
④科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证，患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论，做不到一项扣0.5分。
①建立各项规章制度和技术操作规范，建立科室各级各类人员岗位职责，有质量控制指标，缺一项扣0.5分。
4 建立健全各项规章制度②科室员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，和技术操作规范，落实岗位掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守 5 职责，开展质量控制。
医技科室质控自查记录本 影像
医技科室质量与安全记录本
科室医学影像科
科主任钱彬
年度2016
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
科室质量与安全管理小组名单
科室质量小组管理职责：
1、在科主任的领导下，负责建立科室质量与安全管理小组活动计划
2、负责制定科室质量与安全管理目标
3、负责建立科室质量管理体系并组织落实
4、每个月对本科室进行不少于一次的质量与安全检查，召开会议对相关控制指标进行分析，提出整改意见并在全科进行通报。
注：一人至少负责一项，如有更换，及时在姓名栏注明，并标明时间。
科室质量与安全管理目标
科室质量与安全管理目标2016年1月自查
科室质量与安全管理目标2016年2月自查
科室质量与安全管理目标2016年3月自查
科室质量与安全管理目标2016年4月自查
科室质量与安全管理目标2016年5月自查
科室质量与安全管理目标2016年6月自查
科室质量与安全管理目标2016年7月自查
科室质量与安全管理目标2016年8月自查
科室质量与安全管理目标2016年9月自查
科室质量与安全管理目标2016年10月自查
科室质量与安全管理目标2016年11月自查
科室质量与安全管理目标2016年12月自查
2016年业务培训记录表
填表说明：本表为科室培训课程，每月2次；2016年医疗安全教育记录表
第1季度质量与安全自查总结分析本季度自查发现的问题汇总：
整改措施：
整改措施落实追踪：
质控医生签名：日期：
年度质量与安全自查总结分析。
影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准
影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准
一、质量管理相关目标及相关评价指标
(一）质量管理相关目标
1.贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。
2。
专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。
3.执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访,定期进行质量评价。
4。
保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范,严格审核制度.
5。
环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。
6。
患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。
（二）评价指标:
1.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时.
2. CT检查阳性率≥70％。
3。
MRI检查阳性率≥70％。
4。
大型X光机检查阳性率≥70%.
5.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。
(三)影像科质量考核标准。
医院医疗质量及安全控制指标
附件一：医院医疗质量与安全控制指标一、所有科室：安全指标（一）医嘱合格率≥95%；处方合格率99%；（二）危急值报告、登记、处置率：100%；（三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。
（四）不良事件上报率：100%。
（五）传染病漏报率0。
（六）患者满意度≥95%。
二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及时率100%。
三、临床科室：（一）门诊病历合格率≥95%（二）甲级病案率＞90%；无丙级病案；（三）平均住院日1.医院：住院患者平均住院日≤8.50日；2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标（见附表一）；（四）住院时间超30日患者例数；（五）出入院诊断符合率≥95%；（六）治愈好转率≥95%；（七）床位使用率≤93%；（八）在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。
（九）手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。
（十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。
（十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%。
（十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发）（十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（另行下发）（十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。
（十五）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%：（十六）药品收入占业务收入比例≤42%；（十七）病案首页主要诊断正确率达100%；（十八）出院病历3天回归率≥90%；（十九）“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%；（二十）抢救成功率≥80%；（二十一）输血治疗知情同意书签署率 100%。
（二十二）输血合格率≥95%；四、临床路径与单病种质量管理：（一）医院开展7个病种临床路径管理；（二）医院开展6个单病种质量管理；（三）临床路径入组率较前升高；入组完成率≥70%；五、麻醉质量与安全指标：（一）麻醉工作量：各种麻醉例数。
影像科质量管理记录册
南召县人民医院医学影像科医疗质量管理记录册科室 _____影像科_____科主任 _____马庆龙_____年度 _____2018_____科室管理记录册目录1、科室人员基本情况2、管理小组名单3、科室质量管理目标4、科室安全管理目标5、科研、教学、新业务管理目标6、科室工作管理质量计划6、1-12月份医疗质量自查评分记录、医疗质量与安全总体评价及改进7、科研及新技术项目开展情况记录8、科室工作质量目标完成情况统计9、科室“三基”培训课程表10、科室“三基”培训季度总结11、科室季度医疗安全教育记录12、论文（杂志及会议）登记13、年终管理工作总结科室人员基本情况科室人员基本情况科室质量与安全管理小组名单科室质量小组管理职责：1、在科主任的领导下，负责建立科室质量管理小组活动计划2、负责制定科室质量与安全管理目标3、负责建立科室医疗质量和病案质量管理体系并组织落实科室质量管理目标科室安全管理目标科研、教学、新业务管理目标2018年科室质量管理工作计划一月份影像科医疗质量自查评分记录一月份影像科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：二月份影像科医疗质量自查评分记录二月份影像科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：三月份影像科医疗质量自查评分记录三月份影像科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：四月份影像科医疗质量自查评分记录四月份影像科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：五月份影像科医疗质量自查评分记录五月份影像科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：六月份影像科医疗质量自查评分记录六月份影像科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：七月份影像科医疗质量自查评分记录七月份影像科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：八月份影像科医疗质量自查评分记录八月份影像科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：九月份影像科医疗质量自查评分记录九月份影像科质量自查情况分析评价及整改意见。
医院医疗质量与安全控制指标
医院医疗质量与安全控制指标Revised at 16:25 am on June 10, 2019医院医疗质量与安全控制指标一、所有科室：安全指标一医嘱合格率≥95%；处方合格率99%；二危急值报告、登记、处置率：100%；三每年医疗安全不良事件或隐患报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件;四不良事件上报率：100%;五传染病漏报率0;六患者满意度≥95%;二、缺陷登记处理规范,每季度投诉发生次数不得超过3次,投诉及纠纷处理及时率100%;三、临床科室一门诊病历合格率≥95%二甲级病案率＞90%；无丙级病案；三平均住院日1.医院：住院患者平均住院日≤日；2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标见附表一；四住院时间超30日患者例数；五出入院诊断符合率≥95%；六治愈好转率≥95%；七床位使用率≤93%；八在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%;九手术知情同意书签署规范,内容完整,合格率100%;十门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%;十一急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%;十二住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标另行下发十三抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标另行下发十四接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%;十五I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%：十六药品收入占业务收入比例≤42%；十七病案首页主要诊断正确率达100%；十八出院病历3天回归率≥90%；十九“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%；二十抢救成功率≥80%；二十一输血治疗知情同意书签署率100%;二十二输血合格率≥95%；四、临床路径与单病种质量管理：一医院开展7个病种临床路径管理；二临床路径病例入组率≧50%；三临床路径入组率较前升高；入组完成率≥70%；五、麻醉质量与安全指标：一麻醉工作量：各种麻醉例数;心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等;二严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分大于4分的例数等;三各类术后患者自控镇痛例数PCA;六、ICU质量与安全指标:抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎VAP的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等;七、急诊科质量与安全指标：1.急救设备完好率100%；2.急诊留观时间≤72小时；3.统计数据：1接受急诊诊疗总例数与死亡的例数；2进入急诊抢救室总人数与死亡例数；3急诊分诊与急诊就诊患者例数之比；4严重外伤颅、胸、腹腔内大出血,其它威胁生命需紧急手术手术在30分钟内到达手术室的比率；5实施患者病情严重程度评估分级之各级的例数；6急诊患者中收入住院例数与比例；7急诊住院占全院住院比例;八、药剂科质量与安全指标：一处方合格率99%；二定期对药库、药房药品质量进行抽检,合格率达%；三抗菌药物品种原则上不超过35种；四住院患者抗菌药物使用率不超过60%;五门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%;六急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%;七抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下;八抗菌药物占西药出库总金额比重：逐渐降低;九、检验科质量与安全指标：一临检常规项目≤30分钟出报告;生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告;微生物常规项目≤4个工作日;二急诊检验报告时间：临检项目≤30分钟出报告,生化、免疫项目≤2小时出报告;三特殊项目的检测,原则上不应超过2周时间；四检验报告合格率≥95%；五标本合格率≥95%；六仪器设备规范操作合格率≥95%；七POCT项目比对≥95%；十、输血科质量与安全指标：一血液的出入库记录完整率为100%;二供、受血者血型复查率为100%;三血液有效期内使用率为100%;四临床输血记录合格率和保存完整率为100%；五输血治疗知情同意书签署率100%;六输血治疗合格率≥95%；十一、病理科质量与安全指标：一病理常规诊断报告准确率≥95%；二病理诊断报告在5个工作日内发出≥85%；三细胞病理诊断报告在2个工作日内发出,抽查达到规定要求≥90%;四常规制片应在取材后1～2个工作日内完成;五常规切片的优良率应≥90%;六术中快速病理：单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成；病理诊断报告在30分钟内完成;术中快速病理诊断准确率应≥90%;十二、影像科质量与安全指标：一大型X线设备检查阳性率≥50%,二CT检查阳性率≥60%;三彩超：阳性率≥55%；四设备运行完好率≥95%；五医学影像诊断与手术后符合率统计与分析,符合率≥90%;十三、血液净化科质量与安全指标：1血液透析机台数/专职医师/专职护士;2年度血液透析简称“血透”总例数;3年度血透治疗总例次普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次;4年度维持血透患者透析1年内死亡率;5年度血透中严重可能严重危及患者生命并发症发生例次;6年度可复用透析器复用率与平均复用次数;7年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳病例数;8年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数;9年度维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数;10年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次;11年度血压控制透析间期血压90/60～150/90mmHg例数;12年度平均每名患者透析时间例数;13年度患者主观舒适度评价;14年度腹膜透析例次;十四、中医质量与安全指标：一中医临床科室病床使用率≥85%,二病房中医治疗率≥70%,三甲级病案率≥90%;十五、康复科质量与安全指标：一康复治疗有效率≥90%；二年技术差错率≤1%；三病历和诊疗记录书写合格率≥90%；四住院患者康复功能评定率>98%；五设备完好率＞90%；六平均住院日≤30天;十六、护理质量与安全指标：一、基础护理合格率≥95%；二、分级护理合格率≥90%；三、急救物品完好率100%；四、护理文书书写合格率≥95%；五、护理核心制度知晓率100%；六、病人对护理工作的满意度≥95%；七、护理技术操作合格率100%；八、“三基”考核合格率100%；九、护理差错发生率“0”；十、压疮发生率“0”；十一、健康宣教覆盖率100%；十二、优质护理服务覆盖率≥50%；十三、病区管理合格率100%;十七、院感质量与安全指标：一、医院感染监控率为100%二、医院感染现患率≤10%,实查率≥96%,医院感染率≤8%三、医院感染漏报率≤20%四、清洁手术切口感染率≤%；五、无医院感染流行和暴发,暴发报告流程与处置预案知晓率100%；六、住院患者抗菌药物使用率≤60%；七、Ⅰ类切口抗菌药物使用率≤30%；八、限制使用级抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率≥50%九、特殊使用级抗菌药物治疗钱微生物检验标本送检率≥80；十、多重耐药知晓率与预防控制执行率100%；十一、医务人员手卫生知晓率100%；十二、洗手正确率≥90%十三、手卫生依从性≥70%十四、一人一针一管执行率100%十五、灭菌合格率100%十六、消毒灭菌效果按规定进行监测,合格率100%十七、在职医务人员培训≥6学时/年,新进人员岗前培训≥3学时;。
放射(CT)科室质量与安全管理统计分析表(月质控)
7
仪器保养与维修
a、仪器定期保养（次/月）
保养日期
保养内容
保养人
b、仪器维修（次/月）
次/月
故障日期
维修日期
ห้องสมุดไป่ตู้故障原因
验收人
8
不良事件
积极上报不良事件，做好内容记录。（份/月）
份/月
发生日期
姓名
性别
年龄
科室
上报日期
上报人
9
工作量统计
项目
阳性率
（12月）人次
（1月）人次
X线
CT
体检
乳腺钼靶
透视
造影
10
科室分析指标变化趋势意见
11
存在
问题
12
原因
分析
13
整改
措施
科主任签字：年月日
14
质控组
人员
张德懋张玲珍王建芳牛红梅杨志美武晓东冀丽萍李秀花来静
魏鑫
15
反馈
意见
（此栏格式固定/医务科填写）医务科主任签字：年月日
16
效果
评价
（此栏格式固定/医务科填写）医务科主任签字：年月日
图像清晰度
放射体位投照准确度
图像信息与检查申请单一致率（%）
3
诊断报告 质量
诊断报告单签发准时率（%）
诊断报告单内容完整、描述科学率（%）
诊断报告结论与临床诊断符合率（%）
诊断报告及时，急诊半小时内，普通1小时，书写内容全面
诊断报告签名要符合要求，及时保存，有审核医师签名。
不合格胶片，严格把关，不符合要求不出报告
医学影像诊断与手术后符合率≥90%
4
放射科质量与安全管理指标统计分析表
质控员（签名）：
填表日期：
年
月
日
1
科室运行
急救、生命支持类物品完好率 仪器设备的日常使用维护执行率 医学影像诊断与手术后符合率 影像报告误诊率
： 目标值：≤3 ： 目标值：100%
影像科每月疑难病例分析与读片会执行率 3 医疗质量 管理 报告单规范率 危急值通报及时率 ： 目标值：100% ： 目标值： 100%
医疗安全不良事件原因分析执行率 六大病种急诊绿色通道执行率及规范率 X线检查阳性率 4 医院感染 控制指标 手卫生依从性 手卫生洗手正确率 ：目标值：60% ： 目标值：≥95%
放射科质量与安全管理指标统计分析表 （ 月份）
序号 总收入： 科室支出： 消防器材完好率 2 设备仪器 管理 抢救车管理规范率 指标内容 元， 去年同期收入： 元，去年同期支出： ； 目标值：100% ； 目标值：100% ； 目标值：100% ； 目标值：100% ； 目标值：≥90% 元 元 与同期比 变化趋势
ห้องสมุดไป่ตู้： 目标值：100% ： 目标值：100%
： 目标值：≥95% ： 目标值：≥90%
5
其他指标
临床科室医务人员对本科室服务满意度
分析及整改措施： 本月科室质量与安全管理指标中超标的指标有： 内。 1、 指标分析 存在问题： 改进措施： 2、 指标分析 存在问题： 改进措施：
其他指标均控制在核定标准
科主任(签名)：
放射科质量控制记录单
放射科质量控制记录单标题：放射科质量控制记录单引言概述：放射科质量控制记录单是放射科室进行质量管理的重要工具之一。
通过记录和分析各项质量控制指标，可以及时发现问题，改进工作流程，确保放射科的工作质量和安全性。
本文将从五个方面详细阐述放射科质量控制记录单的内容和作用。
一、质量控制指标1.1 放射剂量控制1.2 影像质量控制1.3 设备性能控制二、记录单的填写要点2.1 基本信息填写2.2 质量控制指标记录2.3 异常情况记录三、质量控制分析与评估3.1 数据分析方法3.2 质量控制结果评估3.3 问题发现与改进措施四、放射科质量管理体系4.1 目标和指标设定4.2 质量管理流程4.3 质量管理文件和培训五、质量控制记录单的作用与意义5.1 提高放射科工作质量5.2 保障患者安全5.3 促进科研与学术交流一、质量控制指标1.1 放射剂量控制：记录患者接受的辐射剂量，包括暴光剂量和剂量率，以确保患者接受的辐射剂量在安全范围内。
1.2 影像质量控制：记录影像质量参数，如分辨率、对照度、噪声等，以保证影像质量满足临床需求。
1.3 设备性能控制：记录设备的性能指标，如灵敏度、线性度、几何失真等，以确保设备的正常工作状态。
二、记录单的填写要点2.1 基本信息填写：包括患者姓名、性别、年龄、检查日期等，确保记录的准确性和可追溯性。
2.2 质量控制指标记录：按照规定的格式和标准，记录每一个质量控制指标的数值，如剂量值、影像质量参数值等。
2.3 异常情况记录：如发现剂量异常、影像质量问题等，要详细记录异常情况的描述和处理措施。
三、质量控制分析与评估3.1 数据分析方法：采用统计学方法对质量控制数据进行分析，如计算平均值、标准差、变异系数等，以找出数据的规律和异常情况。
3.2 质量控制结果评估：根据质量控制指标的标准要求，对数据进行评估，判断是否符合质量要求，并进行合理的解释和说明。
3.3 问题发现与改进措施：根据分析结果，发现问题并提出改进措施，如调整设备参数、改进工作流程等，以提高工作质量和效率。
医疗质量和安全监测指标汇总表
医疗质量和安全监测指标汇总表医疗质量和安全监测指标汇总填报日期: 本次数据采集的时间段为年月日至年月日。
一、住院患者医疗质量指标(一)住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与*一月内再住院例数，重点疾病名称例数死亡例数二周内再住院例数* 一月内再住院例数1. 急性心肌梗塞2. 充血性心力衰竭3. 脑出血和脑梗塞. 创伤性颅脑损伤5. 消化道出血(无并发症)6. 累及身体多个部位的损伤7. 细菌性肺炎(成人、无并发症8. 慢性阻塞性肺疾病9. 糖尿病伴短期与长期并发症10.结节性甲状腺肿11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12.前列腺增生13.肾功能衰竭14.败血症(成人)15.高血压病(成人)16.急性胰腺炎17.恶性肿瘤术后化疗18.恶性肿瘤维持性化学治疗* 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。
** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。
(二)住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数总例数死亡例数术后非预期的重返手术室再手术例数1.甲状腺切除术2.半月板摘除术3.子宫摘除术4.剖宫产术5.腹股沟斜疝修补术6.阑尾切除术7.乳腺手术* 这18种手术的具体ICD-9-CM-3编码请参照所下发的评审标准中相关章节。
（三）麻醉监测指标麻醉总例数1.麻醉总例数2.由麻醉医师实施镇痛治疗数3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数4.麻醉复苏管理数5.麻醉非预期的相关例数6.麻醉分级（ASA病情分级）管理例数(四)手术并发症与患者安全类指标10手术并发症与患者安全类指标并发症与安全事件发生率(%)* 严重程度1. 住院患者压疮2..医院内跌倒/坠床3.择期手术并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率4.产伤发生率5.因用药错误导致患者死亡率6. 输血/输液反应7.手术过程中异物遗留发生率8.医源性气胸9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤(第二诊断)* 在计算手术并发症与病人安全事件的发生率时，分子和分母请参照所下发的评审标准中的相关说明。
医疗服务能力与质量安全监测数据统计结果
医务科
可转换感染性疾病床位数占 医院开放床位数的比例
可转换感染性疾病床
位数：56
7.6
手工统计
医务科
表4运行指标（3个指标）
指标名称
2020年
数据来源
责任科室
相关手术科室年手术人次占其出院人次比例
无法统计
医务科
开放床位使用率
77.8
手工统计
医务科
人员支出占业务支出的比重
32.86%
财务报表
财务科
无法统计
医务科
手术患者手术后猝死发生例数和发生率
ICD-10编码：R96.0，R96.1，I46.1的手术出院患者
无法统计
医务科
手术患者手术后呼吸衰竭发生例数和发生率
ICD-10编码：J96.0，J96.1，J96.9的手术出院患者
无法统计
医务科
手术患者手术后生理/代谢紊乱发生例数和发生率ICD-10编码：E89.0至E89.9的手术出院患者
无法统计
医务科
与手术/操作相关感染发生例数和发生率
ICD-10编码：T81.4的手术出院患者
7例0.27%。
杏林医院 感染实时 监控系统 软件
院感科
手术过程中异物遗留发生例数和发生率
ICD-10编码：T815T81.6的手术出院患者
无法统计
医务科
手术患者麻醉并发症发生例数和发生率
ICD-10编码：T88.2至T88.5的手术出院患者
无法统计
医务科
口腔
K11.4,S04.3,S045T81.2的手术出院患者
无法统计
医务科
植入物的并发症（不包括脓毒症）发生例数和发生 率
心脏和 血管
影像学科室考核指标记录表
考核部门：医务科 审核人： 填报人： 考核时间：
指标
分值
考核内容
扣分原因
得分
医疗质量
50
1、医疗质量管理组织与职责（科室人员分工及职责）；
2、年度工作总结及计划；
3、年度医疗质量监控方案，安全小组成员，岗位职责，安全指标、监测指标及活动记录；医疗质量改进方案（质量安全分析会）；
4．每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。
5．诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。
科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。
学习沟通
20
采用多种形式，开展图像质量评价活动。
20
每月至少主动与2-3个科30
危急值管理，遵守传染病登记报告制度，疫情登记规范完整。疫情报告及时、准确、完整。
应急预案
30
科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
合计
270
不良事件上报管理；
疑难病例
40
1.有重点病例随访与反馈相关制度。
2．有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。
3．疑难病例分析与读片会由科主任或副主任医师以上人员主持。有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员
工作量
40
1.根据工作方案，开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。
2．有大型影像设备检查阳性率统计与分析，大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%，
ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%，
3．有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%
医学影像科质量与安全管理(小组、分组、制度、职责及具体实施方案)
医学影像科质量与安全管理工作制度1.科室设置质量与安全管理小组，科室质量与安全管理小组在医院质量与安全管理委员会的领导和指导下开展工作，对科室内医疗、护理、院感及各种非医疗等质量和安全管理工作实施连续性监控、管理。
2.科室质量与安全管理小组组长为科室主任，副组长科室副主任，成员包括骨干医师、骨干技师和护理组长，各成员分工及职责明确。
3.科室质量与安全管理小组下设医疗质量管理小组、报告质量评价小组、图像质量评价小组、应急管理小组、设备管理小组、辐射安全管理小组、院染管理小组、药品（耗材）进销存管理小组。
各小组负责对科室各项核心制度执行情况，日常医疗、护理、院感等工作，医疗、护理文书书写，医疗及护理业务指标完成情况，各种安全不良事件，医疗器械及耗材使用，医疗纠纷隐患，危化品管理等进行日常督查、管理，并做好相关记录，发现问题及时整改，并按相关规定及时上报相关职能部门。
4.各小组每月至少召开一次小组工作会议，对科室质量管理及安全情况进行分析、评价，针对存在问题制定整改措施，并对整改情况进行复查、评价。
5.及时认真完成相关职能部门布置的各项工作；督促、落实医院各专项管理委员会及相关职能部门对本科提出的质量与安全整改意见；按要求定期填报各种质控表及有关数据信息。
6.对科内发生缺陷、差错、纠纷、事故的责任人，按相关规定及时处理，必要时召开科务会进行通报，防止类似情况重复发生。
（一）医疗质量管理小组（日常工作具体负责人—）组长：副组长:组员：（二）报告质量评价小组（日常工作具体负责人—）组长：副组长:组员：（三）图像质量评价小组（日常工作具体负责人—）组长：副组长:组员：（四）应急管理小组（日常工作具体负责人—）组长：副组长：组员：（五）辐射安全管理小组（日常工作具体负责人—）组长：副组长:组员：（六）设备管理小组（日常工作具体负责人—）组长：副组长:组员：（七）院感管理小组（日常工作具体负责人—）组长：副组长:组员：（十）药品（耗材）进销存管理小组（日常工作具体负责人—）组长：副组长:组员：广东医科大学附属第二医院医学影像科年月修订质量与安全管理小组经科室全体人员充分酝酿，科务会讨论，民主选举下列人员组成广东医科大学附属第二医院医学影像科质量与安全管理小组；该小组下设医疗质量管理小组、报告质量评价小组、图像质量评价小组、应急管理小组、设备管理小组、辐射安全管理小组、院染管理小组、药品（耗材）进销存管理小组；各小组依职履行科室质量与安全管理相应职责。
医学影像质量安全管理与持续改进评价标准表模板
②员工对《条例》内容不了解
③医护人员不掌握紧急封存反应标本的程序
④未制定“医疗差错及事故报告处理制度”
⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序
⑥未建立医疗差错及事故登记本
⑦医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分
⑧未登记、讨论发生的差错事故
⑨缺保护患者隐私的制度或落实不到位
①缺全员培训计划
②缺业务学习年度计划
③员工对总体质量监控指标与持续改进的措施
④缺培训记录
1
1
1
1
5
4、制定专业人员的继续教育计划，做到知识不断更新。诊断医师具备本科以上学历，开展新技术新业务要进行事先培训，有代表科室特色及水平的技术项目。有本科工作统一数据资料，有与院外先进水平比较的项目
①无人员知识更新继续教育内容
⑩甲片率、废片率、阳性率等指标每项不达标扣0.5分
1
2
1
1.5
1.5
1.5
1.5
1
1
2
5
5、有临床随访、下临床科室征求意见的制度，有为 临床提供咨询服务制度。有临床对医学影像服务项目质量的评价记录。科主任与各专业负责人、临床医师密切联系，定期召开影像诊断与临床病例讨论会，有记录。
①缺临床随访、下临床科室征求意见的制度
②缺乏代表科室特色及水平的技术项目
③缺本科工作统计数据资料
④无与院外先进水平比较的诊治项目
⑤新技术新业务未进行事先培训
⑥诊断医师学历不符合要求
1
1
1
0.5
1
0.5
二、
工作
规范
（50）
5
1、有常规、急诊的医学影像专业检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，专业设置及设备能够满足临床工作需要
医学影像科质量与安全管理(小组、分组、制度、职责及具体实施方案)
医学影像科质量与安全管理(小组、分组、制度、职责及具体实施方案)医学影像科质量与安全管理工作制度为了保障医疗、护理、院感及各种非医疗等质量和安全管理工作的连续性监控和管理，医学影像科设立了质量与安全管理小组。
该小组在医院质量与安全管理委员会的领导和指导下工作，对科室内的各项工作进行监督和管理。
质量与安全管理小组由科室主任担任组长，科室副主任担任副组长，骨干医师、骨干技师和护理组长担任成员，各成员的分工及职责明确。
为了更好地开展工作，质量与安全管理小组下设医疗质量管理小组、报告质量评价小组、图像质量评价小组、应急管理小组、设备管理小组、辐射安全管理小组、院感管理小组、药品（耗材）进销存管理小组。
各小组负责对科室各项核心制度执行情况、日常医疗、护理、院感等工作、医疗、护理文书书写、医疗及护理业务指标完成情况、各种安全不良事件、医疗器械及耗材使用、医疗纠纷隐患、危化品管理等进行日常督查、管理，并做好相关记录，发现问题及时整改，并按相关规定及时上报相关职能部门。
各小组每月至少召开一次小组工作会议，对科室质量管理及安全情况进行分析、评价，针对存在问题制定整改措施，并对整改情况进行复查、评价。
质量与安全管理小组的成员要及时认真完成相关职能部门布置的各项工作，督促、落实医院各专项管理委员会及相关职能部门对本科提出的质量与安全整改意见，按要求定期填报各种质控表及有关数据信息。
对XXX发生缺陷、差错、纠纷、事故的责任人，质量与安全管理小组要按相关规定及时处理，必要时召开科务会进行通报，防止类似情况重复发生。
医学影像科质量与安全管理小组下设各小组，包括医疗质量管理小组、报告质量评价小组、图像质量评价小组、应急管理小组、设备管理小组、辐射安全管理小组、院感管理小组、药品（耗材）进销存管理小组。
各小组负责管理日常医疗、护理、院感等工作，确保科室各项核心制度得到执行。
同时，对医疗器械及耗材使用、医疗纠纷隐患、危化品管理等进行督查，及时发现问题并整改。
医院医疗质量与安全控制指标
医院医疗质量与安全控制指标一、所有科室：安全指标（一）医嘱合格率≥95%；处方合格率99%；（二）危急值报告、登记、处置率：100%；（三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。
（四）不良事件上报率：100%。
（五）传染病漏报率0。
（六）患者满意度≥95%。
二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及时率100%。
三、临床科室（一）门诊病历合格率≥95%（二）甲级病案率＞90%；无丙级病案；（三）平均住院日1.医院：住院患者平均住院日≤8.50日；2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标（见附表一）；（四）住院时间超30日患者例数；（五）出入院诊断符合率≥95%；（六）治愈好转率≥95%；（七）床位使用率≤93%；（八）在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。
（九）手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。
（十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。
（十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。
（十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发）（十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（另行下发）（十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。
（十五）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%：（十六）药品收入占业务收入比例≤42%；（十七）病案首页主要诊断正确率达100%；（十八）出院病历3天回归率≥90%；（十九）“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%；（二十）抢救成功率≥80%；（二十一）输血治疗知情同意书签署率100%。
（二十二）输血合格率≥95%；四、临床路径与单病种质量管理：（一）医院开展7个病种临床路径管理；（二）临床路径病例入组率≧50%；（三）临床路径入组率较前升高；入组完成率≥70%；五、麻醉质量与安全指标：（一）麻醉工作量：各种麻醉例数。
影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准
影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准
一、质量管理相关目标及相关评价指标
(一）质量管理相关目标
1。
贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。
2。
专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求,满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务.
3。
执行技术操作规范,实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。
4.保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。
5。
环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求.
6.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。
（二）评价指标:
1。
大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。
2。
CT检查阳性率≥70％.
3.MRI检查阳性率≥70％。
4。
大型X光机检查阳性率≥70%.
5。
患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。
（三）影像科质量考核标准。
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医学影像科质量与安全管理指标统计分析表（CT、普放、MRI、超声、内镜、心脑电室）（______科室＿＿月份）序同期比变管理指标目标值号化趋势（1）总收入：________元；去年同期收入________元。
1 科室运行（2）科室支出：________元；去年同期支出________元。
（1）消防器材完好率：________%。
100% （2）抢救车管理规范率：________%。
100% 设备仪器 2 管理（3）急救、生命支持类物品完好率：________%。
100% （4）仪器设备的日常使用维护执率：________%。
100% （1）医学影像诊断与手术后符合率：________%。
≥90% （2）影像报告误诊率：________%。
≤3% （3）影像科每月疑难病例分析与读片会执行率：________%。
100% （4）报告单规范率：________%。
100% （5）危急值通报及时率：________%。
100% 医疗质量 3 （6）医疗安全不良事件原因分析执行率：________%。
100% 管理（7）五大病种急诊绿色通道执行率及规范率：________%。
100% （8）X线检查阳性率：________%。
≥50% （9）CT检查阳性率：________%。
≥70% （10）MRI检查阳性率：________%。
≥70% （11）彩超检查阳性率：________%。
≥70% （1）手卫生依从性：________%。
100% 院感控制 4 指标（2）手卫生洗手正确率：________%。
100% ≥90% 5 其他指标临床科室人员对本科室服务满意度：________%。
分析及整改措施：（主要针对存
在问题或超标指标进行分析）本月科室质量与安全管理指标中超标的指标有______________________其他指标均控制在核定标准内。
1、________指标分析: 存在问题：
改进措施： 2、________指标分析: 存在问题：改进措施：科主任（签名）____________ 质控员（签名）____________ 填表日期：______年______月______日备注：1、此表自2017年6月1日开始使用。
2、数据来源有两种方式：①科室自行统计收集指标②信息中心调取数据。
3、此表每月29日前由科内质控员填写完成，电子版上报质控科，纸质版科室存档。