病例讨论：急性肾功能衰竭

病例讨论：急性肾功能衰竭

解放军总医院急诊科主治医师:武建军

病例1：患者女，35岁。自服10余斤重鲤鱼鱼胆1枚，恶心、呕吐、腹痛、腹泻，伴

腰痛5日，黄疸2日入院。查体：皮肤、巩膜黄染。心、肺无异常发现，腹软，肝肋下 2 cm，压触痛。实验室检查：血钾 5.0 mmol/L，血糖 6.7 mmol/L，血尿素氮(BUN)18.4 mmol/L，血肌酐(Cr)158.6 μmol/L，谷丙转氨酶(GPT)500.10 nmol.s-1.L-1，谷草转氨酶(GOT)1150.23 nmol.s-1.L-1。诊断：鱼胆中毒，急性肾功能衰竭(ARF)。急诊碳酸氢钠透析治疗。

病例2：患者，男，19岁，因左大腿枪击伤后，出现左下肢肿胀，疼痛1周，伴全身

水肿，少尿3日，无尿1日入院。查体：体温37.3 ℃，血压20/12 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，心、肺未见异常，腹水征阳性。左大腿内侧皮肤有 1 cm×1 cm破损，有红色分泌物，大腿

明显肿胀压痛，尿呈茶色。血BUN 40.0 mmol/L,Cr 500.0 μmol/L。诊断：左大腿软组织伤

伴筋膜间隙综合征，ARF。

ARF是常见的急诊危重症，以上2个病例供大家讨论，以便能够对ARF的病因、病理生理、临床表现及诊治有个较完整的认识。例1为鱼胆中毒。鱼胆中的胆酸、鹅去氧胆酸、

牛黄胆酸对细胞膜产生毒性作用，所含组织胺可产生致敏作用。中毒时各脏器毛细血管通透

性增加，肠粘膜脱落，肝、肾淤血，特别是肾脏，肾小管上皮可出现坏死，造成急性肾小管

坏死性肾功能衰竭(肾衰)。治疗除早期洗胃、导泻外，应用激素，纠正酸中毒及支持治疗，

血液透析治疗可缩短病程，改善预后。例2是一例典型的由横纹肌损伤后溶解、大量肌红

蛋白释放入血造成的ARF。肌红蛋白本身即可产生肾毒性，造成肾小管坏死，另外，肌红

蛋白沉淀可阻塞肾小管，使尿量减少。肌红蛋白血中的半衰期为1～3小时，6小时才能全部从血中消失。当尿中或血中肌红蛋白浓度超过 1 g/L时，尿可呈现红色或茶色的肌红蛋白尿。

孟庆义医生:(解放军总医院急诊科副教授)

ARF 是指肾小球滤过率突然减少,肾脏不能充分调节体液的成分和容量。大多患者出现

少尿, 也有的不出现少尿。但无论是否有少尿, 血中BUN 和Cr 水平在几日至几周内出现

进行性升高, 尿液镜检异常。临床表现少尿或无尿, 伴水肿、血压升高等一系列表现。导

致ARF最常见的原因是循环衰竭、休克或缺血。由于肾脏具有调节血压和水、电解质平衡的作用, 如果出现ARF, 那些受血压和电解质变化影响较大的器官功能将受到明显损

害。

ARF 按造成的疾病或原因不同可分为 3 类: 肾前性肾衰。急诊肾前性肾衰或氮质血

症的原因有:恶心、呕吐、腹泻时液体摄入不足或丢失过多;发热、心功能衰竭、利尿剂

使用不当、消化道出血等。老年动脉硬化或本身存在缺血性肾脏疾病, 也极易发生缺血性

肾前性肾衰。[1] 肾后性肾衰。常见的原因有: 前列腺肥大、宫颈癌、前列腺癌或腹膜后

疾病; 神经源性膀胱、输尿道以外压迫性梗阻( 如腹膜后纤维化, 肿物压迫造成梗阻) ; 有些药物结晶体在肾内可造成肾小管梗阻, 如尿酸结晶、草酸结晶, 及无环鸟苷、磺胺、甲氨喋呤、多发性骨髓瘤的轻链蛋白结晶等。肾源性肾衰。按损害部位不同, 可分为肾

小管性、肾间质血管性或肾小球性肾功能不全。肾小管损伤最常见原因是缺血和中毒,肾前性氮质血症持续存在, 也可造成急性肾小管缺血性坏死。如果缺血严重, 特别是发生了微

血管内凝血, 如羊水栓塞、毒蛇咬伤或溶血性尿毒症综合征时, 持续的肾缺血将使肾皮质

发生不可逆损伤。引起肾脏毒性最常见原因是氨基糖甙类抗生素、造影剂、亚铁血红蛋白

及一些化疗药物。急性间质性肾损害引起ARF 常见原因有药物过敏反应, 自身免疫性疾病, 浸润性疾病, 感染性因素如链球菌感染后造成的急性肾小球肾炎也可造成亚急性或急性肾

功能不全。

赵世峰医生: (解放军总医院急诊科医师)

有关ARF 危险因素和病死率的问题, 当患者出现肾前性氮质血症时, 其肾脏更易受到

一些药物的影响, 非固醇类抗炎药如阿斯匹林、消炎痛等, 这类药可造成肾皮质缺血, 使肾毒性药物更易于在肾脏蓄积。已有肾功能不全患者更易受到肾毒性药物、造影剂的影响; 动脉粥样硬化斑块闭塞, 以及血管外科手术的影响也可造成ARF; 糖尿病患者易发展为肾功

能不全, 高胆红素血症患者也易发生急性肾功能不全; 老年人的肾脏储备功能不足, 对急性肾损害的抵抗能力降低,也易发生ARF。ARF 患者的预后, 非少尿型( 尿量≥400 ml/ d) 比少尿型( < 400 ml/ d) 的预后好。20%～60%的ARF 患者需要透析治疗。经透析治疗存活

的患者中, 约25%的患者需长期透析治疗。院内肾前性ARF 患者病死率为7%, 术后

ARF患者的病死率高达80%。尽管透析治疗和ICU 的监护已取得较大进展, 但严重ARF 患者的病死率并未降低,其原因可能是患者患病时的年龄不断地增加, 或同时伴有其它严重

疾病。在多器官衰竭患者中, 尤其是伴低血压和急性呼吸窘迫综合征( ARDS ) 者, 其病

死率高达50%～80%。在普遍采用透析治疗以前,ARF 死因主要是进行性尿毒症、高血钾和肺水肿、脑水肿等; 最常见的死因则为败血症、心肺功能不全等。

Burke T B 医生: （美国科罗拉多大学医学院肾病科）

有些ARF 是由溶血危象如溶血性尿毒症综合征导致的。有研究表明,溶血本身产生异常红

细胞和红细胞碎片可导致肾毛细血管阻塞,溶血产物还可使肾血管发生强烈地收缩。体外研究表明,肾出球小动脉和入球小动脉此时不仅强烈收缩, 而且对血管紧张素Ⅱ的敏感性增

高。这些现象提示: 溶血时不但要加速排泄溶血性产物,而且要注意应用血管扩张剂防止由

肾血管收缩造成的肾脏缺氧, 从而降低ARF 的发生率。

Stef anoric V 医生:（南联盟T asko vic Nis肾病透析研究所）

2%的ARF 患者是由非固醇类药物如扑热息痛造成的。临床研究表明, 给健康人或有

慢性肾损害患者口服 2 g 扑热息痛, 24 小时 2 组研究对象中尿[1] 2 巨球蛋白含量都明

显升高,这是扑热息痛造成急性肾损害的标志,说明无论是正常肾脏还是有损害的肾脏都易

受到这类药物的影响。因此在选用一些非固醇药物进行解热镇痛治疗时, 应注意其肾毒性,特别对已有慢性肾损害的患者, 更应避免使用这类药物。